DISEMINACION DISEMINA LINFÁ LINF T Á ICA TUMORES FRECUENTES

Transcripción

1 DISEMINACION LINFÁTICA TUMORES FRECUENTES

2 INTRODUCCIÓN ÍNDICE ANATOMÍA SISTEMA LINFÁTICO GANGLIO LINFÁTICO DRENAJE LINFÁTICO DE LA MAMA DRENAJE LINFÁTICO DEL PULMÓN DRENAJE LINFÁTICO DEL COLON DRENAJE LINFÁTICO DE LA VEJIGA ESTADIFICACIÓN GANGLIONAR GENERALIDADES CÁNCER DE MAMA CÁNCER DE PULMÓN CÁNCER DE COLON CÁNCER DE VEJIGA CASOS EN IMAGEN

3 INTRODUCCIÓN Conocer los patrones de diseminación linfática de los tumores más frecuentes ayuda a entender la historia natural ya realizar una correcta estadificación. ANATOMÍA SISTEMA LINFÁTICO Es una extensa red de drenaje que ayuda a regular los niveles de fluidos corporales y defiende al cuerpo de las infecciones. Tiene funciones inmunitarias, digestivas y de balance de líquidos y proteínas,. El Conducto Torácico es uno de los principales vasos. El Conducto Linfático Derecho es el segundo de los vasos linfáticos principales Linfáticos Yugulares Tronco Subclavio Tronco Broncomediastínico Conducto Torácico Cisterna Quilo Linfáticos Intestinales Linfáticos Lumbares

4 CONDUCTO TORÁCICO Tiene una longitud aproximada de cm. Se origina en el abdomen en la confluencia del tronco lumbar derecho e izquierdo y del tronco intestinal, formando la cisterna lumbar, atraviesa el diafragma a nivel de la apertura aórtica y asciende al mediastino posterior (entre la aorta torácica y la vena ácigos). Recoge la linfa procedente de la pelvis, el abdomen y la parte inferior del tórax. Drena en la circulación sanguínea en la vena subclavia izquierda.

5 Está formado por la convergenia de los vasos linfáticos progresivamente mayores procedentes del hombro derecho, el brazo y lados derecho de cabeza y cuello. Desciende a la unión de la vena subclavia derecha y yugular interna CONDUCTO LINFÁTICO DERECHO

6 GANGLIO LINFÁTICO Los ganglios linfáticos son nódulos de tejido linfoide situados a lo largo de los canales linfáticos por todo el cuerpo. Cada ganglio está rodeado por una cápsula fibrosa perforado por linfáticos aferentes que vacían la linfa en los senos subcapsulares. La linfa que llega a los senos subcapsulares se filtra a través de la corteza y de la médula y sale a través de un vaso linfático eferente situado en el hilio del ganglio linfático. Además cada ganglio tiene un aporte vascular con vasos aferentes y eferentes. El ganglio presenta córtex, paracórtex y médula. Cada lóbulo está rodeado por un complejo sistema de senos linfáticos que son divididos en los senos subcapsular, transverso y medular.

7 DRENAJE LINFÁTICO DE LA MAMA Se produce a través de tres rutas principales: axilar, transpectoral y mamaria interna. Los ganglios linfáticos regionales de la mama son: Axilares (ipsilaterales): Nivel 1 (axilares inferiores): ganglios linfáticos laterales al borde lateral del músculo pectoral menor. Nivel 2 (axilares medios): ganglios linfáticos entre los bordes medial y lateral del músculo pectoral menor y ganglios linfáticos interpectorales (ganglios de Rotter). Nivel 3 (axilares apicales): ganglios linfáticos mediales al borde medial del músculo pectoral menor e inferiores a la clavícula. También se conocen como ganglios infraclaviculares. Mamaria Interna (ipsilaterales): ganglios linfáticos en los espacios intercostales a lo largo de los márgenes del esternón en la fascia endotorácica. Supraclaviculares: ganglios linfáticos en la fosa supraclavicular, en el triángulo definido por el músculo y tendón omohiodeo (borde lateral y superior), vena yugular interna (borde medial) y la clavícula y vena subclavia (borde inferior).

8 Músculo pectoral menor Axilares apicales o infraclaviculares (Nivel III) Supraclavicular Axilares medios (Nivel II) Axilares inferiores (Nivel I) Mamaria interna

9 DRENAJE LINFÁTICO DEL PULMÓN El drenaje linfático regional del pulmón se extiende desde la región supraclavicular al diafragma PULMÓN DERECHO: LSD Drena a los ganglios traqueobronquiales derechos (región de la v. acigos), próximos ói a los ganglios del área paratraqueal inferior. LMD y LID Drena a los ganglios subcarinales, a los del ligamento subpulmonar y a los paraesofágicos. PULMÓN IZQUIERDO: LSI Drena a los ganglios localizados entre el bronquio del LSI y el bronquio del segmento superior del LSI. Además, drena a los ganglios de la ventana aortopulmonar, mediastino anterior, área paratraqueal izquierda y a los ganglios subcarinales. LII: Drena a los ganglios subcarinales, paraesofágicos y a los del ligamento pulmonar. En la estadificación ganglionar del cáncer de pulmón se utiliza la nomenclatura y el mapa ganglionar propuestos por la IASLC (International Association for the Study of Lung Cancer).

10 Mapa ganglionar IASLC Zona Supraclavicular 1: Cervicales inferiores, supraclaviculares y esternales Mediastino Superior (Zona superior) 2R: Paratraqueales altos derechos 2L: Paratraqueales altos izquierdos 3a: Prevasculares 3p: Retrotraqueales 4R: Paratraqueales inferiores derechos 4L: Paratraqueales inferiores izquierdos Aórticos (Zona aortopulmonar) 5: Subaórticos 6: Paraaórticos (aortaascendentey ascendente frénica) Mediastino inferior Zona subcarinal: 7: Subcarinales Zona inferior: 8: Paraesofágicos (por debajo de la carina) 9: Ligamento pulmonar Ganglios N1 Zona hiliar/interlobar: 10: Hiliar 11: Interlobar Zona Periférica: 12: Lobar 13: Segmentario 14: Subsegmentario

11 DRENAJE LINFÁTICO DE COLON Y RECTO Los ganglios linfáticos regionales se sitúan alrededor del curso de los grandes vasos que nutren al colon y al recto, alrededor de las arcadas vasculares de la arteria marginal y adyacentes al colon (es decir, alrededor del borde mesocólico del colon). En conjunto, los ganglios linfáticos regionales son: Pericólicos y perirrectales Los que se sitúan a lo largo de las arterias ileocólicas, cólica derecha, cólica media, cólica izquierda, mesentérica inferior, rectal superior (hemorroidales) e iliacas internas.

12 DRENAJE LINFÁTICO DE COLON Segmento Ciego Colon ascendente Ángulo hepático Colon transverso Ángulo esplénico Colon descendented Ganglios linfáticos regionales Pericólico, ciego anterior, ciego posterior, ileocólico y cólico derecho Pericólico, ileocólico, cólico derecho y cólico medio Pericólico, cólico medioy cólico derecho Pericólico y cólico medio Pericólico, cólico medio, cólico izquierdo, mesentérico inferior Pericólico, cólico izquierdo, i mesentérico inferior i y sigmoide Colon sigmoide Pericólico, mesentérico inferior, rectal superior (hemorroidal), sigmoide y mesentérico sigmoide

13 DRENAJE LINFÁTICODEL RECTO Se produce, generalmente en sentido ascendente, a través de tres grupos ganglionares: Grupo hemorroidal superior, que drena la linfa de la cara anterior del recto hacia los ganglios paraórticos. Grupo hemorroidal medio, que drena hacia los ganglios iliacos internos. Pueden haber algunos ganglios en la superficie superior de los músculos elevadores del ano y en los ligamentos laterales del recto. Grupo hemorroidal inferior, que drena la linfa del canal anal hacia los ganglios inguinales.

14 DRENAJE LINFÁTICO DE LA VEJIGA El drenaje linfático de la vejiga incluye dos estaciones ganglionares regionales: Drenaje Primario: HIPOGÁSTRICO OBTURADOR ILIACO (interno, externo, NOS) PERIVESICAL, NOS SACRO (lateral y promontorio) PRESACRO Drenaje Secundario: ILIACO COMÚN

15 ESTADIFICACIÓN GANGLIONAR: GENERALIDADES La diseminación ganglionar locorregional de los tumores se incluye dentro de la categoría N de la clasificación ió TNM. Las pruebas de imagen convencionales de estadificación tumoral (TC y RM) tienen dificultades para determinar la invasión tumoral de los ganglios. Generalmente se aplica el criterio del tamaño (eje corto mayor de 1 cm) para determinar si un ganglio es significativo, aunque sabemos que una proporción importante de ellos son benignos. Tampoco podemos valorar la infiltración tumoral en ganglios de pequeño tamaño. Algunas características como la morfología redondeada, la pérdida del hilio graso y la heterogeneidad o mala definición de los bordes pueden sugerir malignidad. En algunos tumores el PET puede aportar información adicional, como en el caso del cáncer de pulmón, donde tiene un papel fundamental en la valoración de las adenopatías mediastínicas. Es importante destacar que la presencia de adenopatías en localizaciones diferentes al drenaje linfático locorregional ldlt del tumor no db deben incluírse en lacategoría N,sino en la M,ya que se trata de metástasis a distancia.

16 ESTADIFICACIÓN GANGLIONAR DEL CÁNCER DE MAMA NX: los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados. N0: no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales. N1: metástasis móviles en ganglios g linfáticos axilares ipsilaterales niveles I y II. N2: N2a: metástasis en ganglios linfáticos ipsilaterales niveles I y II clínicamente fijas o apelmazadas o adheridas a otras estructuras N2b: metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales en ausencia de evidencia clínica de metástasis axilares. N3: N3a: Metástasis en ganglios linfáticos infraclaviculares ipsilaterales (axilares nivel III) con o sin ganglios linfáticos axilares nivel I y/o II. N3b: Metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales con evidencia clínica de metástasis enganglios linfáticos i axilares niveles I o II. N3c: Metástasis en ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales con o sin metástasis en ganglios linfáticos axilares o mamarios internos. Las metástasis en ganglios linfáticos intramamarios se consideran como ganglios axilares a efectos de la estadificación ganglionar (N). Las metástasis en ganglios cervicales bajos situados fuera dl del triángulo supraclavicular l se consideran M1.

17 ESTADIFICACIÓN GANGLIONAR DEL CÁNCER DE PULMÓN NX: los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados. N0: no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales. N1: metástasis ganglionares g peribronquiales, hiliares ipsilaterales y ganglios intrapulmonares (se incluyen aquellos ganglios afectados por extensión del tumor). N2: metástasis ganglionares mediastínicas ipsilaterales y/o subcarinales (los gangliossituados i en la línea media se incluyenen esta categoría). í) N3: metástasis ganglionares mediastínicas y/o hiliares contralaterales y metástasis ganglionares supraclaviculares y escalenas (ipsilaterales o contralaterales). No se debe asumir que la ausencia de ganglios hiliares indica que no exista enfermedad en los ganglios mediastínicos. Los tumores del pulmón izquierdo con frecuencia diseminan a ganglios g contralaterales.

18 ESTADIFICACIÓN GANGLIONAR DEL CÁNCER DE COLON NX: los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados. N0: no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales. N1: metástasisen t 1 3 ganglioslinfáticos regionales. N1a: metástasis en un único ganglio linfático regional. N1b: metástasis en 2 3 ganglios linfáticos regionales. N1c: depósitos tumorales en la serosa, mesenterio otejidos no peritoneales pericólicos y perirrectales, sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. N2: metástasis en 4 o más ganglios linfáticos regionales. N2a: metástasis en 4 6 ganglios linfáticos regionales. N2b: metástasis en 7 o más ganglios linfáticos regionales.

19 ESTADIFICACIÓN GANGLIONAR DEL CÁNCER DE VEJIGA NX: los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados. N0: no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales. N1: metástasis en un único ganglio regional situado en la pelvis verdadera (hipogástrico, obturador, iliaco externo o presacro). N2: metástasis en múltiples ganglios linfáticos regionales en la pelvis verdadera (hipogástrico, obturador, iliaco externo o presacro). N3: metástasis ganglionares en cadena iliaca común. Las metástasis en ganglios linfáticos retroperitoneales o de otras localizaciones deben considerarse metástasis a distancia, por lo que deben clasificarse en la categoría M.

20 CASOS EN IMAGEN

21 Mujer con neoplasia de mama izquierda con adenopatías axilares en los niveles I, II y III. Estadio ganglionar N3a.

22 Varón con carcinoma microcítico de pulmón en LSI con adenopatías hiliares bilaterales(10r y 10L), mediastínicas subcarinales (7), paratraqueales derechas altas y bajas (2Ry 4R). Estadio ganglionar N3. (El carcinoma microcítico actualmente se estadifica según el sistema TNM).

23 Varón con neoplasia de ciego con una adenopatía retrocecal de aspecto patológico, de bordes irregulares. Existen otros ganglios de pequeño tamaño ileocecales. Probable estadio ganglionar N2.

24 Varón con neoplasia de vejiga en pared lateral izquierda con adenopatías en cadena iliaca común y externa izquierda. Estadio ganglionar N3.