Hipovitaminosis D y B12 inducida por medicamentos

Transcripción

1 Hipovitaminosis D y B12 inducida por medicamentos Dra. Francisca González Rubio Medicina Familiar y Comunitaria, CS Delicias Sur, Zaragoza EpiChron Research Group, Aragon Health Sciences Institute (IACS), IIS Aragon

2 Hipovitaminosis D

3 Hipovitaminosis D: importancia Aumenta el riesgo y la mortalidad: Patología ósea (pérdida de masa ósea) Enfermedad cardiovascular Neoplasia (colon, mama, pulmón, ovario, próstata) Enfermedad neumológica Trastornos endocrinos (DM) y pancreáticos Enfermedad neurodegenerativa (EM, Parkinson) Patología autoinmune (artritis reumatoide) Patología infecciosa

4 Hipovitaminosis D Pregunta 1 Cuáles son los valores séricos que la definen? Pregunta 2 Cuál es su etiología y factores de riesgo? Hay datos que la asocian a la toma de determinados medicamentos? Pregunta 3 Ante qué dato de sospecha pido determinación de sus niveles séricos?

5

6 Déficit Vit D ESPAÑA Bajos niveles de vit. D con diferencias estacionales estadísticamente significativas como en todos los países mediterráneos. Bajo aporte dietético de la vit. D. Ingesta inadecuada en todos los grupos de edad. En mujeres mayores de 65 años la prevalencia es aproximadamente 44%, y mayor de 90% en embarazadas. Baja intención de prescripción de suplementos vitamínicos por parte de los médicos de Atención Primaria. Bajo nivel de cumplimentación por parte de los pacientes. Consejo de limitar exposición solar suberitematosa por parte de dermatólogos y oncólogos sin protección solar.

7 Fuentes de vitamina D Colecalciferol (Vit. D3) Es la principal fuente de la vitamina D a través de la ingesta dietética (pescado azul, moluscos, crustáceos, sus derivados, y huevos). El 80% se produce de manera endógena en la piel por exposición solar. Ergocalciferol (Vit. D2) Se encuentra en algunas setas. 25-hidroxicolecalciferol (25(OH)D3) y dihidroxicolecalciferol (1,25(OH)2D3) Se encuentran en algunos alimentos, pero en cantidades más pequeñas.

8 Vitamina D La Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética recomienda ingestas dietéticas diarias de referencia de vitamina D de: 200 UI para mayores de 14 años, 300 UI para mayores de 60 años, 400 UI para mayores de 70 años, embarazadas y durante la lactancia, considerando para dichos requerimientos diarios nula exposición solar.

9 Absorción de la vitamina D Estómago La vit. D es liposoluble y sigue el mismo camino que el de los lípidos en el tracto digestivo. Los á.g. monoinsaturados pueden mejorar la efectividad de los suplementos de vit. D3, mientras que los poliinsaturados la pueden disminuir. Algunas sustancias, como la β-ciclodextrina, son capaces de formar micelios conduciendo a una mayor absorción de la vit. D. La biodisponibilidad es similar para las vit. D2 y D3, y mayor para la 25-hidroxivitamina D3 (25(OH)D3).

10 Absorción de la vitamina D Duodeno La vit. D3 se solubiliza en micelios y se absorbe por vía linfática, mientras que la 25(OH)D3 es hidrosoluble y se absorbe principalmente por vía portal. Con respecto a su equivalencia biológica, la vit. D3 tiene mayor potencia que la D2, pero la absorción de la 25(OH)D3 es la mayor de las tres formas. Se ha observado una mejoría en los niveles séricos de la vit. D después del tratamiento con suplementos de 25(OH)D3 en pacientes que sufren enfermedades que conducen a una malabsorción grasa.

11 Absorción de la vitamina D Intestino Mayor absorción en yeyuno, y aún más en íleo, dato que podría explicar la alta incidencia de hipovitaminosis D en la enfermedad celíaca. La absorción puede disminuir en presencia de trastornos del tracto digestivo. Esto podría corregir parcialmente por la exposición solar y/o la administración de vitamina D hidroxilada que se absorbe vía portal. Al incrementar la dosis de la vitamina D con la ingesta, se disminuye la eficiencia de su absorción. A dosis dietéticas es por saturación de las proteínas en la superficie de los enterocitos, sino que a dosis farmacológicas existe asociación lineal por difusión pasiva.

12 Diagnóstico de la hipovitaminosis D Niveles séricos de la 25(OH)D Es la forma circulante más estable de vitamina D y refleja la cantidad total corporal producida por todas las fuentes posibles (ingesta dietética, suplementos vitamínicos, y exposición solar). No hay consenso en los valores séricos óptimos que nos garanticen una buena salud.

13 Estatus de la vitamina D: TOXICIDAD > 150 / 200 SUFICIENCIA > 20 / 30 < 150 / 200 INSUFICIENCIA > 12 < 20 / 30 DEFICIENCIA < 12 Niveles séricos de 25(OH)D expresados en ng/ml

14 Parece que niveles séricos de 25(OH)D de 20 ng/ml garantizarían una buena salud esquelética, mientras que niveles de 30 ng/ml garantizarían una buena salud esquelética y extraesquelética.

15 Diagnóstico de la hipovitaminosis D Niveles séricos de la 25(OH)D: LIMITACIONES Diferentes técnicas diagnósticas (con diferentes valores de sensibilidad y especificidad). Variabilidad estacional. Coloración de la piel. Presencia de proceso inflamatorio. No hay consenso sobre valores óptimos.

16 Grupos de riesgo para hipovitaminosis D Población anciana Embarazadas Personas institucionalizadas Pacientes obesos Personas de piel oscura desplazadas a latitudes menos soleadas. La mayoría de las instituciones no sugieren screening poblacional. Se puede pedir determinación de la 25(OH)D si el médico lo considera oportuno o cuando el sujeto pertenece a un grupo de riesgo.

17 Situaciones que generan/agravan una hipovitaminosis D Baja/nula exposición solar Baja ingesta en la dieta Obesidad, toma de orlistat Patología gastroenterológica, hepatopatía Insuficiencia renal Patología metabólica y/o pancreática Fibrosis quística Enfermedades granulomatosas Quemaduras extensas Medicamentos?

18

19 Hipovitaminosis D como RAM Sospecha de ciertos medicamentos. Falta de evidencia. Medicamentos que disminuyen la absorción de la grasa principalmente como tratamiento médico de la obesidad (ej. orlistat). IBPs Rifampicina, isoniacida Hidroxicloroquina Anticonvulsivantes Antirretrovirales

20

21 Hipovitaminosis D como RAM Sospecha de ciertos medicamentos. Falta de evidencia. Los pacientes en tratamiento con estatinas que se metabolizan por el CYP3A4 (atorvastatina, simvastatina, lovastatina), pueden presentar mayores niveles séricos de vitamina D por mecanismo de competición, y así dichos medicamentos no parece que conducen a deficiencia de vit. D.

22

23 Para los médicos de Atención Primaria: Limitar las determinaciones séricas de vitamina D sólo para aquellos pacientes que sean población de riesgo y/o que presenten una enfermedad crónica en la que se precisen tratamientos como los anteriormente descritos, y aunque no existe evidencia científica suficiente para ello. Para la población en general: Buena alimentación basada en dieta mediterránea, junto a realizar ejercicio físico al aire libre, sin límite de edad, sexo, y raza. Daría todo lo que sé por la mitad de lo que ignoro

24 Hipovitaminosis B12

25 Hipovitaminosis B12: importancia Enfermedades hematológicas (anemia megaloblástica) Enfermedades extrahematológicas Neurológicas (mielopatía, neuopatía) Psiquiátricas (deterioro de la memoria, demencia, y depresión) Dermatológicas (hiperpigmentación cutánea, vitíligo, dermatitis atópica, lesiones en uñas y pelos, estomatitis aftosa, glositis) Infertilidad Osteoporosis Enfermedades cardiovasculares (sobre todo cardiomiopatía) Hiperhomocisteinemia (ateroesclerosis y episodios trombóticos)

26 Hipovitaminosis B12 Pregunta 1 Cuáles son los valores séricos que la definen? Pregunta 2 Cuál es su etiología y factores de riesgo? Hay datos que la asocian a la toma de determinados medicamentos? Pregunta 3 Ante qué dato de sospecha pido determinación de sus niveles séricos?

27

28 Fuentes de vitamina B12 Es la molécula con la estructura y composición química más compleja entre las vitaminas presentes en el cuerpo humano. Se sintetiza por bacterias anaerobias en el intestino de los animales. Se encuentra en alimentos de origen animal como carne, pescado, aves, huevos, y productos lácticos. Otra fuente disponible de cobalamina son suplementos y alimentos enriquecidos.

29 Presentaciones de vitamina B12 Cianocobalamina Hidroxocobalamina Cada una de ellas puede convertirse en las coenzimas metilcobalamina o adenosilcobalamina. Adenosilcobalamina Es una coenzima de la metilmalonil-coa mutasa que es importante para el catabolismo de los ácidos grasos en las mitocondrias. Metilcobalamina Es una coenzima de la sintetasa de la metionina que su acción es necesaria para la síntesis de timidilato (paso importante para la síntesis del ADN).

30 Absorción de la vitamina B12 Tras la ingestión y aun estando en la boca, la vitamina B12 se une a la haptocorrina (transcobalamina I). En el ambiente ácido del estómago, la haptocorrina se degrada por enzimas gástricas. Más adelante, en un ambiente alcalino, la vitamina B12 se une al factor intrínseco y este complejo se adhiere a la cubilina que es un receptor en la superficie de las células epiteliales en el íleo terminal. Así, se facilita la absorción del complejo cobalamina-factor instrínseco en un ambiente de ph neutro y con la presencia de iones de calcio. El factor intrínseco se degrada en el interior de las células y la cobalamina se absorbe en la circulación sanguínea y se transporta unida a la proteína transcobalamina I o II a varios órganos para participar en las interacciones necesarias para la síntesis del ADN.

31 Los requerimientos diarios de vitamina B12 son pequeños y oscilan entre 1 y 2,5 μg. El hígado es el reservorio principal de la cobalamina, siendo la cantidad de dicho deposito suficiente para cubrir las necesidades de vitamina B12 durante 2 o 3 años. Las primeras manifestaciones clínicas de un déficit de cobalamina no suelen ser los trastornos hematológicos (como la anemia) debido a la ingesta de alimentos enriquecidos de folatos que ocultan el déficit de la vitamina B12.

32 Grupos de riesgo para hipovitaminosis B12 Vegetarianos, veganos Alt. gastrointestinales (EII, celiaquía, resección gástrica) Enf. autoinmunes (Hashimoto, Graves, vitíligo) Ancianos Ciertos medicamentos? La mayoría de las instituciones no sugieren screening poblacional. Se puede pedir determinación de los niveles séricos de la cobalamina en pacientes de riesgo ante sospecha clínica.

33 Hipovitaminosis B12 Sintomatología Anemia macrocítica, macrocitosis aislada, pancitopenia Síntomas neurológicos inexplicados (parestesias, entumecimiento, déficit de coordinación motriz, alt. memoria, cambios de personalidad). Patología de etiología autoinmune. Se puede pedir determinación de los niveles séricos de la cobalamina en pacientes de riesgo ante sospecha clínica.

34 Diagnóstico de la hipovitaminosis B12 Actualmente no existe un procedimiento diagnóstico como gold standard para el déficit de la vitamina B12.

35 Diagnóstico de la hipovitaminosis B12 Niveles séricos de la cobalamina Incluye: la forma activa (holotranscobalamina, que se une a la transcobalamina II, y representa el 20% de la cobalamina circulante) las formas inactivas (holohaptocorrina, que se une a la transcobalamina I o III) No ofrece altos valores de sensibilidad y especificidad. No hay consenso en los valores séricos óptimos que nos garanticen una buena salud.

36 Diagnóstico de la hipovitaminosis B12 Utilización en un futuro próximo: Niveles séricos de la Holotranscobalamina Ofrece: Mayor S Mayor E Zona gris (borderline) menos amplia

37 Estatus de la vitamina B12: SUFICIENCIA > 300 BORDERLINE > 200 < 300 DEFICIENCIA < 200 Niveles séricos de cobalamina expresados en ng/l (igual a pg/ml)

38 Estatus de la vitamina B12: SUFICIENCIA > 221 BORDERLINE > 148 < 221 DEFICIENCIA < 148 Niveles séricos de cobalamina expresados en pmol/l

39 Diagnóstico de la hipovitaminosis B12 Niveles séricos de la cobalamina: LIMITACIONES Incluye formas activas (20%) e inactivas (80%) Baja sensibilidad Baja especificidad No hay consenso sobre valores óptimos.

40 Diagnóstico de la hipovitaminosis B12 Niveles séricos de la cobalamina en borderline y sospecha clínica: OTRAS PRUEBAS Determinación del Ácido Metilmalónico plasmático (sus valores pueden estar elevados también en casos de enfermedad renal, hemoconcentración, etc.). Valores plasmáticos de homocisteína total (más sensible pero menos específica ya que dichos valores están elevados también en la deficiencia de folato, de la vitamina B6, y también en pacientes con fallo renal, hipotiroidismo, y/o ciertos polimorfismos genéticos).

41 Es altamente recomendado determinar los valores séricos de folato a la vez que los valores séricos de cobalamina, debido a su relación tan estrecha en el metabolismo.

42 Ante una verdadera deficiencia de la cobalamina los valores séricos de folato suelen ser normales o incluso elevados. Sin embargo, se puede observar disminución de los valores séricos de la vitamina B12 en casos de deficiencia de folato.

43 Folato Folato vs ácido fólico. Ambos tipos se absorben en el intestino proximal. Fuentes de folato principales: vegetales de hoja verde oscura, hígado, legumbres, hierbas secas (romero, albahaca, hierbabuena). Aproximadamente la mitad de la cantidad corporal de folato está almacenada en el hígado. Un déficit de folato refleja una pobre ingesta dietética reciente de dicho nutriente. Sus primeras manifestaciones se observan en tejidos que requieren un alto grado de regeneración como son la médula ósea y el tracto gastrointestinal.

44 Estatus de folato: SUFICIENCIA > 4,5 BORDERLINE > 3 < 4,5 DEFICIENCIA < 3 Niveles séricos de folato expresados en μg/l (igual a ng/ml)

45 Estatus de folato: SUFICIENCIA > 10 BORDERLINE > 7 < 10 DEFICIENCIA < 7 Niveles séricos de folato expresados en nmol/l

46

47 RAMs

48 Déficit de cobalamina y/o folato Se debe proceder al diagnóstico etiológico y a la identificación de manifestaciones clínicas y/o subclínicas (hematológicas y extrahematológicas). Puesto que la anemia perniciosa es una de las causas de la hipovitaminosis B12, se recomienda determinación de los anticuerpos anti-factor intrínseco, en todos los casos con valores séricos de cobalamina inferiores a 148 pmol/l (200 ng/l). Tratamiento tanto del propio déficit como también del factor etiológico y de las complicaciones asociadas.

49

50 Formula Magistral Dp/ FM: Cianocobalamina 1 mg Lactosa c.s.p. una capsula de nº 2 Un envase 100 capsulas Dosis: una capsula diaria

51 Bibliografía recomendada Taylor CL, Thomas PR, Aloia JF, Millard PS, Rosen CJ. Questions About Vitamin D for Primary Care Practice: Input From an NIH Conference. Am J Med Nov;128(11): doi: /j.amjmed PubMed PMID: Borel P, Caillaud D, Cano NJ. Vitamin D bioavailability: state of the art. Crit Rev Food Sci Nutr. 2015;55(9): doi: / Review. PubMed PMID: Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, Murad MH, Weaver CM; Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab Jul;96(7): doi: /jc Erratum in: J Clin Endocrinol Metab Dec;96(12):3908. PubMed PMID: LeFevre ML; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for vitamin D deficiency in adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med Jan 20;162(2): doi: /M PubMed PMID:

52 Bibliografía recomendada Hesdorffer CS, Longo DL. Drug-Induced Megaloblastic Anemia. N Engl J Med Feb 18;374(7): doi: /NEJMc PubMed PMID: Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM; British Committee for Standards in Haematology.. Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. Br J Haematol Aug;166(4): doi: /bjh PubMed PMID: Hunt A, Harrington D, Robinson S. Vitamin B12 deficiency. BMJ Sep 4;349:g5226. doi: /bmj.g5226. Review. PubMed PMID:

53 Muchas veces nace la enfermedad del mismo remedio Baltasar Gracián