Gastropatía por AINEs

Transcripción

1 Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA Módulo de gastroentroenterología: Gastropatía por AINEs Dra. María Eugenia Del Cantare 06/06/2017

2 Introducción Mecanismo de Acción de los AINES.

3 Introducción Mecanismo gastrolesivo Prostaglandinas Ø Incrementan secreción de moco y bicarbonato. Ø Incrementan flujo sanguíneo. Ø Incrementan hidrofobicidad de membrana celular y velocidad de recambio celular. Inhibición de Síntesis Prostaglandinas Ø Adelgazamiento de la capa protectora. Ø Alteración de la microcirculación submucosa: Aumenta la retroalimentación transcelular de hidrogeniones y se liberan radicales libres de oxígeno. Ø Al reducirse la barrera defensiva, la secreción ácido péptica potencia el daño producido por los AINES.

4 Introducción Patogénesis Efecto tópico Ø Daño directo a la célula epitelial (inhibición de la glicolisis y del ciclo del ácido tricarboxílico, por consiguiente alteración de la fosforilación oxidativa). Efecto sistémico Ø Inhibición de la síntesis de la COX2. Ø Inhibición de la síntesis de las prostaglandinas. Ø Disminución del mecanismo de citoprotección. Ø Activación de neutrófilos. Ø Mayor producción de citoquinas:tnf-alfa. Ø Liberación de endotelinas.

5 Factores de riesgo para desarrollo de complicaciones GI Historia previa ulcerosa. Historia de hemorragia digestiva previa. Edad >60 años (aumento lineal con edad). Dosis elevadas o múltiples de AINES. Utilización concomitante de 2 AINES, incluidas dosis bajas de AAS. Utilización conjunta de corticoesteroides. Utilización conjunta de anticoagulantes. Enfermedades co-mórbidas (cardiopatía, AR, diabetes).

6 Manifestaciones GI Clínicas: Ø Dispepsia, pirosis, anorexia, náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal. Ø 15-40% de pacientes que consumen AINES experimentan dispepsia. Endoscópicas: Lesiones de la mucosa diagnosticadas, aún siendo asintomáticas. Ø 50% tiene lesiones ü 45% lesiones superficiales ü 5% lesiones potencialmente peligrosas Ø 75-80% son asintomáticos

7 Manifestaciones GI Esófago Esofagitis. Úlceras. Estenosis. Estómago y Duodeno Síndrome dispéptico. Lesiones mucosas : Ø Petequias. Ø Erosiones. Ø Úlceras y sus complicaciones (hemorragia, estenosis). ü Gástricas 10-40% en los primeros 3 meses. ü Duodenales 4-15% en los primeros 3 meses. ü Clínicamente significativas: 1%

8 Complicaciones GI Complicaciones serias que precisan hospitalización, tales como hemorragia, perforación, obstrucción o sangrado. Ø 1,5% desarrollarán complicación grave en un plazo 6-12 meses. ü 50-60% que desarrollan úlcera o complicación grave no presentan síntomas ni signos previos. ü 5% fallecen por esta causa.

9 Helicobacter Pylori y AINEs Úlceras por AINES: 2 v. > más frecuentes en estómago que duodeno. Úlceras por Hp son > frecuentes en duodeno. 85% de úlceras gástricas por Hp se localizan en la curvatura menor, a diferencia de las úlceras por AINES, sin y con infección por HP que se localizan en la curvatura mayor, en el 45 y 23 %, respectivamente. En pacientes con antecedentes de úlcera péptica que deban utilizar AINES o AAS por tiempo prolongado debe realizarse test detección Hp: en caso de ser positivo debe erradicarse y realizar gastroprotección.

10 Gastroprotección La evidencia disponible demuestra que se debe establecer gastroprotección en los pacientes de alto riesgo cuando utilicen AINES ( aguda ó crónica): Omeprazol 20 mg, Pantoprazol 40 mg, Esomeprazol 40 mg, Lanzoprazol 30 mg, Rabeprazol 20 y Dexlanzoprazol 30 mg. El riesgo de desarrollar complicaciones se multiplica con la presencia de varios factores. É La asociación de AINE clásico más IBP es la opción más coste-efectiva y la más recomendada.

11 Minimizar riesgo de lesión GI Antes de prescribir un AINE, debería valorarse: Indicación, alternativas disponibles según el tipo de enfermedad o síntoma que se va a tratar. Riesgo de lesión GI (estratificar) Elegir AINEs menos gastrolesivos. Utilizar sólo un AINE por vez (vía oral y tópica), mínima dosis posible, durante mínimo tiempo.

12 Riesgo de HDA por AINEs ü El uso de AAS está asociado tanto a úlcera gástrica como duodenal y a sus complicaciones, incluso en dosis bajas como 75 mg/día. ü Los Coxib tienen menor riesgo de provocar dispepsia, daño mucoso o complicaciones GI comparados con AINES tradicionales. ü La asociación de AAS + AINES tradicionales o Coxib incrementan los efectos adversos.

13 Gastroprotección Sin antecedentes de úlcera péptica: Omeprazol (20 mg/día), el misoprostol (200 µg/6 h) y la famotidina (40 mg/día) han demostrado ser eficaces para disminuir el riesgo de gastropatía derivada del consumo de AINEs. La ranitidina sólo ha demostrado ser eficaz en la prevención del ulcus duodenal, pero no del gástrico. Antecedentes de úlcera péptica: Omeprazol, el misoprostol y los anti-h2 han demostrado ser eficaces, aunque el efecto protector de los IBP es superior al de los anti-h2. Misoprostol presenta una elevada incidencia de efectos adversos, por lo que los IBP son el tratamiento de primera elección.

14 Hemorragia digestiva alta no variceal 06/06/2017

15 Introducción HDA: Sangrado originado proximal a la ampolla de Vater HDM: Sangrado originado desde la ampolla de Vater hasta la válvula Ileocecal HDB: Sangrado originado distal a la válvula Ileocecal Endoscopy 2006

16 Introducción Pérdida de sangre intraluminal en el tubo digestivo que se produce proximal a la ampolla de Vater (prox. al ángulo de Treitz en la definición previa). Incidencia anual: casos/ habitantes hospitalizaciones anuales 3.5 a 10% mortalidad Emergencia gastrointestinal mas frecuente.* Mortalidad Ø Global 5 15 % Ø HDA no variceal 5 13 % Ø HDA variceal % *Lisanne Holster I. et al. Curr Gastroenterol Rep Gralnek Ian M et al. ESGE Guideline Endoscopy 2015

17 Etiología Ulceras gástricas y duodenales Gastritis erosiva Várices esofágicas Cáncer gástrico Mallory Weiss Otros: lesiones vasculares Barkun A. et al. Ann Intern Med. 2003

18 Etiología Barkun A. et al. Ann Intern Med. 2003

19 HDA NO VARICEAL SE AUTOLIMITA CONTINUA SANGRANDO O RECIDIVA 85-90% 10-15%

20 Evaluación inicial y estratificación de riesgo Evaluación del estado hemodinámico y medidas de resucitación: Ø Inmediatamente al ingreso Transfusión de sangre: Ø Hb > 7 g/dl (1C). Ø > en enfermedad coronaria. Evaluación de riesgo (alto y bajo): Ø Timing VEDA, tipo internación, tiempo de alta, riesgo de resangrado. Uso de SNG: sólo en pacientes seleccionados, ante sospecha de HDA activa; 15% tienen lavado negativo en presencia de HDA. Laine L. et al. Am J Gastroenterol 2012 Dellinger. et Al. Crit Care Med ASGE Gastrointest Endosc 2012

21 Evaluación inicial y estratificación de riesgo Las escalas de Blatchford y de Rockall pre endoscópico utilizan criterios clínicos y de laboratorio. Las escalas pronósticas están recomendadas para la estratificación temprana en pacientes de bajo y alto riesgo de resangrado y mortalidad. Recomendación: 1C Barkun et Al. Ann Intern Med Gralnek Ian M et al. ESGE Guideline Endoscopy 2015

22 Evaluación inicial y estratificación de riesgo Gralnek I.M. et al. N Engl J Med 2008

23 Score de Riesgo de Rockall

24 Evaluación inicial y estratificación de riesgo Blatchford score Rockall Score Score: Riesgo bajo <2 Riesgo intermedio 3-4 Riesgo alto >5 Ø <3 excelente pronóstico <1% Ø >8 gran riesgo muerte 41% Gralnek I.M. et al. N Engl J Med 2008 Barkun A. et al. Ann Intern Med. 2003

25 Caso clínico: Varón de 35 años, antecedentes de consumo de AINEs durante dos semanas por fractura traumática de hombro, consultó a guardia por único episodio de melena el día previo, asociado a epigastralgia de 3 días de evolución. Examen físico: lúcido, sin descompensación HD (FC 90 x -TA 80/120). Laboratorio: Hto 39%, Hb 14gr/dl; Plaq /mm3; TP:90%; Cr: 1,1 mg/dl; U: 95 mg/dl. Según estos criterios clínicos y parámetros de laboratorio, que riesgo presenta el paciente de resangrado? A. Riesgo bajo <2 62% B. Riesgo intermedio 3-4 C. Riesgo alto >5 D. Los datos clínicos son insuficientes para establecer el riesgo. 28% 4% 6% A. B. C. D.

26 Terapéutica médica pre-endoscópica Proquinéticos Ø Eritromicina E.V. (250 mg antes de la endoscopía). Ø Mejora la visión endoscópica y disminuye la necesidad de reendoscopias (recomendación condicional). I.B.P Ø Omeprazol E.V. (80 mg en bolo, luego infusión 8 mg/h). (1A). Ø Acelera la resolución de los signos de sangrado en úlceras y reduce la necesidad de terapéutica endoscópica. Laine L. et al. Am J Gastroenterol 2012 Lau J.Y. et al. N Engl Med 2007

27 Terapéutica medica pre-endoscópica Anticoagulación en HDA Ø Las medidas intensivas para corregir el RIN pueden reducir la mortalidad. Ø En el estudio RUGBE ni el RIN ni el recuento de plaquetas son predictores de resangrado. Sin embargo un RIN > 1.5 es predictor de mortalidad. Ø El tratamiento con inyección es seguro en RIN de 2.5. Ø La corrección de la coagulación se debe realizar pero esto no debe retrasar la endoscopía a no ser que este en niveles supra-terapéuticos. Ø Datos no extensibles a pacientes con cirrosis. Barkun et Al. Ann Intern Med. 2010

28 Timing de la endoscopía Realizar dentro de las 24 hs de la admisión. Ø Luego de realizar las maniobras de resucitación (optimizar parámetros hemodinámicos y otros problemas médicos) (1B). Permite diagnóstico y tratamiento. Disminuye los gastos y la necesidad de cirugía. No hay beneficio adicional entre endoscopía urgente (< 12 hs) y temprana (< 24 hs) con respecto a resangrado, cirugía o mortalidad Laine L. et al. Am J Gastroenterol 2012 Lisanne Holster I.et al. Curr Gastroenterol Rep. 2011

29 sin embargo Timing de la endoscopía en algunos pacientes seleccionados debe realizarse tan pronto como se estabilice hemodinámicamente, dentro de las 12 hs de la admisión. Pacientes de alto riesgo: Ø Inestabilidad hemodinámica. Ø Sangrado masivo. Ø Hb < 8 gr%. Laine L. et al. Am J Gastroenterol 2012 Lisanne Holster I.et al. Curr Gastroenterol Rep. 2011

30 Diagnóstico endoscópico Estigmas de sangrado Ø Predictores de resangrado y pronósticos ü Sangrado activo en chorro (Forrest Ia). ü Vaso visible no sangrante (Forrest IIa). ü Rezumante venoso activo (Forrest Ib). ü Coágulo adherido (Forrest IIb). ü Mancha parda (Forrest IIc). ü Lecho limpio (fibrina) (Forrest III). Laine L. et al. Am J Gastroenterol 2012

31 Clasificación de Forrest Severidad de sangrado y riesgo de resangrado Celinski K. et al. J Physiol Pharmacol. 2008

32 Diagnóstico endoscópico Realizar endoscopía diagnóstica temprana (<24 horas) con clasificación de riesgo clínico y endoscópico que permita: 1. segura y rápida alta de los pacientes clasificados en bajo riesgo (1A). 2. mejoría de los tratamientos en los pacientes con alto riesgo (1C). 3. reducción de los recursos en los pacientes de alto y bajo riesgo (1A). Barkun A. et al. Ann Intern Med. 2003

33 Terapéutica endoscópica Debe realizarse Ø Sangrado en jet (Forrest Ia). Ø Rezumante venoso (Forrest Ib). Ø Vaso visible (Forrest IIa). Considerarla en coagulo adherido (Forrest IIb) Ø Ptes con factores de riesgo de resangrado. No debe realizarse Ø Mancha parda (Forrest IIc). Ø Fondo fibrina (Forrest III). Laine L. et al. Am J Gastroenterol 2012

34 Caso clínico (continuación): Realiza la VEDA que evidencia úlcera gástrica IIc + Gastropatía erosiva antral. Según estos hallazgos, Ud decide: 66% A. Realizar terapéutica endoscópica, IBP e/v y nada por boca. B. No realiza terapéutica endoscópica, IBP VO, alimentación precoz y alta sanatorial. C. No realiza terapéutica endoscópica, Biopsia para Hp, IBP VO, alimentación precoz y alta sanatorial. D. No realiza terapéutica endoscópica, Biopsia para Hp, IBP VO, suspensión de AINEs, alimentación precoz y alta sanatorial. 13% 13% 8% A. B. C. D.

35 Terapéutica endoscópica Tratamiento inyectable Ø Adrenalina Ø Esclerosantes (polidocanol, alcohol, etanolamina) Métodos de ablación térmica Ø Gold probe Ø Electrocoagulación Ø Heather probe Ø Argón plasma Métodos mecánicos Ø Hemoclip Ø Bandas elásticas Lisanne Holster I. et al. Curr Gastroenterol Rep ASGE Gastrointest Endosc 2012

36 Terapéutica endoscópica estigma de alto riesgo Adrenalina sola es superior a terapia de supresión de acido sola. Ninguna solución es superior a otra en la terapia de inyección. Adrenalina como monoterapia es inferior a terapia combinada. Ninguna terapia ablativa o mecánica fue superior entre ellas. Barkun A. et al. Ann Intern Med Lisanne Holster I. etn al. Curr Gastroenterol Rep Gralnek Ian M et al. ESGE Guideline Endoscopy 2015

37 Otras terapéuticas endoscópicas Métodos de ablación térmica Ø HALO Métodos mecánicos Ø Instinct Hemoclip Ø OVESCO Métodos Hemostáticos Ø Hemospray Ø Endoclot Ø Ankaferd Blood Stopper Lisanne Holster I. et al. Curr Gastroenterol Rep. 2011

38 Terapéutica médica postendoscópica No se recomienda el uso de bloqueadores H2 en pacientes con HDA (1 D). La somatostatina y el ocreoctide no se recomiendan de rutina en los pacientes con HDA (1 C). Considerar altas dosis de IBP en los pacientes que esperan endoscopía (3 C). Realizar test para H. Pylori y tratar si es positivo (1 A). Barkun A. et al. Ann Intern Med. 2003

39 Terapéutica médica postendoscópica Omeprazol EV Ø Sangrado en jet (Forrest Ia). Ø Vaso visible (Forrest IIa). Ø Rezumante venoso (Forrest Ib). Ø Coágulo adherido (Forrest IIb). Ø 80 mg en bolo, luego 8 mg/h EV x 72 hs. Omeprazol VO Ø Mancha parda (Forrest IIc). Ø Fondo fibrina (Forrest III). Laine L. et al. Am J Gastroenterol 2012

40 Caso Clínico: Varón de 65 años, antecedentes de DBT II, HTA, IRC, consumo de AAS (81mg/día), consulta por melena de 12 hs evolución + único episodio hematemesis. Evaluación por guardia: Lúcido, hemodinámicamente estable (FC: 120 x -TA 110/70). Laboratorio: Hto 33%; Hb 10 gr/dl; Plaq /mm3; TP85%; Cr: 1,6 mg/dl; U: 105mg/dl. Realiza VEDA dentro de las 12 hs de admisión que informa: úlcera duodenal IIa. Qué conducta terapéutica adoptaría? A. Suspensión de AAS, IBP e/v e internación en UTI. B. Suspensión de AAS, IBP e/v, terapéutica endoscópica combinada, e internación en UTI. C. Suspensión de AAS, IBP e/v, pesquisa de Hp, terapéutica endoscópica combinada, e internación en UTI. Score de Rockall 8 ALTO RIESGO > 40% D. Suspensión de AAS, IBP e/v e monoterapia endoscópica e internación en UTI. A. B. C. D. 2% 13% 80% 5%

41 Repetición de la endoscopía No esta recomendada de rutina Second look (1E). Debe realizarse en ptes. con signos clínicos de resangrado (1A). Realizar terapéutica (si hay estigmas de riesgo). Resangrado tras dos terapéuticas endoscópicas: Ø Cirugía (2B). Ø Radiología intervencionista. Laine L. et al. Am J Gastroenterol 2012 Barkun A. et al. Ann Intern Med. 2003

42 Hospitalización Deben permanecer internados Ø Estigmas de alto riesgo (sangrado activo, vaso visible, coágulo adherido). Ø Al menos por 3 días (en caso de no presentar resangrado ni otras causas de hospitalización). Ø Alimentar en forma temprana con líquidos claros x boca. Pueden manejarse en forma ambulatoria Ø Base de úlcera limpia (fibrina). Ø Hemodinámicamente estable, Hb estable. Ø Sin otros problemas médicos ni sociales activos. Ø Pacientes con bajo riesgo de resangrado después de la endoscopía pueden alimentarse dentro las 24hrs (1 A). Laine L. et al. Am J Gastroenterol 2012 Barkun A. et al. Ann Intern Med. 2003

43 Selección de pacientes con manejo ambulatorio Celinski K. et al. J Physiol Pharmacol. 2008

44 Prevención de la recurrencia a largo plazo Úlcera + Helicobacter pylori (+) Ø Erradicarlo. Ø Manterner IBP, solo si AINE (+). Úlcera + AINE (+) Ø Suspenderlo de ser posible. Ø Sino asociar IBP. Úlcera idiopática Ø IBP a largo plazo. Laine L. et al. Am J Gastroenterol 2012

45 Caso Clínico (continuación): Al día siguiente (24 hs de la endoscopía), Ud re evalúa al paciente en UTI, y observa que se encuentra clínicamente estable; en esta situación, cual de las siguientes conductas, no está indicada de rutina: A. Continuar con IBP e/v por 72 hs. B. Realizar Second look C. Continuar la internación. D. Todas las anteriores son indicaciones de rutina en pacientes con alto riesgo de resangrado 79% 12% 6% 4% A. B. C. D.

46 HDA NO VARICEAL: Algoritmo

47 Muchas gracias por su atención!