Conceptos epidemiológicos

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Carla Ojeda Saavedra
hace 6 años
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3 Conceptos epidemiológicos Las IU agudas son causa importante de morbilidad en el adulto. (Frecuentes en el sexo femenino) Respuesta de la interacción Tendencia a recidivar Microorganismos Células uroepiteliales Interacción MO-células Mediadores de la respuesta Inmune del huésped: Antiinflamatorias Proinflamatorias

4 Historia natural de las IU Bacteriuria Sintomática Asintomática IU Baja Episodios altos en IU Bajas IU Alta Episodios bajos en IU altas

5 FISIOPATOLOGÍA Relación Flora Colónica Vía Urinaria Prevalencia Patogenicidad Persistencia Virulencia Wold y col. 1992

6 Virulencia bacteriana y sintomatología de las IU Sintomáticas Factores de virulencia presentes y se expresan Asintomáticas Factores de virulencia atenuados Factores de virulencia inexistentes

7 Bases moleculares de la IU POLISACARIDO CAPSULAR LIPOPOLISACARIDO FIMBRIAS RESISTENCIA AL PODER BACTERICIDA DEL SUERO SECUESTRO DE HIERRO HEMOLISINA PEPTIDO QUIMIOTACTICO

8 Escherichia coli - Fimbrias

9 Estructura bacteriana

DEFENSAS NATURALES DE LA VÍA URINARIA Integridad de la vía urinaria Flujo urinario y vaciamiento vesical adecuado Propiedades Antibacterianas de la orina

10 DEFENSAS NATURALES DE LA VÍA URINARIA Integridad de la vía urinaria Flujo urinario y vaciamiento vesical adecuado Propiedades Antibacterianas de la orina Mecanismos de Antiadherencia (Flora urogenital, mucoproteína de Tamm-Horsfall) Péptidos Antimicrobianos (Defensinas) Factores Genéticos Grupo Sanguíneo Reacción Inflamatoria

11 Filamentación Aparece como respuesta a la inmunidad innata mediada por TLR4 Las bacterias que escapan de la célula son capaces de entrar nuevamente y dar lugar al CBI con una cinética enlentecida Crecimiento intracelular y filamentación Ventaja para la bacteria : evade a los PMN

12 E.coli en proceso de filamentación

13 E.coli uropatógena puede ser internalizada por las células vesicales Mecanismo de defensa o favorecedor de la infección? Las bacterias intracelulares tendrían un comportamiento diferente de las extracelulares Fot: Matthew A. Mulvey,

14 E.coli uropatógena puede ser internalizada por las células vesicales Mecanismo de defensa o favorecedor de la infección? Las bacterias intracelulares tendrían un comportamiento diferente de las extracelulares Matthew A. Mulvey

15 Nuevos conceptos en IU 1-Adherencia a la placa 2-Desarrollo intracelular 3-Apoptosis 4-Liberación y formación de nichos bacterianos

16 IU recurrente- Nuevos conceptos Escherichia coli unidas a las células vesicales PROF P M MOTTA ET AL/SCIENCE PHOTO LIBRARY/MAGNIFICATION: X300 AT 6X7CM SIZE

17 IU RECURRENTE NUEVOS CONCEPTOS E.coli con fimbrias tipo 1 adheridas a la superficie luminal de las células vesicales. La forma de cráter se debe la presencia de uroplakina.

18 Alteraciones celulares posadherencia de E.coli a la uroplakina

INTERACCIONES BACTERIA-HUÉSPED PMNL (lisis) Citoquinas Proteínas de Membrana Externa Sideróforo Fe 3+ Fe 3+ Cápsula de Polisacárido Membrana Externa con LPSEspecies Reacivas del Oxígeno Receptores

19 INTERACCIONES BACTERIA-HUÉSPED PMNL (lisis) Citoquinas Proteínas de Membrana Externa Sideróforo Fe 3+ Fe 3+ Cápsula de Polisacárido Membrana Externa con LPSEspecies Reacivas del Oxígeno Receptores PMNL Adhesinas IL-8 Ruptura, necrosis y apoptosis de la célula epitelial PMNL IBC Liberación de la Bacteria Intracelular Celula Epitelial (huesped) IL-1 IL-6 CXCR IL-8 E. coli ingresando a la célula epitelial PMNL Multiplicación bacteriana dentro de la célular huesped Persistenci a del foco de infección Johnson JR. Infect Dis Clin N Am.2003;17:

20 RESPUESTA DEL HUÉSPED AL INGRESO DE LAS BACTERIAS Bacteriuria Cepas Virulentas Activación Urotelial Dependiente de TLR4 Paso 1 Expresión Normal de TLR4 Expresión Baja de TLR4 Cepas Avirulentas Sin Respuesta Inflamatoria Bacteriuria Asintomática Transitoria Sin Respuesta Inflamatoria Bacteriuria Asintomática Prolongada Inflamación con Quimiotaxis de Neutrofilos dependiente de CXCR1 Paso 2 Expresión Normal de CXCR1 Expresión Baja de CXCR1 Pielonefritis Cicatrices- Bacteriuria Pielonefritis No Secuelar

21 IU- Diagnóstico - Microbiología Urocultivo convencional Preparación Recolección Conservación Procesamiento Resultados Efectuar pruebas para tratar de establecer si es persistencia reinfección en los casos de IUR Estudio de localización o

23 Infección urinaria No complicada IUB IUA Complicada IUB IUA

24 IU complicada Mecanismos de defensa catéter anormalidades anatómicas y funcionales (litiasis, RVU, tumores, vejiga neurogénica, radiación )

25 Factores que definen a una IU complicada

26 IU-Etiología Escherichia coli Klebsiella spp Enterobacter spp Proteus mirabilis Staphylococcus coagulasa negativos Enterococcus faecalis Otros

27 Escenarios Bacteriuria asintomática IU recurrentes Sindrome disúrico: cistitis, otras condiciones Pielonefritis Sonduria vs IU asociada a sonda Sepsis de origen renal

28 IU en la mujer - Sindromes y situaciones clínicas Sindrome disúrico Pielonefritis Diabetes Tercera edad Sonda vesical Estado grávido puerperal

Premenopausia: Estrógenos circulantes Favorecen la colonizacion del epitelio vaginal por Lactobacillus Peróxido de hidrógeno (bactericida) Mediante el catabolismo del glucógeno forma ácido láctico

29 Premenopausia: Estrógenos circulantes Favorecen la colonizacion del epitelio vaginal por Lactobacillus Peróxido de hidrógeno (bactericida) Mediante el catabolismo del glucógeno forma ácido láctico Mantienen un ph ácido vaginal Dificulta la colonización por uropatógenos Menopausia: Niveles bajos de Estrogenos circulantes Aumenta el ph vaginal Favorece la colonización por uropatógenos Dr. Eduardo Castiglioni

30 Sindrome de disuria frecuencia Uretritis 5-10% Vaginitis VB 5% SDF Cistitis 80% No Infecciosas 5-10%

31 Sindrome disúrico Diagnósticos diferenciales cistitis uretritis vaginitis y vaginosis cistitis intersticial

Pielonefritis crónica malacoplasia Necrosis papilar renal

32 Condiciones asociadas a infecciones renales Pielonefritis Pielonefritis enfisematosa Pielonefritis xantogranulomatosa Pielonefritis crónica malacoplasia Necrosis papilar renal Pielonefritis subclínica Infección de quistes renales Abscesos renales y perinéfricos

33 Estado grávido puerperal Bacteriuria asintomática Infección urinaria baja Infección urinaria alta Infección recurrente Profilaxis?

34 IUR-Estado secretor Receptores globoseries: fimbrias P y F Globoseries: carbohidratos ABO, P y Ag Lewis Gen: expresión de las glicosiltransferasas Expresión del gen regula carbohidratos IUR: probables (2-4 veces) no secretoras Estado no secretor: aumenta la adherencia de E.coli Cepas con fimbrias tipo F Estado secretor hay secreción de receptores en el fluido vaginal: interfieren la adherencia a las células

35 IUR- Grupo histohematológico Grupo P: diferentes fenotipos y genotipos 2/3 son P1 (P, P1 y Pk); 1/3 son P2 Niñas con IUR sin RVU: más P1 (comparadas con niñas sin IUR o con IUR con RVU) Mujeres con IUR sin factores predisponentes: predomina P1 IUR: puede asociarse con el Ag leucocitario A3

36 FACTORES PREDISPONENTES DE BA EN EL ANCIANO Anomalías genitourinarias Catéter Urinario Incontinencia Urinaria Diabetes Mellitus BA en la edad avanzada Instrumentac Tracto Urinario Enfermedad Neurológica Estrógenos Vaginales y Secreción prostática

37 PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA IU EN LOS ANCIANOS

38 ETIOLOGÍA DE LA IU EN DIFERENTES GRUPOS DE RIESGO ** S.saprophyticus Dra Andreu-HtalVall d Hebron

40 Biopelícula sobre un catéter

44 Urocultivo Pacientes Sondados Corto Plazo (< 1 mes, 2 4 días) Orina chorro medio, 1 semana luego de extraída la sonda Largo Plazo Recién colocada goteo Sonda < 7 días Punción aspiración > 7 días PSP

45 IU-Valor del antibiograma

46 Antibióticos útiles en IU Aminopenicilinas Aminopenicilinas + IBL C1G C2G C3G Cotrimoxazol Nitrofuranos Norfloxacina Ciprofloxacina Levofloxacina Gentamicina Amicacina Piperacilina Piperacilina+TZB Imipenem /Meropenem Vancomicina Teicoplanina

47 Terapia AM de las IUA Urocultivo Inicio de tratamiento en forma empírica Modificación de acuerdo a Antibiograma Paciente febril: hemocultivo Duración del tratamiento: 10 a 14 días Seguimiento: a las dos semanas

48 Tener en cuenta Escenario Paciente Microorganismo Farmacocinética y farmacodinamia Efectos adversos Costo

49 Tratamientos basados en la FC y FD

50 Biodisponibilidad Fracción de la dosis administrada que llega al plasma y está disponible para cumplir el efecto farmacológico.

51 Indice terapéutico o poder inhibitorio IT o PI = Concentración en el sitio de la infección CIM 90 del microorganismo

52 ATB en IU y diferentes condiciones Condición AMP/IBL LEV TMS C1G C2G C3G NF GEN AK SUPAM UPAM SS CS AMB INT

53 RELACION ENTRE CIM90 Y CONCENTRACION DE ATB EN SUERO Y ORINA Para que un ATB sea útil en infecciones en pacientes normoinmunes, su nivel en el lugar de la infección debe superar 2 a 5 veces la CIM90 de la especie infectante por lo menos durante 40 minutos para especies gram positivas y minutos para especies gram negativas Craig,W. CID,2001

54 CONDICIONES Bacteriuria asintomática Cistitis aguda no complicada Pielonefritis aguda (BGN) Pielonefritis aguda (CG+) Pielonefritis aguda complicada IUA embarazadas AM Tratamiento en las mujeres embarazadas: AMP-IBL Nitrofurantoína (salvo el último mes) AMP-IBL C1G-C2G Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ) Levofloxacina, ciprofloxacina, norfloxacina, Nitrofurantoina Levofloxacina, ciprofloxacina, norfloxacina AMP-IBL TMP-SMZ AMP-IBL AMP Levofloxacina, ciprofloxacina, norfloxacina PIP-IBL, AMP-IBL TMP-SMZ + gentamicina Aminoglucósidos: gentamicina, amicacina, netilmicina C3G /C4G : CTX o CAZ ; CFP AMP-IBL AMP-IBL + gentamicina C1G, C2G, C3G

56 Diagnóstico: establecer que se trata de una IUR Evaluar al paciente Adoptar una conducta terapéutica 1-Tratar cada episodio 2-Tratar el episodio motivo de consulta y establecer terapia supresiva o profiláctica 3- Otras medidas

de los microorganismos y selección debida al uso de ciertos AM..!!! nitrofuranos: Proteus mirabilis.

57 Existen factores microbianos que faciliten la IUR? Factores de virulencia bacterianos Inmunidad del huesped Factores metabólicos Resistencia intrínseca de los microorganismos y selección debida al uso de ciertos AM..!!! nitrofuranos: Proteus mirabilis. cotrimoxazol: Enterococcus faecalis. imipenem: Enterococcus faecium. C3G: Klebsiella pneumoniae, EB productoras de - lactamasas de espectro extendido (BLEE).

58 Establecer el diagnóstico 3-5 días de tratamiento AMP-IBL C1G FQ Nitrofuranos

59 Pielonefritis aguda Diseminación de MOs a punto de partida del sitio de la infección Endotoxemia sin diseminación Asociación con otras patologías Post transplante

60 PERLAS.

61 Tratamiento de las IU en la tercera edad Básicamente se tratan de manera similar Tener en cuenta el posible deterioro de la funcionalidad renal

62 IUR en la mujer menopaúsica

63 IU EN LA TERCERA EDAD CATETERIZADOS

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