INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA: RENDIMIENTO COGNITIVO GLOBAL, LENGUAJE, ATENCIÓN, MEMORIA Y FUNCIONES EJECUTIVAS

Transcripción

1 S. Ruiz Azúa García1,2,3; P. Vega Perez1,2; S. Barbeito Resa1,2; I. González Ortega1,2,3; N. Colmenero Garcia1,2; M. Fernandez Hernandez1,2; M. Martínez Cengotitabengoa1,2,4; A. González P Arrillaga1,2 1. Hospital Universitario de Álava. 2. CIBERSAM G Universidad del País Vasco. 4. UNED, centro asociado de Vitoria sonia.ruizdeazuagarcia@osakidetza.net RESUMEN: La cognición es un amplio conjunto de destrezas que permiten desenvolvernos en la vida cotidiana sin problemas. Normalmente nos somos conscientes de la problemática que nos acarrearía serios problemas de atención, memoria o planificación en nuestras actividades diarias, dificultándonos o impidiéndonos en gran medida vivir de manera autónoma. Los trastornos mentales graves, además de sufrir una sintomatología grave y, frecuentemente crónica, suelen ir acompañados de déficits cognitivo generalizados. Los tratamientos farmacológicos en estos trastornos han avanzado mucho desde los primeros antipsicóticos o estabilizadores del humor, no obstante y durante los últimos años no se ha descubierto ningún fármaco que ayuden a mejorar los déficits cognitivos y así mejorar la funcionalidad de los pacientes. Los tratamientos neuropsicológicos han sido los que mayor efectividad han mostrado llamándose rehabilitación o remediación cognitiva. Para detectar cuáles son las áreas deterioradas y marcar los objetivos terapéuticos adecuados es necesario disponer de un amplio conocimiento sobre neuropsicología así como de las baterías e instrumentos más adecuados para cada una de las áreas a evaluar. Por ello, el objetivo principal de esta comunicación es ampliar el conocimiento del lector sobre las áreas a evaluar y los instrumentos más adecuados para ello. 1

2 INTRODUCCIÓN La evaluación neuropsicológica es un amplio examen de las funciones cognitivas, conductuales y emocionales de los pacientes que permite llegar, junto con la entrevista clínica, a un informe final sobre cuales son las funciones que se encuentran alteradas. Para su evaluación se examina el funcionamiento cerebral basándonos en el rendimiento de diversas pruebas o test objetivos y correctamente estandarizados. Las dos principales áreas que la compone la neuropsicología son la evaluación y la rehabilitación neuropsicológica. Diversos investigadores encuentran alteraciones generalizadas mientras que otros destacan la existencia de déficits específicos en dominios concretos. En el apartado anterior se ha podido observar que un mayor porcentaje de autores acuerdan que los déficits son más bien generalizados. No obstante, es necesario seguir investigando los déficits cognitivos en los trastornos mentales graves debido a la heterogeneidad que se ha encontrado tanto con respecto a la sintomatología como en el rendimiento cognitivo de los pacientes. Para ello es importante conocer cuáles son los instrumentos de medida que disponemos y saber cómo aplicarlos, corregirlos e interpretarlos. INTELIGENCIA Existen diversas definiciones de inteligencia. El término proviene del latín intelligentia, que deriva de inteligere, compuesto por dos términos: intus ( entre ) y legere ( escoger ) que hace referencia a saber elegir. Wechsler, uno de los investigadores más conocidos por la creación de unas baterías para la medición de la inteligencia, la definió como la capacidad de una persona para actuar con una finalidad, para pensar racionalmente y desenvolverse con eficacia dentro de su ambiente. o Escala de Inteligencia Wechsler (1) Wechsler ha desarrollado instrumentos para medir la inteligencia en varios tramos de edad: -2-

3 Niños: La Escala Wechsler de Inteligencia para Primaria y Preescolar, WPPSI (2), para niños con edades comprendida entre los 30 meses y los 7 años y 3 meses. Escala Wechsler de Inteligencia para Niños, WISC (3) para niños con edades comprendida entre los 6 y los 16 años. Adultos: Escala Wechsler de Inteligencia para Adultos, WAIS (4) para adultos de entre años. El tipo de pruebas en las tres escalas es similar cambiando la dificultad y la duración de las escalas. El tiempo de la administración varía en función de la experiencia del investigador y la colaboración del sujeto estando comprendida entre los 90 y 120 minutos. La escala para adultos, WAIS, está compuesta por 14 subtests que miden diferentes funciones cognitivas. Toda ellas se pueden agrupar en dos tipos de cocientes intelectuales y posteriormente nos proporciona uno general. - CI Verbal: adquisición y utilización del lenguaje, habilidad verbal. Se compone de los subtest: vocabulario, semejanzas, aritmética, dígitos, información, comprensión y letras y números. - CI Manipulativo: inteligencia en tareas de tipo perceptivo y manipulativo, habilidad cognitiva no verbal. Se compone de los subtest: figuras incompletas, clave de números, cubos, matrices, historietas, búsqueda de símbolos y rompecabezas. - CI General: capacidad cognitiva general. Este instrumento aporta valiosa información, no sólo sobre los CI específicos y el general, sino que cada subtest informa el rendimiento de áreas más específicas. No obstante, 2 horas de evaluación más las necesarias para la corrección es invertir mucho tiempo para obtener información generalizada sobre el CI por lo que existen estudios que afirman que determinados subtest ofrecen una alta correlación con el CI general: la escala de vocabulario (PE vocabulario X ) y el sumatorio de semejanzas, figuras incompletas, dígitos y clave de números ( PE X 2,75). -3-

4 o Matrices Progresivas de RAVEN (5) Creado en 1938 por su John C. Raven. Existen varios formatos en función de edades, Escala General, Escala Especial Coloreada (Forma Cuadernillo y Forma Tablero), Escalas Avanzadas Series I y II. El test consiste en elegir cual es la figura que falta en una lámina o serie de figuras. En total el test lo conforman 60 láminas y la evaluación dura unos 45 minutos. Mide habilidades perceptuales, observación y razonamiento. Figura 1. Ejemplo de las láminas en las Matrices Progresivas de Raven. ATENCIÓN Es la cantidad de información que somos capaces de procesar y los filtros que se aplican para eliminar la información poco relevante. Existen diferentes tipos de atención: - Focalizada: capacidad de atender a una sola fuente de información ignorando los estímulos externos. - Sostenida: es la capacidad para prestar atención a una tarea durante un periodo largo. - Selectiva: capacidad para prestar atención estímulos relevantes evitando la distracción. - Alternada: Flexibilidad que permite cambiar el foco de atención entre dos o más tareas. - Dividida: capacidad para concentrarse de manera simultanea a varias tareas. o Búsqueda de Símbolos (WAIS III) (1) Es uno de los subtest del WAIS. Consiste en mirar una serie de símbolos y decir si los símbolos estímulo están o no entre los siguientes. Se dispone de un tiempo límite para realizar el mayor -4-

5 número de ítems posible. Mide distracción y atención, Capacidad visomotora, velocidad procesamiento, velocidad psicomotora, memoria corto plazo, recuerdo visual, habilidades simbólicas-asociativas Figura 2. Prueba de búsqueda de símbolos del WAIS III o Clave de números (WAIS III) (1) Es un subtest manipulativo del WAIS. La prueba está compuesta por una serie de números del 1-9 debajo de los cuales hay un símbolo diferente para cada número. Consiste en durante 120 segundos ir colocando el símbolo que corresponde debajo de cada número. Mide aprendizaje, capacidad de atención y distracción, velocidad de procesamiento, velocidad psicomotora, memoria visual a corto plazo, atención sostenida y habilidades simbólicas asociativas. o D2, Test de Atención (6) Este tipo de tests se denominan pruebas de cancelación. Puede ser aplicada a una amplia muestra con edades comprendidas entre los 8 y los 60 años. Consiste en filas de letras, figuras o números dispuestos de manera aleatoria en las que se le dice al sujeto que tiene que marcar en la hoja uno o varios estímulos diana. En el caso del D2, el sujeto debe marcar las d de una hoja cuando disponga de dos rayas en cualquier posición: dos arriba, dos abajo o una arriba y otra abajo. La hoja -5-

6 está compuesta de 14 líneas donde se disponen letras p y d con diversas rayas para que el sujeto tache las letras diana durante 20 segundos cada fila. Este tipo de pruebas mide la atención selectiva, velocidad y precisión del procesamiento, la estabilidad en la velocidad de procesamiento y la capacidad de concentración Figura 3. Prueba de cancelación d2 o Continuos Performance Test (CPT) o Test de Ejecución Continua (7) Es un test que se aplica a través de un ordenador, su administración es individual y la explicación y aplicación de la prueba dura unos 25 minutos. Las instrucciones que se le dan al paciente son las de presionar la barra espaciadora cada vez que aparezca una letra (cualquiera) excepto cuando aparezca la X. La velocidad de aparición de las letras en la pantalla es variable. El mismo software ofrece un informe muy exhaustivo acerca de la evaluación del paciente. Mide la atención selectiva y sostenida, estilo de respuesta (responsable o impulsivo), déficit de atención y velocidad de procesamiento. o Trail Making Test (TMT) (8) Consta de dos partes; la parte A mide habilidades motoras, viso-espaciales y atención sostenida; además de estos dominios, la parte B, mide flexibilidad mental y atención dividida. Consiste en ir uniendo números (parte A) o números de forma ascendente y letras en orden alfabético de forma -6-

7 alternante (parte B) cronometrando el tiempo que tarda en cada una de las partes y los errores que comete. Esta ha sido una prueba muy utilizada por los neuropsicólogos dada su sencillez y rapidez como screening para daño cerebral. Figura 4. Parte B del Trail Making Test. MEMORIA Proceso cognitivo complejo por el cual se retiene, almacena y se recupera cierta información. Es importante tener en cuenta que a la hora de evaluar la memoria existen otros procesos cognitivos que intervienen como son la atención, la motivación, y la vía sensorial con que captará y exportará -7-

8 la información en condiciones óptimas. Existen diferentes tipos de memoria en función del sentido que la recoja (visual, auditiva, táctil o motora) y la cantidad de tiempo que se retenga: - Sensorial: memoria extremadamente corta, reconocimiento momentáneo que perciben los sentidos. - Corto plazo: Evocación de la información inmediatamente después de su presentación. - Largo plazo: Evocación de la información después de un tiempo en el que el sujeto está realizando otras tareas: memoria procedimental, semántica o episódica. o Test de Aprendizaje Verbal España-Complutense (TAVEC) (9) Es una prueba derivada del Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) o del California Verbal Learning Test (CVLT) que cómo este último las ventajas frente al RAVLT es la introducción semántica en la lista y la posibilidad de interferencia y reconocimiento. La prueba consiste leer durante 5 ensayos una lista de 15 palabras que corresponden a 4 categorías semánticas y que posteriormente el sujeto evoque todas las que recuerda. Dentro de la prueba existe otra lista de interferencia y varios momentos en los que evocar la lista. Mide: curva de aprendizaje, efecto primacía y recencia, estabilidad del aprendizaje, estrategias de aprendizaje, susceptibilidad de la interferencia, retención de la información a corto y largo plazo, intrusiones y perseveraciones y reconocimiento. -8-

9 Figura 5. Los cinco ensayos de la lista A del TAVEC o Test de Aprendizaje Verbal de California (California Verbal Learning Test CVLT) (10) Esta prueba es similar al TAVEC, no obstante, la estandarización del CVLT está realizada con muestra estadounidense mientras que la del TAVEC es con muestra española. La prueba tiene una duración de aproximadamente 10 minutos. La información que aporta este test sobre la memoria de los sujetos es sobre la memoria inmediata, memoria a corto plazo (libre o con claves), memoria a largo plazo y reconocimiento a largo plazo o Escala Wechsler de Memoria III (11) La finalidad de esta escala es medir el aprendizaje, memoria y la memoria de trabajo. Este test está dirigido a una población con un rango de edad entre los 16 y los 89 años y el tiempo requerido para realizar la aplicación es de entre minutos las 9 pruebas principales y otros minutos para realizar las 5 pruebas opcionales que completan la escala. Los 14 subtest aportan sobre la memoria inmediata (Verbal y visual), Memoria demorada (verbal y visual), reconocimiento demorado -9-

10 (auditivo) y memoria de trabajo (auditiva y visual). o Figura compleja de Rey (12) El objetivo de esta prueba es evaluar la memoria visoespacial inmediata y demorada así como los procesos visoconstructivos. Consiste en enseñarle al paciente una figura geométrica y darle un papel y un boli para que la dibuje durante 5 minutos. Se le retira el dibujo y se realizan otro tipo de pruebas que no tengan que ver con la memoria y 20 minutos después se le pide que la vuelva a dibujar sin la muestra delante. Es una prueba muy utilizada a la hora de valoraciones neuropsicológicas porque además de ofrecer información sobre la memoria aporta información sobre la planificación, organización de la información, resolución de problemas y habilidades motoras. Figura 6. Figura compleja de Rey LENGUAJE o Fluidez Verbal (FAS) (13) Existen dos tipos de pruebas: fluidez fonológica y semántica. La fonológica consiste en pedir al sujeto que diga tantas palabras que conozca durante 1 minuto que empiecen por una letra específica. Las más comunes son la F, A y S. No se pueden decir ni nombres propios, ni -10-

11 derivados, ni superlativos o diminutivos. Normalmente siempre hay una categoría semántica, en este caso animales dando igual la letra por la que empiece. El tiempo total para la aplicación de esta prueba suele ser unos 5 minutos explicando las instrucciones. Esta prueba mide el dominio del lenguaje y de la memoria semántica. Entre los procesos involucrados se han señalado la atención, la memoria semántica, la velocidad de procesamiento de la información, la flexibilidad cognitiva y la memoria de trabajo. El punto de corte de la normalidad es decir 10 palabras. o Vocabulario (WAIS III) (1) Consiste en dar el significado de 32 palabras de dificultad creciente. Durante la ejecución de la prueba el examinador debe de escribir lo más literalmente posible la respuesta del sujeto para después corregirla debidamente con el manual dándole puntuaciones entre 0 y 2 según lo completa que haya sido la definición. Esta prueba da información sobre la comprensión verbal, el desarrollo del lenguaje, la formación de conceptos, la memoria verbal, la consolidación de información y el nivel educacional de los sujetos. o Semejanzas (WAIS III) (1) Esta prueba es un subtest del WAIS y consiste en preguntarle al sujeto en qué se parecen dos palabras. El sujeto tiene que contestar las características clave que relacionan estas dos palabras. Esta prueba aporta información acerca de la comprensión verbal del individuo, la formación de conceptos, habilidades de razonamiento abstracto y lógico, la capacidad para el pensamiento asociativo y habilidad para discernir detalles esenciales. FUNCIONES EJECUTIVAS Las funciones ejecutivas son un conjunto de habilidades que permiten a los individuos organizar, integrar, manipular la información, solucionar problemas, adaptarse a nuevas situaciones, inhibir conductas inapropiadas y flexibilizar el pensamiento. -11-

12 o Dígitos (WAIS III) (1) Este subtest forma parte del WAIS y está formado por dos partes. En la primera parte se leen unos números puestos de forma aleatoria y el sujeto tiene que repetirlos en el mismo orden que los lee el examinador. Cada vez van aumentando el número de números y con ello la dificultad de la prueba. Esta parte mide memoria auditiva inmediata, capacidad atencional y resistencia a la distracción. La otra parte de la prueba consiste en decir unos números de la misma manera que en el anterior pero el sujeto los tiene que repetir de forma inversa. o Prueba de Stroop (14) El objetivo de esta prueba es evaluar la capacidad del sujeto para inhibir una respuesta automática y evitar la interferencia. Consta de tres partes, en la primera el sujeto tiene que leer una hoja con 100 palabras de tres colores (rojo, verde y azul) en tinta negra y dispuesta en columnas de manera aleatoria, la segunda parte tiene que decir el color de la tinta con la que están escritas una serie de XXXX, en la tercera hay escritas palabras de tres colores (rojo, verde y azul) pero en un color diferente al significado de la palabra y tiene que decir el color de la tinta con la que están escritas. Los sujetos disponen de 45 segundos para cada una de las partes, por tanto la duración total de la prueba no excede los 5 minutos. Esta prueba da información sobre flexibilidad cognitiva, adaptación al estrés cognitivo e información screening sobre daños cerebrales en ambos hemisferios. -12-

13 Figura 7. Prueba de interferencia del Stoop o Letras y Números (WAIS III) (1) La finalidad de esta prueba es obtener información sobre la memoria ejecutiva de los sujetos. Consiste en leer números y letras de forma aleatoria y pedirle al sujeto que te los repita primero los números en orden ascendente y luego las letras en orden alfabético. La dificultad de la prueba va creciendo ya que cada vez hay más números y letras. Aporta información sobre la memoria auditiva a corto plazo, la capacidad de concentración, la atención ejecutiva y la memoria de trabajo. -13-

14 Figura 8. Prueba letras y números del WAIS III o Test de Clasificación de Cartas de Wisconsin (15) Esta prueba consiste en presentar 4 cartas modelo compuesta por formas geométricas de diferentes colores. A continuación se le ofrece al sujeto 128 cartas que contienen las mismas formas geométricas (triángulos, estrellas, cruces y círculos) en cuatro colores (rojo, verde, amarillo y azul) y diversos números de formas (uno, dos, tres y cuatro). El sujeto tendrá que ir sacando cartas y poniéndolas debajo de una de las 4 cartas base según su criterio (color, forma, número o ningún criterio). El examinador contesta si es correcto o incorrecto y en función de estas pistas el individuo tiene que ir modificando su criterio. El sujeto debe de empezar clasificando por color y cuando realice 10 por color seguidas de manera correcta se cambiará a forma y posteriormente a número, el proceso se repite hasta que termine las 128 cartas o realice correctamente las 6 categorías Se puede aplicar a partir de los 6 años de edad y el tiempo de aplicación varía entre los 10 y 15 minutos. Evalúa la flexibilidad cognitiva, sobre todo la capacidad para adaptarse a nuevas condiciones. Así mismo, nos aporta información sobre la capacidad de abstracción, formación de conceptos y cambio de estrategias cognitivas. -14-

15 o Torre de Londres (16) Procede de la torre de Hanoi, Inventada por un matemático francés, Edouard Lucas (1883). Esta prueba está formada por una base con tres palos de diferente tamaño y tres bolas de diversos colores Consiste en cambiar la disposición de las bolas para que quede igual que en el dibujo presentado. Hay que tener en cuenta una serie de normas: las bolas se mueven de una en una y en un palo solo cabe una en otro dos y en el siguiente tres bolas. Existen 20 láminas que van incrementando su dificultad, si hace bien todas existen otras dos. Esta prueba aporta información sobre formas complejas de razonamiento, resolución de un problema, aprendizaje, memoria de trabajo, planificación, control y organización y destreza visoespacial. Figura 9. Láminas de la Torre de Londres -15-

16 Estas son algunas de las pruebas que se pueden utilizar para realizar un examen neuropsicológico con el fin de evaluar los déficits cognitivos en pacientes con trastorno mental grave. Existen más pruebas, no obstante, estas son de las más utilizadas tanto en clínica como en investigación. -16-

17 REFERENCIAS 1. Weschsler D. Weschler Adult Intelligence Scale (WAIS-III). San Antonio, TX: The Psychological Corporation; Wechsler D. Manual for the Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence. San Antonio, TX: The Psychological Corporation.; Weschsler D. Wechsler intelligence scale for children. San Antonio, TX: The Psychological Corporation; Wechsler D. The measurement of adult intelligence. Baltimore:: Williams & Wilkins.; Raven J. Manual for Raven's Progressive Matrices and Vocabulary Scales. Research Supplement No.1: The 1979 British Standardisation of the Standard Progressive Matrices and Mill Hill Vocabulary Scales, Together With Comparative Data From Earlier Studies in the UK, US, Canada, Germany and Ireland. San Antonio, TX:: Harcourt Assessment; Brickenkamp R. Test d2, Aufmerksamkeits-Belastungs Test. Goettingen: Hogrefe; Conners K. Continuos Performance Test (CPT) Toronto: Multi-Health System; Spreen O, Strauss EA. Comprendium of Neuropsychological Test: Administration, Norms and Commentary. New York: Oxford University Press; Benedet M, Alejandre M. Test de Aprendizaje Verbal España-Complutense (TAVEC). Madrid: TEA; Delis DC, Kramer JH, Kaplan E, Ober BA. California Verbal Learning Test. San Antonio, Tex: The Psychological Corporation; Weschsler D. Weschler Memory Scale (WMS-III). San Antonio TX: The psychological Corporation; Rey A. L examen psychologique dans les cas d encephalopathie traumatique. Archives de Psychologie,. 1941;28,: Thurstone LL. Primary Mental Abilities. Chicago:: University of Chicago Press; Golden CJ. Stoop Color and Word Test: A Manual for Clinical and Experimental Uses. Wood Dale III: Stoelting Co.;

18 15. Heaton RK. The Wisconsin Card Sorting Test. Odessa, F.L.: Psychological Assessment Resources; Shallice T. Specific impairments in planning. Philosophical Transcripts of the Royal Society of London. 1982;298,: