Seguro PROMEDIC SALUD

Transcripción

1 Ficha Técnica Seguro PROMEDIC SALUD Fecha: Enero

2 1. Objeto del seguro Se garantiza la asistencia sanitaria y demás servicios pactados en póliza, derivados de accidente o enfermedad, de conformidad con el Cuadro Médico del Asegurador, y siempre que hayan transcurrido los periodos de carencia establecidos. 2. La sanidad pública en España La situación actual de la sanidad pública en España pasa por momentos difíciles, pues los servicios que presta están alejados de lo que el público en general demanda en una sociedad moderna y desarrollada como la nuestra. Las principales deficiencias que el usuario percibe son las siguientes: Asistencia sanitaria lenta e ineficaz. Asistencia hospitalaria con largas listas de espera. Exceso de burocracia. Al propio tiempo, también es un tema preocupante la financiación de dicha sanidad, comprometiendo seriamente el futuro del nivel de prestaciones actuales. Además, las perspectivas son de que dicho gasto seguirá incrementándose de forma notable en los próximos años, debido a las siguiente causas: Envejecimiento de la población. Evolución constante de la tecnología médica. Mayor exigencia de calidad de vida. Aumento de la morbilidad y de la cronicidad. 3. El seguro de asistencia sanitaria de Mutua General de Seguros-Euromutua Mutua General de Seguros-Euromutua, conjuntamente con otras prestigiosas Entidades del sector, incrementa su presencia en el mercado de Salud mediante la comercialización de un producto de Asistencia Sanitaria. Para ello se constituyó una sociedad denominada SERSANET, integrada en la actualidad por las siguientes Entidades: Mutua General de Seguros-Euromutua Helvetia La Unión Madrileña Fecha: Enero

3 Ges Seguros Seguros Cajasur Mutua General de Catalunya El objetivo principal de SERSANET es desarrollar servicios comunes de asistencia sanitaria para las Entidades partícipes, concretándose en las siguientes funciones: Apoyar en la definición de productos. Constituir y gestionar los Cuadros Médicos. Prestar el servicio de información a clientes. Facilitar el acceso de los clientes a las prestaciones. Realizar la tramitación administrativa de los siniestros. Controlar la calidad de la asistencia sanitaria. Controlar el coste de la asistencia sanitaria. Gestionar la información. Las funciones reservadas a las Entidades son las siguientes: Comercialización y venta del producto. Selección de riesgos. Emisión de pólizas. Cobro de recibos. Administración de las pólizas. Al propio tiempo, cada Entidad soportará su propio coste siniestral. 4. Coberturas A. Básicas Medicina Primaria Incluye Medicina General, ATS/DUE y Pediatría tanto en consulta como a domicilio. De libre acceso y elección a criterio del Asegurado dentro de los que figuran en el Cuadro Médico. Fecha: Enero

4 Asistencia sanitaria de urgencias Incluye todas las asistencias de carácter urgente, incluso en período de carencia (las que no tengan tal carácter aunque sean derivadas de las anteriores, durante los períodos de carencia si están sujetas a esta limitación). Se prestará en los centros designados por el Asegurador y a domicilio por los servicios especiales del Asegurador. Especialidades médicas Incluye todas las especialidades, con escasas restricciones, tanto en régimen ambulatorio como en hospitalización. De libre acceso y elección a criterio del Asegurado dentro de los que figuran en el Cuadro Médico. Aspectos más relevantes contemplados en esta garantía: Alergología e Inmunología: incluida a excepción de la medicación y autovacunas. Anestesiología y Reanimación: incluida la anestesia epidural en partos. Endocrinología y Nutrición: incluida cuando exista patología orgánica subyacente. Geriatría. Odonto-Estomatología: incluye extracciones, curas estomatológicas derivadas de estas y una limpieza de boca por año (resto en Salud Dental). Oftalmología: incluye, además de la actividad general, la cirugía correctora de la miopía con vía de abordaje quirúrgica, la cirugía de la catarata (lentes intraoculares a cargo del Asegurado), fotocoagulación con láser y trasplante de córnea (la gestión para obtención de la córnea a trasplantar será de cuenta del Asegurado). Las prótesis externas, tales como gafas y lentillas, serán a cargo del Asegurado. Oncología: comprende el diagnóstico, la planificación y el tratamiento por médicos especialistas en Oncología de las enfermedades subsidiarias de esta especialidad. Psicología Clínica: incluye la atención psicológica prescrita por un psiquiatra del cuadro previa autorización del Asegurador, hasta un máximo de 15 sesiones al año. Traumatología y Cirugía Ortopédica: incluida la cirugía artroscópica, la cirugía de la mano y cirugía de la columna. Medios de diagnóstico Siempre previa prescripción de un facultativo del Asegurador y en el centro que este determine. Incluye los medios conocidos a la fecha de efecto de la póliza. Los avances técnicos que se produzcan en el futuro se incluirán, en su caso, mediante el oportuno suplemento y pago de la sobreprima, si procede. Los medios de contraste serán a cargo del Asegurado. Algunas pruebas precisarán de la correspondiente autorización por parte del Asegurador. Fecha: Enero

5 Principales medios incluidos: Análisis Clínicos: microbiológicos, bioquímicos, hematológicos, inmunológicos y alérgicos, cariotipos y genotipos. Diagnóstico por Imagen: radiología convencional, ecografías, mamografías, tomografías, ortopantomografías, artrografías, T.A.C. (Tomografía Axial Computerizada), R.M.N. (Resonancia Magnética Nuclear), P.E.T. (Tomografía por Emisión de Positrones) y P.E.T. más T.A.C. Técnicas Especiales: gammagrafías y endoscopias. Anatomía Patológica: biopsias y citología. Diagnóstico Cardiovascular: electrocardiograma, ecocardiogramas, cateterismo, Doppler, Holter y ergometrías. Diagnóstico Neurológico: electroencefalogramas, ecoencefalogramas, electronistagmometrías y electromiografías. Diagnóstico Ginecológico: citologías, laparoscopias y ecografías. Diagnóstico Oftalmológico: retinografías, fluoresceingrafías, campimetrías y ecografías. Hospitalización Comprende la hospitalización médica, quirúrgica, en UVI, obstétrica, pediátrica, psiquiátrica y a domicilio. En habitación individual con cama de acompañante (salvo imposibilidad: UVI, incubadora y psiquiatría). Incluye habitación, manutención, gastos de quirófano, anestesia, exploraciones complementarias, medicación, transfusiones y tratamientos especiales. Deberá ser siempre prescrita por un facultativo del Asegurador y en el centro que éste determine. Sin límite para los ingresos quirúrgicos y como máximo 60 días por año para el resto a excepción de la psiquiátrica para la que el límite será de 30 días por año. Tratamientos especiales Comprende los siguientes tratamientos: Aerosolterapia, oxigenoterapia y ventiloterapia: en régimen ambulatorio y a domicilio para casos agudos o reagudizaciones de procesos crónicos. Transfusiones de sangre o plasma. Hemodiálisis: en régimen ambulatorio y hospitalización en insuficiencia renal aguda (transporte a cargo del Asegurado). Isótopos radioactivos (el producto a cargo del Asegurador). Litotricia renal. Foniatría: para intervenciones mayores de laringe. Fecha: Enero

6 Láser: exclusivamente para la rehabilitación musculoesquelética y para el tratamiento oftalmológico con excepción de la corrección por alteraciones de la refracción ocular. Quimioterapia, cobaltoterapia y acelerador lineal: incluidos los medicamentos y citostáticos del mercado nacional y los medicamentos antieméticos (impiden el vómito y las nauseas) utilizados durante la sesión de quimioterapia. Rehabilitación y fisioterapia: exclusivamente para afecciones propias del aparato locomotor, hasta la recuperación máxima posible. Tratamiento del dolor: para enfermos terminales. Trasplante autólogo de médula ósea y córnea (gestión de la obtención del órgano a cargo del Asegurado). Planificación familiar. Medicina Preventiva Abarca los siguientes niveles: Infantil: con periodicidad semestral de 0 a 6 años y anual de 7 a 14. Salud ginecológica. Detección precoz de patología de la mama. Prevención del riesgo cardiovascular. Detección precoz de patología de la próstata. Segunda Opinión Garantiza una segunda opinión sobre el diagnóstico o tratamiento de enfermedades graves. - Por especialistas de cualquier país del mundo A consecuencia de una de las siguientes enfermedades graves: cáncer, enfermedades cardiovasculares, hematológicas, neurológicas, inmunológicas, respiratorias, oftalmológicas, otorrinolaringológicas, gastrointestinales, dermatológicas e insuficiencia renal crónica, el Asegurado podrá pedir una segunda opinión sobre el diagnóstico y/o el tratamiento óptimos a seguir. Esta segunda opinión será emitida por especialistas de cualquier parte del mundo designados en cada caso por el Asegurador. Si el Asegurado decide que la asistencia sanitaria le sea prestada en el centro especializado elegido, correrán a su cargo todos los gastos que se deriven de la asistencia prestada. - Por especialistas de prestigio en España A consecuencia de una enfermedad neoplásica maligna, el Asegurado podrá pedir una segunda opinión sobre el diagnóstico y/o tratamiento a seguir. La segunda opinión será emitida en un centro especializado y de prestigio de los que a tal efecto el Asegurador tiene concertados en España. Si el Asegurado decide que la asistencia sanitaria le sea prestada en el centro especializado elegido, por no ser posible prestarla en los centros indicados en el cuadro médico del Fecha: Enero

7 Asegurador, el Asegurador se hará cargo de los gastos si estos son de la misma naturaleza que los cubiertos por las garantías contratadas. Otros Servicios Quedan incluidos también los siguientes servicios: Ambulancia: dentro de la provincia de residencia ida y vuelta desde el domicilio al centro hospitalario siempre que sea médicamente necesario. Podología: hasta 3 sesiones de quiropodia al año. Prótesis: incluido el coste y su colocación en los casos de válvulas cardíacas (mecánicas o biológicas), marcapasos, prótesis de by-pass vascular, Stent, prótesis de cadera (cementadas o no cementadas), prótesis de rodillas, prótesis de hombro, prótesis óseas, material de osteosíntesis y válvulas de hidrocefalia. Médicos y cirujanos consultores: para casos especiales y a petición razonada de un médico especialista del cuadro del Asegurador. Asistencia obstétrica y al neonato Incluye la asistencia sanitaria del embarazo, parto y puerperio, así como el diagnóstico obstétrico (amnioscopias, ecografías y monitorizaciones), la hospitalización obstétrica, la preparación al parto y la asistencia al neonato. Asistencia en Viaje Esta garantía incluye las siguientes prestaciones: Transporte o repatriación sanitaria de heridos y enfermos. Envío de un médico cuando la gravedad del caso no permita el traslado y la asistencia no pudiera ser la idónea. Traslado o repatriación de los Asegurados acompañantes. Regreso anticipado del Asegurado a causa del fallecimiento de un familiar. Billete de ida y vuelta para un familiar y gastos de hotel en el extranjero. Asistencia domiciliaria a la familia en el caso de un ingreso hospitalario durante el viaje por causa cubierta por el seguro. En este caso se satisfará hasta 48,8 /día con un máximo de 7 días, para que una persona cuide de los familiares menores de 15 años o mayores de 70 años que convivan habitualmente con el Asegurado. Gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y de hospitalización en el extranjero hasta un máximo de 6.010,12. Gastos de prolongación de estancia en un hotel en el extranjero hasta un importe de 90,15 por día con un máximo de 901,52. Gastos de tratamiento odontológico de urgencia en el extranjero hasta un máximo de 120,20. Envío de medicamentos en el extranjero. Orientación asistencial a distancia de carácter médico. Fecha: Enero

8 Transporte o repatriación de fallecidos y de los Asegurados acompañantes. Búsqueda y transporte de equipajes y efectos personales. Transmisión de mensajes derivados de los eventos cubiertos por la póliza. Información de viajes relativa a vacunaciones, petición de Visados y otros requisitos administrativos, así como direcciones y teléfonos de Embajadas españolas y Consulados en todo el mundo. Adelanto de fondos en el extranjero hasta un máximo de 601,01. B. Opcionales Salud Dental Se trata de una garantía de libre acceso y elección de facultativo a criterio del Asegurado dentro de los que figuran en el Cuadro Médico. Incluye franquicias para la mayoría de los servicios y éstos cuentan con un año de garantía. Los servicios que abarca son los siguientes: Exploraciones estomatológicas. Odontología básica. Odontología conservadora (odontología reconstructiva, endodoncias, oclusiones y periodoncias). Prótesis fijas. Estética bucal. Complementos. Prótesis removibles. Composturas. Sistemas de precisión. Ortodoncia (tratamientos preventivos, estudios, tratamientos interceptivos, tratamientos correctores y estabilización post-tratamiento). Implantología. 5. Exclusiones La póliza no cubre lo que a continuación se indica: Patologías preexistentes y/o la asistencia sanitaria derivada de las enfermedades congénitas, se hayan o no manifestado. SIDA y VIH. Alcoholismo, drogadicción y toxicomanías. Fecha: Enero

9 Guerras, motines, terrorismo, manifestaciones y circunstancias semejantes, así como epidemias, radiación nuclear y cataclismos. Accidentes de trabajo, enfermedades profesionales, SOA (Seguro Obligatorio del Automóvil) y cualquier otro seguro de carácter obligatorio. Hospitales y facultativos no incluidos en el Cuadro Médico. Productos farmacéuticos fuera del centro hospitalario, así como vacunas y contrastes. Gastos de viaje y desplazamiento. Las llamadas medicinas alternativas, y las meras actividades de ocio, confort o deporte, así como los tratamientos en balnearios y curas de reposo. Lesiones derivadas de la práctica profesional de cualquier deporte o de la participación como aficionado federado en competiciones deportivas oficiales. Se excluye también la asistencia médica derivada de la práctica de deportes extremos o de alto riesgo así como la actividad del toreo de reses bravas. Intento de suicidio o autolesiones, así como los daños sufridos en acciones criminales. Cirugía estética, tratamientos capilares y cosméticos, los relacionados con la transformación del sexo y curas de adelgazamiento, salvo que exista una patología subyacente. Así mismo queda excluida la asistencia sanitaria o complicación que pudiera manifestarse como consecuencia de que el Asegurado se haya sometido a intervención, infiltración o tratamiento estético/cosmético. Trasplantes de órganos, excepto los expresamente incluidos. Reconocimientos preventivos, los estudios realizados con motivo de screening o detección inespecífica de patologías, salvo los expresamente incluidos. Asistencia u hospitalización por problemas de tipo social. El coste y la colocación de cualquier otro tipo de prótesis, injertos óseos, piezas anatómicas, ortopédicas y de osteosíntesis, salvo las expresamente incluidas. Enfermedades congénitas del recién nacido si no han transcurrido al menos nueve meses desde que la madre tenga derecho efectivo a las prestaciones de la cobertura de Asistencia Obstétrica y al Neonato. La medicina legal y forense. Asistencia prestada por facultativos que sean familiares del Asegurado hasta el cuarto grado de consanguinidad. Técnicas médicas consideradas como experimentales. Asistencia sanitaria meramente paliativa. Fecha: Enero

10 6. Carencias Todas las prestaciones serán facilitadas a partir de las 24 horas del día en que se haya perfeccionado el contrato, mediante la firma de la póliza y haya sido satisfecho el primer recibo de la prima, con excepción de las prestaciones sujetas a periodos de carencia que se citan a continuación. Para los medios de diagnóstico: T.A.C. (Tomografía Axial Computerizada o Scanner), R.M.N. (Resonancia Magnética Nuclear), P.E.T. (Tomografía por Emisión de Positrones), P.ET. más T.A.C., Gammagrafía y Endoscopias. Para la hospitalización e intervenciones quirúrgicas, incluidas las ambulatorias, por cualquier motivo y naturaleza, salvo en los casos de intervenciones quirúrgicas de urgencia vital. 6 meses 6 meses Tratamientos especiales:. Hemodiálisis y riñón artificial, Litotricia renal, Laserterapia, Quimioterapia, Colbatoterapia y Acelerador Lineal. Tratamientos de Rehabilitación. Tratamientos anticonceptivos. Diagnóstico de esterilidad. 12 meses 6 meses 12 meses 24 meses Para Asistencia Obstétrica y al Neonato Todas las prestaciones relacionadas o con motivo de un embarazo, parto o puerperio estarán sujetas a una carencia de OCHO MESES a contar desde la fecha de alta de la persona asegurada. Queda excluida de esta consideración la asistencia al parto distócico de urgencia vital y parto prematuro (entendiéndose como tal el que se produzca con anterioridad al cumplimiento de la 28ª semana de gestación), para los que no se aplicará periodo de carencia alguno. Para el caso en que la asistencia obstétrica y al neonato sea resultado de tratamientos para superar la infertilidad el plazo para cualquier prestación, por cualquier causa, se ampliará hasta TREINTA Y SEIS MESES, contados de la misma forma. Medicina Preventiva, salvo para la Prevención Infantil, en cuyo caso no será preciso que transcurra período de carencia alguno. Segunda opinión Prótesis, colocación y coste de las mismas. Psicología Clínica. 12 meses 12 meses 12 meses 6 meses Fecha: Enero

11 7. Forma de acceso a los servicios Para que el Asegurado pueda acceder a los servicios que precise deberá estar al corriente de pago y, a su vez, deberá exhibir siempre la Tarjeta Sanitaria. Es personal e intransferible, debiendo presentar a requerimiento del facultativo el DNI o algún otro documento personal que acredite la titularidad del mismo. En la tarjeta se detallan los números de teléfono de orientación asistencial, autorización de servicios y asistencia en viaje. Se pone a disposición de los Asegurados un Centro de Atención Telefónica (CAT) con una doble funcionalidad: Orientación asistencial durante las 24 horas del día y los 365 días al año para facilitar el acceso a los servicios médicos Atención y tramitación de autorizaciones Los servicios a los que el Asegurado puede acceder directamente sin solicitar autorización previa se denominan Servicios Liberalizados, y los que sí la requieren se denominan Servicios No Liberalizados. Servicios liberalizados Serán de libre acceso los servicios asistenciales siguientes: Aerosolterapia Análisis Clínicos Citologías Audiometrías Espirometrías Colposcopia Electrocardiograma Estudios Anatomopatológicos Extracción pieza dentaria (excepto cordales) Infiltraciones Medicina Primaria Médicos Especialistas Pruebas Alérgicas Radiología convencional Radiología digestiva de contraste Radiología urológica de contraste (excepto urodinámica) Toma de biopsia en consulta Tratamiento ortopédico con escayola Fecha: Enero

12 Servicios no liberalizados Para los servicios que a continuación se relacionan será necesario solicitar autorización previa, por lo que el Asegurado se pondrá en contacto con el Servicio de Atención y Tramitación de Autorizaciones ( ). Amnioscopia - Amniocentesis Angiofluoresceingrafía Densitometría ósea Doppler Ecocardiograma Ecografía de cualquier tipo Electroencefalograma Electromiograma Endoscopias Ergometría Estudio del sueño Extracción de cordales Hemodiálisis Hemodinámica Hemoterapia Holter Hospitalización de cualquier tipo Láser oftálmico Limpieza Dental - Tartrectomía Litotricia Logofoniatría Medicina Nuclear Gammagrafía Mamografía Marcapasos Médicos Consultores Monitorizaciones Basales de Embarazo Ortóptica y Pleóptica Oxigenoterapia Podología Ambulancias Quimioterapia Radiología Maxilofacial Radiología Vascular, Intervencionista o Invasiva Radioterapia Rehabilitación y Fisioterapia Resonancia Magnética Nuclear (RMN) Segunda Opinión Scanner (TAC) Urodinámica Y cualquier otro acto diagnóstico o terapéutico no incluido entre los de libre acceso y que esté incluido en la cobertura de la póliza. Fecha: Enero

13 Al autorizar la realización de la prueba o servicio, se facilitará al Asegurado un número de autorización que deberá registrar en el Documento Único donde figura la prescripción. Una vez autorizado el servicio, el Asegurado acudirá al centro sanitario donde entregará el Documento Único de la prescripción y presentará su Tarjeta Sanitaria. Tras realizarse la prueba o servicio adicional, firmará la conformidad en el Documento Único y recibirá una parte del mismo como comprobante. Fecha: Enero