Anemias. Concepto. Clasificación. Metodología diagnóstica

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1 Anemias Concepto Clasificación Metodología diagnóstica Merce Arrazola Saniger (*); José Manuel Ramírez Huerta (**); M Carmen Avellaneda Molina (**); M Jesús Ramírez Expósito (***); José Manuel Martínez Martos (***); 3 3 (*) Escuela Universitaria Enfermería Jaén (**) Servicio Hematología Hospital General Especialidas "Ciudad Jaén" (***) Departamento Biología Experimental y Ciencias la Salud Universidad Jaén Resumen El concepto anemia viene dado por e~ s~enso la conc~ntración ~e hemoglobina, ya que otros parámetros puen inducir a error Se consira anemia cuando la hemoglobina scien 13 grs/dl en el varón y 12 grs/dl en la ~~ La clasificación las anemias pue seguir vanos cntenos: etiopatogémco, fisiopatológico y morfológico Todas tienen ventajas e inconvenientes, h~mos escogido esta última porque permite seguir metodología en el laboratono hematología y este modo el personal enfermería y!liédicos pue~, d~ manera razonada y ornada, en las distintas pruebas a reahzar, sin terminaciones innecesarias, con un costo menor y ahorro tiempo, llegar a un diagnóstico correcto La clasificación morfológica y según el VCM, divi a las anemias en microcíticas, normocíticas y macrocíticas gan más flujo sanguíneo - Aumento l gasto cardíaco con disminución la resistencia periférica y la viscosidad, al disminuir la masa eritrocitaria con el mismo volumen plasmático - Aumento la eritropoyesis bido a mayor producción eritropoyetina como consecuencia la hipoxia renal, pero es preciso saber que este mecanismo es lento y tiene muy escaso efecto en la anemias instauración rápida (1) Clasificación Concepto La anemia se fine como la disminución la masa eritrocitaria que termina un escaso aporte oxígeno al medio celular El parámetro para confirmar anemia es la hemoglobina, siendo en el varón el límite 13 grs/dl y en la mujer 12 grs/dl, ya que no siempre el scenso la hemoglobina viene acompañado l los hematíes, como ocurre en algunos tipos anemias; en la ferropénica en muchas ocasiones el número hematíes se mantiene normal mientras que si aparece cifra hemoglobina baja Hay que tener en cuenta los factores que puen modificar la concentración hemoglobina como son la edad y la altitud También hay que valorar aquellas situaciones que originan un aumento l volumen plasmático, como el embarazo, la insuficiencia cardíaca y el mieloma múltiple y que originan DATA-EC Palabras clave: Anemia; Clasificación Enfermería Científica pseudoanemia; por el contrario en ciertas ocasiones pue enmascararse anemia por hemoconcentración secundaria a shidratación La anemia en consecuencia pue ser enfermedad o la manifestación clínica otro proceso, que origine disminución la masa eritrocitaria Secundariamente a la anemia aparecen en el organismo serie mecanismos compensadores, que tienn a disminuir los efectos nocivos la misma Los más importantes son: - Aumento la capacidad la hemoglobina cer el oxígeno al medio celular Se produce un incremento l 2,3 difosfoglicerato (2,3-DPG) que disminuye la afinidad la hemoglobina por el oxígeno - Redistribución l flujo sanguíneo Los órganos que para su funcionamiento precisan menos cantidad oxígeno disminuyen sus requerimientos, para que otros como el corazón y el cerebro ten- Existen varias posibilidas clasificar las anemias, todas tienen ventajas e inconvenientes, cualquier modo las más usadas son las que atienn a la etiopatogenia, al volumen eritrocitario y a la fisiopatología Nosotros en este trabajo por razones didácticas y con fines diagnósticos, vamos a referirnos a la clasificación que hace referencia al volumen corpuscular medio (VCM); este modo las anemias se clasifican en microcíticas, normocíticas y macrocíticas, es por lo tanto clasificación tipo morfológico, que está dirigida preferentemente al diagnóstico (Figura 1) Siempre hemos tener en cuenta que las anemias son difíciles clasificar y que al tratar encajar algún tipo anemia en un grupo terminado, nos encontramos que también pue formar parte otro, en estos casos bemos tratar acoplarla en el grupo que sea más afín a sus características (2) anemias; Hematología Num Marzo-Abril

2 La clasificación etiopatogénica que divi a las anemias en dos grans grupos: regenerativas y arregenerativas, hace referencia principalmente al tratamiento La fisiopatológica que también se divi en dos grans grupos: por fecto producción y por pérdidas o strucción acelerada, está más orientada a buscar cual es la causa u origen la anemia (3) Metodología diagnóstica El paciente be ser estudiado en un servicio hematología don se pueda realizar un completo estudio anemia, en el que se analicen los parámetros necesarios para por orientar el diagnóstico, spués y si es necesario se pue recurrir a otras pruebas más específicas, que por laboriosas, costosas y no estar indicadas inicialmente ben ser relegadas a un segundo plano, cuando las dificultas diagnósticas hacen preciso su realización Creemos que el estudio básico be contener los parámetros que pasamos a enumerar: - Recuento hematíes - Hematocrito - Hemoglobina - VCM (Volumen corpuscular medio) - CCHM (Concentración corpuscular media hemoglobina) - HCM (Concentración media hemoglobina) - Morfología eritrocitaria (revisada en microscopio óptico) En la actualidad los contadores automáticos, tipo Hl, suministran todos estos datos, amás las curvas que hacen referencia a la distribución hematíes por su volumen y a la distribución la concentración hemoglobina - Reticulocitos (cuando sea aconsejable corregidos) - Siremia - Transferrina - 1ST (Indice saturación la transferrina) - Ferritina - Coombs directo - Fragilidad osmótica - Bilirrubina total, directa e indirec- ta - Haptoglobina A continuación 46 y cuando esté indicado para el diagnóstico se realizaran otras terminaciones como son: - Vitamina BJ2 - Folatos - Coombs indirecto - Electroforesis hemoglobina - Hemoglobina fetal - Hemoglobina A2 - Fragilidad osmótica - Enzimas eritrocitarias (G-6PD, PK) - Test Ham - Intificación anticuerpos - Morfología eritrocitaria al microscopio electrónico - Mielograma - Biopsia ósea, etc Junto con todas estas terminaciones analíticas y para un correcto diagnóstico es preciso realizar buena historia clínica y acuada exploración física (4) Como cíamos antes la clasificación morfológica está orientada hacia el diagnóstico, se basa en el volumen l eritrocito y se divi en tres grans grupos (figura 1): - MICROCITICAS - NORMOCITICAS - MACROCITICAS aumento éste y los siroblastos tendremos el diagnóstico anemia siroblástica En los síndromes inflamatorio s crónicos la siremia está disminuida con transferrina normal o baja, así mismo el hierro macrofágico medular esta scendido Toda esta metodología diagnóstica se pue seguir en la figura 2 Anemias normocíticas El volumen los hematíes oscila aproximadamente entre 81 y 98 fl En el algoritmo la figura 3 se pue apreciar que la primera terminación a realizar en este tipo anemias es la cifra reticulocitos, si están aumentados la siguiente prueba consistirá en tectar la presencia sangre en heces, si es positiva estamos ante hemorragia digestiva; pero si es negativa habrá que pensar en un aumento la strucción hematíes como ocurre en las anemias hemolíticas, realizándose a continuación prueba Coombs, que si es positiva confirma anemia hemolítica autoinmune, si es negativa la anemia hemolítica no será mediada por anticuerpos Si el número reticulocitos esta disminuido, es razonable realizar a continuación un mielograma y/o biopsia ósea Si la celularidad esta disminuida se confirmará un síndrome insuficiencia medular como pue ser la anemia aplásica, en este caso los reticulocitos se terminarán forma corregida siguiendo la regla: Reticulocitos corregidos :;: % reticulocitos X hematocrito l paciente / hematocrito normal Si en el mielograma encontramos celularidad aumentada, sugiere invasión la médula por algún proceso maligno l tipo leucosis, linfoma o metástasis, si Anemias microcíticas Cuando el volumen sea inferior a 81 fl estamos ante anemia microcítica y la primera terminación a realizar será la siremia, transferrina, 1ST y ferritina Cuando la siremia, ferritina e 1ST están disminuidos y la transferrina aumentada no hay duda que se trata anemia ferropénica, observándose en la morfología, amás la microcitosis, hipocromía (5) La siremia pue ser normal o incluso estar aumentada, en este caso proce a continuación realizar electroforesis hemoglobina en la que pue haber alg banda anormal, que nos haga sospechar en talasemia u otra hemoglobinopatía; en la zona mediterránea son muy frecuentes las talasernias por lo que proce realizar la terminación hemoglobinas A2 y fetal, para confirmar beta talasemia minor que es la más frecuente Si la electroforesis hemoglobina es normal proce realizar un mielograma con Anemias macrocíticas El volumen celular supera los 100 fl Comenzamos como en las anemias normocíticas, es cir por la terminación la cifra reticulocitos, si el número está aumentado terminaremos la presencia sangre en heces para tinción Perls que nos va a permitir ver scartar hemorragia digestiva, es normocelular pue tratarse eritroblastopenia el hierro pósito medular, si hay un puesto que en algs ocasiones este Enfermería Científica Num Marzo-Abril 1995

3 l', ANEMIAS:CLASIFICACION ( SEGUN EL VCM ) MICROCITICA NORMOCITICA MACROCITICA - AFerropenica - Talasemia - A Siroblastiea - Sdrlnflamatorio Cronieo - AHemorragiea - AHemolitica - Insuficiencia Medular - Déficit vitb12 - Déficit ac Fólico - AHemolitiea - Aplasta ó Displasia Gráfico 1 PROTOCOLO DIAGNOSTICO EN ANEMIAS MICROCITléAS Mielograina Tinci6n Perls TALASEMIA A SIOEROBLASTICA SOR INFLAMATORIOS eo Gráfico 2 Enfermería Científica Num, Marzo-Abril

4 PROTOCOLO DIAGNOSTICO EN ANEMIAS NPRMOCITICAS POSITIVA Celularidad disminuida HEMORRAGIA DIGESTIVA A HEMOLJnCA cccmee +/- INSUFICIENCIA MEOULAR HEMOPATlA MALIGNA OTRAS ALTERACIONES Gráfico 3 PROTOCOLO DIAGNOSTICO EN ANEMIAS MACROCITICAS HEMORRAGIA DIGESTIVA Pcelt: AHAUTOINMUNE Negal: OTRAS HEMQLISIS DEFICIT DE VlT812 DEFlClT DE ACFOUCO APLASIA DISPLASIA Gráfico 4 48 Enfermería Científica Num 156-1li7 Marzo-Abril 1995

5 tipo anemias puen cursar con hematíe s aumentados tamaño, si no existe sangre en heces pasaremos a realizar el test Coombs, para saber si la hemólisis está mediada o no por anticuerpos (6) Estando los reticulocitos inferiores a la normalidad, el siguiente paso será realizar un mielograma, al encontrar megaloblastosis tendremos que valorar los niveles en sangre periférica vitamina B 12 y ácido fólico, al estar alguno los dos parámetros disminuidos, o los dos, el diagnóstico será anemia megaloblástica En el caso que en el mielograma no se encuentre megaloblastosis lo indicado a continuación es realizar biopsia ósea para valorar la celularidad la médula, si está disminuida o ausente estaremos ante aplasia medular, por el contrario un aumento la celularidad nos hará scartar un proceso proliferativo maligno como metástasis neoplasia o que tenga su origen en la propia médula como es el caso las leucemias (Figura 4) Como cíamos al principio es preciso realizar la historia clínica y exploración física que nos aportará otra serie datos, que nos ayudaran a llegar al diagnóstico correcto Entre estos datos clínicos encontraremos: - Paliz piel y mucosas, más por consecuencia la vasoconstricción periférica, para que pueda llegar más sangre a los órganos vitales, que por la disminución la hemoglobina - Taquicardia acompañada un aumento la presión diferencial y soplo sistólico funcional y que intenta compensar la disminución oxígeno transportado con un aumento aporte sangre a los tejidos - Cefaleas, sensación mareo, astenia y zumbido oídos, atribuible todo ello al menor aporte oxígeno al sistema nervioso central, puesto que es un órgano que precisa cantidad suficiente l mismo - Calambres musculares que tiene predominio nocturno y que tienen su origen en el menor aporte oxígeno a los músculos - Sensación intolerancia al frío motivado por la vasoconstricción cutánea compensadora Toda esta sintomatolgía pen la rapiz en la instauración la anemia En las que el sangrado es muy rápido los síntomas rivados la falta aporte oxígeno al miocardio y al sistema nervioso central son muy llamativos por la hipovolemia Cuando la anemia se produce manera lenta da tiempo a que se pongan en marcha los sistemas compensadores y entonces llama la atención la buena tolerancia a la anemia con escasos síntomas, aún en el caso que ésta sea muy severa pudiendo llegar en tomo a los 6 grs/dl hemoglobina BIBLIOGRAFIA 1 HERNANDEZ NIETO, L: Anemias Guías Diagnóstico-terapéuticas 3 IDEPSA Madrid CASTRO DEL POZO, S: Enciclopedia Iberoamericana Hematología Vol 1 Ediciones Universidad Salamanca SANS-SABRAFEN, J: Hematología Clínica 2' ed Ed Doyma Barcelona ROZMAN, C; MONSERRAT, L: Enfermedas l sistema eritrocitario: anemias En: Farreras Rozman Medicina Interna Vol Il Ediciones Doyma Barcelona LESSIN, LS: The patient with anemia Differential diagnosis and work-up En: Kelley, WN (ed), Internal Medicina LB Lippincott Company Philalphia WILLIAMS, JW; BEUTLER, E; ERSLEV, AJ; LICHTMAN, MA Eds Hematology 3' ed Mac Graw-Hill New York 1990