Artículo. fisioterápico del linfedema secundario a cáncer de mama. Assessing physiotherapy treatment of secondary lymphedema cause by breast cancer

Transcripción

1 G. Rodríguez Fuentes A. González Represas J. M. Pazos Rosales L. González Dopazo Artículo 2 M. A. Ruiz Arzoz Evaluación del tratamiento fisioterápico del linfedema secundario a cáncer de mama Fisioterapeuta. Hospital Virgen del Camino. Pamplona (Navarra). Correspondencia: M.ª Ángeles Ruiz Arzoz Teodoro Ochoa de Alda, 15, 3. B Pamplona (Navarra) Assessing physiotherapy treatment of secondary lymphedema cause by breast cancer * La presentación previa de estos resultados se efectuó en forma de comunicación oral en el XIII Congreso Nacional de Fisioterapia celebrado en Barcelona durante los días 3 y 4 de marzo de RESUMEN Este trabajo descriptivo-comparativo tiene como objetivo evaluar el tratamiento fisioterápico conservador del linfedema secundario de extremidad superior. Los métodos de tratamiento evaluados son el drenaje linfático manual, la presoterapia y ambas terapias conjuntas. El estudio concierne a un grupo de 34 pacientes que han desarrollado linfedema a consecuencia del tratamiento quirúrgico de mama. El tamaño del linfedema se determinó a través de la medición de la diferencia en centímetros del perímetro de las extremidades, sana y afecta en siete niveles distintos. Las evaluaciones han sido realizadas antes de iniciar el tratamiento, al finalizar el tratamiento y al año del tratamiento. La medida en centímetros antes y después del tratamiento muestra diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001). La diferencia en centímetros al año del tratamiento es del mismo rango que la conseguida al final del tratamiento (p < 0,001); por tanto, la reducción se mantiene. ABSTRACT The purpose of this descriptive-comparative study, is to assess conservative physiotherapy treatment of secondary lymphedema of the upper limb. The treatment methods assessed are manual lymphatic drainage, pressure therapy and a combination of both. The study has been carried out on a group of 34 patients who developed a lymphedema as a result of surgical treatment of the breast. The size of the lymphedema was estimated by measuring the difference in centimetres between the perimeter of both healthy and affected arms at seven different points. Assessment has been done before and after treatment as well as a year after treatment had finished. The measurements in centimetres before and after treatment differed significantly (p < 0,001). The variation in centimetres one year after treatment is of the same rank as was achieved at the end of treatment (p < 0,001), which indicates that reduction is maintained.

2 Consideramos que es fundamental no sólo el tratamiento del linfedema, sino también la colaboración del paciente en su mantenimiento. PALABRAS CLAVE Linfedema; Mastectomía; Drenaje linfático manual; Presoterapia. For a successful treatment of lymphedema good patient participation in essential. KEY WORDS Lymphedema; Mastectomy; Manual lymphatic drainage; Pressure therapy. 3 INTRODUCCIÓN El linfedema es una hinchazón de los tejidos blandos que resulta de la acumulación del fluido intersticial rico en proteínas causado por un fallo en el sistema linfático en combinación con una insuficiente proteolisis de las proteínas plasmáticas. El desequilibrio entre las fuerzas de filtración y las fuerzas de absorción origina un ligero exceso de líquido en el espacio intersticial (filtración neta) que será eliminado por vía linfática equilibrando el tejido. Cuando este equilibrio se rompe, se produce una acumulación de líquido en el espacio intersticial y se forma un edema. El edema secundario de brazo en pacientes mastectomizadas se produce por las inevitables lesiones que sufren los colectores linfáticos y/o por la extirpación quirúrgica de ganglios axilares. La aplicación de radioterapia postmastectomía ocasiona la lesión de vasos y ganglios linfáticos, así como, de piel y tejido subcutáneo, con la aparición de fibrosis. Actualmente la incidencia del linfedema postmastectomía está en un rango entre un 25 y un 35%, siendo cada vez mayor en los países industrializados. En pacientes que han recibido tratamiento postoperatorio de radioterapia aparece una incidencia mayor de linfedema que en pacientes no radiados y probablemente explique el aumento de prevalencia de linfedema entre pacientes tratados con cirugía y radioterapia en comparación con pacientes tratados con cirugía únicamente. El tratamiento conservador del linfedema considera dos fases plenamente diferenciadas, a saber: la fase de tratamiento intensivo y la fase de mantenimiento, con objetivos muy diferentes. Tratamiento intensivo Drenaje linfático manual (DLM) y/o presoterapia (limpha-press). Ejercicios de mantenimiento para aumentar la movilidad y ayudar al drenaje de la extremidad. Cuidados de la piel. Vendajes. Los objetivos en esta fase son: Reducir el edema tanto como sea posible. Devolver al brazo la forma más normal posible. Evitar episodios de infección como linfangitis. Esta primera parte debe ser aplicada por un fisioterapeuta especializado en DLM. Tratamiento de mantenimiento Ejercicios de mantenimiento para ayudar a drenar la linfa. Cuidados de la piel. Utilizar manguito de compresión o vendaje. Los objetivos de esta segunda fase son: Que el paciente lleve a cabo el tratamiento de mantenimiento de acuerdo a las indicaciones y consejos enseñados por el fisioterapeuta. El presente trabajo pretende: Evaluar la efectividad de los métodos del tratamiento en el linfedema postmastectomía mediante DLM, presoterapia y mantenimiento de las normas y recomendaciones que se les enseña a las pacientes. Determinar la reducción del edema y las mejoras objetivas del funcionamiento del brazo obtenidas con las diferentes formas de tratamiento.

3 4 Relacionar el tipo de intervención con el resto de las variables, tiempo de edema y tratamiento recibido. MATERIAL Y MÉTODOS Tratamiento fisioterápico DLM El drenaje linfático manual, método Vodder, es un método de masaje específico destinado a mejorar las funciones esenciales del sistema circulatorio linfático por medio de maniobras precisas, proporcionadas y rítmicas. Estas maniobras actúan activando y mejorando la circulación linfática por sus trayectos naturales, favoreciendo la eliminación de la linfa y líquidos intersticiales. El doctor Vodder desarrolló el DLM como técnica específica de tratamiento del linfedema. En la mastectomía tratamos la extremidad y el tronco, insistiendo en el cuadrante superior del tronco homolateral a la mastectomía (Fig. 1). De forma general la técnica se resume en dos maniobras básicas y cinco manipulaciones. Maniobras Maniobra de captación o reabsorción: aumenta la presión tisular y por su orientación induce a la evacuación fisiológica. Maniobra de evacuación o de llamada: realiza una aspiración y una compresión de la linfa en los colectores. Manipulaciones Con sus variantes y combinaciones. Su finalidad es adaptarse a la superficie cutánea y drenar las distintas partes del cuerpo. Dichas maniobras son: Círculos fijos. Manipulación de bombeo. Manipulación combinada. Movimiento dador. Manipulación giratoria. Para que la acción del DLM sea lo más óptima posible es preciso dominar la técnica y saber adaptarse a las necesidades de cada caso, teniendo en cuenta que: Fig. 1. Secuencia de DLM. El DLM no debe producir dolor. La presión de las manipulaciones depende del estado de los tejidos. El DLM jamás debe producir enrojecimiento de la piel. Es una terapia de elección en los edemas secundarios postlinfadenectomía, tanto de miembro superior como inferior. Presoterapia LP (limpha-press) Se utilizan aparatos de compresión externa para facilitar la movilización de fluidos. Nosotros utilizamos

4 la presoterapia mediante cámaras multicompartamentales (limpha-press), que consta de 12 compartimentos superpuestos con un mecanismo de control que calibra el gradiente de presión de las distintas cámaras, de manera que obtenemos una compresión en ciclos y secuencias a lo largo de toda la extremidad, comenzando por la parte distal y terminando por la parte proximal. Se realiza con la extremidad elevada, introducida dentro de la manga del aparato, de tal forma que los compartimentos se van inflando paulatinamente. Cuando están todos inflados, se desinflan automáticamente produciendo un efecto de ordeño de la extremidad. La duración del ciclo es de 25 segundos de distal a proximal (Fig. 2). Las cámaras multicompartamentales dispuestas una a continuación de la otra permiten, por tanto, realizar presiones intermitentes de forma secuencial, de manera que efectúan un masaje centrípeto, con un gradiente de presión más alto que el que pueden efectuar las cámaras unicompartimentales. Son esenciales después del tratamiento para mantener la reducción conseguida con el DLM o después de aplicar el aparato de limpha-press. Son vendas poco elásticas Comprilan (Beiersdorf Germany) aplicadas sobre venda de algodón o gomaespuma. Se colocan desde la raíz de los dedos hasta la axila (Fig. 3). Una vez terminado el tratamiento se colocará un manguito de presión, preferiblemente realizado a medida, y de una compresión adecuada al edema que presente la paciente. Método Nuestro método consistió en aplicar estas técnicas diariamente, con una dedicación de una hora para DLM, el mismo tiempo para la presoterapia previo ajuste de la presión según tolerancia. A las pacientes 5 Vendajes compresivos Fig. 2. Aparato de presoterapia tipo limpha-press. Fig. 3. Vendaje compresivo.

5 6 que se les aplicó ambas terapias la sesión duró dos horas diarias. En todos los casos se les colocó un vendaje compresivo durante el período de tratamiento. Estos test proporcionan una confianza base para valorar la efectividad de los tratamientos, considerándose una probabilidad significativa el valor de p < 0,001. Medida del edema Se calculó el volumen del edema mediante la medición en centímetros de la extremidad, según Markowski, a siete niveles: palma de la mano por detrás de la cabeza de los metacarpianos, muñeca y a partir de ahí se realizaron las cinco medidas restantes, a distancias determinadas desde la apófisis estiloides del cúbito, que se utilizó como punto de referencia. La suma de las siete medidas en el lado afecto se comparó con la del lado sano y la diferencia entre ambas se utilizó como indicador del volumen del edema. El porcentaje de reducción del linfedema se calculó mediante la siguiente fórmula: (Diferencia de la suma de perímetros pretratamiento Diferencia de la suma de perímetros postratamiento) 100 Diferencia de la suma de perímetros pretratamiento Pacientes Los métodos anteriormente descritos fueron aplicados en la Unidad de Linfedema del Servicio de Rehabilitación del Hospital Virgen del Camino de Pamplona sobre una muestra de 34 pacientes consecutivas, afectadas de linfedema secundario de extremidad superior, derivadas desde la consulta de Rehabilitación para tratamiento fisioterápico, a lo largo del año Análisis estadístico Para la descripción y comparación de los datos en este trabajo, el análisis estadístico de las variables anteriores introducidas en hoja de cálculo Excel se efectuó mediante los tests de Kruskal-Wallis, test de los rangos con signo de Wilcoxon y Chi cuadrado. RESULTADOS Los resultados se evaluaron al finalizar el tratamiento (a corto plazo) y al año del tratamiento (a largo plazo). El rango de edad de las pacientes estaba entre 35 y 86 años, con una edad media de 59 años (DE: 11,2). En cuanto a la variable tiempo transcurrido desde la operación hasta la aparición del linfedema, el análisis de datos nos da una media de 7,8 años (DE: 8,3) y una mediana de 4,5 años. Tipo de intervención quirúrgica. De los 34 casos, 14 fueron sometidas a cuadrantectomía, tumorectomía o biopsia (M1). Las 20 restantes fueron tratadas mediante mastectomía (M2). En todas las intervenciones se realizó vaciamiento ganglionar. De ellas, 29 (el 85%) recibieron además radioterapia (tabla 1). Causas desencadenantes del edema fueron diversas: quemaduras, picaduras de mosquitos, infecciones, pinchazos, postradioterapia y causas desconocidas. Número de sesiones de tratamiento fisioterápico aplicado. El rango fue entre 6 y 20 sesiones por tratamiento, siendo mínimo el número de pacientes con menos de 10 sesiones. La distribución de pacientes se realiza según el tipo de tratamiento (tabla 2). Tiempo desde la aparición del edema hasta acudir a tratamiento. Da un rango de 0 a 168 meses, con una media de 36,9 meses (DE: 42) y una mediana de 20 me- Tabla 1. Grupo operación Operación Número de pacientes Grupo operación 1... M1* 1... M2** 4 Grupo operación 2... M1 + R 13 Grupo operación 3... M2 + R 16 M1*: tumorectomía, cuadrantectomía, biopsia. M2**: mastectomía. R: radioterapia.

6 Tabla 2. Grupo tratamiento ses. La distribución de los pacientes según el tiempo del edema se ve en la tabla 3. Resultados del tratamiento fisioterápico A corto plazo El tamaño del edema al inicio del tratamiento presentaba una media de 17,35 cm, con un rango entre 4 y 54 cm. Se demuestra la efectividad del tratamiento fisioterápico porque las medidas del perímetro del edema muestran diferencias significativas de mejoría tras el tratamiento, con un valor de p < 0,001. A largo plazo Tratamiento Número de sesiones Número de pacientes Grupo 1... DLM > <10 0 Grupo 2... LP > <10 1 Grupo 3... DLM + LP > <10 3 DLM: drenaje linfático manual. LP: limpha-press. Las medidas un año después de acabar el tratamiento no manifiestan diferencias significativas respecto a los resultados conseguidos al finalizar el tratamiento tal y como se puede observar en los valores de la p obtenida (p = 0,8774); sin embargo, sí son significativas respecto a las medidas previas al tratamiento Tabla 3. Tiempo de edema Meses Número de pacientes <6 8 6 a a 24 6 >24 16 Tabla 4. Resultados comparación de medidas del tamaño del edema Medidas Número Media Mediana Desvío estándar Al inicio ,352 11,500 14,378 Al final* ,794 8,000 10,366 Al año** ,235 8,500 11,313 * Comparación con medidas inicio, diferencia significativa p < 0,001. ** Comparación con medidas inicio, diferencia significativa p < 0,001. (tabla 4). Por tanto, la mejoría alcanzada en el tratamiento se mantiene un año más tarde. El tamaño del edema antes de iniciar el tratamiento de Fisioterapia era significativamente mayor (p < 0,001) en el grupo de tratamiento 3 (26,3 ± 16,5 cm) que en el grupo 2 (7,5 ± 2,59 cm) y en el grupo 1 (12,6 ± 6,4 cm). Con la Fisioterapia se consiguen reducciones del edema significativas al final del tratamiento que se mantienen al año (tabla 5). Aunque parece que la reducción es mayor en el grupo de tratamiento 3, sin embargo el porcentaje de reducción es sensiblemente similar en todos los grupos y no hay diferencias estadísticamente significativas. No se ha observado asociación entre grupo operación y grupo tratamiento, lo que sugiere que la elección del tratamiento fisioterápico no se ha realizado en base a diferencias en el tratamiento quirúrgico (Chi cuadrado: 0,07; p = 0,966). Tampoco se ha observado asociación entre el tipo de tratamiento fisioterápico y el tiempo de duración del edema, lo que sugiere que el tratamiento fisioterá- Tabla 5. Medidas del edema al inicio del tratamiento y diferencias conseguidas según tipo de tratamiento Grupo Tratamiento N. Al inicio Dif. al final % reducción Grupo 1 DLM 3 12,6 ± 6,4 5 ± 1 43,3 ± 11,5 Grupo 2 LP 14 7,5 ± 2,5 2,2 ± 2,9** 28,7 ± 32,8 Grupo 3 DLM + LP 17 26,3 ± 15,6* 8,4 ± 6,2** 33,3 ± 15,0*** Dif: diferencia. * Diferencia significativa respecto a los grupos 1 y 2. ** Diferencia es significativa respecto al inicio p < 0,001. *** Reducción no significativa respecto al grupo 1 y 2. 7

7 8 pico no se realizó en base a diferencias en la duración del edema (Chi cuadrado: 0,66; p = 0,882). Respecto a la relación entre el grupo operación y el tiempo de edema tampoco se ha observado asociación (Chi cuadrado: 9; p = 0,177737). DISCUSIÓN Como muy bien se deduce de los resultados, las técnicas fisioterápicas, DLM, presoterapia y tratamiento conservador utilizadas en la muestra de 34 pacientes afectadas de linfedema postmastectomía, consiguen resultados que no difieren significativamente de los obtenidos por otros equipos según la bibliografía revisada. A la vista de los resultados observamos que el tratamiento no estaba relacionado con el tiempo del edema ni con la operación, es decir, que el asignar un tratamiento u otro estaba en función del perímetro y consistencia del edema. Los pacientes tratados con DLM más LP tenían un promedio más del doble del perímetro del edema que los pacientes tratados con DLM o LP aisladamente. El linfedema se reduce de forma significativa con Fisioterapia compleja descongestiva, y esta reducción persiste durante el año siguiente con tratamiento conservador. Las evaluaciones subjetivas del funcionamiento del brazo corresponden a las evaluaciones objetivas. El drenaje linfático manual moviliza los líquidos a través de los tejidos; los linfáticos iniciales incrementan su salida y hace que cualquier colector linfático superviviente bombee más linfa, y lo más importante, es que da lugar a un incremento de la capacidad y número de colaterales. Esto último permite incrementar el drenaje linfático en zonas bloqueadas o con muy pocos linfáticos hacia sus linfotomas adyacentes que tienen un drenaje normal. Una especial atención a los colaterales es la base del éxito, junto con la duración del tratamiento. La reducción seguirá aumentando después del transcurso del tratamiento, si el drenaje de los linfotomas bloqueados a los adyacentes normales ha sido mejorado al aumentar los linfáticos colaterales que los unen. El DLM es un tipo especial de masaje más popular en Europa, defendido por investigadores que creen que las bombas neumáticas de presoterapia reducen el volumen del edema por absorción únicamente de agua, aumentando la concentración de proteínas en el intersticio. Se ha demostrado que el masaje y el ejercicio aumentan el flujo linfático. Al mismo tiempo los ejercicios tienen efectos en las funciones fisiológicas y psicológicas de los pacientes. Encontramos que el mejor tratamiento conservador del linfedema usa técnicas terapéuticas como masaje suave, ejercicios, elementos de soporte elástico, así como bomba de compresión intermitente. Todas estas medidas ayudan a reducir y controlar el edema, pero generalmente no eliminan el problema. Al ser una enfermedad crónica se debe instruir a todas las pacientes mastectomizadas en los cuidados del brazo. Si la colaboración de las pacientes es buena en cuanto a los cuidados de la piel, utilizan prendas de compresión y realizan los ejercicios, la reducción del volumen logrado mediante la Fisioterapia compleja descongestiva puede conservarse. Además el tejido conectivo proliferante desaparecerá progresivamente y esto puede dar lugar a una posterior disminución de la inflamación. Confirmamos de nuevo el planteamiento de la eficacia de la Fisioterapia descongestiva, corroborando así a otros autores. CONCLUSIONES La Fisioterapia representa en procesos de linfedema secundario de brazo una parte esencial del tratamiento al conseguir la mayor reducción y recuperación de la extremidad superior. El programa de tratamiento de la mayoría de las pacientes con linfedema es una combinación de DLM, guantes de compresión, vendajes y el uso apropiado de bombas de presión secuencial intermitente. La presoterapia como tratamiento de elección única en linfedemas moderados, se emplea para no invertir demasiados recursos humanos y materiales. Los resultados de las distintas publicaciones no son homogéneos.

8 Respecto al tratamiento: al grupo con menor edema se le aplica presoterapia y al grupo de mayor edema y consistencia fibrótica es necesario emplear DLM y presoterapia. Teniendo en cuenta que las pacientes son muy diferentes en cuanto al tipo de intervención, tiempo de edema, la gravedad del mismo y el número de sesiones aplicadas. Llegamos a la conclusión de que los resultados son similares en los diferentes grupos, lo que justifica la elección en los tratamientos. Si nos fijamos en los parámetros de calidad de vida para estas pacientes podemos asegurar que la repercusión del tratamiento conlleva una mejoría a nivel físico, funcional y emocional en general. Esto es más notable cuando el tamaño del edema es mayor y se aprecia una reducción como la del presente trabajo. Finalmente cabe destacar que el éxito en controlar o reducir el linfedema implica la colaboración y participación activa del paciente en el programa de tratamiento general. AGRADECIMIENTOS Al doctor García Jalón, del Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Virgen del Camino de Pamplona, por su apoyo en el análisis de este trabajo. A todas aquellas personas que de alguna forma prestaron su colaboración. 9 BIBLIOGRAFÍA 1. Viñas F. La linfa y su drenaje manual. Ed. Integral; Scanlon EF, Feldman JL. Rehabilitation of the breast cancer patient. Seminars in Surgical Oncology 1988;4: Földi E, Földi M, Weissleder H. Conservative treatment of lymphoedema of the limbs. Angiology-Journal of Vascular Diseases p Zanolla R, Monzeglio C, Balzarini A, Martino G. Evaluation of the results of three different methods of posmastectomy lymphedema treatment. Journal of Surgical Oncology 1984;26: Casley-Smith Judith R, Casley-Smith JR. Effects of various combinations of complex phisical therapy, benzo-pyrones and mercury compression on lymphoedema; which combination works best? Progress in Lymphology XIII. p Badger C. Treating lymphoedema. Nursing Times 1996;92: Friedenreich CM, Courneya KS. Exercise as rehabilitation for cancer patients. Clinical Journal of Sport Medicine 1996;6: Morgan RG, Casley-Smith JR, Mason MR, Casley-Smith JR. Complex phisical therapy for the lymphoedematous arm. The Journal of Hand Surgery 1992;17B: Brennan MJ. Lymphedema following the surgical treatment of breast cancer: a review of pathophysiology and treatment. Journal of Pain and Symptom Management 1992;7: Tomson D, Fritsch C, Klumbach D. The treatment of lymphoedema of the upper limb according to the Foldi method: results. The European Journal of Lymphology and related problems ;3-11: Brennan MJ, De Pompolo RW, Garden FH. Focused review: postmastectomy lymphedema. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77:S74-S Boris M, Weindorf S, Lasinski B, Boris G. Lymphedema reduction by noninvasive complex lymphedema therapy. Oncology 1994;8-9: Serra Escorihuela M. Linfedema. Ed. Servicio de Documentación Científica del grupo Faes. 14. Fernández Domene A, Lozano Celma C. Drenaje linfático manual. Ed. Nueva Estética; Vázquez Gallego J, Expósito M. El masaje drenaje linfático manual. Ed. Mandala; Mena Valiño J, Antón Aparicio L M, Riveiro Temprano S. Linfedema del miembro superior. Fisioterapia 1994;16: Pardo Sievers B, Niederleytner Cánovas M, Botella de Belda F. Terapia difásica en el tratamiento del linfedema. Fisioterapia 1992;14-1:25-8.