UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA MANEJO DE ANEURISMAS CEREBRALES GRANDES Y GIGANTES EN EL INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGíA Y NEUROCIRUGÌA T E S I S QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE: NEUROCIRUGÍA VASCULAR P R E S E N T A : DRA. KARLA GISELA PEDROZA RIOS TUTOR DR. EDGAR NATHAL VERA

2 Antecedentes: Los aneurismas grandes mayores a 10mm y gigantes con tamaño mayor a 25 mm son una entidad con una tasa de morbimortalidad con un riesgo de sangrado mayor a comparación de los otros aneurismas. El riesgo de ruptura a 5 años acumulativa es de 6.4% 40% para los aneurismas de la circulación anterior y 50% para los aneurismas de la circulación posterior (1). Las tasas de morbilidad y mortalidad combinadas de manejo quirúrgico en aneurismas gigantes van del 20al 45% dependiendo de la localización del aneurisma y edad del paciente, siendo los aneurismas de la circulación posterior los que tienen mas complicaciones. La mortalidad sola llega a describirse en algunas series desde el 6 al 22%. (17). En cuanto al manejo endovascular la morbilidad es aproximadamente del 26% y la mortalidad del 29%. En aneurismas de la circulación posterior hay series que reportan morbilidad del 10% y mortalidad de hasta el 0% con ésta técnica (18). El manejo actual de éste tipo de aneurismas depende de cada sede, pero la tendencia es con terapias combinadas y la utilización de técnicas de revascularización por lp tanto es importante caracterizar cada paciente en particular para decidir si el manejo con técnica endovascular, cirugía o técnica combinada identificando previamente la colateralidad y factores de riesgo que puedan complicar cualquiera de las técnicas de manejo (9,12,16). Sobre todo en aneurismas paraclinoideos se realiza el test de oclusión carotídea previo al tratamiento. El test de oclusión vascular, se realiza con el fin de determinar la colateralidad de flujo sanguíneo cerebral y demostrar algún grado de seguridad para el paciente en caso de necesitar exclusión del aneurisma por medio de una ligación hunteriana u otro tipo de oclusión del vaso afectado. Actualmente se realiza el test de oclusión con balón o compresión carotídea en la carótida ipsilateral al aneurisma (5,6,15). La forma de valorar la colateralidad de flujo sanguineo cerebral se basa en varias mediciones. En primer lugar se corrobora el paso del medio de contraste hacia el hemisferio contralteral y posteriormente se valoran las fases angiográficas a una velocidad óptima (fase venosa sin retraso mayor a 3 segundos) en relación a la carótida contralateral al aneurisma (5,6,11). En condiciones ideales se debe realizar la prueba de oclusión con hipotensión inducida del 25% del valor pre test (7,8) para predecir la tolerabilidad de una técnica deconstructiva. En las técnicas de revascularización cerebral se realizan injertos de diferentes vasos dependiendo de la cantidad del flujo sanguíneo cerebral que se está preservando teniendo como opciones la arteria temporal superficial, occipital, arteria radial, y safena. La primeras son para realización de by pass de bajo flujo, la arteria radial para bypass de mediano flujo y la vena safena se utiliza para realizar by pass de alto flujo. En términos generales se define bajo flujo a aquel que va de 15 a 30ml /min, mediano flujo de 40-70ml /min y alto flujo de 71 a 140ml/min. (2,3,4). Es así como aquellos pacientes con flujos menores de 40ml/minuto en un test de oclusión son candidatos para la realización de un by pass (8,9) Una vez hecho el diagnóstico de un aneurisma grande o gigante ya habiendo identificando la colateralidad adecuada se decide que tipo de abordaje realizar para un tratamiento definitivo, aunque debido al riesgo de isquemia a pesar de un test de oclusión que muestre adecuada colateralidad puede llegar a ser de 5 hasta 20% lo que puede justificar la 2

3 realización de bypass en todos los pacientes que se vana someter a atrapamiento o exclusión de la circulación del aneurisma(10). Para elegir una u otra se toman en cuenta varios factores como son la edad del paciente, el tamaño del aneurisma, la localización, si produce efecto de masa o no, si está roto o no roto, qué tan complejo es, es decir, si tiene placas de ateroesclerosis carotídea, vasos adyacentes que salen del cuello o muy cercanos a cuello, si es multilobulado o no, el tamaño y localización del cuello y las estructuras neurales aledañas que pueden ser afectadas en su manejo (16). Con base a lo anterior cada caso se resuelve de una manera en particular con un algoritmo detallado (11,14). Las técnicas quirúrgicas y endovasculares se clasifican de manera general en constructivas o deconstructivas. Las estrategias constructivas se basan en la preservación de flujo en la arteria afectada con el aneurisma y las técnicas decostructivas se basan en la oclusión de dicha arteria con o sin revascularización cerebral (11) dependiendo de algoritmos utilizados en cada institución es el manejo en cada caso en particular con tasas de mortalidad post tratamiento que van desde 0 hasta 44%(9). En nuestro centro se lleva a cabo un algoritmo de manejo dependiendo del estado de Hunt y Hess con el que ingresa el paciente, se prefiere mejorar las condiciones de los pacientes con mayor deterioro neurológico, sobre todo si son candidatos a técnicas de revascularización dado que la presencia de vasoespasmo afecta tanto la prueba de oclusión como la permeabilidad del by pass. En algunos casos se puede intentar evitar el resangrado con un solo coil en el cuello del aneurisma para posteriormente dar el manejo definitivo, dada la morbimortalidad ya descrita en la literatura en el manejo de aneurismas de la circulación posterior, éstos se manejan predominantemente por terapia endovascular. En aneurismas no rotos de personas mayores de 65 años de edad es una buena opción la terapia endovascular sobre todo si son del segmento cavernoso de la carótida interna. En los casos de aneurismas gigantes con efecto de masa importante se prefiere el manejo quirúrgico con aneurismectomía con o sin aspirador ultrasónico. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA No existe un registro hasta el momento de la morbimortalidad en el manejo de aneurismas grandes y gigantes en el INNNYN HIPÓTESIS La morbimortalidad de los pacientes atendidos en el INNNYN con aneurismas grandes y gigantes es muy parecida a la reportada en la literatura actual. Con el algoritmo utilizado en nuestra institución tenemos bajas tasas de morbimortalidad y no hay diferencias importantes en la utilización de cualquiera de las técnicas ya que son casos bien seleccionados. OBJETIVOS Determinar el número de pacientes que son diagnosticados con aneurismas grandes y gigantes anualmente en el INNNyN 3

4 Determinar los resultados del manejo de acuerdo a las características clínicas de los pacientes con aneurismas grandes y gigantes tratados en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Establecer y documentar el protocolo de manejo de los pacientes con aneurismas grandes y gigantes. JUSTIFICACIÓN El manejo de aneurismas grandes y gigantes es parte de la patología tratada en el instituto y centros de concentración en el país por lo que tenemos la responsabilidad de establecer y ofrecer el mejor manejo al paciente con ésta patología. METODOLOGÍA Se realizó un estudio bidireccional de enero 2013 a septiembre 2015 en donde se analizó el tratamiento utilizado y la respuesta al mismo en pacientes con aneurismas grandes y gigantes tanto rotos como no rotos en el INNYN. Los datos se obtuvieron del registro de libretas del servicio de terapia endovascular en donde se realizan el diagnóstico y caracterización de pacientes con aneurismas, los estudios complementarios se obtuvieron del sistema PACs que muestra los estudios radiográficos pre y pos operatorios así como los expedientes clínicos. Los resultados neurológicos postquirúrgicos se basaron en los descritos en expedientes clìnicos. Se determinaron las variables independientes como sexo, edad, tipo de aneurisma, tamaño y localización, signos clínicos dividiéndolos en con hemorragia y sin hemorragia. El tipo de tratamiento se clasificó en quirúrgico con o sin técnica de revascularizacón cerebral, endovascular y mixto. Se determinó la evolución postratamiento dependiendo de la escala de resultados de Glasgow inmediato a la cirugía y 6 meses posteriores Población y muestra Pacientes ingresados y tratados en el INNyN con diagnóstico de aneurismas grandes y gigantes Edad de 18 a 99 años Pacientes con seguimiento post tratamiento inmediato y de al menos 6 meses Criterios de exclusión Pacientes que fueron trasladados a otra institución o se dieron de alta voluntaria al momento del diagnóstico y por lo tanto no fueron tratados en el INNYN Pacientes que no aceptaron ningún tipo de tratamiento. Pacientes que por su estado clínico de ingreso no fueron candidatos a ningún manejo quirúrgico o endovascular Escalas de medición Se clasificaron aneurismas grandes si son mayores de 10 mm y gigantes a los mayores de 25mm 4

5 Clasificación de Hunt y Kosnik (18) 1 Aneurisma no roto 2 Asintomático, cefalea mínima y ligera rigidez de nuca. 3 Paciente sin reacción meníngea o cerebral. Déficit neurológico fijo. 4 Cefalea moderada o severa, rigidez de nuca sin déficit neurológico otro con parálisis de nervios craneales. 5 Somnolencia, confusión o leve déficit focal. 6 Estupor, hemiparesia moderada o severa, posible rigidez de descerebración temprana y alteraciones vegetativas. 7 Coma profundo, rigidez de descerebración, moribundo. Escala de resultados de Glasgow 5 Paciente sin discapacidad 4 Paciente con secuelas neurológicas que no afectan sus actividades diarias y no requiere ayuda para necesidades básicas 3 Paciente con discapacidad moderada, necesita ayuda para algunas necesidades básicas 2 Estado vegetativo 1 Muerte cerebral Análisis Estadístico Se realizó un análisis comparativo con el método de T de student para muestras pareadas utilizando el programa SPSS. RESULTADOS De los 269 pacientes registrados con diagnóstico de aneurisma cerebral en la libreta de terapia endovascular del 2013 al 2014 se identificaron 46 aneurismas mayores de 10mm de los cuales 10 eran gigantes, de los 36 aneurismas que midieron mas de 10mm hasta 24mm 28 ingresaron con sangrado, el resto no había sangrado así que el hallazgo fue incidental o tenían otras sintomatología. El 100% de los aneurismas gigantes tratados en ésta serie fueron no rotos. 11 del total de 46 pacientes (23%) tenían aneurismas múltiples. 5

6 Las localizaciones de cada aneurisma se describen e la tabla 1 siendo los mas frecuentes los paraclinoideos y carotideos segmento comunicante posterior con el 26% cada uno. De los 46 pacientes 19 se sometieron a terapia endovascular y 27 se sometieron a procedimiento quirúrgico. Tabla 1 Localización No. de casos Porcentaje (%) Arteria Co. anterior Arteria cerebral media Arteria Carótida segmento Co. post Arteria Carótida segmento paraclinoideo Arteria pericallosa Arteria cerebelosa posteroinferior Arteria vertebral Arteria basilar Total De los pacientes con aneurismas gigantes el promedio de edad fue de años, el 58.6% fueron mujeres y el 41.3% hombres. Los aneurismas fueron derechos en el 50% de los casos e izquierdos en el 50% de los casos. En el grupo de aneurismas mayores de 10 y menores de 25mm hubo un paciente que falleció por infarto carotídeo obteniendo una mortalidad del 3.7%, el 27% de los pacientes tuvo algún déficit neurológico en distintos grados atribuidos a vasoespasmo. De los 10 aneurismas gigantes 3 se sometieron a cirugía, y sólo en un caso de realizó by pass, en un paciente tuvo infarto de arteria cerebral media por lo que se realizó craniectomía descompresiva por lo que se tuvo un 33.3% de morbilidad con 0% de mortalidad. En los 7 pacientes que se sometieron a procedimiento por terapia endovascular una paciente falleció por trombosis carotídea teniendo una mortalidad de 14.3% por ésta técnica con 0% de morbilidad. En promedio de valores de Hunt y Kosnik en general fue de 2.9, en cuanto a la escala de resultados de Glasgow se encontró que los pacientes sometidos a clipaje aneurismático tuvieron u promedio de 3.5 al egreso inmediato con un 4.1 a los 6 meses. De los pacientes 6

7 sometidos a procedimiento endovascular la ECG fue en promedio 3.9 con un 4.1 a los 6 meses sin encontrar diferencias significativas en alguno de los dos grupos ( p<0.01). El promedio de los valores de Hunt y Kosnik al ingreso de los pacientes con aneurismas mayores de 10mm pero menores de 25mm fue de 3.5 puntos. Conclusiones El manejo de los aneurismas grandes y gigantes son un reto para le neurocirujano ya que todos los casos son distintos, analizando los datos obtenidos durante 15 meses de atención en pacientes con aneurismas rotos y no rotos encontramos una baja morbimortalidad en el grupo de aneurismas (3.7%). La morbilidad en pacientes con hemorragia subaracnoidea es una cuestión debatible dado que existe como tal una morbilidad asociada al vasoespasmo independiente a la técnica utilizada. En cuanto al manejo de los aneurismas gigantes a pesar de ser una pequeña casuística podemos concluir que el manejo dado es acertado y que los resultados son parecidos e incluso con menos morbimortalidad en comparación con otras series. A continuación presentamos el algoritmo de manejo recomendado por nuestro servicio: TEV= terapia endovascular TOC= test de oclusión carotídea 7

8 REFERENCIAS 1. Wiebers DO, et al; International study of unruptured Intracranial aneurysm: natural history, clinical autcome, and risk of surgical and endovascular treatment. Lancet 2003; 362: Gelber BR, Sundt TM Jr: Treatment of intracavernous and giant carotid aneurysms by combined internal carotid ligation and extra- to intracranial bypass. J Neurosurg 52:1-10, Sekhar LN, Sen CN, Jho HD: Saphenous vein graft bypass of the cavernous internal carotid artery. J Neurosurg 72:35-41, Zhu et al. Treatment Strategies for Complex Internal Carotid Artery (ICA) Aneurysms: Direct ICA Sacrifice or Combined with Extracranial-to- Intracranial Bypass. World Neurosurgery pp , Sundt TM Jr, Piepgras DG, Marsh WR, Fode NC: Saphenous vein bypass grafts for giant aneurysms and intracranial occlusive disease. J Neurosurg 65: , Hetzel A, et al.. The carotid compression test for therapeutic occlusion of the internal carotid artery. Comparison of angiography with transcranial Doppler sonography. Cerebrovasc Dis May-Jun;10(3): Abud DG1,et al. Venous phase timing during balloon test occlusion as a criterion for permanent internal carotid artery sacrifice AJNR Am J Neuroradiol Nov-Dec;26(10): J Sato K1,et al. Angiographic circulation time and cerebral blood flow during balloon test occlusion of the internal carotid artery. Cereb Blood Flow Metab Jan; 34(1): Harris M, et al. Carotid artery balloon test occlusion. AJNR Am J Neuroradiol 22:S8-S9, Menon G, et alt. EC-IC bypass for cavernous carotid aneurysms: An initial experience with twelve patients. Asian J Neurosurg Apr-Jun; 9(2): Tanaka f, Nishizawa S, Yonekur Y, et al. Changes in cerebral blood flow induced by balloon test occlusion of the internal carotid artery under hypotension. Eur J Nucl Med Nov;22(11): Standard SC, Ahuja A, Guterman LR, Chavis TD, Gibbons KJ, Barth AP, Hopkins LN: Balloon test occlusion of the internal carotid artery with hypotensive challenge. AJNR Am J Neuroradiol 16: , Fraser JF et al. Principles in Case-Based Aneurysm Treatment: Approaching Complex Lesions Excluded by International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Criteria. World Neurosurg. (2011) 75, 3/4: Bendok Bernard, Naidech A, Walker, M et al Hemorrhagic and ischemic stroke medical imagin, surgical and Interventional approaches. Ed. Thieme Giasande D, Spelle L, Piotin M, et al. Venous Phase Timing during Balloon Test Occlusion as a Criterion for Permanent Internal Carotid Artery Sacrifice. AJNR : Ewald CH, Kuhne D, Hassler WE: Bypass-surgery and coil-embolisation in the treatment of cerebral giant aneurysms. Acta Neurochir (Wien) 142: , Hanel RA, Spetzler RF, Surgical Treatment of complex intracraneal aneurysms. Neurosurgery 62(6) Hunt WE, EJ Kosnik: Timing and perioperative care in intracranial aneurysm surgery. Clin Neurosurg 21 (1974)

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