Efecto de los terceros molares en el apiñamiento dentario.

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1 Efecto de los terceros molares en el apiñamiento dentario. Effect of third molars in dental crowding Gehrkue A 1, Arias R 1, Pacheco C 1. 1 Estudiante, Escuela de Odontología, Universidad Austral de Chile, Chile RESUMEN Introducción: El apiñamiento dentario es frecuente en la población, y su etiología se ha asociado frecuentemente a la erupción de los terceros molares, es por esto, que algunos clínicos recomiendan su extracción de forma profiláctica. Objetivo: El objetivo de esta revisión es recopilar información actualizada y revisada sobre la relación entre terceros molares y apiñamiento dentario anterior. Material y método: Se seleccionaron 4 artículos de revisión desde los buscadores PubMed y EBSCOhost, luego se revisaron las citas de estos artículos, y se seleccionaron los artículos relevantes, finalmente fueron revisados un total de 17 artículos. Resultados: Del total de artículos analizados, un 29.4% fueron estudios transversales, 64.7% longitudinales, y en un 5.8% no estaba determinado. En un 94% de los artículos se consideró una o más variables, presencia/agenesia/extracción de los terceros molares o erupcionado/retenido/impactado, y se comparó con la presencia de apiñamiento/no apiñamiento. Se consideraron antiguos los estudios publicados antes del año 2000 y nuevos los estudios publicados después del año 2000, y se determinó que no existe diferencia significativa (p>0.05) entre los resultados de estudios antiguos/nuevos que relacionaban terceros molares con apiñamiento, versus los que no lo relacionaban con éste. En 6 (35.2%) de los estudios analizados, se concluye que los terceros molares son una causa de apiñamiento dentario, y en 11 (64.7%) no se llega una conclusión. Conclusión: No existe evidencia concluyente de que los terceros molares sean una causa de apiñamiento dentario. Palabras clave: Apiñamiento, tercer molar, extracción profiláctica. ABSTRACT Introduction: Dental crowding is common in general population, and it s etiology is often associated with the eruption of the third molars, for this reason some clinicians recommend prophylactic removal. Aim: The aim of this review is to collect updated and revised information about the relationship between third molars and anterior dental crowding. Material and methods: 4 review articles were selected from PubMed and EBSCOhost, then citations of these articles were reviewed, and relevant articles were selected, they were finally reviewed a total of 17 articles. Results: Of the articles analyzed, 29.4% were cross-sectional studies, 64.7% longitudinal and 5.8% was no determined. In 94% of the articles will be considered one or more variables, presence/agenesis/removal of third molars or erupted/retained/impacted, and compared with the presence of crowding/no crowding. Were considered old studies published before 2000 and new studies published after 2000, and determinates that there was no significant difference (p>0.05) between the results of old/new studies linking third molars crowding, versus those not related to this. In 6 (35.2%) of the studies reviewed, they conclude that the third molars are a cause of dental crowding, and in 11 (64.7%) did not reach a conclusion. Conclusion: There is no conclusive evidence that the third molars as a cause of dental crowding. Key words: Dental crowding, third molar, prophylactic extraction. Gehrkue A, Arias R, Pacheco C. Efecto de los terceros molares en el apiñamiento dentario. Rev. ANACEO 2015; 1(1):42-48 Correspondencia autor: a.gehrkue@gmail.com Trabajo recibido el 15/11/2014. Aprobado para su publicación el 05/12/2014 INTRODUCCIÓN El apiñamiento dentario es un problema bastante frecuente en la población 1, y un dolor de cabeza para los ortodoncistas, ya que al cabo de unos años de finalizado el tratamiento, puede ser una dificultad para su mantenimiento 2. Hay bastante información sobre posibles causas que podrían

2 producir apiñamiento, sin embargo, históricamente se ha responsabilizado a los terceros molares de producir fuerzas en dirección mesial que podrían causarlo. En 1999, Bishara realizó una revisión de la literatura, de estudios publicados hasta ese año, y concluyó que no había evidencia para justificar la extracción de terceros molares como prevención para el apiñamiento, sin embargo, que se debe considerar la extracción de éstos cuando están impactados 3. Similares estudios fueron publicados en esa época 3. No obstante, en base a la actual literatura, nuevas opiniones han surgido al respecto. En una encuesta realizada el 2007, se consultó a ortodoncistas y cirujanos maxilofaciales, y resultó que mayormente los cirujanos indicaban la extracción profiláctica de terceros molares generalmente o a veces, en tanto los ortodoncistas raramente o nunca 4. Aun así, existe un gran porcentaje de especialistas que siguen recomendando la exodoncia de terceros molares como prevención para el apiñamiento, lo que conlleva costos y riesgos innecesarios, en algunos casos. Pregunta de investigación Son los terceros molares causantes de apiñamiento anteroinferior? de datos Dentistry & Oral Sciences Source, y se realizó la búsqueda Third molars[ti] AND crowding, se obtuvieron 7 resultados. Los criterios de inclusión fueron, revisiones tradicionales, y revisiones sistemáticas, que estuviesen en inglés, que se hayan publicado como máximo hace 5 años, y que tengan dentro de sus objetivos relacionar el rol del tercer molar en la aparición de apiñamiento dentario. Pasando todos estos filtros finalmente se seleccionaron 2 artículos de cada base de datos, dando un total de 4 artículos (Tabla 1). Luego, estos artículos fueron estudiados cuidadosamente, y se consultaron las citas de cada uno de ellos, con lo que se obtuvo un número de 130 artículos, al cual se le realizó un nuevo filtro, donde se incluyeron sólo los artículos que tenían como objetivo principal, relacionar la presencia de terceros molares con el apiñamiento dentario, y se excluyeron los artículos que no estaban disponibles en los buscadores para ser descargados, dando un total de 17 artículos. OBJETIVO El objetivo de esta revisión, es recopilar información actualizada y revisada sobre la relación entre terceros molares y apiñamiento dentario anterior. MATERIAL Y MÉTODO Se realizó una búsqueda bibliográfica, el día 13 de septiembre del 2014, en los buscadores PubMed y EBSCOhost. En PubMed, se realizó la búsqueda: (third molar[ti] OR third molars[ti]) AND (extraction OR prophylaxis) AND (orthodontics OR malocclusion OR crowding), aplicando un filtro de meta-análisis, revisiones, y revisiones sistemáticas, lo cual dio un resultado de 17 artículos. En EBSCOhost, a través de la biblioteca de la Universidad Austral de Chile, se ingresó a la base Tabla 1. Revisiones utilizadas para recopilar estudios. RESULTADOS Se analizaron 17 artículos, los cuales fueron situados por orden cronológico en la Tabla 2. En la mayor parte de los estudios (94%) se consideró una o más variables, presencia /agenesia/ extracción de los terceros molares o erupcionado/retenido/impactado, y se comparó con la presencia de apiñamientos/no apiñamiento

3 resultados, podemos ver, que en 6 (35.2%) de los estudios analizados, se concluye que los terceros molares son una causa de apiñamiento dentario, y en 11 (64.7%) no se llega a conclusión alguna. Figura 1. Flujograma de búsqueda bibliográfica a excepción de Southard 13, quien propuso que la tensión de los contactos interproximales podría ser un indicador para la presencia o ausencia de apiñamiento. De los estudios, 5 (29.4%) fueron transversales, 11 (64.7%) longitudinales, y en 1 (5.8%) no estaba determinado el tipo de estudio. En esta revisión se incluyeron estudios desde los años 1962, hasta el 2012, es decir, con una gran amplitud cronológica, lo que nos permite comparar estudios antiguos y nuevos para determinar si las conclusiones han variado en el tiempo. Si consideramos como literatura nueva los estudios que fueron publicados desde el año 2000 hacia adelante, se puede ver que no hay una diferencia estadísticamente significativa (p>0.05) entre los estudios antiguos/nuevos que relacionan el tercer molar con apiñamiento (en cualquiera de sus variables independientes) y los que no lo relacionan. Finalmente, si hacemos una visión general de los DISCUSIÓN Es un hecho que después de la adolescencia, ocurren cambios en el hueso mandibular, que producen en la mayor parte de la población, apiñamiento anterioinferior 1. Bishara, estudió pacientes entre los 12 y 25 años, y luego los reevaluó a los 45 años de edad, determinando que la discrepancia en la longitud del arco es 2.7 mm en hombres, y 3.5 mm en mujeres 3. Sin embargo, no está clara la etiología de este apiñamiento. Históricamente se ha asociado a los terceros molares, ya que su erupción coincide con el crecimiento residual de la mandíbula, que se produce entre los 18 y 25 años. Se puede ver en esta revisión, que existe bastante literatura que intenta determinar si se debe hacer o no la extracción profiláctica de los terceros molares para prevenir el apiñamiento, el problema está en que la mayor parte de los estudios no pueden ser validados 10. El objetivo de haber utilizado los artículos de revisiones fue encontrar evidencia ya filtrada, pero se encontró que en todas las revisiones se utilizaban generalmente los mismos estudios para realizar sus conclusiones, además de esto, existe muy poca evidencia nueva que sea concluyente. También, es de suma importancia destacar que tanto los estudios transversales (64.7%), como los estudios clínicos no controlados (N/R) no miden causa-efecto directamente, esto puede ser una causa de confusión, puesto que se ha determinado en diversos estudios, que la causa del apiñamiento anterior es multifactorial 3. En este aspecto, Kandasamy enumeró 7 aspectos que pueden inducir al apiñamiento anterior, incluyendo el crecimiento anterior, rotación y remodelación de la mandíbula, migración mesial

4 Autor Año Tipo de estudio Muestra Grupos de estudio Resultados Vego 6, N/R N/R Pacientes con y sin terceros molares Se encontró más apiñamiento en pacientes que presentaron los terceros molares, que los que tenían agenesia de éstos. Shanley 6,7, Transversal N/R Pacientes con apiñamiento *terceros molares impactados *terceros molares erupcionados *agenecia d terceros molares Sheneman 7, Retrospectivo 49 Pacientes tratados ortodonticamente: *terceros molares erupcionados *terceros molares no erupcionados *agenecia de terceros molares Kaplan 7, Retrospectivo 75 Pacientes tratados ortodonticamente: Richardson 7, Retrospectivo 51 Pacientes con terceros molares presentes: *Bilateralmente impactados. *No impactados. Lindqvist et al. 6,7,9, Prospectivo 52 Pacientes con terceros molares impactados: *Se extrajo el tercer molar unilateralmente Ades et al. 7, Retrospectivo 97 Pacientes tratados ortodonticamente: *Terceros molares extraídos hace 10 años. Southard et al. 8, Prospectivo 20 Se midió la tensión de los contactos interproximales antes y después de la cirugía de extracción de terceros molares. Van der Schoot et al. 7, Retrospectivo 99 Pacientes tratados ortodonticamente: *Terceros molares no erupcionados. Harradine et al. 7,9, Prospectivo 164 Pacientes tratados ortodonticamente: *Terceros molares no extraídos. grupos Existe mayor estabilidad en pacientes con agenesia de los terceros molares, en contraste con lo que los presentaban. Los pacientes con terceros molares impactados tuvieron mayor apiñamiento. El lado de la extracción tuvo un desarrollo más favorable que el lado en el cual no se hizo la extracción. La extracción de terceros molares no disminuyó significativamente la tensión de los contactos proximales.

5 Little 7, Retrospectivo 97 Pacientes tratados ortodonticamente: Buschang et al Transversal 9044 Datos extraídos de la tercera encuesta nacional de salud y nutrición (EEUU). Muestra aleatoria de pacientes no tratados ortodonticamente. Terceros molares erupcionados no fueron asociados con el apiñamiento dentario. Al-Sayagah et al. 6, Transversal 187 Pacientes con apiñamiento y sin apiñamiento anterior: *Tercer(os) molar(es) erupcionados. *Tercer(os) molar(es) impactados. *Agenesia de tercer(os) molar(es). El grupo con terceros molares impactados tuvo más apiñamiento que el resto de los En el grupo control no existieron diferencias. Niedzielska et al. 6,7, Prospectivo 47 Pacientes con apiñamiento: *Ambos terceros molares extraídos. *Tercer molar extraído unilateralmente. *Ambos terceros molares retenidos. *Tercer molar retenido unilateralmente. Los terceros molares retenidos se asociaron con apiñamiento anterior. Sidlauskas et al. 6,7, Transversa 91 Pacientes con y sin apiñamiento: *Terceros molares retenidos.. Okazaki 6, Prospectivo 40 Pacientes con apiñamiento, que se sometieron a tratamiento de ortodoncia por 18 meses: *Terceros molares presentes, pero no impactados. El apiñamiento volvió luego del tratamiento, pero no tuvo que ver con los terceros molares. Karasawa et al. 7, Transversal 300 Pacientes no tratados ortodonticamente: *Terceros molares no erupcionados y no impactados. No hubo relación entre terceros molares y apiñamiento dentario Tabla 2. Revisión de los estudios utilizados de los dientes posteriores, participación del componente anterior en la oclusión, atrición, efectos del tejido blando en la posición de los dientes, diferencias evolutivas entre el tamaño de los dientes, y de la mandíbula, y el tamaño y posición de los dientes 5. Esto se puede reafirmar con el estudio que realizó Lindqvist en 1982, en donde se extrajo unilateralmente los terceros molares, y se vio que en este lado se estabilizó mejor la mandíbula en un 70% de los casos, sin

6 embargo, hubo apiñamiento de todas formas. Otro aspecto importante, es que en muchos de los estudios analizados en esta revisión, se consideraron ambos maxilares (N/R), siendo que son dos huesos con características totalmente distintas. El arco maxilar más amplio, y está conformado por hueso esponjoso, por ende, tiene más posibilidad de acomodación. No es producto del azar que sea un problema frecuente la erupción de los terceros molares inferiores, siendo que los superiores habitualmente pasan desapercibidos. En cuanto a la impactación de los terceros molares, Richardson 10, y Al-Sayagah 6 determinaron que la causa del apiñamiento fue la impactación de estos contra el segundo molar, y no netamente la presencia o la ausencia de éstos, en contraste con un estudio mucho más reciente, realizado por Okazaki 6 en el 2010, donde se compararon específicamente terceros molares impactados versus no impactados, en un estudio prospectivo con una muestra de 40 pacientes utilizando como medida los cambios en la fuerza interproximal de los dientes anteriores. Bishara 3, basado en los estudios de Björk, quién estimó la impactación de los terceros molares en un 20-25% de la población en Escandinavia, se hace la siguiente pregunta: Se pueden justificar los costos de una extracción de terceros molares rutinaria, si sólo en el 20% de la población se va a producir la impactación de éstos?, sin embargo en el otro extremo, este autor cita a Ricketts, diciendo que: La remoción de los terceros molares entre los 7-10 años es una acción simple y relativamente atraumática, comparada con los daños que pueden llegar a producir en la vida adulta. Se deja abierta la pregunta, con respecto a la predicción de la inclinación y/o impactación de los terceros molares, ya que ningún estudio es concluyente al respecto 3. analizados, basándose en las conclusiones de cada autor, es decir, si es que el autor de cada artículo apoya la extracción de terceros molares como medida profiláctica, o no lo hace. Esto es un arma de doble filo para el lector, ya que por una parte, se pueden simplificar los resultados, pero por otro lado, se están comparando estudios que son muy diferentes, tanto en metodología, como en validez científica. Es por esto, que es necesario realizar revisiones de mayor análisis estadístico, en donde se puedan agrupar los resultados de estudios similares, y realizar meta-análisis para poder analizar los resultados de mejor manera. CONCLUSIONES La influencia de los terceros molares en el apiñamiento dentario no está definido. Aunque hay algunos estudios nuevos al respecto existe poca evidencia de calidad, debido a la imposibilidad de manejar todos los factores que se han propuesto como causantes de apiñamiento. Por ende, la extracción de los terceros molares, aún está indicado solamente en casos en que produzcan daño, incluyendo infecciones de diversos tipos, caries no restaurables, quistes, tumores, y destrucción de los tejidos. Es por esto, que cada vez menos especialistas deciden retirar profilácticamente los terceros molares. Actualmente, la decisión queda en responsabilidad de cada profesional. La principal limitación de este estudio, es que los resultados de los artículos revisados fueron transformados a una variable dicotómica para ser

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