CIRUGÍA UROLÓGICA LAPAROSCÓPICA. PROTOCOLO ANESTÉSICO.
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- Juana Ponce Ortiz
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1 CIRUGÍA UROLÓGICA LAPAROSCÓPICA. PROTOCOLO ANESTÉSICO. Dra. Maria Angeles Pallardó Dra. Mª Dolores Latorre Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario Valencia Sesión de formación continuada Julio 2009, Valencia
2 CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN UROLOGÍA. Técnica mínimamente invasiva que utiliza pequeñas incisiones en la pared abdominal que permiten la visualización y manipulación quirúrgica de las vísceras con instrumentación externa al crear una ampliación de la cavidad peritoneal o retroperitoneal mediante la insuflación de un gas, generalmente CO 2. VENTAJAS: Mínimo trauma quirúrgico Menos complicaciones Más confort postoperatorio Rápida rehabilitación Mínimas cicatrices INCONVENIENTE: Mayor tiempo quirúrgico
3 CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN UROLOGÍA. CONTRAINDICACIONES Laparotomías previas Punto de vista anestésico Heridas por arma de fuego Patología cardiovascular grave Hipertensión craneal aguda Glaucoma agudo
4 CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN UROLOGÍA. TÉCNICA: ABORDAJE TRANSPERITONEAL POSICIÓN Decúbito supino + Trendelemburg INCISIÓN Periumbilical (Aguja de Veress) TRÓCARES INDICACIÓN Umbilical Hipocondrio Fosa ilíaca Nefrectomía Prostatectomía Cistectomía ± Bricker
5 CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN UROLOGÍA. TÉCNICA: ABORDAJE TRANSPERITONEAL RETROPERITONEAL POSICIÓN Decúbito supino + Trendelemburg INCISIÓN TRÓCARES INDICACIÓN Periumbilical (Aguja de Veress) Umbilical Hipocondrio Fosa ilíaca Nefrectomía Prostatectomía Cistectomía ± Bricker Decúbito lateral + mínima extensión Triángulo lumbar inferior (Trócar balón disector) Alineados lumbotomía Nefrectomías (benignas)
6 CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN UROLOGÍA. TÉCNICA: ABORDAJE TRANSPERITONEAL RETROPERITONEAL PREPERITONEAL (extraperitoneal) POSICIÓN Decúbito supino + Trendelemburg INCISIÓN TRÓCARES INDICACIÓN Periumbilical (Aguja de Veress) Umbilical Hipocondrio Fosa ilíaca Nefrectomía Prostatectomía Cistectomía ± Bricker Decúbito lateral + mínima extensión Triángulo lumbar inferior (Trócar balón disector) Alineados lumbotomía Nefrectomías (benignas) Decúbito supino + Trendelemburg Infraumbilical (Trócar balón disector) Fosas ilíacas Paraumbilical Umbilico-pubiano Prostatectomía
7 CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN UROLOGÍA. ALTERACIONES FISIOPATOLÓGICAS: Posición Neumoperitoneo La intensidad de las alteraciones dependerá de: Hemodinámicos Respiratorios Otros Edad Patología asociada Volumen intravascular Tiempo quirúrgico Posición Efecto depresor de los fármacos Presión intraabdominal Técnica de ventilación
8 CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN UROLOGÍA. CAMBIOS HEMODINÁMICOS: 1.-Debidos al neumoperitoneo: TRANSPERITONEAL EXTRAPERITONEAL Por PIA Por absorción CO 2 Por PIA Por absorción CO 2 Resistencias vasculares periféricas Depresión miocárdica y Vasodilatación postcarga Presión arterial media y gasto Retorno venoso y precarga cardíaco Vasodilatación Secreción de catecolaminas Secreción de catecolaminas Retorno venoso Depresión miocárdica Arritmias Arritmias
9 CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN UROLOGÍA. [1] Effects of posture and prolonged pneumoperitoneum on hemodynamic parameters during laparoscopy. Dirk Meininger et all. World J Surg (2008) 32: CAMBIOS HEMODINÁMICOS: 2.-Debidos a la posición [1] : TRENDELEMBURG DECÚBITO LATERAL retorno venoso Precarga índice cardiaco presión arterial media retorno venoso Precarga índice cardiaco resistencias vasculares periféricas Dcho > Izq En pacientes sanos estos cambios se producen de forma inicial y transitoria compensándose en minutos.
10 CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN UROLOGÍA. [1] Positive end-expiratory pressure improves arterial oxygenation during prolonged pneumoperitoneum. D. Meninger et all. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: CAMBIOS RESPIRATORIOS [1] : o capacidad residual funcional y compliance pulmonar o resistencias al flujo aéreo o Alteraciones de la V/Q Shunt intrapulmonar gradiente (A-a) O 2 HIPOXEMIA Espacio Muerto Dif. PaCO 2 /EtCO 2 HIPERCAPNIA Las repercusiones son mayores en pacientes obesos, ancianos y con patología respiratoria previa. En decúbito lateral hay mayor afectación del pulmón declive.
11 CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN OTROS CAMBIOS: UROLOGÍA. Circulación cerebral: presión intraabdominal Flujo sanguíneo cerebral presión intracraneal Intrabdominales: Si presión intraabdominal mayor de mmhg perfusión esplácnica Circulación MMII: retorno venoso riesgo trombosis venosa profunda Inmunológicos: Menor respuesta inmune e inflamatoria
12 CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN COMPLICACIONES: UROLOGÍA. GENERALES: Hipercapnia Embolia gaseosa Neumotórax / neumomediastino Enfisema subcutáneo Náuseas y vómitos Dolor
13 CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN UROLOGÍA. NEFRECTOMÍA Radical Parcial Simple -Patología maligna. -Realizada actualmente. -Patología benigna. -Próximamente. VENTAJAS -Menor sangrado. -Menor incisión. INCONVENIENTES -Necesidad de ampliar una incisión. -Tiempo quirúrgico muy prolongado. -Neovejiga en extracorpórea. INCONVENIENTES -Pérdida de sensibilidad. -Tiempo quirúrgico muy prolongado.
14 CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN UROLOGÍA. NEFROURETECTOMÍA VENTAJAS -Menor sangrado. -Menor incisión. -Patología maligna. -Realizada actualmente. INCONVENIENTES -Necesidad de ampliar una incisión. -Tiempo quirúrgico muy prolongado. -Neovejiga en extracorpórea. INCONVENIENTES -Pérdida de sensibilidad. -Tiempo quirúrgico muy prolongado.
15 CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN UROLOGÍA. PIELOPLASTIAS -Baja frecuencia en adultos. -Realizada actualmente. VENTAJAS -Menor sangrado. -Menor incisión. INCONVENIENTES -Necesidad de ampliar una incisión. -Tiempo quirúrgico muy prolongado. -Neovejiga en extracorpórea. INCONVENIENTES -Pérdida de sensibilidad. -Tiempo quirúrgico muy prolongado.
16 CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN UROLOGÍA. PROSTATECTOMÍA Radical Simple -Patología maligna. -3 casos. -Patología benigna. -No previsto. VENTAJAS -Menor sangrado. -Menor incisión. INCONVENIENTES -Necesidad de ampliar una incisión. -Tiempo quirúrgico muy prolongado. -Neovejiga en extracorpórea. INCONVENIENTES -Pérdida de sensibilidad. -Tiempo quirúrgico muy prolongado.
17 CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN UROLOGÍA. SUPRARRENALECTOMÍA -No prevista próxima realización. VENTAJAS -Menor sangrado. -Menor incisión. INCONVENIENTES -Necesidad de ampliar una incisión. -Tiempo quirúrgico muy prolongado. -Neovejiga en extracorpórea. INCONVENIENTES -Pérdida de sensibilidad. -Tiempo quirúrgico muy prolongado.
18 CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN UROLOGÍA. CISTECTOMÍA + BRICKER -No prevista próxima realización. VENTAJAS -Menor sangrado. -Menor incisión. INCONVENIENTES -Necesidad de ampliar una incisión. -Tiempo quirúrgico muy prolongado. -Neovejiga en extracorpórea. INCONVENIENTES -Pérdida de sensibilidad. -Tiempo quirúrgico muy prolongado.
19 CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN UROLOGÍA. LINFADENECTOMÍA VENTAJAS -Menor sangrado. -Menor incisión. INCONVENIENTES -Necesidad de ampliar una incisión. -Tiempo quirúrgico muy prolongado. -Neovejiga en extracorpórea. INCONVENIENTES -Pérdida de sensibilidad. -Tiempo quirúrgico muy prolongado.
20 NEFRECTOMÍA RADICAL INDICACIONES: -Patología tumoral maligna. CONTRAINDICACIONES: -Plano de disección poco claro. -Tumores grandes. -Afectación vascular. -Antecedentes de infecciones.
21 NEFRECTOMÍA RADICAL POSICIÓN:
22 NEFRECTOMÍA RADICAL ABORDAJE: Transperitoneal Puerto umbilical Puerto hipocondrio Puerto fosa ilíaca
23 NEFRECTOMÍA RADICAL SITUACIÓN ACTUAL: Tasa de reconversión muy baja Tiempo laparoscópico igual a la técnica abierta
24 NEFRECTOMÍA RADICAL MOMENTOS CLAVE: -Clampaje.
25 NEFRECTOMÍA PARCIAL Y SIMPLE INDICACIONES: -PARCIAL Patología maligna resecable. -SIMPLE Tumores benignos. CONTRAINDICACIONES: -Tumores grandes. -Afectación de la vía urinaria. -Antecedentes de infecciones. [1] Nefrectomía parcial laparoscópica transperitoneal en el tratamientodel tumor renal.rosales Bordes A, Salvador Bayarri J, de Graeve N, Palou Redorta J, Villavicencio Mavrich H.Servicio de Urología. Fundació Puigvert. Barcelona.Actas Urol Esp 2006; 30 (5):
![NEFRECTOMÍA PARCIAL Y SIMPLE POSICIÓN: [1] Nefrectomía parcial laparoscópica transperitoneal en el tratamientodel tumor renal.](/docs-images/64/50857199/images/26-0.jpg "rosales Bordes A, Salvador Bayarri J, de Graeve N, Palou Redorta J, Villavicencio Mavrich H.Servicio de Urología. Fundació Puigvert. Barcelona.")
26 NEFRECTOMÍA PARCIAL Y SIMPLE POSICIÓN: [1] Nefrectomía parcial laparoscópica transperitoneal en el tratamientodel tumor renal.rosales Bordes A, Salvador Bayarri J, de Graeve N, Palou Redorta J, Villavicencio Mavrich H.Servicio de Urología. Fundació Puigvert. Barcelona.Actas Urol Esp 2006; 30 (5):
27 NEFRECTOMÍA PARCIAL Y SIMPLE ABORDAJE: Retroperitoneal Puertos siguiendo línea de lumbotomía [1] Nefrectomía parcial laparoscópica transperitoneal en el tratamientodel tumor renal.rosales Bordes A, Salvador Bayarri J, de Graeve N, Palou Redorta J, Villavicencio Mavrich H.Servicio de Urología. Fundació Puigvert. Barcelona.Actas Urol Esp 2006; 30 (5):
28 NEFRECTOMÍA PARCIAL Y SIMPLE SITUACIÓN ACTUAL: Tasa de reconversión inicialmente alta Tiempo laparoscópico mayor que la técnica abierta PRINCIPIO DE LA CURVA DE APRENDIZAJE [1] Nefrectomía parcial laparoscópica transperitoneal en el tratamientodel tumor renal.rosales Bordes A, Salvador Bayarri J, de Graeve N, Palou Redorta J, Villavicencio Mavrich H.Servicio de Urología. Fundació Puigvert. Barcelona.Actas Urol Esp 2006; 30 (5):
29 NEFRECTOMÍA PARCIAL Y SIMPLE MOMENTOS CLAVE: -Clampaje. -Tiempo de isquemia caliente [1]. [1] Nefrectomía parcial laparoscópica transperitoneal en el tratamientodel tumor renal.rosales Bordes A, Salvador Bayarri J, de Graeve N, Palou Redorta J, Villavicencio Mavrich H.Servicio de Urología. Fundació Puigvert. Barcelona.Actas Urol Esp 2006; 30 (5):
30 PROSTATECTOMÍA RADICAL INDICACIONES: -Neoplasias prostáticas T1a-T3a. CONTRAINDICACIONES: -Esperanza de vida inferior a 6 años. -Cirugías previas sobre vejiga. -Herniorrafia con malla previa.
31 PROSTATECTOMÍA RADICAL
32 PROSTATECTOMÍA RADICAL POSICIÓN: Abordaje extraperitoneal Abordaje transperitoneal
33 PROSTATECTOMÍA RADICAL ABORDAJE: Extraperitoneal -Campo quirúrgico pélvico -Mayor absorción de CO 2 -Posición menos forzada (decúbito supino + Trendelemburg + apertura miembros inferiores) -Menor riesgo de lesión intestinal -Menores efectos cardiorrespiratorios -Menor dolor referido Transperitoneal -Mayor campo quirúrgico -Menor absorición CO 2 -Posición más forzada (decúbito supino + Trendelemburg mayor de 45º) -Mayor riesgo de lesión intestinal -Mayores efectos cardiorrespiratorios -Mayor dolor referido
34 PROSTATECTOMÍA RADICAL SITUACIÓN ACTUAL: Tasa de reconversión inicialmente alta Tiempo aproximado de 5-7 horas (evolución hasta igualar tiempo de cirugía abierta:2-3 horas) PRINCIPIO DE LA CURVA DE APRENDIZAJE
35 PROSTATECTOMÍA RADICAL MOMENTOS CLAVE: -Pérdida de control de diuresis.
36 PROSTATECTOMÍA RADICAL VENTAJAS [1] [2] [3] -Menor incisión. -Menor sangrado. -Menos fístulas. -Menos incontinencia posterior. -Menor tiempo de sondaje. Por qué laparoscopia para esta cirugía? INCONVENIENTES -Mayor frecuencia de márgenes positivos [4] [5].? -Mayor estenosis de la anastomosis. [1] A comparison of minimally invasive open and laparoscopic radical retropubic prostatectomy. Thomas K. Slabaugh, JR and Fray F. Marshall. The Journal of Urology. Dec [2] Blood loss during laparoscopic radical prostatectomy. Sultan MF et all. J Endourol. Apr [3] Prostatectomía radical abierta., laparoscópica y robótica: en busca de un nuevo gold standard?. Martínez-Salamanca, JI, Allona Almagro, A. Actas Urológicas Españolas. Abril [4] Estudio prospectivo no randomizado comparando los resultados funcionales y oncológicos entre la prostatectomía radical retropúbica y laparoscópica. Marcelo Kerkebe Lama et all. Actas Urológicas Españolas. Feb [5] Comparison of mid-term carcinologic control obtained after open, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy for localized prostate cancer. Drouin SJ el all. World J Urol. May 2009.
37 MANEJO ANESTÉSICO PARA CIRUGÍA UROLÓGICA LAPAROSCÓPICA
38 MANEJO ANESTÉSICO PARA CIRUGÍA UROLÓGICA LAPAROSCÓPICA
39 MANEJO ANESTÉSICO PARA CIRUGÍA UROLÓGICA LAPAROSCÓPICA
40 MANEJO ANESTÉSICO PARA CIRUGÍA UROLÓGICA LAPAROSCÓPICA
41 MANEJO ANESTÉSICO PARA CIRUGÍA UROLÓGICA LAPAROSCÓPICA
42 MANEJO ANESTÉSICO PARA CIRUGÍA UROLÓGICA LAPAROSCÓPICA Visita Pre-Anestésica: Standard del paciente urológico Específica de laparoscopia en urología: Patología cardiaca: reserva coronaria disminuída, valvulopatías, trasplantados. Patología respiratoria: insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica, enfermedades intersticiales. Patología digestiva: reflujo gastroesofágico. Medicación habitual: diuréticos, IECA s, ARA II.
43 MANEJO ANESTÉSICO PARA CIRUGÍA UROLÓGICA LAPAROSCÓPICA MANEJO ANESTÉSICO INTRAOPERATORIO NEFRECTOMÍA RADICAL NEFROURETECTOMÍA PIELOPLASTIA NEFRECTOMÍA PARCIAL/SIMPLE PROSTATECTOMÍA RADICAL
44 MANEJO ANESTÉSICO PARA CIRUGÍA UROLÓGICA LAPAROSCÓPICA NEFRECTOMÍA PARCIAL/SIMPLE PROSTATECTOMÍA RADICAL -Monitorización: ECG, PANI, spo 2, EtCO 2, BIS, TOF, diuresis -Monitorización invasiva: Presión arterial invasiva Acceso venoso central -Colocación de catéter epidural -Anestesia general: IOT + VM Inducción estándard Mantenimiento estándard Analgesia IV ± infiltración local de los puertos quirúrgicos -Sonda vesical -Protección de decúbitos y posiciones forzadas -Sistemas de normotermia -Extubación orotraqueal URPQ
45 MANEJO ANESTÉSICO PARA CIRUGÍA UROLÓGICA LAPAROSCÓPICA NEFRECTOMÍA RADICAL NEFROURETECTOMÍA PIELOPLASTIA -Monitorización: ECG, PANI, spo 2, EtCO 2, BIS, TOF, diuresis -Monitorización invasiva (según características del paciente) -Anestesia general: IOT + VM Inducción estándard Mantenimiento estándard Analgesia IV ± infiltración local de los puertos quirúrgicos -Sonda vesical -Sonda nasogástrica -Protección de decúbitos y posiciones forzadas -Sistemas de normotermia -Extubación orotraqueal URPQ
46 MANEJO ANESTÉSICO PARA CIRUGÍA UROLÓGICA LAPAROSCÓPICA MODO VENTILATORIO [1] : De elección: ventilación controlada por presión. Parámetros: Volumen tidal de 6 a 8 ml/kg Frecuencia respiratoria: rpm PEEP 5 mmhg [1] Anaesthetic considerations for endoscopic extraperitoneal and laparoscopic transperitoneal radical prostatectomy. Jens-Uwe Stolzenburg et all. March 2006
47 MANEJO ANESTÉSICO PARA CIRUGÍA UROLÓGICA LAPAROSCÓPICA EQUIPO QUIRÚRGICO EQUIPO ANESTÉSICO
48 Gracias
Dra. Maria Vila Montañés; Dra Maria Angeles Soldado Matoses
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