Perfil epidemiológico básico de la población mapuche-williche residente en el área de cobertura de los Servicios de Salud Chiloé y del Reloncaví.

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2 Perfil epidemiológico básico de la población mapuche-williche residente en el área de cobertura de los Servicios de Salud Chiloé y del Reloncaví.

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4 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública División de Políticas Públicas Saludables y Promoción División de Planificación Sanitaria El estudio Perfil epidemiológico básico de la población mapuche-williche residente en el área de cobertura de los Servicios de Salud de Chiloé y Reloncaví. Este perfil fue realizado por Malva-marina Pedrero Sanhueza bajo contrato suscrito mediante Res. Ex.62 del 4 de septiembre de 212. Su elaboración se inscribe en el marco de las actividades impulsadas por la Oficina de Salud y Pueblos Indígenas de la División de Políticas Públicas Saludables y Promoción; y de los Departamentos de Epidemiología y de Estadísticas e Información en Salud, de la División de Planificación Sanitaria. La coordinación del Proyecto estuvo cargo de la Mg. Margarita Sáez. Destacamos los aportes al estudio realizados Mg. Mónica Chiu, del Departamento de Epidemiología. A todos ellas agradecemos su disposición a sumarse a esta iniciativa que progresivamente nos va acercando al conocimiento de brechas en la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile. Serie Análisis de Situación de Salud de los Pueblos Indígenas de Chile Nº 1 Ministerio de Salud de Chile Subsecretaría de Salud Pública Mac Iver 41 Santiago, Diciembre 213 Impreso en Alvimpress impresores / Diseño y diagramación Agencia taller7-3-

5 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 PROLOGO El perfil epidemiológico de la población indígena de las zonas de Chiloé y Reloncaví, viene a culminar un largo trabajo de análisis de la situación de salud del pueblo mapuche en la zona Sur de Chile. A su vez, complementa el perfil correspondiente al Servicio de Salud de Osorno, lo que nos permite tener una visión integral de la Región de Los Lagos, con sus particularidades. Algunas de sus características, son que comparada con otras regiones, tiene mayores índices de ruralidad; y, la declaración de pertenencia a pueblo indígena según datos censales del 22, supera el 2. Con este décimo estudio se completa la información sobre situación de salud en las zonas donde tradicionalmente se ha asentado el pueblo mapuche-williche, Región de Los Ríos y Región de Los Lagos. Esta distinción territorial tiene especial importancia en ambas regiones, aunque el reconocimiento identitario mapuche por localización aún no se incluye en los instrumentos públicos que miden población indígena. El esfuerzo realizado en esta oportunidad permitió la formulación de dos perfiles correspondientes a Servicios de Salud hoy autónomos: Reloncaví y Chiloé, bajo una sola publicación. En la realización de este estudio, como en los anteriores, ha debido utilizarse una metodología especial para construir las bases de población indígena y no indígena, fundamentales para comparar la situación de salud. Esta serie de estudios epidemiológicos comparados, han permitido dimensionar las profundas brechas de equidad en salud que afectan a los pueblos indígenas, expresadas en: una sistemática sobremortalidad general, en las grandes desigualdades en mortalidad infantil y en la niñez, así como en la persistencia de enfermedades históricamente vinculadas a la pobreza, como la TBC, ocultas tras las grandes tendencias nacionales. A su vez, en estas investigaciones, se aporta evidencia que refuerzan una de las principales hipótesis que ha orientado esta línea de trabajo: con la pérdida de vigencia de los modos de vida tradicionales, en el contexto de mayor contacto y participación subordinada de los pueblos indígenas en la sociedad occidental, éstos adoptan un patrón epidemiológico de transición prolongada y polarizada, en el que persisten simultáneamente infecciones comunes, enfermedades degenerativas-crónicas y lesiones, en un contexto de agudización de las desigualdades sociales en materia de salud, que los expone a mayores riesgos de enfermar y morir. -4-

6 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 En un marco de derechos de los pueblos indígenas, con la implementación en nuestro país del Convenio 169 y valorando el conocimiento ancestral en salud que estos poseen, su participación en los planes y programas, será un eje fundamental en el trabajo con pueblos indígenas, especialmente si se trata de elaborar estrategias destinadas a disminuir las desigualdades existentes. El doble documento que presentamos, recoge información que nos insta a desarrollar intervenciones oportunas y eficaces que permitan a los pueblos indígenas acceder a un sistema de salud público de calidad y culturalmente pertinente, contribuyendo a una mayor equidad y al buen vivir de los pueblos indígenas de Chile. DR. JORGE DIAZ ANAÍZ SUBSECRETARIO DE SALUD PÚBLICA --

7 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 AGRADECIMIENTOS Este trabajo no hubiera sido posible sin la valiosa colaboración de múltiples personas e instituciones. En particular, agradecemos el apoyo de: Lagos Unidad Promoción y Participación, SEREMI Los Lagos Chiloé TBC, SS Chiloé Complementarias, SS Chiloé Reloncaví Reloncaví Y a los representantes de las comunidades indígenas que participaron de los talleres realizados en el marco del estudio. -6-

8 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 ÍNDICE GENERAL Página PRÓLOGO 4 PRESENTACIÓN 21 I MARCO CONCEPTUAL Y METODOLÓGICO Determinantes sociales de la salud y los derechos de los pueblos 23 indígenas 2. Perfiles epidemiológicos diferenciados como fase inicial del desarrollo 26 de una epidemiología sociocultural 3. Aspectos operacionales Procedimientos para la inclusión de la variable etnia en las fuentes de 3 datos 3.2. Procedimiento empleado para el cálculo de tasas Clasificación de enfermedades 33 II. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE LA POBLACIÓN MAPUCHE 3 RESIDENTE EN LA PROVINCIA CHILOÉ 1. Antecedentes generales sobre el Servicio de Salud Chiloé 3 2. La población mapuche de la Provincia de Chiloé: algunos indicadores 36 sociodemográficos y socioeconómicos 2.1. Cuántos son los indígenas de la Provincia de Chiloé? Los determinantes sociales de la salud de la población mapuche: 41 indicadores generales 3. Mortalidad en población mapuche y no mapuche: evidenciando las 4 inequidades en salud 3.1. Mortalidad general Mortalidad infantil y en la niñez Principales causas de muerte en población mapuche y no mapuche Riesgos diferenciados de morir entre la población mapuche y no 69 mapuche 4. Una aproximación al perfil de morbilidad mapuche a partir de las 84 fuentes convencionales de información 4.2. Egresos hospitalarios Algunos comentarios sobre la salud mental de la población mapuche 89 a partir de los egresos hospitalarios. Situación de la Tuberculosis en la Provincia de Chiloé 91-7-

9 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 III. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE LA POBLACIÓN MAPUCHE 94 RESIDENTE EL ÁREA DE COBERTURA DEL SERVICIO DE SALUD DE RELONCAVÍ 1. Antecedentes generales La población mapuche del área de cobertura del SS de Reloncaví 9 3. Mortalidad mapuche y no mapuche: evidencias de inequidad Mortalidad general Mortalidad infantil y en la niñez Principales causas de muerte en población mapuche y no mapuche Riesgos diferenciados de morir entre la población mapuche y no 117 mapuche 4. Perfil de morbilidad mapuche a partir de las fuentes convencionales 12 de información 4.2. Egresos hospitalarios Indicadores de salud mental a partir de los egresos hospitalarios 129. Situación de la Tuberculosis en el área de cobertura del Servicio 131 de Salud de Reloncaví RECOMENDACIONES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXO ESTADÍSTICO -8-

10 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 ÍNDICE DE GRÁFICOS Página pertenencia comuna (en números absolutos) comuna de envejecimiento e índice de dependencia por pueblo de pertenencia y no indígena según área de residencia habitual (29) y no indígena según sexo (29) según pueblo de pertenencia no indígena según sexo (29) indígena por rama de actividad económica (29) agropecuarias indígenas y no indígenas población mapuche y no mapuche (trienios y 27-29) general en población mapuche y no mapuche (trienio 24-26) -9-

11 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 población mapuche y no mapuche según sexo (trienios y 27-29) no mapuche (Trienios y 27-29) no mapuche según comuna (trienio 27-29) no mapuche según sexo (trienios y 27-29) (< 1 año) en población mapuche y no mapuche (Trienios y 27-29) infantil (< 1 año) en población mapuche y no mapuche (trienio 24-26) población mapuche y no mapuche (trienios y 27-29) mapuche y no mapuche (24-29) mapuche y no mapuche (trienios y 27-29) mapuche y no mapuche (24-29) (196-29) no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) -1-

12 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 mapuche y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) mapuche y no mapuche por causa de muerte (Trienios y 27-29) no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) mapuche y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) Externas en población mapuche y no mapuche (trienios y 27-29) -11-

13 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Externas en población mapuche y no mapuche según sexo (trienios y 27-29) Externas específicas seleccionadas en población mapuche y no mapuche (trienios y 27-29) en población mapuche y no mapuche según sexo (trienios y 27-29) población mapuche y no mapuche según sexo (trienios y 27-29) Sistema Circulatorio (199-28) Provincia de Chiloé: Tasa ajustada de mortalidad por Enfermedades 77 del Sistema Circulatorio en población mapuche y no mapuche (trienios y 27-29) Provincia de Chiloé: Tasa ajustada de mortalidad por Enfermedades 78 del Sistema Circulatorio en población mapuche y no mapuche según sexo (trienios y 27-29) muerte por Enfermedades del Sistema Circulatorio en población mapuche y no mapuche según sexo (trienios y 27-29) específicas del Sistema Circulatorio en población mapuche y no mapuche (trienios y 27-29) Cardiaca en población mapuche y no mapuche según sexo (trienios y 27-29) -12-

14 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Provincia de Chiloé: Tasa ajustada de mortalidad por Enfermedades 8 Cerebrovasculares en población mapuche y no mapuche según sexo (trienios y 27-29) Provincia de Chiloé: Tasa ajustada de mortalidad por Enfermedades 8 (trienios y 27-29) en población mapuche y no mapuche (trienios y 27-29) en población mapuche y no mapuche según sexo (trienios y 27-29) en población mapuche y no mapuche por causa específica (Trienios y 27-29) 82 malignos de los órganos digestivos en población mapuche y no mapuche (trienios y 27-29) definidas en población mapuche y no mapuche (trienios y 27-29) Mal Definidas en población mapuche y no mapuche según sexo (trienios y 27-29) población mapuche y no mapuche (trienio 27-29) por trastornos mentales y del comportamiento en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (29) por agresiones y lesiones autoinfligidas en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (29) -13-

15 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 en población mapuche y no mapuche (trienio 27-29) en población mapuche y no mapuche (trienios y 27-29) indígena por comuna (en números absolutos) indígena por comuna por pueblo de pertenencia general en población mapuche y no mapuche (trienios y 27-29) general en población mapuche y no mapuche según sexo (trienios y 27-29) mapuche y no mapuche (trienios y 27-29) mapuche y no mapuche según sexo (trienios y 27-29) población mapuche y no mapuche (trienios y 27-29) infantil en población mapuche y no mapuche (trienios y 27-29) en población mapuche y no mapuche (trienios y 27-29) -14-

16 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 población < años mapuche y no mapuche (24-29) mapuche y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) en hombres mapuche y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) en mujeres mapuche y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) mapuche y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) mapuche y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) Comuna de Llanquihue: Distribución relativa defunciones mapuche 113 y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) -1-

17 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 mapuche y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) (trienios y 27-29) sexo (trienios y 27-29) tumores malignos de los órganos digestivos en población mapuche y no mapuche (trienios y 27-29) Enfermedades del Sistema Circulatorio en población mapuche y no mapuche (trienios y 27-29) Enfermedades del Sistema Circulatorio en población mapuche y no mapuche según sexo (trienios y 27-29) causas específicas del Sistema Circulatorio en población mapuche y no mapuche (trienios y 27-29) por Isquemia Cardiaca en población mapuche y no mapuche según sexo (trienios y 27-29) por Enfermedades Cerebrovasculares en población mapuche y no mapuche según sexo (trienios y 27-29) mapuche según sexo (trienios y 27-29) -16-

18 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 por Causas Externas en población mapuche y no mapuche (trienios y 27-29) por Causas Externas en población mapuche y no mapuche según sexo (trienios y 27-29) por Causas Externas específicas seleccionadas en población mapuche y no mapuche (trienios y 27-29) por Suicidio en población mapuche y no mapuche según sexo (trienios y 27-29) por Agresiones en población mapuche y no mapuche según sexo (trienios y 27-29) seleccionadas en población mapuche y no mapuche (trienio 27-29) hospitalarios por trastornos mentales y del comportamiento en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (29) hospitalarios por agresiones y lesiones autoinfligidas en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (29) Tuberculosis en población mapuche y no mapuche según sexo (trienio 27-29) Tuberculosis en población mapuche y no mapuche (trienios y 27-29) -17-

19 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 ÍNDICE DE TABLAS Página Tabla 1 34 Tabla 2 36 Red Asistencia del Servicio de Salud Chiloé Tabla 3 44 Provincia de Chiloé. Sistema previsional de salud en población indígena y no indígena según área de residencia (29) Tabla 4 4 Provincia de Chiloé: Distribución de defunciones mapuche y no mapuche Tabla Provincia de Chiloé. Distribución de defunciones en menores de un año por condición étnica (Trienios y 27-29) Tabla 6 77 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Enfermedades del Sistema Circulatorio en población mapuche y no mapuche por grupo de edad Tabla 7 86 Provincia de Chiloé. Distribución relativa egresos hospitalarios mapuche y no mapuche por diagnóstico (29) Tabla 8 86 Provincia de Chiloé. Distribución relativa egresos hospitalarios de hombres mapuche y no mapuche por diagnóstico (29) Tabla 9 87 Provincia de Chiloé. Distribución relativa egresos hospitalarios de mujeres mapuche y no mapuche por diagnóstico (29) Tabla 1 87 Provincia de Chiloé. Distribución relativa egresos hospitalarios mapuche y no mapuche por diagnóstico, según comuna (29) -18-

20 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Tabla Provincia de Chiloé: Distribución relativa egresos hospitalarios por trastornos mentales y del comportamiento en población mapuche y no mapuche (29) Tabla 12 9 Servicio de Salud de Reloncaví: Red asistencial Tabla 13 9 Servicio de Salud de Reloncaví 22: Distribución de la población por pueblo de pertenencia Tabla Servicio de Salud de Reloncaví: Distribución de defunciones mapuche y no mapuche (trienios y 27-29) Tabla Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución relativa egresos hospitalarios mapuche y no mapuche por diagnóstico (29) Tabla Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución relativa egresos hospitalarios de hombres mapuche y no mapuche por diagnóstico (29) Tabla Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución relativa egresos hospitalarios de mujeres mapuche y no mapuche por diagnóstico (29) Tabla Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución relativa egresos hospitalarios mapuche y no mapuche por diagnóstico, según comuna (29) Tabla Servicio de Salud de Reloncaví: Distribución relativa egresos hospitalarios por trastornos mentales y del comportamiento en población mapuche y no mapuche (29) -19-

21 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1 2 Marco conceptual par analizar las determinantes sociales Figura 2 32 Metodología para incorporar la variable de etnia en los registros de salud Figura 3 3 Área de cobertura del Servicio de Salud Chiloé Figura 4 4 Provincia de Chiloé 22. Pirámides de edad por pueblo de pertenencia Figura 94 Área de cobertura del Servicio de Salud de Reloncaví Figura 6 98 Servicio de Salud de Reloncaví 22. Pirámides de edad por pueblo de pertenencia -2-

22 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 PRESENTACIÓN Los crecientes procesos de reconocimiento de los derechos de los pueblos indígenas experimentados en América Latina en las últimas décadas, hacen cada vez más urgente contar con información relevante y pertinente sobre sus condiciones de vida, que sirvan como insumo básico para el diseño de políticas públicas que garanticen la efectiva implementación de tales derechos. Asumiendo este desafío, los gobiernos de la Región, a través de sus sistemas estadísticos, han implementado diversas estrategias para cumplir progresivamente su obligación de recoger, procesar, generar y difundir esta información. Una de ellas es la inclusión del enfoque étnico en las fuentes de datos sociodemográficos, principalmente en los censos de población y encuestas a hogares. En el caso de Chile, la primera experiencia se verificó en 1992, cuando se incluyó una pregunta de pertenencia a pueblos indígenas aplicable a la población de 1 y más años. En los dos censos siguientes (22 y 212), no solo se mejora la pregunta, sino que se amplia su cobertura, permitiendo producir información desagregada por pueblo de pertenencia para toda la población que se autoidentifica como indígena en el país. Aunque más tardíamente, los sistemas de información en salud también se han ido sumando a este proceso, incluyendo primero una pregunta de identificación étnica en los registros de egresos hospitalarios y, más tarde, en algunos registros de programas relevar información a partir de estos registros. rimiento básico para implementar los derechos en salud de los pueblos es la generación de información sistemática sobre sus condiciones de vida, que aporte evidencia epidemiológica científicamente fundada a la formulación de políticas y programas pertinentes y efectivos para lograr la equidad entre los pueblos- dio inicio en 23 a una línea de investigación epidemiológica, a través de la cual, combinando distintas fuentes de datos, se han relevado indicadores de morbimortalidad étnicamente diferenciados en algunos de los territorios del país donde se concentra la población indígena. En este contexto, se han producido perfiles epidemiológicos para la población aymara de las Regiones de Tarapacá y Arica y Parinacota; para los Mapuche residentes en las Pro- Lafkenche de la Provincia de Cautín (Toltén, Teodoro Schmidt, Carahue y Saavedra) y las Provincias de Malleco y Cautín de la Región de La Araucanía; y aquellos residentes en la -21-

23 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 del extremo sur de Chile en la Región de Magallanes, donde se analizó, además, la situación de los Mapuche-williche migrantes que residen en ese territorio. Estos estudios han permitido objetivar las profundas brechas de equidad en salud que afectan a los pueblos indígenas, expresadas en una sistemática sobremortalidad general, en las dramáticas desigualdades de la mortalidad infantil y en la niñez, así como en la persistencia entre estos pueblos de enfermedades históricamente vinculadas a la pobreza, muchas veces ocultas tras las grandes tendencias nacionales. Los perfiles, además, han entregado evidencias que refuerzan una de las principales hipótesis que ha orientado esta línea de trabajo: con la pérdida de vigencia de los modos de vida tradicionales, en el contexto de mayor contacto y participación subordinada de los pueblos indígenas en la sociedad occidental, éstos adoptan un patrón epidemiológico de transición prolongada y polarizada, en que persisten simultáneamente infecciones comunes, enfermedades degenerativas-crónicas y lesiones, en un contexto de agudización de las desigualdades sociales en materia de salud, que los exponen a mayores riesgos de enfermar y morir. Los perfiles epidemiológicos de la población mapuche residente en las áreas de cobertura de los Servicios de Salud Chiloé y del Reloncaví, que se presentan en este documento, aportan nuevas evidencias en este mismo sentido. Con ellos se completa el panorama general de la situación de salud de la población mapuche para las regiones en que tradicionalmente se ha asentado este pueblo. El desafío aún pendiente, al menos en lo que a estadísticas convencionales se refiere, es producir información para los mapuche residentes en la Región Metropolitana y que en cada región se actualicen los perfiles disponibles. -22-

24 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 I. MARCO CONCEPTUAL Y METODOLÓGICO 1. Determinantes sociales de la salud y los derechos de los pueblos indígenas epidemiológica sociocultural, se sustenta en el enfoque de determinantes sociales de la salud, profundamente imbricado con el enfoque de derechos humanos. Este enfoque, generación de políticas de salud pública, puesto que permite distinguir los determinantes próximos (modificables) sobre los que habría que intervenir para mejorar las condiciones de salud de los pueblos indígenas. Su idea central es que la situación de salud de las poblaciones está determinada por las condiciones sociales y económicas en que vive la gente: la pobreza, la injusticia social, el déficit de educación, falta de seguridad alimentaria, la marginación social y la discriminación, la protección insuficiente de la infancia temprana, las pocas oportunidades para los jóvenes, la vivienda insalubre, el deterioro urbano, los déficit de acceso a agua potable, la violencia generalizada, las brechas en el acceso y cobertura de los sistemas de seguridad social; y que los servicios de salud y su organización son sólo uno de los factores que influyen sobre tal situación. Por lo mismo, para la definición de políticas públicas en salud resulta ineludible conocer cómo se comportan tales determinantes de la salud-enfermedad. Más aún, desde una mirada de salud colectiva es también prioritario conocer las prácticas de las poblaciones en torno a se quiere enfrentar es el conocimiento de la salud de pueblos diferenciados culturalmente y con tradiciones médicas propias. Desde una perspectiva amplia, los determinantes sociales se definen como formas de organización social que generan exclusión y marginación; aunque abarcan todas las dimensiones de la vida de las personas, comunidades y pueblos, se expresan de manera más definitiva en el daño en salud, produciendo diferencias significativas en mortalidad infantil y expectativa de vida, entre otros indicadores (OMS, 28). En este enfoque, un concepto clave es el de inequidades en salud, que son entendidas como diferencias injustas y evitables con intervenciones sanitarias oportunas y, en el caso de los pueblos indígenas, también culturalmente pertinentes; vale decir, que respondan a sus necesidades específicas, respetando sus propias concepciones y prácticas de salud-enfermedad-curación. El modelo asume que en la base de las inequidades se encuentran la acumulación de exposiciones diferenciales al daño, producto de las cuales los colectivos se ven afectados por vulnerabilidades también diferenciales. Estas diferenciales obedecen a los sistemas de estratificación social, construidos principalmente a partir de la posición socioeconómica, el género y la etnia. De esta manera, el grado de vulnerabilidad va aumentando en la medida que aumenta la frecuencia de -23-

25 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 exposiciones a la que una población haya estado sometido/a a lo largo de la vida. Complementariamente, los propios sistemas de salud, es decir la respuesta organizada a la situación de salud de una población, son también considerados como un poderoso Los mecanismos de estratificación basados en la posición socioeconómica se conocen como determinantes estructurales, pues a partir de ellos definen oportunidades diferenciales para la salud. En este sentido, condicionan los determinantes próximos o intermedios, que actúan directamente sobre la salud de los individuos (calidad de vivienda, circunstancias psicosociales, patrones alimentarios, hábitos, etc.). Las inequidades en salud, generadas a través de estos mecanismos de producción social de la enfermedad, son interpretadas actualmente como brechas de implementación de los derechos fundamentales (CEPAL, 27). Es ampliamente sabido que los pueblos indígenas han estado secularmente ubicados en los segmentos más pobres de los países latinoamericanos. De hecho, la pobreza extrema entre los indígenas es más del doble que la del resto de la población (CEPAL, 27). Las transformaciones económico-sociales y los procesos de globalización sólo han incidido en viejas y nuevas brechas de desarrollo social entre indígenas y no indígenas, tal como ha sido demostrado por diversos estudios de agencias multilaterales. La estratificación y la posición económica marginal de los pueblos indígenas implican un acceso desigual y menor control sobre las llamadas oportunidades vitales (Berkman y puede tener un significado muy distinto para estos pueblos que para el resto de la sociedad, la mayoría de los estudios plantean que el acceso desigual a bienes y servicios del Estado (como son la atención de salud, la educación formal, la nutrición adecuada, la información y el poder de decisión, entre otros), ha sido la principal determinante de la persistencia de la inequidad en salud y de la sobre-mortalidad observada en los pueblos indígenas (CEPAL, 27). La situación en áreas rurales, territorios indígenas o barrios marginales en las ciudades constituye un típico ejemplo de la interacción entre las desigualdades socioeconómicas y las desigualdades territoriales. En esos espacios, existe por lo general una menor oferta de servicios de salud, menos saneamiento básico, un limitado acceso a transporte y falta de oportunidades laborales. Si a estos factores se agrega la poca pertinencia de la oferta sanitaria, nos encontramos claramente con mayor exposición al daño y con una mayor vulnerabilidad, que se expresa en un mayor riesgo para la salud de los pueblos indígenas (CEPAL, 27). Además, no es difícil entender, particularmente en un sistema de salud público ineficiente, altamente burocratizado o centrado solamente en un modelo de salud occidental, que las consecuencias de la interrelación entre estos factores determinantes tenga un impacto mucho más negativo en estos pueblos. -24-

26 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Figura 1 Marco conceptual para analizar las determinantes sociales Políticas macrosociales Políticas sectoriales Contexto social, político ycultural Estado / Gobierno Políticas de salud pública Estratificación Social Posición socioeconómica Género Etnia Discriminación Exposición diferencial y vulnerabilidad diferencia l Condiciones de vida Condiciones de trabajo Educación Vi vienda, etc. Consecuencias diferenciales en condiciones de salud: daño enfermedad, muert e Desigualdades Inequidades Organización de los Sistemas de Salud Determinantes estructurales Determinantes intermedios Fuente: adaptado de Frenz, 21 La Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) 1 ha planteado tres recomendaciones principales para superar las inequidades en salud: mejorar las condiciones de vida de las poblaciones; luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos; medir y analizar el problema. En el primero de estos ámbitos, enfatiza en: a) equidad desde el comienzo de la vida; b) entornos saludables para una población sana; acceso a una vivienda de calidad, acceso a agua salubre y a servicios de saneamiento, como derecho de todo ser humano; c) prácticas justas en materia de empleo y trabajo digno; d) protección social a lo largo de la vida, en una perspectiva universal; y e) atención de salud universal. En este contexto, resulta evidente la interdependencia entre las condiciones de salud de las poblaciones y la implementación de los derechos humanos. Se asume, entonces, que los derechos humanos constituyen el marco referencial para el desarrollo sanitario; razón por la cual debiera evaluarse el impacto de las políticas, programas y legislaciones sanitarias sobre la implementación de los mismos, adoptando -cuando éstos sean violados- las medidas necesarias para garantizarlos. 1 Instancia creada por la OMS en 2 con la misión de reunir datos científicos sobre las inequidades en salud y generar recomendaciones para abordarlas. -2-

27 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 En el caso de los pueblos indígenas, el enfoque de derechos humanos en salud, adopta características particulares dado que a nivel internacional se ha reconocido un régimen de garantías especiales de los derechos de estos pueblos, cuyas dimensiones son tanto individuales como colectivas. Este se plasma principalmente en la Declaración de las OIT, y tiene como eje principal la autodeterminación de los pueblos indígenas; se articula en cinco categorías de derechos: a) derecho de no-discriminación; b) derecho a integridad cultural; c) derechos de propiedad, uso, control y acceso a las tierras y recursos; d) derecho al desarrollo y bienestar social; y, e) derechos de participación política, consentimiento libre, previo e informado (CEPAL, 27). En el ámbito de la salud, dicho estándar plantea la promoción y el reconocimiento del derecho a alcanzar y mantener el nivel más alto de salud física y mental, mediante un acceso sin discriminación a una atención adecuada, de calidad y culturalmente pertinente. Igualmente, promueve el derecho a la integridad cultural en materia de salud, que al sustentarse en el concepto integral de bienestar entre los pueblos indígenas, involucra tanto el uso, fortalecimiento y control de la medicina tradicional como la protección de sus territorios en tanto espacios vitales para la salud individual y colectiva. Incluye, por último, el derecho a participar en el diseño, implementación, gestión, administración y evaluación de las políticas y programas de salud que les compete, con énfasis en la autonomía de los recursos (CEPAL, 27). 2. Perfiles epidemiológicos diferenciados como fase inicial del desarrollo de una epidemiología sociocultural La visibilización estadística de las condiciones de vida y de salud de los pueblos originarios es un requerimiento básico para avanzar en la implementación de los derechos indígenas en salud así como de la Política de Salud y Pueblos Indígenas establecida temática constituye la base para orientar sanitariamente las estrategias de intervención. En este proceso, se ha asumido que es necesario superar los enfoques convencionales de producción de información epidemiológica y diseñar de manera colaborativa con los pueblos indígenas un modelo de investigación en salud calificado como sociocultural o intercultural. Este modelo, aún en estado germinal, es una propuesta teórico-metodológica que aspira a combinar y complementar epistemologías, problemáticas y metodologías de la epidemiología y la antropología, por un lado; y a articular los saberes de los modelos médicos de los pueblos indígenas con el modelo médico oficial, por el otro. El modelo en desarrollo tiene, al menos, dos objetivos. En primer lugar, conocer y comprender la situación de vida y salud de los pueblos originarios; y, en segundo lugar, ampliar el modelo epidemiológico biomédico, considerando e integrando aspectos socio- -26-

28 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Recuadro 1 Salud y derechos de los pueblos indígenas en los instrumentos internacionales DECLARACIÓN DE LAS NACIONES UNIDAS Artículo 23 Los pueblos indígenas tienen derecho a determinar y a elaborar prioridades y estrategias para el ejercicio de su derecho al desarrollo. En particular, los pueblos indígenas tienen derecho a participar activamente en la elaboración y determinación de los programas de salud, vivienda y demás programas económicos y sociales que les conciernan y, en lo posible, a administrar esos programas mediante sus propias instituciones. Artículo Los pueblos indígenas tienen derecho a sus propias medicinas tradicionales y a mantener sus prácticas de salud, incluida la conservación de sus plantas, animales y minerales de interés vital desde el punto de vista médico. Las personas indígenas también tienen derecho de acceso, sin discriminación alguna, a todos los servicios sociales y de salud. 2. Las personas indígenas tienen derecho a disfrutar por igual del nivel más alto posible de salud física y mental. Los Estados tomarán las medidas que sean necesarias para lograr progresivamente la plena realización de este derecho. CONVENIO 169 DE LA OIT, ARTÍCULO 2 1. Los gobiernos deberán velar por que se pongan a disposición de los pueblos interesados servicios de salud adecuados o proporcionar a dichos pueblos los medios que les permitan organizar y prestar tales servicios bajo su propia responsabilidad y control, a fin de que puedan gozar del máximo nivel posible de salud física y mental. 2. Los servicios de salud deberán organizarse, en la medida de lo posible, a nivel comunitario. Estos servicios deberán planearse y administrarse en cooperación con los pueblos interesados y tener en cuenta sus condiciones económicas, geográficas, sociales y culturales, así como sus métodos de prevención, prácticas curativas y medicamentos tradicionales. 3. El sistema de asistencia sanitaria deberá dar la preferencia a la formación y al empleo de personal sanitario de la comunidad local y centrarse en los cuidados primarios de salud, manteniendo al mismo tiempo estrechos vínculos con los demás niveles de asistencia sanitaria. 4. La prestación de tales servicios de salud deberá coordinarse con las demás medidas sociales, económicas y culturales que se tomen en el país. -27-

29 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 psico-espirituales y conductuales en la génesis y tratamiento de la enfermedad tanto en los pueblos originarios como en el resto de la sociedad (Oyarce y Pedrero, 26). La producción de conocimiento epidemiológico en este nuevo enfoque es concebida como un proceso interdisciplinario, que combina epistemologías de las disciplinas epidemiológica y antropológica, especialmente en lo que se refiere a sus problemáticas y métodos; es también, por su naturaleza, un proceso intercultural, dado que se busca generar nuevo campo de conocimiento, a partir de la negociación de distintos significados del bienestar y salud, distintas etiologías sobre las enfermedades, incluyendo las categorías y síndromes propios de los pueblos indígenas, así como sus estrategias terapéuticas para enfrentarlas. Para su construcción, promueve la participación de los pueblos indígenas en la generación colectiva del conocimiento sobre la situación de salud. Por último, tiene un carácter dinámico, pues, aún cuando arranca con un diseño inicial que guía el proceso, requiere de gran flexibilidad para adaptar la metodología y actividades propuestas a los procesos y necesidades locales. En este sentido, el modelo permite la incorporación de nuevos objetivos, metodologías, actores y actividades en la medida que se avanza en el proceso colectivo de producción de nuevo conocimiento. El aspecto central en que se funda esta propuesta teórico-metodológica es que los conceptos de salud y enfermedad remiten a la cultura y ésta, a su vez, remite a los conceptos de salud y enfermedad. Más aún los procesos de salud-enfermedad-curación sólo pueden ser entendidos como construcciones culturales e históricas. Desde esta perspectiva, tanto las medicinas indígenas como la biomedicina -de la cual la epidemiología convencional forma parte- deben ser comprendidas desde sus contextos culturales de referencia. En este sentido, un modelo de epidemiología con enfoque intercultural pretende ampliar el modelo multicausal de la enfermedad, incorporando los modelos indígenas multifactoriales e integrales, en los cuales el concepto de salud guarda relación con el equilibrio entre dimensiones éticas, espirituales, sociales y ambientales. En ellos, la génesis de la enfermedad se sitúa principalmente en transgresiones a las normas culturales que rigen las relaciones humanas, de la comunidad con la naturaleza y con los seres tutelares /o protectores. Así, el cuerpo humano no se entiende como un elemento aislado, cuyo bienestar dependa únicamente de un buen funcionamiento biológico interno, sino que es una entidad fluida y en constante relación con las fuerzas que mantienen y controlan el funcionamiento del universo, y con el mundo socioeconómico y ecológico que ordena la relación hombre-comunidad (Oyarce y Pedrero, 26). Otro elemento que no puede estar ajeno a un modelo de epidemiología con enfoque sociocultural, es la red de interacciones que se produce entre los factores agresores y protectores en cada pueblo originario. Al respecto, aún cuando la situación desfavorable de salud de estos pueblos medida a través de indicadores biomédicos convencionales es una situación medianamente conocida, poco o nada sabemos acerca de los factores protectores de la salud y calidad de vida entre ellos. En este sentido, estudios -28-

30 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 exploratorios sugieren que, por ejemplo, grupos con un fuerte sentido de identidad cultural propia, organización comunitaria y adecuado control sobre los elementos de la cultura occidental parecieran estar más protegidos contra los elementos agresores de las enfermedades cardiovasculares y mentales, entre otras enfermedades. Otros factores como lactancia materna, redes de apoyo familiar, terapias tradicionales y conocimientos específicos sobre crianza de los niños etc., son parte también de este perfil protector que es necesario investigar. Es importante señalar que son los diagnósticos participativos realizados a partir de la percepción de las propias comunidades los que permiten conocer estos factores. Esta compleja interacción entre factores agresores y protectores impone el desafío de generar modelos de investigación epidemiológica que consideren tanto las diferencias de acceso a los servicios de salud como las diferencias epidemiológicas y socioculturales. y producción de las enfermedades y pretende conocer la realidad para transformarla, respondiendo a la necesidad local. Un objetivo a largo plazo es transformar no sólo el modelo con que se produce el conocimiento, sino el modelo de atención en sí mismo, poniendo el énfasis en el ser humano como eje central de éste, cualquiera sea su cultura. Operacionalmente, se pueden distinguir tres momentos en el desarrollo de este modelo. En primer lugar, el proceso de inclusión de variable(s) de identificación étnica en las fuentes de datos convencionales de salud, a partir del cual se puedan producir indicadores epidemiológicos clásicos diferenciados por pueblo de pertenencia e identificar las diferencias y brechas de equidad entre ellos. En segundo lugar, la ampliación de las unidades de análisis convencionales en epidemiología, considerando la necesidad de producir información desagregada por entidades territoriales significativas para los pueblos indígenas y afrodescendientes, como por ejemplo los territorios que tradicionalmente han poseído; relevar indicadores de salud que consideren las etapas de ciclo vital socioculturalmente relevantes para los pueblos indígenas y afrodescendientes y no solo los criterios cronológicos convencionales; así como categorías relativas a la organización del tiempo entre los pueblos indígenas (por ejemplo, el calendario agroproductivo). Y, por último, el desarrollo de indicadores, tanto cuantitativos como cualitativos, que respondan a los modelos de salud integral de los pueblos indígenas y afrodescendientes, tales como condiciones medioambientales, control territorial, participación política, etc. Tras una década de implementación del Proyecto de Epidemiología Sociocultural del tas fases. Los incipientes avances en el país en la incorporación del enfoque étnico en las estadísticas vitales y los sistemas de información en salud, impiden la producción sistemática de indicadores desagregados por pueblo de pertenencia. Por lo mismo, los perfiles epidemiológicos disponibles han sido construidos a través de la incorporación ex post de la variable etnia en los registros de morbimortalidad, utilizando para ello una me- -29-

31 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 ha consolidado una estrategia metodológica basada en datos rutinarios de los servicios de salud, que permite construir estos perfiles, posibilitando hacer comparaciones entre distintos servicios de salud y que es altamente replicable por los equipos locales. Los perfiles epidemiológicos disponibles aportan evidencia epidemiológica convencional, a través de la medición de riesgos relativos, que debieran servir de línea base a los Programas de Salud y Pueblos Indígenas, a partir de la cual no solo se pueden plantear objetivos sanitarios específicos, sino también vincularlos con las metas sanitarias de cada Servicio de Salud; desafíos aún pendientes en todos aquellos territorios para los que se ha producido información. 3. Aspectos operacionales La metodología utilizada para la construcción de perfiles diferenciados de poblaciones indígenas y no indígenas, en el marco del proyecto de Epidemiología Sociocultural del cuantificación de eventos de morbi-mortalidad en las poblaciones indígenas. En la prác- egresos hospitalarios y enfermedades de notificación obligatoria), que no desagregan los datos según origen étnico, se combinan con otras fuentes de datos, tales como indígenas, nóminas títulos de merced y de comisarios, según condiciones específicas de cada territorio Procedimientos para la inclusión de la variable etnia en las fuentes de datos Dada la ausencia de la variable etnia en los registros de morbi-mortalidad mantenidos por el Ministerio de Salud, la metodología implica definir operacionalmente la calidad de indígena de los casos, que combina tres criterios, a saber: -3-

32 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Presencia de apellidos indígenas: Este criterio, que es el más utilizado en los estudios epidemiológicos de poblaciones indígenas en el país, dado que está disponible en todos los registros de salud (fichas clínicas, encuestas de hogar) y operaría como un criterio de segregación por origen del apellido, remitiendo a la ascendencia indígena en un sentido biológico y no necesariamente social, que como es sabido no configura necesariamente perfiles de morbi-mortalidad distintivos, puesto que la mayoría de las enfermedades y eventos en salud son el resultado de la interacción entre la carga genética y el medio ambiente natural, social y cultural en que se desenvuelven los individuos. Por ello, la presencia de decir, para este tipo de estudios, es un criterio altamente sensible pero poco específico. Presencia de apellidos hispanos históricamente asociados a territorios tradicionales indígenas: En un segmento importante de las poblaciones indígenas los apellidos originarios se han ido perdiendo, por lo que limitar la identificación de casos a este criterio, además de las limitaciones ya señaladas, tiene un gran sesgo. Sin embargo, es posible asociar ciertos apellidos hispanos a territorios de ocupación tradicional indígena. Para hacer operativo este criterio en las bases de datos de morbi-mortalidad, ha sido necesario definir procedimientos diferenciados para los distintos pueblos indígenas. Acreditación de la calidad de indígena en los registros de la CONADI: Es sabido que la mayor parte de la población indígena reside en áreas urbanas y que allí, incluso más que en las zonas rurales, los apellidos indígenas han ido desapareciendo. Como una forma de identificar como indígenas a quienes estén en esta que se han combinado con los registros de morbi-mortalidad. Operativamente, se ha verificado caso a caso a través de un motor de búsqueda, la coincidencia de RUT en ambas fuentes de datos. Autoidentificación mapuche en registros de salud: si bien la cobertura de la -31-

33 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Cada uno de los criterios recién descritos, por sí sólo, es suficiente para identificar un caso como indígena. El proceso de identificación en las bases de datos se realiza caso Figura 2 Metodología para incorporar la variable de etnia en los registros de salud Apellido Mapuche Sí No Mapuche Apellido de origen hispano asociado a territorios Mapuche Sí No Mapuche Calidad mapuche acreditada en CONDI Sí No Mapuche Se reconoce mapuche en registros de salud Sí No Mapuche 3.2. Procedimiento empleado para el cálculo de tasas Como una forma de hacer comparativos los datos producidos para el SS Chiloé y el SS de Reloncaví, con los disponibles para otros territorios del país, se optó por calcular tasas promedio para los dos trienios considerados en este estudio; a saber, y Una vez resuelta la identificación de casos indígenas en las bases oficiales de datos de morbimortalidad, se debe definir un procedimiento para establecer la composición étnica de la población expuesta al riesgo de enfermar o de morir. Para este fin, al igual que en todos los estudios hasta ahora realizados, se ha recurrido a las proyecciones de población que el DEIS ha calculado a partir de la estructura y distribución de la población registrada en el censo de 22. Para estimar la composición étnica de la población en las áreas de los Servicios de Salud involucrados en cada estudio, se aplicó la distribución relativa por pueblo de pertenencia según sexo y edad registrada en ese censo. -32-

34 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Todas las tasas han sido ajustadas por edad, recurriendo para ello a la misma población estándar que se ha utilizado en estudios anteriores, sugerida en la fase inicial del Pro- 2 ; a saber: 4. Clasificación de enfermedades Para todos los procesos estadísticos se utilizó el Sistema de Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Otros Problemas de Salud (CIE 1), que organiza las entidades mórbidas en 22 grandes grupos. Este sistema, que es usado mundialmente para generar estadísticas de morbi-mortalidad, ha sido también utilizado en este estudio. 2 CELADE. América Latina, proyecciones de población años calendarios Boletín Demográfico 1991; 48:

35 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1-34-

36 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 II. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE LA POBLACIÓN MAPUCHE RESIDENTE EN LA PROVINCIA CHILOÉ. 1. Antecedentes generales sobre el Servicio de Salud Chiloé 1.1. Área de cobertura La jurisdicción del Servicio de Salud Chiloé se extiende por las 1 comunas de la pro- - Figura 3 Área de cobertura del Servicio de Salud Chiloé Provincia de Llanquihue Provincia de Chiloé Región de Los Lagos Provincia de Palena -3-

37 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N Red asistencial La red asistencial está constituida por hospitales: uno de mayor complejidad, emplazado en la comuna de Castro; 1 de mediana complejidad, localizado en Ancud; y 3 de - salud rural, 1 clínica dental móvil y un vacunatorio. 2. La población mapuche de la Provincia de Chiloé: algunos indicadores sociodemográficos y socioeconómicos 2.1. Cuántos son los indígenas de la Provincia de Chiloé? Aún cuando, desde 1992, los censos de población y vivienda registran la población indígena del país, no resulta sencillo cuantificar a los mapuche-williche de Chiloé. Lo cierto es que la pregunta incluida en los formularios censales no es lo suficientemente específica para rescatar las identidades territoriales que confluyen dentro de un mismo pueblo indígena, como es el caso de los williche, lafkenche y pewenche, para el pueblo mapuche. Conjuntamente, el carácter dinámico de los procesos sociales de la construcción de la identidad étnica, bien puede implicar que una persona declare identidades distintas entre un censo y otro. Esta situación es particularmente sensible para los williche de Chiloé, cuya autoadscripción al pueblo mapuche pareciera ser baja. Estudios desarrollados antes de la realización del censo de 22, señalaban que una pregunta sensible a los procesos socioétni- -36-

38 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 cos regionales debía incluir la categoría williche, para cuantificar de manera más efectiva censo de población solo incluyó la categoría mapuche, cuestión que muy probablemente limitó la autoidentificación como tal de los indígenas de la zona. Así, de los habitantes registrados en la Provincia de Chiloé, solo un 11 se autorreconoció mapuche. a cuantificar la población, permiten una aproximación tentativa a su composición étnica muestran un proporción de población mapuche bastante más elevada a nivel provincial (21,7). Pese a lo anterior, y dado que el Censo de 22 continúa siendo la única fuente oficial que permite cuantificar a la población indígena, no cabe otra cosa más que recurrir a sus resultados en este estudio. Estos muestran que de las personas que se autoidentificaron como indígenas un 98, correspondió a mapuche y solo un 1, a otros Gráfico 1 Provincia de Chiloé 22: Población indígena por pueblo de pertetenencia La población indígena está presente en todas las comunas de la Provincia, aunque se - En términos del peso relativo que la población indígena tiene en las comunas de Chiloé, éstas pueden agruparse en tres categorías: a) comunas con más del 1 de población munas con menos del 1 de población indígena, correspondientes a Ancud, Dalcahue, -37-

39 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Gráfico 2 Provincia de Chiloé 22: Distribución de población indígena por comuna (en números absolutos) Quinchao Quemchi 88 8 Quellón Queilén Puqueldón 49 4 Dalcahue Curaco de Vélez 26 9 Chonchi Ancud Castro Mapuche Otro pueblo indígena Gráfico 3 Provincia de Chiloé 22: Proporción de población indígena por comuna 2 22,6 2 16,8 17,6 1 1, 6,8 8, 1,1 6,4 6,8 12, 1,4 Castro Ancud Chonchi Curaco de Vélez Dalcahue Puqueldón Queilén Quellón Quemchi Quinchao razón de masculinidad superior a la de la población no indígena, lo que insinúa mayores grados de autoidentificación étnica entre los hombres. Por comunas la situación de la población indígena es heterogénea, pudiendo agrupárselas en tres categorías: a) comunas con mayor preponderancia de hombres en la estructura de la población indígena, -38-

40 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 correspondientes a Castro y Ancud. Gráfico 4 Provincia de Chiloé 22: Razón de masculinidad en población indígena y no indígena por comuna ,1 96,3 12,8 98,8 11,1 14,1 88,6 93,2 99,7 12,4 9,7 92,9 114,7 14, 18,9 11,7 11,1 1,8 94,8 97,6 14,4 1,4 Por otro lado, la población indígena de la Provincia de Chiloé, es más joven que la no indígena, presentando menores índices de envejecimiento, mayor capacidad de recambio Gráfico envejecimiento e índice de dependencia por pueblo de pertenencia 3 31,6 Índice envejecimiento ,6 8, 22, 1,3 13,2 Indígena No Indígena Fuente: Elaboración propia a partir de resultados Censo de Población y Vivienda

41 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Figura 4 Provincia de Chiloé. Pirámides de edad por pueblo de pertenencia (22) -4-

42 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N Los determinantes sociales de la salud de la población mapuche: indicadores generales año 29, proporcionan una serie de antecedentes que permiten aproximarse a las determinantes sociales de la salud e identificar inequidades étnicas en esta materia. Una primera constatación es que, a nivel provincial, la pobreza afecta en un 3 más a la población indígena que a la no indígena; no obstante, en la dimensión más crítica de la pobreza (indigencia) las brechas entre ambos grupos son incluso mayores, pues afecta en un 7 más a los indígenas. Llama la atención que esta fuente reporte menor incidencia de pobreza en los sectores rurales que en los urbanos; aunque en ellos las brechas interétnicas en desmedro de los indígenas son mucho más amplias que en las ciudades 3 Gráfico 6 Provincia de Chiloé: Incidencia de la pobreza en población indígena y no indígena según área de residencia habitual (29) ,2 11,4 13,8,9 9,7 3, 3,3 3,4 2,1 3,8 1,8 2, Urbana Rural Total Urbana Rural Total Indígena No indígena Indigente Pobre no indigente La misma fuente reporta mayor incidencia del analfabetismo entre la población indígena. Las brechas interétnicas en esta materia afectan tanto a los hombres como a las mujeres, aún cuando su magnitud difiere por sexo. Así, mientras los hombres indígenas registran una tasa de analfabetismo un 2 más alta que la de los no indígenas; la brecha La misma fuente reportó una tasa de participación levemente menor entre la población indígena que entre la no indígena, aunque con diferenciaciones por sexo. Entre los hombres, serían los mapuche los que tendrían una mayor participación en el mercado del trabajo; mientras que entre las mujeres, la inserción de las estas sería menor. Sin embargo, siempre se debe tener presente que muchas veces los instrumentos convencionales -como los censos y las encuestas a hogares- introducen distorsiones a la real 3 La pobreza indígena es 2 mayor que la no indígena en las ciudades; y 6 más alta en las zonas rurales. -41-

43 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Gráfico 7 Provincia de Chiloé: Tasa de analfabetismo en población indígena y no indígena según sexo (29) analfabetismo ,6 6, 4,9,1 4, 3,8 4,1 3,1 3,2 Hombre Mujer Ambos sexos Indígena No Indígena Total Fuente: Procesamientos especiales CASEN, 29 participación de las mujeres y jóvenes indígenas, particularmente en los sectores rurales, donde se invisibiliza su participación en las actividades agropecuarias en el contexto Tasa participación económica ,9 68,9 2,4 4,2 42,8 37,8 Hombre Mujer Total Indígena No Indígena -42-

44 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Tasa desocupación () ,8 1,3 1, 1,7 9,2 8,4 Hombre Mujer Total Indígena No Indígena Conjuntamente, los indígenas se ven afectados por mayores tasas de desocupación que En la provincia, las actividades silvoagropecuarias continúan concentrando a gran parte de la población económicamente activa (PEA). De acuerdo con los resultados de la CA- a las inequidades que afectan a estos los campesinos indígenas, es a través de la su- promedio de estas explotaciones es de 32,8 hectáreas, contrastando enormemente con Gráfico 1 Provincia de Chiloé: Distribución de relativa PEA indígena y no indígena por rama de actividad económica (29) ,8 29,6 2, 26,2 1,6 14, 14, 12,3,6 6,1 6, 11,4-43-

45 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Gráfico 11 Provincia de Chiloé: Superficie promedio explotaciones agropecuarias indígenas y no indígenas Superficie (Has) ,2 71,2 32,8 Indígena No indígena Total Fuente: Elaboración propia a partir de Censo Nacional Agropecuario sionales de salud. Como es previsible, en un contexto de mayor pobreza indígena, es esta población la que hace mayor uso del sistema público de salud, principalmente en Tabla 3 Provincia de Chiloé. Sistema previsional de salud en población indígena y no indígena según área de residencia (29)

46 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 3. Mortalidad en población mapuche y no mapuche: evidenciando las inequidades en salud 3.1. Mortalidad general En el período considerado en este estudio se registraron 64 defunciones. Los casos mapuche identificados -según la metodología antes descrita- alcanzan a un 28,1 en el trienio 24-26; y a un 29,3 en el período Tabla 4 Provincia de Chiloé. Distribución de defunciones mapuche y no mapuche De manera consistente con los resultados de los demás perfiles epidemiológicos diferenciados que se han realizado en el marco del proyecto de epidemiología sociocultural las inequidades que afectan a la población mapuche, ya que en ambos trienios analizados su riesgo de morir cuadruplica al de la población no mapuche 4 Gráfico 12 Provincia de Chiloé. Tasa ajustada de mortalidad general en población mapuche y no mapuche (Trienios y 27-29) Tasa por 1. habitantes ,3 12,6 4, 3,9 3,1 3, Mapuche No Mapuche Total 4 Los riesgos relativos corresponden a 3,9 en el trienio 24-26; y a 4,2 en el trienio siguiente. -4-

47 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Al comparar la situación de la población mapuche residente en la Provincia de Chiloé con la disponible para otros 6 Servicios de Salud del sur de Chile, se verifica, por un lado, la sistemática sobremortalidad mapuche; y, por el otro, la variabilidad de situaciones en términos de brechas, siendo las más amplias las que se verifican en esta provincia; situándose en segundo lugar las brechas de equidad que afectan a los mapuche de las Gráfico 13 Servicios de Salud seleccionados. Tasa ajustada de mortalidad general en población mapuche y no mapuche (trienio 24-26) Tasa por 1. habitantes , 8,4 7, 6,6,7 8,7 11,3 12, 12,3,2,,6 6, 1,1 1,3 1,1 1,6 2, 2, Araucanía Norte Araucanía Sur 3,9 3,1 Arauco Bío-Bío Valdivia Osorno Chiloé Mapuche No Mapuche Riesgo relativo Inequidades por sexo y edad En Chiloé, la situación de mayor vulnerabilidad de la población mapuche afecta sin distinción a los hombres y mujeres de este pueblo. Del mismo modo que el patrón ya observado en otros territorios estudiados, que sitúa a los hombres indígenas en la posición de mayor vulnerabilidad, seguidos de las mujeres indígenas, en esta Provincia son comparaciones interétnicas por sexo (hombres mapuche/hombres no mapuche y mujeres mapuche/mujeres no mapuche) muestran brechas similares en ambos períodos, sin distinción de género. El riesgo de morir de los hombres y mujeres mapuche cuadruplica al de sus congéneres no mapuche en los dos trienios considerados; situación que bien podría estar remitiendo a la condición étnica y al efecto que la posición subordinada que -46-

48 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Gráfico 14 Provincia de Chiloé. Tasa ajustada de mortalidad general en población mapuche y no mapuche según sexo (trienios y 27-29) Tasa pr 1. habitantes ,2 14,7 1,4 1,3 3,8 3,7 2,6 2, Hombre Mujer Mapuche No Mapuche Un indicador que permite reducir el sesgo introducido por las diferencias en las estructuras etarias de las poblaciones es el Indice de Swaroop, a través del cual se expresa proporcionalmente las muertes ocurridas después de los años respecto del total de defunciones. Se asume que mientras más alto sea este porcentaje, mejores son las condiciones sanitarias de una población. A nivel nacional se ha transitado de un 83,9 de muertes en mayores de años en 24 a un 7 en 29, refiriendo a un retroceso en las condiciones índice es más bajo en población mapuche que en la no mapuche. Tal situación se extiende Si bien la vulnerabilidad de la población mapuche se evidencia de manera más notoria entre Gráfico 1 Provincia de Chiloé. Índice Swaroop en población mapuche y no mapuche (Trienios y 27-29) Índice swaroop , 84,1 81,8 74,8 83,4 8, Mapuche No Mapuche Total -47-

49 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Gráfico 16 Provincia de Chiloé. Índice Swaroop en población mapuche y no mapuche según comuna (Trienio 27-29) Índice Swaroop ,8 83,9 86,9 91,4 69,7 78,7 79,8 7, Castro Ancud Chonchi Curaco de Vélez 9,1 91,3 8,2 86,4 77,8 63,3 7,9 71,7 86,9 86,7 77,4 77,1 Dalcahue Puqueldón Queilén Quellón Quemchi Quinchao Mapuche No Mapuche Gráfico 17 Provincia de Chiloé. Índice Swaroop en población mapuche y no mapuche según sexo (Trienios y 27-29) Índice Swaroop ,9 87,8 89,9 9,3 77,3 86,1 6,8 6, Hombre Mapuche No Mapuche Mujer Desde el punto de vista epidemiológico es indiscutible que es posible prevenir una parte importante de las muertes en la infancia mejorando las condiciones de vida de la población (acceso a agua potable e instalaciones de saneamiento, superación de la pobreza, mejorías en la cobertura educacional, etc.), fortaleciendo los sistemas de salud y adecuándolos a las realidades locales de los pueblos y comunidades. Por lo mismo, altas tasas de mortalidad infantil pueden ser consideradas evidencia de falta de garantía en el derecho a la salud y la vida. En efecto, las enfermedades diarreicas, el paludismo, el sarampión y la malnutrición, las enfermedades que proporcionalmente más contribuyen a la mortalidad infantil, son posibles de enfrentar con intervenciones seguras y eficaces (Claeson y Walkman, 2). -48-

50 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Es un hecho conocido que la mortalidad infantil en el mundo se ha reducido sustancialmente en las últimas décadas, llegando a mínimos históricos. Por ejemplo, en América Latina, entre 199 y 29 la muerte en menores de un año se redujo casi en un 6 poblaciones rurales, los pueblos indígenas y otros grupos minoritarios- las tasas continúan siendo altas, situación relacionada con la posición socioeconómica, la falta de Estas tendencias generales se manifiestan claramente a nivel nacional. Las cifras muestran que Chile, luego de décadas de una sostenida tendencia al descenso, ha mantenido virtiéndose en uno de los países de la Región de la Américas que, junto a Cuba y Costa persisten desigualdades territoriales y por grupo social, que afectan fuertemente a estos pueblos. Los antecedentes disponibles indican que, entre 24 y 26, los niños mapuche de la Región de la Araucanía tuvieron el doble de riesgo de morir antes de cumplir un año que los no mapuche; los de la Provincia de Bío-Bío un riesgo 3 más alto; el riesgo para los niños mapuche de la Región de Los Ríos, en tanto, casi cuadruplicó el de los no mapuche; situación similar a la de la Provincia de Osorno, donde este riesgo fue refiere a condiciones de marginalidad y pobreza, hay que tener presente que estas determinantes se articulan con la escasa (y muchas veces nula) adecuación cultural a los servicios de salud (Oyarce y Pedrero 29 (a) y (b) y 21; Pedrero, 212). Gráfico 18 Chile. Evolución de la mortalidad infantil (194-21) Ta sa por 1. NV , 136, 12, 79,3 31,8 16, 1, 1,3 1,1 8,9 8,3 7,8 7,8 8,4 7,9 7,6 8,3 7,8 7,9 7, Fuente: DEIS-MINSAL En el área de cobertura del SS Chiloé, entre 24 y 29, ocurrieron 126 muertes en menores de 1 años. Un 29,2 de estas defunciones correspondió a niños mapuche en -49-

51 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Un patrón similar al descrito anteriormente para otras regiones del país se observa en la Provincia de Chiloé, donde entre 24 y 26, la tasa estimada de mortalidad infantil en población mapuche fue de 23,3 por 1. <1 año, cifra que contrasta enormemente con la verificada en población no mapuche, que es más bien consistente las cifras exhibidas por el país en el período. Así, en este trienio, el riesgo de morir fue un 26 mayor en Tasa po 1. <1 año ,3 6,4 2,7 8,1 7,2, Mapuche No Mapuche Total Tasa po 1. <1 año , 1,6 14,9 Araucanía Norte 8,1 7,9 Araucanía Sur 11, Mapuche 3,8 8,7 23,1 No Mapuche 6,2 28,3 9,2 23,3 Arauco Bío Bío Valdivia Osorno Chiloé 6,4 --

52 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Así 8 de cada 1 de estas muertes entre los niños mapuche, en el trienio 24-26, ocurrió antes de cumplir 28 días; entre los no mapuche, en tanto, la mortalidad neonatal representó el 6,. En el trienio siguiente, 7 de cada 1 muertes, tanto en niños mapu- Gráfico 21 Provincia de Chiloé. Componentes mortalidad infantil en población mapuche y no mapuche (Trienios y 27-29) Fuente: Elaboración propia a partir de registros DEIS-MINSAL Del total de muertes de niños mapuche registradas en el período, 4 de cada 1 tuvieron como causa ciertas afecciones originadas en el período perinatal; cifra levemente inferior a la registrada en niños no mapuche. En segundo lugar se sitúan las muertes por malformaciones congénitas, que en los menores de 1 año mapuche representaron el 22, de las muertes y en los niños no mapuche el 14,1. Las causas mal definidas y las enfermedades del sistema respiratorio se ubican en tercer lugar, representando cada Gráfico 22 mapuche y no mapuche (24-29) , 49,4 Afecciones Neonatales 46,8 22, 14,1 16,7 Malformaciones Congénitas 2,9 23, 17,1 9,8 9,8 3,,6 7,1 7,9 Mal Definidas E. S. Respiratorio Otras Mapuche No Mapuche Total -1-

53 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Informes internacionales señalan que a nivel mundial anualmente mueren alrededor de 7 de esas defunciones encuentran su causa en afecciones neonatales, infecciones tes se distribuyen desigualmente en el mundo y que pueden ser evitadas implementado políticas públicas que garanticen a los niños el derecho a agua potable e instalaciones de saneamiento, mejorando la cobertura de los servicios de salud (atención en salud de la madre y el recién nacido, programas de alimentación complementaria, prevención y tratamiento de la neumonía, ampliación de la cobertura de los programas de vacunación, etc.), los estados se comprometieron, en la Cumbre de Desarrollo del Milenio realizada niñez. Para Chile, esto implica alcanzar para ese año un tasa de,26 muertes por cada un 16 por debajo de esta meta, alcanzando una tasa de,31 por 1. menores de Gráfico 23 VI XV I IX IV XIV VI XI V Metropolitana X VI I I XI País,2,3,3,2,2,3,34,4,4,4,4,3,3,6,6,1,2,3,4,,6 En Chiloé, tal como en los indicadores hasta ahora descritos, los niños mapuche registraron tasas de mortalidad en este grupo edad superiores a los niños no mapuche, con -2-

54 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Gráfico 24 mapuche y no mapuche (Trienios y 27-29) Tasa por 1. < años ,2,6 1,8 1,4 1,6 1, Mapuche No Mapuche Total Las principales causas de muerte entre los niños menores de años, tanto mapuche como no mapuche, son las afecciones originadas en el período neonatal y las malforma- Gráfico 2 mapuche y no mapuche (24-29) ,8 39, 3,3 33,3 27,2 29,2 Afecciones Neonatales Malformaciones Congénitas 11,8 8,7 9,7 7,8 3,9,2,9 7,8 7,1 3,9 4,9 4, 6,8,2 2, E. S. Respiratorio Mal Definidas Causas Externas Infecciosas y Parasitarias Otras Mapuche No Mapuche Total 3.3. Principales causas de muerte en población mapuche y no mapuche Desde hace algunas décadas Chile se sitúa en un etapa de transición epidemiológica, caracterizada por el progresivo descenso de la importancia relativa de las enfermedades transmisibles y de las afecciones originadas en el período perinatal; y un aumento sistemático de las enfermedades crónicas y degenerativas no transmisibles, propias de -3-

55 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Gráfico 26 Chile. Evolución distribución relativa principales causas de muerte (196-29) IX I X XIX ,7 21,9 26,6 26,4 27,9 27, 8,4 12,1 1,8 18,1 24,2 2,6 2,6 18,3 9, 12,3 1, 9,7 7,2 9,7 11,9 12,2 9,8 8,9 los estilos de vida modernos; situación asociada, además, a los cambios demográficos (disminución de la fecundidad y mayor esperanza de vida al nacer, entre otros aspectos) muerte en Chile han sido las Enfermedades del Sistema Circulatorio, que actualmente originan 3 de cada 1 defunciones; en segundo lugar se ubican las muertes por Cáncer, cuyo peso relativo ha experimentado un sostenido crecimiento entre 196 y 21. Las Enfermedades del Sistema Respiratorio, tercera causa de muerte, proporcionalmente ción similar a la observada en las muertes por Enfermedades del Sistema Digestivo, la El patrón general de la mortalidad en el área de cobertura del SS Chiloé, es relativamente similar al nacional, teniendo como primera causa las Enfermedades del Sistema Circulatorio (22,6 y 24,1 en los trienios y 27-29, respectivamente); y como segunda, el Cáncer (21,4, para el primer trienio y 19,1, para el siguiente). Difiere de la estructura del país en la tercera causa de muerte, que en este territorio corresponde a Causas Externas (12,6 y 12,7 en cada uno de los períodos considerados). Una comparación interétnica permite constatar similitudes y diferencias en las estructuras de la mortalidad mapuche y no mapuche: a) aún cuando las dos primeras causas de muerte en ambos grupos son, en los dos períodos considerados, las Enfermedades del Sistema Circulatorio y el Cáncer, el peso relativo de éstas es menor en la población mapuche; b) el peso relativo de las Causas Externas es en los dos trienios mayor en -4-

56 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 población mapuche que no mapuche; y, c) esta misma situación es observable en las Desagregando esta misma información por sexo, apreciamos que existen diferencias claras en las causas de muerte de hombres mapuche y no mapuche. Para los primeros, tanto entre 24 y 26 como entre 27 y 29, las Causas Externas fueron la primera causa de muerte, con un peso relativo significativamente mayor entre ellos que entre los no mapuche; para éstos, en cambio, la principal causa de mortalidad son las Enferme- hombres mapuche en el trienio y la tercera en el trienio siguiente, con pesos Por otro lado, las cuatro primeras causas de muerte en mujeres mapuche y no mapuche es similar en los dos períodos, al menos en lo que a orden de prelación de las causas obstante, difieren en el peso relativo que estas causas tienen en el total de defunciones Por comunas, la variabilidad de la estructura de la mortalidad mapuche es amplia y, en ciertos casos no es posible compararla con la de los no mapuche. Es el caso de Curaco insumo para el trabajo de los equipos locales de salud, se presenta detalladamente en --

57 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N Fuente: Elaboración propia a partir de registros DEIS-MINSAL E. S. Circulatorio Neoplasias Cusas Externas Mal Definidas E. S. Respiratorio E. S. Digestivo Otras E. S. Circulatorio Neoplasias Cusas Externas E. S. Mal Definidas E. S. Digestivo Otras Respiratorio 9,6 8,4 1 6, ,1 16,8 16,8 16,2 2 16,6 2,4 2 21,2 3 2,7 Total muertes 27 a 29 Neoplasias E. S. Circulatorio Cusas Externas Mal Definidas E. S. Respiratorio E. S. Digestivo Otras E. S. Circulatorio Neoplasias E. S. Respiratorio Cusas Externas Mal Definidas E. S. Digestivo Otras 6,6 1 6,4 12,3 12,1 11,1 11 9,1 1 17,1 16,7 16,3 1,3 18, ,4 24,7 3 Total muertes 24 a 26 Gráfico 27 Provincia de Chiloé. Distribución relativa defunciones mapuche y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) -6-

58 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N Gráfico 28 Provincia de Chiloé. Distribución relativa defunciones en hombres mapuche y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) 26,3 16, 1,8 12, 1,7 9,8 8, ,2 19,7 16,4 11, Causas Externas Neoplasias E. S. Circulatorio Mal Definidas E. S. Respiratorio E. S. Digestivo Otras E. S. Circulatorio Neoplasias Cusas Externas E. S. Respiratorio 26, 18,9 1,7 13,9 9,1 8,2 8,2 Cusas Externas E. S. Circulatorio Neoplasias E. S. Digestivo E. S. Respiratorio Mal Definidas Otras 14,2 7,1 6,4 Mal Definidas E. S. Digestivo Otras Trienio ,8 18,2 17,2 9,4 E. S. Circulatorio Neoplasias Cusas Externas E. S. Respiratorio 1,7 7,7 6,9 Mal Definidas E. S. Digestivo Otras -7-

59 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N E. S. Circulatorio Neoplasias Mal Definidas E. S. Respiratorio E. S. Digestivo Endocrinas Otras E. S. Circulatorio Neoplasias Mal Definidas E. S. Respiratorio E. S. Digestivo Cusas Externas 22,2 2, 16,2 16,2 11,4 7,6 6, ,7 24, 1,4 1, 6,7 4, Mapuche Trienio Neoplasias E. S. Circulatorio E. S. Respiratorio Mal Definidas Endocrinas Cusas Externas Otras Neoplasias E. S. Circulatorio E. S. Respiratorio Mal Definidas E. S. Digestivo Causas Externas 21,4 18,8 19,3 14,8 14,1 6,3, ,4 24,1 11,3 11,3 6,, Mapuche Trienio Gráfico 29 Provincia de Chiloé. Distribución relativa defunciones en mujeres mapuche y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) 16,4 Otras 17,7 Otras -8-

60 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N Gráfico 3 Comuna de Castro. Distribución relativa defunciones mapuche y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) 16,9 16,9 16,4 13,8 13,8 13,2 9, ,2 23,4 9,9 9,2 9,1 6,9 E. Sistema Circulatorio Neoplasias Causas Externas Mal Definidas E. Sistema Respiratorio E. Sistema Digestivo Otras E. Sistema Circulatorio Neoplasias E. Sistema Respiratorio Mal Definidas Causas Externas E. Sistema Digestivo Trienio ,2 Otras Mapuche Trienio Mapuche 3 17,3 17,3 1,9 14,4 14,4 12, 8,2 2 2, 2, ,4 1 9,8 9,3 8,3 E. Sistema Circulatorio Neoplasias Mal Definidas Causas Externas E. Sistema Digestivo E. Sistema Respiratorio Otras Neoplasias E. Sistema Circulatorio Mal Definidas E. Sistema Respiratorio Causas Externas E. Sistema Digestivo 2,8 Otras -9-

61 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N Neoplasias E. S. Circulatorio Causas Externas E. S. Respiratorio E. S. Digestivo Mal Defindas Otras E. S. Circulatorio Causas Externas Neoplasias E. S. Respiratorio Genitourinarias E. S. Digestivo Otras 4,6 3,9 8, 1 6,8 6, 14,4 1,7 1 17,2 12,1 2 16,2 22,4 21,3 2 23, ,3 Mapuche Trienio Neoplasias E. S. Circulatorio Causas Externas E. S. Respiratorio E. S. Digestivo Mal Defindas Otras E. S. Circulatorio Neoplasias Causas Externas E. S. Respiratorio E. S. Digestivo Endocrinas Otras 4, 6,8 1 4,7 11,9 1,3 9,1 7,8 1,9 1 17,6 14,1 22,2 21, ,4 26,6 3 Mapuche Trienio Gráfico 31 Comuna de Ancud. Distribución relativa defunciones mapuche y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) -6-

62 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N Gráfico 32 Comuna de Chonchi. Distribución relativa defunciones mapuche y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) Trienio , 19,1 14,7 11,8 7,4,9 Causas Externas Neoplasias E. S. Respiratorio E. S. Circulatorio E. S. Digestivo Endocrinas Otras 16, ,4 26,6 E. S. Circulatorio Neoplasias Causas Externas 1,3 9,1 E. S. Respiratorio 7,8 4,7 14,1 E. S. Digestivo Endocrinas Otras Mapuche Mapuche Trienio ,4 21,3 17,2 Neoplasias E. S. Circulatorio Causas Externas E. S. Respiratorio E. S. Digestivo Mal Defindas Otras 14,4 8, 4,6 12, ,3 23, 1,7 6,8 6, E. S. Circulatorio Neoplasias Causas Externas E. S. Digestivo E. S. Respiratorio Genitourinarias Otras 3,9 16,2-61-

63 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N Fuente: Elaboración propia a partir de registros DEIS-MINSAL E. S. Circulatorio Causas Externas Neoplasias Mal Defindas E. S. Respiratorio E. S. Digestivo Otras E. S. Circulatorio Neoplasias E. S. Respiratorio Causas Externas Mal Defindas Endocrinas Otras 6,1 1 6,6 14,1 13,1 11,1 13,1 12,6 1,9 9,3 1 12,6 17,2 2 17, 2 2, ,6 Mapuche Trienio Neoplasias E. S. Circulatorio Causas Externas Mal Definidas E. S. Respiratorio E. S. Digestivo Otras E. S. Circulatorio Neoplasias E. S. Respiratorio Causas Externas Endocrinas E. S. Digestivo Otras 7,1 7,1 7,1 1,1 14,3 14,3 7,4 1 1,9 21,4 2 1,4 14,9 28,6 2 21,7 3 24,6 3 Mapuche Trienio Gráfico 33 Comuna de Curaco de Vélez. Distribución relativa defunciones mapuche y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) -62-

64 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N Gráfico 34 Comuna de Dalcahue. Distribución relativa defunciones mapuche y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) Mapuche Trienio ,7 24,1 24,1 2 17,2 1,3 1,3 6,9 6, , 12,9 12,3 Neoplasias Causas Externas E. S. Circulatorio E. S. Digestivo E. S. Respiratorio Mal Definidas Otras E. S. Circulatorio Neoplasias Mal Definidas E. S. Respiratorio Mapuche Trienio ,6 9,9 7,6 Causas Externas E. S. Digestivo Otras ,7 26,7 28, ,8 13,3 1, 1, 6,7 6, , 6,6 E. S. Circulatorio Causas Externas Neoplasias E. S. Digestivo E. S. Respiratorio T. Mentales Otras Neoplasias E. S. Circulatorio Causas Externas E. S. Respiratorio 16,8,4 4,8 Mal Definidas E. S. Digestivo Otras Fuente: Elaboración propia a partir de registros DEIS-MINSAL -63-

65 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N E. S. Circulatorio Mal Definidas E. S. Digestivo Neoplasias Causas Externas E. S. Respiratorio Otras Mal Definidas E. S. Circulatorio E. S. Digestivo Neoplasias E. S. Respiratorio 22,7 22,7 13,6 13,6 9,1 9,1 9, ,9 18, 16, 12,3 11,1 Mapuche Neoplasias E. S. Circulatorio E. S. Respiratorio Mal Definidas Causas Externas E. S. Digestivo Otras Neoplasias Mal Definidas E. S. Circulatorio E. S. Respiratorio Causas Externas 13,6 13,6 13,6 13,6 9,1 9,1 1 9,8 8, ,3 24,4 22, 19, 3 Mapuche Trienio Gráfico 3 Comuna de Puqueldón. Distribución relativa defunciones mapuche y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) 11, 4,9 E. S. Digestivo Otras 7,4 8,6 Causas Externas Otras -64-

66 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N Gráfico 36 Comuna de Queilén. Distribución relativa defunciones mapuche y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) Trienio ,3 2,6 12,8 E. S. Circulatorio Neoplasias Endocrinas Causas Externas E. S. Digestivo E. S. Genitourinario 1,3,1 2,6 1,3 Otras , 27, E. S. Circulatorio 13,7 Neoplasias Causas Externas 7,8 7,8 E. S. Respiratorio,9 9,8 E. S. Digestivo Endocrinas Otras Mapuche Mapuche Trienio ,4 14,8 Neoplasias E. S. Circulatorio 13, Causas Externas 11,1 9,3 7,4 24,1 E. S. Digestivo Mal Definidas Endocrinas Otras ,1 E. S. Circulatorio 23,9 13, 1,9 Neoplasias E. S. Digestivo E. S. Respiratorio 6, 4,3 Endocrinas Causas Externas 1,2 Otras -6-

67 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N E. S. Circulatorio Causas Externas Neoplasias E. S. Respiratorio E. S. Digestivo Endocrinas Otras Neoplasias E. S. Circulatorio Causas Externas E. S. Respiratorio E. S. Digestivo Endocrinas Otras 8,2 7, 6, ,4 1,3 6, 4,3 21,6 2,1 18,7 17, ,8 2,1 18, Mapuche Trienio Neoplasias Causas Externas E. S. Circulatorio E. S. Respiratorio E. S. Digestivo Genitourinarias Otras Causas Externas Neoplasias E. S. Respiratorio E. S. Circulatorio E. S. Digestivo Mal Definidas Otras 2, 23,3 1, 13,3 13,3,8 4, ,2 17,9 17,3 14, 1,6 7, 6,9 3 Mapuche Trienio Gráfico 37 Comuna de Quellón. Distribución relativa defunciones mapuche y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) -66-

68 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N Gráfico 38 Comuna de Quemchi. Distribución relativa defunciones mapuche y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) Trienio ,3 1,2 6,3 6,3 6,3 Mal Definidas E. S. Circulatorio Neoplasias E. S. Respiratorio Endocrinas Infecciosas Otras 2, 19, , 29,3 16,3 1,6,7 3,3 8, Mapuche E. S. Circulatorio Mal Definidas Neoplasias Causas Externas E. S. Respiratorio Endocrinas Otras Mapuche Trienio ,2 2,8 Mal Definidas Causas Externas 1,1 1,1 Neoplasias E. S. Circulatorio 7, E. S. Respiratorio,7,7 E. S. Digestivo Otras , E. S. Circulatorio 26,9 Mal Definidas E. S. Respiratorio 13,1 13,1 Causas Externas 11, 1,,4 Neoplasias E. S. Digestivo Otras -67-

69 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N Mal Definidas E. S. Circulatorio Causas Externas Neoplasias E. S. Respiratorio Endocrinas Otras E. S. Circulatorio E. S. Respiratorio Mal Definidas Neoplasias Causas Externas Endocrinas Otras 23,9 18,3 14,7 12,8 13,8 9,2 7, ,8 18,1 16,2 14,3 11,4 7,6 7,6 3 Mapuche Trienio Mal Definidas Causas Externas E. S. Respiratorio E. S. Circulatorio Neoplasias E. S. Digestivo Otras Mal Definidas E. S. Circulatorio E. S. Respiratorio Neoplasias Causas Externas Endocrinas Otras 2,8 16,7 17,7 16,7 12, 1,4, ,2 21,4 16, 12,6 13,6,8 4,9 Mapuche Trienio Gráfico 39 Comuna de Quinchao. Distribución relativa defunciones mapuche y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) -68-

70 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N Riesgos diferenciados de morir entre la población mapuche y no mapuche Mortalidad por causa externas Las Causas Externas incluyen una serie de situaciones que tienen como consecuencia la muerte, tales como los accidentes no intencionales (accidentes de tránsito, incendios, caídas, etc.) y eventos intencionales en que interviene la violencia (suicidios y los homicidios). En Chile, desde A nivel provincial, la tasa de mortalidad por Causas Externas en población mapuche permaneció estable entre y (22 por 1. habitantes), tasa extremadamente más alta que la registrada por la población no mapuche en los mismos períodos, con un riesgo Gráfico 4 Provincia de Chiloé. Tasa ajustada de mortalidad por Causas Externas en población mapuche y no mapuche (Trienios y 27-29) Tasa por 1. habitantes ,1 22,2 62,3 61,4 42,8 42, Mapuche No Mapuche Total Siguiendo la tendencia global de la mortalidad por este gran grupo de causa, son los hombres los que presentan las tasas más elevadas; no obstante, entre ellos, son los mapuche los que concentran el mayor riesgo de morir (RR,4 para el trienio 24-26; y, para el trienio 27-29). Si bien las tasas entre las mujeres son notoriamente más bajas, en ellas también se expresan las inequidades que afectan a las mapuche, quienes en el primer trienio considerado tuvieron un 3 más de riesgo de morir por Causas Externas que sus congéneres no mapuche; riesgo relativo que, en el 6 En esta sección las causas de muerte de presentan ordenadas según el riesgo de morir (tasa ajustada por edad) por cada una de ellas en población mapuche. -69-

71 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Gráfico 41 Provincia de Chiloé. Tasa ajustada de mortalidad por Causas Externas en población mapuche y no mapuche según sexo (Trienios y 27-29) Tasa po 1. habitantes ,6 387,1 69,9 7,6 64,4 61,2 16, 14, Hombre Mujer Mapuche No Mapuche Dentro de las Causas Externas de mortalidad, se han calculado tasas para tres de las más importantes causas específicas: accidentes de tránsito, agresiones y lesiones autoinfligidas intencionalmente. En cada una de ellas, el riesgo de morir es más alto en población mapuche. Así, para la primera de ellas el riesgo de morir en este grupo fue un 36 mayor que entre los no mapuche, para el trienio 24-26; aumentando a un 43 en el trienio siguiente. En el caso de las muertes por agresiones, la brecha mapuche/no mapuche es incluso más alta en ambos períodos (RR 8, y 6,, respectivamente). Por último el suicidio, en población mapuche fue un 36 más alto que en población no mapuche entre 24 y 26 y un 28 mayor entre Gráfico 42 Provincia de Chiloé. Tasa ajustada de mortalidad por Causas Externas específicas seleccionadas en población mapuche y no mapuche (Trienios y 27-29) Tasa por 1. habitantes ,8 9,7 41,9 41,8 23,4 24,3 9, 12, 1, 17,9 1,6 12,8 1,9 14,4 2,9,3 4, 6, No Mapuche -7-

72 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Las muertes por agresiones afectan de manera diferenciada a hombres y mujeres, impactando principalmente a los primeros. En Chiloé son precisamente ellos quienes tienen las tasas de mortalidad más altas por esta causa. Sin embargo, son los mapuche quienes están en una posición de mayor vulnerabilidad, con riesgos relativos que fluctúan entre 7,4 para el trienio y,1 para el trienio Si bien las tasas son más bajas entre las mujeres, las brechas interétnicas son más amplias que entre los hombres, pues las mapuche tienen un riesgo 19,2 mayor que sus congéneres no mapuche de morir por esta causa en el primero de Gráfico 43 Provincia de Chiloé. Tasa ajustada de mortalidad por Agresiones en población mapuche y no mapuche según sexo (Trienios y 27-29) Tasa po 1. habitantes , 38, 9,3, 7,, 4,3, Hombre Mapuche No Mapuche Mujer Especial atención debe prestarse a las muertes por suicidio, cuyas tasas a nivel mundial han crecido de manera alarmante en los últimos años; transformándose en la décima causa de muerte a nivel general; en la tercera en la población de 1-44 años; y en la segunda entre los jóvenes de 1-24 años (OPS, 23). Los antecedentes disponibles, revelan una gran heterogeneidad de patrones de suicidio por países, área de residencia y situación socioeconómica, entre otros factores. Por ejemplo, las tasas más altas se observan en los países de Europa oriental y en algunos países asiáticos; y, las más bajas en algunos países de América Latina. Los estudios muestran también grandes disparidades entre las tasas de suicidio de las zonas urbanas y las rurales: en Estados Unidos, por ejemplo, - algunos países europeos, como Inglaterra y Escocia; y, en China. Conjuntamente, se dispone de evidencias respecto a la relación entre la migración y las tasas de suicidio en países como Australia, Canadá y Estados Unidos. Allí, la tendencia observada es que la tasa de comportamiento suicida entre los inmigrantes sea muy similar a la tasa en su país de origen (OPS, op. cit.). -71-

73 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 De acuerdo con los registros de la OMS (28), también se observa una gran variabilidad en los métodos utilizados para cometer suicidio: el ahorcamiento es el modo general más frecuente en el mundo; las armas de fuego son el instrumento más utilizado en Estados Unidos, Argentina, Uruguay y Suiza; los saltos desde las alturas, en los centros urbanos de Europa; la sobredosis de fármacos es más recurrente en Canadá, los países nórdicos y el Reino Unido; y, la ingesta de pesticidas es más extendida en los países latinoamericanos. En Chile las tasas de suicidio han mostrado también una dramática tendencia de crecimiento, con cifras para el 28 un 13 más altas que en el año 199. Si bien en todo este período las tasas de suicidio han sido más altas entre los hombres que entre las mujeres, hay que destacar que es entre estas últimas dónde más ha aumentado el riesgo; los registros del DEIS muestran que en dos décadas el riesgo de suicidio ha aumentado en un 21 entre ellas y un 12 entre Gráfico 44 Chile. Evolución tasa de suicidio (199-28) Tasa por Total,6,9 4,8,3,7 6, 6,3 6,2 6,9 6,8 9,6 1,4 1,2 1,4 1,8 1,3 1,9 11,6 12,9 Hombre 9,7 9,9 8,3 9,1 1,1 11,3 11, 1,6 12,1 12, 16,6 18,1 17,4 17,8 18, 17,4 18,4 19, 21, Mujer 1,6 2, 1,4 1,6 1,4 1,7 1,6 1,8 1,7 1,8 2,7 3, 3,1 3,1 3,2 3,4 3,6 4,4, Fuente: DEIS-MINSAL hombres también se verifica entre la población, tanto mapuche como no mapuche, del área de cobertura del SS Chiloé; para ambas, además las tasas han aumentado entre los dos períodos analizados. Sin embargo, y dado que este crecimiento fue más importante entre los hombres mapuche, las brechas interétnicas han ido también en aumento. Por otro lado, las diferencias en el suicidio femenino (entre 21 y 24 la tasa de suicidio fue más alta entre las mapuche que entre las no mapuche, con un riesgo relativo 6,9 veces mayor; y entre el 27 y 29 la situación se invierte, dejando en una posición mayor vulnerabilidad a las no mapuche). Dichas tasas deben -72-

74 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Gráfico 4 Provincia de Chiloé. Tasa ajustada de mortalidad por Suicidio en población mapuche y no mapuche según sexo (Trienios y 27-29). Tasa po 1. habitantes ,7 67,2 1,8 18,1 16,7 2,4 2, 3, Hombre Mapuche No Mapuche Mujer El suicidio en población indígena de las Américas: antecedentes contextuales Existen algunas investigaciones sobre el alarmante aumento de las muertes autoinfligidas en los pueblos indígenas de Canadá, Australia y Estados Unidos. En estos países las tasas de suicidio indígena, que pueden ser hasta cinco veces más altas que en los no indígenas, se han asociado a fuerte estrés social, traumas históricos que se traspasan inter-generacionalmente, historias de abuso sexual y duelos no resueltos. El estrés social es un término usado para referirse a la pérdida de confianza en los modos de entender la vida y vivirla que han sido enseñados al interior de una cultura particular. Se produce cuando el complejo set de relaciones, conocimiento, lengua, instituciones sociales, creencias, valores y reglas éticas que unen a las personas y le dan un sentimiento colectivo de quiénes son y a que pertenecen es cambiado. Para los pueblos indígenas, la pérdida del territorio y del control sobre sus condiciones de vida, la supresión del sistema de creencias y la espiritualidad, el quiebre de sus instituciones políticas y sociales y discriminación racial han dañado seriamente su confianza, predisponiéndolos al suicidio, la auto-agresión y otras conductas destructivas. Algunos estudios sobre el suicidio, realizados entre jóvenes aborígenes de Australia han asociado el suicidio a altas tasas de depresión y abuso de sustancias relacionados con pobreza, falta de educación, perspectivas limitadas de empleo, acceso reducido a servicios de protección social, ruralidad extrema, violencia doméstica y abuso de alcohol (www. livingforeveryone.com.au). En Canadá, varios estudios epidemiológicos han documentado altos niveles de suicidio, alcoholismo, violencia y desmoralización en comunidades indígenas, que pueden ser rápidamente entendidas como la directa consecuencia de la historia de desplazamiento y disrupción de los patro- llevado a cabo entre los Inuit del norte de Canadá, que han sufrido de un colonialismo activo muestra que si bien la muerte por TBC ha disminuido considerablemente, las tasas de suicidio -73-

75 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 han seguido la tendencia inversa. Así, éstas son varias veces mayores para hombres jóvenes que para mujeres de la misma edad, y son mucho más altas que entre sus pares en Dinamarca, el muestran una clara evidencia de suicidio y abuso de sustancias entre jóvenes de comunidades nativas, por ejemplo, una encuesta en jóvenes indígenas entre 11 y 18 años de los pueblos de Es evidente que las tasas de suicido son el indicador más dramático de sufrimiento social entre los indígenas de las primeras naciones Inuit y Métis; sin embargo, también hay heterogeneidad de situaciones; por ejemplo, los Cree, también de las planicies del norte, no tienen tasas más altas que el resto de la provincia (Petawabano et al, 1994). Por lo anterior, hay una urgente necesidad de estudiar cada pueblo en su contexto histórico y territorial, ya que esta variabilidad debe enseñarnos Entre los Inuit, por ejemplo, se ha identificado el sentimiento de alienación de la comunidad tradicional como factor de riesgo de las tasas extremadamente altas entre los jóvenes. Por el contrario, entre los factores protectores, están la asistencia regular al colegio e iglesia. Estos autores concluyen que hay una gran disrupción de los roles tradicionales para los jóvenes indígenas Otro estudio en Columbia Británica ha revelado una clara asociación entre niveles de control de la comunidad o autonomía y las tasas de suicidio. Examinando seis variables de continuidad cultural, construyen un índice de control cultural local. Los resultados muestran que un valor alto de este índice está asociado en un sentido negativamente inverso a la tasa de suicidio; en otras palabras hay una asociación entre la falta de control comunitario y estas tasas (Chandler y Lalonde, 1998). En América Latina, existen pocos estudios sobre suicido. Un caso notable lo constituye el Pueblo Emberá de Colombia, cuya situación dejó en evidencia que cuando la supervivencia y la vida están amenazadas, la incidencia de suicidios aumenta. En el 28, este pueblo de 12 comunidades y 27 familias se vio amenazado por una empresa minera extranjera que pretendía explorar y explotar cobre, oro y otros minerales en un área ubicada en su territorio tradicional y resguardo, donde también se encuentran lugares sagrados. Previendo la contaminación de los ríos, la destrucción de fauna y flora, la amenaza sobre los recursos naturales y las fuentes tradicionales de vida, el despojo y la pérdida de los derechos sobre la tierra, se generó una angustia colectiva que derivó en 8 suicidios y varios otros intentos principalmente de jóvenes por la desmoralización y la falta de perspectivas para el futuro ( También se ha registrado un aumento en el número de suicidios de niños, adolescentes y jóvenes -74-

76 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 el tercer lugar después de los problemas cardiacos y de desnutrición. Otras investigaciones en ese país muestran también cifras extremadamente altas para los guaraní kaiowá, donde entre los años 1986 y 2 se suicidaron más de 32 personas (Coloma y de Oliveira, 21). Además, se - a esta alarmante situación, los pueblos indígenas han elaborado sus propias explicaciones, que deben ser consideradas por los equipos de salud para el diseño e implementación de estrategias de prevención del suicidio integrales, que tengan sentido para las propias comunidades. Al respecto, para los Emberá de Colombia, en cuya cultura el suicidio se considera inaceptable, éste sería originados por una gran bestia que viene a devorar a sus niños; los ancianos, además, explican que la decisión de quitarse la vida de los jóvenes obedece principalmente al temor y la depresión que ha causado en ellos los conflictos armados vigentes en sus territorios. Para ellos estas muertes no se producen por voluntad propia, sino que son el efecto del desplazamiento de las comunidades y del aumento de la tensión social, que afecta desfavorablemente la identidad, la autoestima de la juventud, que experimenta frustración, y carece de esperanzas para el futuro. territorio por la pérdida de las prácticas de usos y costumbres tradicionales; la existencia de duelos afectivos inconclusos (muchas veces relacionados con el conflicto); el temprano consumo de alcohol por parte de los adolescentes; y el debilitamiento de sus redes de apoyo cercanas. Misiones, fue atribuida por las autoridades tradicionales indígenas a un fracaso espiritual y a la tean que los jóvenes se están suicidando porque no tenemos tierras. Ya no tenemos espacio. Antes éramos libres; ahora ya no somos libres. Por eso, nuestros jóvenes miran a su alrededor y piensan que no queda nada y se preguntan cómo pueden vivir. Se sientan y piensan, olvidan, se pierden, y al final, se suicidan. En Chile, en el territorio de Callaqui, Alto Bío-Bío, los ancianos trataron de dar una respuesta al suicidio, a través de la figura de un hombre negro completo que se lleva y desaparece a las personas desde el suicidio 7 (Oyarce y Pedrero, 21). A pesar de la heterogeneidad de situaciones, las cifras disponibles en América reflejan dos tendencias: a) que existe una mayor mortalidad por suicidio en pueblos indígenas respecto de los no indígenas, sobre todo en edades jóvenes y; b) de manera complementaria, que la incidencia de muertes por suicido en jóvenes se está incrementando más que en otros grupos etáreos. Así, desde hace varios años se observa en la región un aumento en el número de suicidios de niños, 7 Información recogida por el equipo de salud de Alto Bío-Bío. -7-

77 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 parte de las organizaciones y comunidades indígenas y agencias internacionales sobre este tema Mortalidad por Enfermedades del Sistema Circulatorio Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte a nivel mundial. Para el año 28 la Organización Mundial de la Salud estimó que 17,3 millones de personas murieron por esta causa, representando el 3 del total de defunciones. Se prevé, además, que en el año 23, 23,3 millones de personas fallecerán por Enfermedades de Sistema Circulatorio (OMS, 211). Siguiendo esta tendencia, en Chile también una de cada tres muertes se debe a esta causa, Gráfico 46 Chile. Evolución tasa bruta de mortalidad por Enfermedades del Sistema Circulatorio (199-28) Tasa po 1. habitantes ,7 19,3 17,4 16,3 16,9 1,8 147,9 149,6 149,3 147,1 147,1 149,3 14,6 146,7 146,6 148, 142,6 142,6 14, En Chiloé la tasa bruta de mortalidad por esta causa es levemente más baja que la del país en las brechas de equidad entre la población mapuche y no mapuche; y, para medirlas adecuadamente, es necesario hacerlo a través de tasas ajustadas por edad; que se muestran en el enfermedades cardiovasculares se mantuvo estable entre el trienio y el trienio 27-29, en la población mapuche se expresó un aumento. Por lo mismo, las brechas interétnicas se amplían entre los dos períodos (RR 2,8 y 3,4). -76-

78 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Gráfico 47 Provincia de Chiloé. Tasa ajustada de mortalidad por Enfermedades del Sistema Circulatorio en población mapuche y no mapuche (trienios y 27-29) Tasa por 1. habitantes ,9 247,6 83,1 87,8 71,3 71, Mapuche No Mapuche Total años) son proporcionalmente más significativas entre los no mapuche que entre los mapuche (6, y 4,1, respectivamente); y que casi la mitad de las defunciones se produce en mayo- Tabla 6 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Enfermedades del Sistema Circulatorio en población mapuche y no mapuche por grupo de edad También siguiendo las tendencias globales, a nivel local, son los hombres los que tienen mayor riesgo de morir por esta causa, indistintamente de su condición étnica. Conjuntamente, y esta vez sin distinciones de género, la situación más desmejorada siempre corresponde a los y las mapuche. En el caso de los hombres, el riesgo de los mapuche de morir por enfermedades cardiovasculares fue un 14 más alto que entre los no mapuche para el 24-26, y un 22 mayor para el Si bien las tasas entre las mujeres son más bajas, las diferencias interétnicas mapuche/no mapuche son incluso mayores, pasando de un riesgo -77-

79 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Gráfico 48 Provincia de Chiloé. Tasa ajustada de mortalidad por Enfermedades del Sistema Circulatorio en población mapuche y no mapuche según sexo (Trienios y 27-29) Tasa po 1. habitantes , 22, 188,2 217,9 89,9 86,6 6,7 8, Hombre Mapuche No Mapuche Mujer Proporcionalmente, para la población mapuche tanto en el trienio como en las enfermedades cerebrovasculares fueron la principal causa de muerte cardiovascular; para la población no mapuche, consistentemente con el patrón nacional y mun- Gráfico 49 Provincia de Chiloé. Distribución relativa de causas específicas de muerte por Enfermedades del Sistema Circulatorio en población mapuche y no mapuche según sexo (Trienios y 27-29) , 24,8 26,2 32,4 28, 29,1 28, 36,4 34,6 27, 3, 29,4 17, 19, 18,7 1,9 18,4 17,8 1,4 13, 13, 1,9 16,8 16,6 7,7 6,9 7, 8,2 6,7 7, Mapuche No Mapuche Total En términos de tasas, la población mapuche exhibe tasas de mortalidad por isquemia cardíaca en ambos periodos, con una tendencia a la ampliación de las brechas interétnicas. Las cifras muestran que entre 24 y 26 su riesgo de morir por esta causa fue un 12 mayor que el de la población no mapuche y un 22 más alto en el trienio siguiente. En el caso de las muertes por enfermedades cerebrovasculares las brechas en desmedro de los mapuche aumentaron de 3,6 a 4, entre ambos períodos. Para las enfermedades hipertensivas el riesgo de morir en -78-

80 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 población mapuche fue un 2 más alto que en la población no mapuche en el primer trienio Gráfico Provincia de Chiloé. Tasa ajustada de mortalidad por causas específicas del Sistema Circulatorio en población mapuche y no mapuche (trienios y 27-29) Tasa por 1. habitantes ,7 69,2 64, 6,7 3,9 38,6 26,3 29, 21,8 26,2 17,8 22, 26, 2,3 8,9 1,8 11, 13, Isquemia cardiaca E. Cerebrovasculares E. Hipertensivas Mapuche No Mapuche Total -79-

81 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Gráfico 1 Provincia de Chiloé. Tasa ajustada de mortalidad por Isquemia Cardiaca en población mapuche y no mapuche según sexo (Trienios y 27-29) Tasa pr 1. habitantes ,9 74,2, 36,9 42,3 31, 17,9 13, Hombre Mujer Mapuche No Mapuche Tasa pr 1. habitantes , 71, 66,1 6,8 19,8 23,1 16,1 17, Hombre Mapuche No Mapuche Mujer 7 6 7,8 Tasa pr 1. habitantes ,1 3,1 12, 14,9 13,4 1,3 6, Hombre Mujer Mapuche No Mapuche -8-

82 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N Mortalidad por Cáncer El cáncer es una de las principales causas de muerte en todo el mundo; según cifras de la OMS (211), en 28 causó 7,6 millones de defunciones, representando un 13 del total de muertes y el 21 de las muertes por causas no transmisibles. Aproximadamente 6 de cada 1 de estas muertes ocurre en los sectores sociales de ingresos bajos y medio, estimándose precisamente entre ellos la incidencia de esta enfermedad experimentará el mayor creci- con tasas de mortalidad que han ido en ascenso tanto entre hombres como en mujeres, pero En Chiloé, las tasas de mortalidad por cáncer, entre los trienios y 27-29, descendieron en un 1, tanto entre la población mapuche como no mapuche, coincidiendo con las tendencias nacionales 8. Sin embargo, en ambos períodos se aprecia una sobremortalidad indígena por esta causa, con riesgos relativos de 3,3, en el primer trienio; y 3,4 en el segundo Tasa por 1. habitantes ,3 2,2 82,9 69, 6,7 73, Mapuche No Mapuche Total La desagregación de la mortalidad por cáncer según sexo permite constatar entre hombres y mujeres de ambos grupos una leve tendencia al descenso de las tasas (del orden del 1) 8 ; sin embargo, las brechas interétnicas sin distinción de género permanecen estables en los dos trienios analizados, con riesgos de morir de hombres y mujeres mapuche que triplican al 8 La evaluación de los Objetivos Sanitarios de la década 2-21 mostró que la tasa ajustada de mortalidad por cáncer en el país se redujo en un 9-81-

83 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Gráfico Provincia de Chiloé. Tasa ajustada de mortalidad por Neoplasias en población mapuche y no mapuche según sexo (Trienios y 27-29) Tasa pr 1. habitantes ,1 2,6 217,3 2,9 71,7 63,7 68,2 9, Hombre Mapuche No Mapuche Mujer En los dos períodos considerados, tanto en población mapuche como no mapuche, la principal causa específica de muerte por neoplasias malignas es el cáncer a los órganos digestivos, situación consistente con el panorama general del país. En segundo lugar se sitúan las muertes Gráfico 6 Provincia de Chiloé. Distribución relativa defunciones por Neoplasias en población mapuche y no mapuche por causa específica (Trienios y 27-29) ,1, 49, 43,9 17,4 19,7 18,7 19,6 1,9 12, 11,6 13, 7,7 9,2 8, 9,2 8,3 8,7,,9 4, 4,6 2,7 4, Órganos digestivos Órganos genitales Órganos respiratorios Sitios mal definidos Tumor maligno de mama Otros Mapuche No Mapuche Las tasas ajustadas de mortalidad por cáncer de los órganos digestivos, que origina la mitad de las muertes por neoplasias malignas entre la población mapuche y no mapuche del área de cobertura del Servicio de Salud Chiloé, muestran una mayor vulnerabilidad de la población indígena, que si bien va en retroceso entre los dos períodos analizados -con riesgos relativos que fluctúan entre 4,2, entre 24 y 26; y 3,, entre 27 y 29- continúa siendo alarmante -82-

84 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Gráfico 7 Provincia de Chiloé. Tasa ajustada de mortalidad por tumores malignos de los órganos digestivos en población mapuche y no mapuche (Trienios y 27-29) Tasa por 1. habitantes ,7 11,6 29, 37,8 29, ,9 Mapuche No Mapuche Total Mortalidad por Causas Mal Definidas (Capítulo XVIII ) 9 Las tasas de mortalidad por esta causa permanecieron bastante estables en los dos períodos analizados, aunque fue la población mapuche la que tuvo el riesgo mayor de morir por ella. Entre 24 y 26 su riesgo fue un 4 que en población no mapuche; riesgo que es 48 Gráfico 8 Provincia de Chiloé. Tasa ajustada de mortalidad por causas mal definidas en población mapuche y no mapuche (trienios y 27-29) Tasa por 1. habitantes , 143,8 26,6 37, 24, ,8 Mapuche No Mapuche Total La mayor vulnerabilidad indígena se verifica tanto para hombres como para mujeres. Así, los riesgos relativos mapuche/no mapuche para ellos fluctúan entre,8 en y 4, en En el caso de las mujeres el riesgo de las mapuche aumentó de,3 a 6,9, entre no clasificados en otra parte. Es una categoría de clasificación residual, que incluye las muertes que no tienen diagnóstico médico o que muestran errores o deficiencias en la certificación médica o en el registro y codificación posterior. Se asume que cuando los certificados de defunción registran síntomas o signos y no diagnósticos, reflejan la falta de adiestramiento de los médicos. Desde este punto de vista, sirve para aproximarse al funcionamiento de los sistemas sanitarios. -83-

85 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Gráfico 9 Provincia de Chiloé. Tasa ajustada de mortalidad por Causas Mal Definidas en población mapuche y no mapuche según sexo (Trienios y 27-29) Tasa oir 1, habitantes ,7 16,4 139,2 12, 26,3 26,9 26,2 23, Hombre Mapuche No Mapuche Mujer 4. Una aproximación al perfil de morbilidad mapuche a partir de las fuentes convencionales de información 4.1. Enfermedades de Notificación Obligatoria Existe un grupo de enfermedades sobre las cuales se ejerce vigilancia epidemiológica, debido a que -por su alta contagiosidad- revisten gran importancia para la salud pública. Por ello, se recolectan datos estadísticos sobre la frecuencia con que estas enfermedades ocurren, lo que permite detectar precozmente variaciones en las tendencias temporales de presentación y en su distribución geográfica, entre otros aspectos, para establecer medidas de prevención y control. Aunque en todos los países existen listas de este tipo, hay una gran variabilidad entre ellos. Las Unidades de Epidemiología de las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud deben encontrar las fuentes de contagio y entregar el tratamiento adecuado dependiendo de cada enfermedad. Algunas de estas enfermedades se relacionan con el medio ambiente, otras con la purificación acceso agua potable, el control de insectos y animales, el seguimiento de las enfermedades de transmisión sexual, así como al programa de inmunizaciones. considerar que en su registro hay grandes sesgos. Éstos no sólo se ven afectados por el hecho de que las personas consulten, sino también por el hecho de que los médicos notifiquen gran valor para aproximarse a la morbilidad. Entre los años 27 y 29 se registraron 391 casos afectados por enfermedades de notificación obligatoria que involucraron a personas residentes en el área de cobertura del Servicio de Salud Chiloé. Las normas de confidencialidad de la información resguardan la identidad de -84-

86 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 quienes se ven afectados por ciertas patologías, lo que impide la incorporación de la variable etnia en las bases de datos según los criterios que se han utilizado en este estudio. Por lo mismo, en más de la mitad de estos registros no se pudo establecer la condición étnica del caso (212 casos), lo que obliga a excluirlos de este análisis. Se trata principalmente de no- aproximarse a la situación de la TBC en poblaciones indígenas, aspecto que se abordará más adelante. De los registros posibles de describir, 4 de cada 1 notificaciones, tanto para mapuche como para no mapuche, corresponde a TBC; segundas en importancia relativa, también para ambos grupos, son las otras enfermedades bacterianas, correspondientes principalmente a tos Gráfico 6 Provincia de Chiloé. Distribución relativa ENO seleccionadas en población mapuche y no mapuche (trienio 27-29) ,7 39,4 24,2 21,1 14, 6,4 8,1 8,1 4,6, 3,2 4,6 3,2 18,3 TBC Otras enfermedades bacterianas Hepatitis Viral Aguda A Hepatitis viral, sin otra especificación Mapuche No Mapuche Helmintiasis Enfermedades infecciosas intestinales Otras 4.2. Egresos hospitalarios En este estudio solo se consideraron los egresos hospitalarios correspondientes a la población residente en el área de cobertura del Servicio de Salud Chiloé en 29. Se trata de 1.32 casos; de ellos, un 31 fue identificado como mapuche, de acuerdo con el procedimiento descrito con anterioridad; un 68,6 a fueron casos no mapuches; y, un,6 de los registros no pudo ser analizado, pues no se contaba con las variables básicas para determinar su pertenencia a pueblos indígenas. Tal como se aprecia en la Tabla 7, no existen diferencias significativas en la estructura de los egresos hospitalarios, al menos en los diagnósticos que tienen mayor peso relativo. Estos corresponden, en primer lugar, al Embarazo, parto y puerperio; en segundo, a las Enfermedades del Sistema Respiratorio; en tercero, a las del Sistema Digestivo; y, en cuarto, a los Traumatismos, accidentes y violencias. -8-

87 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 En el caso de los hombres, los tres principales diagnósticos de los casos mapuche y no mapuche son los mismos, correspondiendo en orden de importancia a Enfermedades del Sistema Respiratorio, Causas Externas y Enfermedades del Sistema Digestivo; no obstante la importancia Tabla 8 Provincia de Chiloé. Distribución relativa egresos hospitalarios de hombres mapuche y no mapuche por diagnóstico (29) Excluyendo los egresos por Embarazo, parto y puerperio, los tres principales diagnósticos compartidos por las mujeres mapuche y no mapuche son las Enfermedades del Sistema Digestivo, -86-

88 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Tabla 9 Provincia de Chiloé. Distribución relativa egresos hospitalarios de mujeres mapuche y no mapuche por diagnóstico (29) Tabla 1 Provincia de Chiloé. Distribución relativa egresos hospitalarios 1 1 Los casos 42 casos a los que no se pudo asignar condición étnicas corresponde a residentes de Castro (14), -87-

89 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1-88-

90 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N Algunos comentarios sobre la salud mental de la población mapuche a partir de los egresos hospitalarios Los registros de egresos hospitalarios posibilitan una aproximación muy inicial a la salud mental, a partir de los casos diagnosticados como Trastornos mentales y del comportamiento; así como los relativos a lesiones autoinfligidas y agresiones, que refieren de alguna forma a la situación de la salud colectiva indígena, en contextos de marginación y exclusión social. Al respecto, ya hemos visto que las tasas de mortalidad por estas últimas dos causas fueron sistemáticamente más alta en población mapuche que no mapuche, afectando de manera más significativa a los hombres. Los egresos por Trastornos mentales y del comportamiento representan el 2,3 de los casos mapuche y un 1,7 de los no mapuche. Si bien los trastornos del humor (episodios maniáticos, depresivos, trastorno afectivo bipolar, etc.) son proporcionalmente el principal diagnóstico dentro de este gran grupo, tanto para mapuche como para no mapuche, su peso relativo es mucho más bajo entre los primeros (3 menos); los trastornos mentales asociados a la ingesta alcohólica, segundos en importancia relativa también para ambos grupos, son proporcionalmente más significativos entre los mapuche (3 más); una misma tendencia se observa en Tabla 11 Provincia de Chiloé. Distribución relativa egresos hospitalarios por trastornos mentales y del comportamiento en población mapuche y no mapuche (29) portamiento involucran a la población mapuche a edades más tempranas que a los no ma- y ha sido reportada igualmente en otros países latinoamericanos. -89-

91 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Gráfico 61 Provincia de Chiloé. Distribución relativa egresos hospitalarios por trastornos mentales y del comportamiento en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (29) ,3 29, 26,2 26,6 2, 27,1 23,9 19,2 16,3 17,7 13,1,7,7 7,8 2,8 3,9 4, 6,6 3,4 3, 3, - 14 años 1-24 años 2-34 años 3-44 años 4-4 años - 64 años 6 y + años Mapuche No Mapuche Total Gráfico 62 Provincia de Chiloé. Distribución relativa egresos hospitalarios por agresiones y lesiones autoinfligidas en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (29) ,4 37,7 3,3 3,3 3,4 16,7 11,1 11,8 1,1 11,1,9 7,2,6,9 7,2,6 3,9 4,3,6 2, 2,9-14 años 1-24 años 2-34 años 3-44 años 4-4 años - 64 años 6 y + años Mapuche No Mapuche Total Al respecto, la situación de la salud mental de los jóvenes indígenas debe entenderse en el marco de los crecientes procesos de migración campo-ciudad y de los efectos de sistemas educacionales homogenizantes que desarraigan a los jóvenes de la cultura tradicional, instalando proyectos generacionales modernos que, en el contexto de una sociedad dominante en que persisten patrones de exclusión y discriminación, no logran cristalizar. Emergen así con fuerza conflictos identitarios, que se manifiestan de manera clara en problemas de salud mental, cuya expresión más dramática son las crecientes tasas de suicidio entre los jóvenes indígenas, que han sido documentadas, por ejemplo, entre los guaraní de Paraguay y Brasil (Bartomeu, 24) y entre los pueblos indígenas de Chile (Oyarce y Pedrero, 26, 27, 29). Desde esta perspectiva, los problemas de salud mental de los pueblos deben ser entendidos como uno de los efectos de la violencia estructural y del cambio social sin control cultural que enfrentan los grupos, especialmente los más vulnerados, como es el caso de los indígenas -9-

92 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 está marcado por el colapso demográfico, la usurpación, la pobreza, la marginalidad, la represión y la subordinación de sus culturas, como legado de la conquista europea que se mantiene hasta nuestros días (Desjarlais et al 199; CEPAL, 27). En varias investigaciones se ha asociado precisamente la violencia estructural con altas tasas de depresión, alcoholismo, suicidio y violencia que existen actualmente en los pueblos indígenas; además, han mostrado que estos traumas sociales han impactado de manera preponderante en los jóvenes y que podrían estar en la base de la mayor prevalencia de problemas mentales que presentan hoy día los jóvenes indígenas respecto de sus mayores y de sus pares no indígenas (Cohen, Un aspecto central en la comprensión de estas patologías sociales en la juventud es el desarraigo y ruptura de un proyecto vital armonioso; es decir, el quiebre provocado por la contradicciones e inestabilidades del contexto sociocultural, en que se debe formar y consolidar la identidad (Martínez et al, 29). Es así como en el caso de los jóvenes indígenas, la pérdida y devastación de los territorios, la ruptura de la vida social y espiritual ligada a ellos, la colonización activa (cambios forzados en la organización tradicional) y la acelerada entrada a la modernidad han provocado que sean precisamente los jóvenes las mayores víctimas del progreso (Bodley, 1988). Esto se revela principalmente en las altas tasas de suicido encontradas en jóvenes indígenas y ponen en entredicho las supuestas ventajas relativas presentan los jóvenes indígenas, no pueden ser entendidos como hechos aislados, sino en el contexto amplio de las condiciones de la vida desventajosas que enfrentan los pueblos indígenas en la actualidad. Prácticamente no hay estudios sobre los factores que protegen a los jóvenes indígenas de los devastadores efectos del legado de la colonización; no obstante, se podría pensar que si la gran mayoría de la juventud indígena es sana y resiliente, se debe principalmente a factores protectores como la espiritualidad y vínculo con el territorio, la orientación colectiva por sobre la individual, el rol que cumplen la familia extensa y las organizaciones de reivindicación étnica en el soporte social, la falta de estigma de los problemas mentales y el llamado trabajo de la cultura (Pedrero y Oyarce, 211).. Situación de la Tuberculosis en la Provincia de Chiloé y curable mediante un acceso oportuno a un tratamiento eficiente. Con todo, es todavía una importante causa de mortalidad y morbilidad a nivel mundial. La OMS ha estimado que en 211 se produjeron 8,7 millones de nuevos casos de esta enfermedad y que 1,4 millones de personas murieron por esta causa (OMS, 212). Los antecedentes epidemiológicos muestran una gran dispersión mundial de la TBC, y una distribución desigual, con tasas más altas en los países menos desarrollados, especialmente en Asia y África. Así mismo, se estima que un 9 de los casos se producen en los países en vías de desarrollo y solo un en los países industrializados. -91-

93 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 adultos. Con el desarrollo de los antimicrobianos y el mejoramiento de las condiciones sociales y sanitarias, se produjo una disminución de la incidencia de esta enfermedad y de las muertes que ocasionaba. En los últimos años es considerada una enfermedad re-emergente, debido a problemas en el cumplimiento del tratamiento, que favorece la resistencia a las dro- la infección tuberculosa previa o por infección primaria debida a una condición inmunológica deprimida. Se afirma que, dadas las vastas inequidades que persisten en el mundo, los individuos que tienen TBC en la actualidad probablemente pertenecen a grupos que ocupan posiciones marginales en la estructura social, con acceso desigual a bienes, recursos, alimentación, de estrategias adecuadas que permitan superar esta situación, es necesario trascender los factores fisiopatológicos de la enfermedad, incluyendo los aspectos socioeconómicos y socioculturales. En este sentido, es especialmente relevante conocer la cultura del enfermo, familia y comunidad para comprender como ésta conforma la aparición, curso y resultado de la en- Siguiendo las tendencias ya observadas entre otros pueblos indígenas del país, los mapuche de Chiloé, en 27-29, tuvieron un riesgo de 4 más alto de enfermar por Tuberculosis que la población no mapuche de este territorio 11 Gráfico 63 Provincia de Chiloé. Tasa ajustada de incidencia de Tuberculosis en población mapuche y no mapuche (Trienio 27-29) Tasa por 1. habitantes ,6 9,3 6,9 Mapuche No Mapuche Total Si bien hemos calculado tasas de mortalidad por esta causa, se debe tener precaución respecto de ellas, pues se trata de muy pocos casos (2 mapuche y 8 no mapuche en 24-26; y 4 mapuche y 7 no mapuche en 27-29). Los riesgos relativos muestran una sobremortalidad mapuche por esta causa en ambos períodos. Así en el primer trienio éste alcanza a 2, casos en población mapuche y 43 en no mapuche. -92-

94 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Gráfico 64 Provincia de Chiloé. Tasa ajustada de mortalidad por Tuberculosis en población mapuche y no mapuche (Trienios y 27-29) 6,6 Tasa por 1. habitantes ,8 1,3 1,2 1, , Mapuche No Mapuche Total -93-

95 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 III. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE LA POBLACIÓN MAPUCHE RESIDENTE EN EL ÁREA DE COBERTURA DEL SERVICIO DE SALUD DEL RELONCAVÍ. 1. Antecedentes generales 1.1 Área de cobertura Figura Área de cobertura del Servicio de Salud de Reloncaví Provincia de Llanquihue Provincia de Chiloé Región de Los Lagos Provincia de Palena 1.2. Red asistencial La red asistencial está constituida por 1 hospital de mayor complejidad localizado en la comuna de Puerto Montt, 7 hospitales de menor complejidad y 1 hospital delegado. A ellos se -94-

96 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Tabla 12 Servicio de Salud de Reloncaví. Red asistencial 2. La población mapuche del área de cobertura del SS de Reloncaví De acuerdo con los resultados del Censo de 22 la población residente en las provincias de Llanquihue y Palena alcanzó a personas; de ellas, un,4 se reconoció indígena, Tabla 13 Servicio de Salud de Reloncaví 22. Distribución de la población por pueblo de pertenencia La población indígena está presente en todas las comunas de la Provincia, aunque se concentra principalmente en la comuna de Puerto Montt, donde residen el 4, de los indígenas del área. Calbuco también concentra un importante contingente de esta población (1,2). -9-

97 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Gráfico 6 Servicio de Salud de Reloncaví 22. Distribución de población indígena por comuna (en números absolutos) Puerto Montt Calbuco Cochamó Fresia Frutillar Los Muermos Llanquihue Maullín Puerto Varas Chaitén Futaleufú Hualaihué Palena Las comunas del área de cobertura del Servicio de Salud de Reloncaví, pueden ser agrupadas en dos categorías en función del peso relativo de la población indígena dentro de la población comunal total: a) comunas con una proporción mayor al promedio para el área, munas con porcentajes de población indígena menores al promedio del área, que incluyen Gráfico 66 Servicio de Salud de Reloncaví 22. Proporción de población indígena por comuna SReloncaví,4 Palena 6,7 Hualaihué 11,3 Futaleufú 3,2 Chaitén 6, Puerto Varas 4,2 Maullín 6, Llanquihue,4 Los Muermos 2,3 Frutillar 6,6 Fresia 6,3 Cochamó 3,3 Calbuco 8,8 Puerto Montt 4,

98 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 La población indígena de la comuna, indistintamente del pueblo de pertenencia, es más joven Gráfico 67 índice de envejecimiento e índice de dependencia por pueblo de pertenencia Índice ,6 32,4 26,3 19,9 19,6 11,6 11, 8, 8,4, 7,9 7,2 6 años >6 años/ a 1 años >6 años/1 a 6 años Total indígena Mapuche Otro pueblo indígena Total -97-

99 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Figura 6 Servicio de Salud de Reloncaví 22. Pirámides de edad por pueblo de pertenencia Fuente: Censo de Población y Vivienda

100 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 3. Mortalidad mapuche y no mapuche: evidencias de inequidad 3.1. Mortalidad general En el período considerado en este estudio se registraron defunciones. Para el trienio 24-26, un 1, de estas muertes correspondieron a casos mapuche, identificados a través de la metodología descrita en páginas precedentes; y para el período 27-29, un Tabla 14 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución de defunciones mapuche y no mapuche (Trienios y 27-29) En ambos períodos analizados, el riesgo de morir en población mapuche fue mayor que en no mapuche. En el primer trienio su riesgo fue un 3 más alto; y, en el segundo, un 33 de Salud Chiloé y para otros pueblos indígenas del país, en esta área son los hombres mapuche los que presentan las tasas de mortalidad más altas, seguidos por las mujeres mapuche. La tasa de hombres no mapuche se sitúa en tercer lugar; y la de las mujeres de este grupo en cuarto. A este patrón de sobremortalidad se añade la tendencia a la ampliación de las brechas interétnicas, tanto entre las mujeres como entre los hombres 12 Gráfico 68 Servicio de Salud de Reloncaví. Tasa ajustada de mortalidad general en población mapuche y no mapuche (Trienios y 27-29) Tasa por 1. habitantes ,3 1,2 3,6 4, 3, 4, Mapuche No Mapuche Total 12. El riesgo relativo hombre mapuche/hombre no mapuche fue 4, en y 4,2 en 27-29; en el caso de las mujeres los valores fueron 4, y 4,4, respectivamente. -99-

101 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Gráfico 69 Servicio Salud de Reloncaví. Tasa ajustada de mortalidad general en población mapuche y no mapuche según sexo (Trienios y 27-29) Tasa por 1. habitantes , 17,8 11, 12, 4,3 4,2 2,9 2, Hombre Mapuche No Mapuche Mujer Al igual que lo descrito para la Provincia de Chiloé, la mortalidad en población mapuche se concentra en edades más tempranas que entre los no mapuche, situación que permaneció estable en el sexenio considerado en este estudio, y que refiere a las condiciones sanitarias más vulnerables de este pueblo en el área de cobertura del SS de Reloncaví; mayor vulnerabilidad Índice Swaroop ,8 81,2 81,2 79,9 79,8 72, Mapuche No Mapuche Total Tasa por 1. habitantes ,3 86, 86,4 77,1 77,2 78,8 67, 67, Hombre Mapuche No Mapuche Mujer -1-

102 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Entre 24 y 26, 2 niños murieron antes de cumplir un 1 año en las Provincias de Llanquihue y Palena; el 23, de ellos fueron niños mapuche. Esto refrenda los antecedentes disponibles respecto a la mayor vulnerabilidad de la infancia indígena. En términos de riesgo, esto implica que la probabilidad de morir de los menores fue un 29 más alta que la de los no mapuche; riesgo que aumenta significativamente en el trienio siguiente (RR: 6,). Gráfico 72 Servicio Salud de Reloncaví. Tasa de mortalidad infantil en población mapuche y no mapuche (Trienios y 27-29) 46,2 Tasa po 1. <1 año ,3 8,1 9,2 7,7 9, Mapuche No Mapuche Total Cuatro de cada 1 muertes de niños mapuche ocurrieron en el período postneonatal entre 24 y 26; y 6 de cada 1 en el trienio siguiente. Proporcionalmente los casos de mortali- Gráfico 73 Servicio Salud de Reloncaví. Componentes de la mortalidad infantil en población mapuche y no mapuche (Trienios y 27-29) Total,6 44,4 No Mapuche 71 28,9 Total 68, 31, Mapuche 4, 9, No Mapuche 71,1 28,9 Total 63,8 36,

103 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Aunque menos dramáticamente, las inequidades que afectan a la infancia indígena también se verifican entre la mortalidad en menores de años. En este caso, los niños mapuche Tasa po 1. < año , 1,2 1,8 2,1 1,6 2, Mapuche No Mapuche Total La principal causa de mortalidad en la niñez mapuche son las malformaciones congénitas (32,9); no así entre los niños no mapuche, cuya primera causa de muerte son las afecciones neonatales (4,7). Estas representan el 28, de las defunciones mapuche. La mortalidad por enfermedades respiratorias y por causas externas es, en este grupo de edad, proporcio , 4,7 38,1 32,9 28, 29,4 13,4 9,3 1,2 8,,4 6,1 17,1 16, 16, Principales causas de muerte en población mapuche y no mapuche Las primeras cinco causas de muerte en población mapuche y no mapuche, entre 24 y 26, fueron las mismas; que son, por lo demás, bastante similares a la estructura de la mor- -12-

104 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 talidad general en el país. Así, ambos grupos tienen como principal causa las enfermedades cardiovasculares, aunque su peso relativo es inferior entre los mapuche. Una situación similar se observa en la segunda causa, las neoplasias, que proporcionalmente es un 2 menos significativa entre los indígenas. Diferenciándose del patrón nacional, ambos grupos tienen como tercera causa de muerte los traumatismos, accidentes y violencias. En el trienio siguiente, tampoco hay diferencias interétnicas en las cinco primeras causas; si bien se reordenan en Si se verifican diferencias interétnicas al desagregar la estructura de la mortalidad por sexo; que se aprecian de manera más clara entre los hombres. Al igual que lo descrito para la Provincia de Chiloé, en el área de cobertura del Servicio de Salud de Reloncaví las principales causas de mortalidad de los hombres mapuche difieren de los hombres no mapuche. Tienen como primera causa los traumatismos, accidentes y violencias, que produjeron aproximadamente un cuarto de las muertes en los dos períodos. Las segunda y tercera causas corresponden, también en los dos trienios, a enfermedades cardiovasculares y al cáncer, respectivamente, con pesos relativos inferiores a los que estas causas de muerte tienen entre estructura similar en términos de prelación, pero distinta en términos del peso relativo de las -13-

105 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Fuente: Elaboración propia a partir de registros DEIS-MINSAL Neoplasias E. S. Circulatorio Causas Externas E. S. E. S. Digestivo Mal Definidas Otras Respiratorio E. S. Circulatorio Neoplasias E. S. Respiratorio Causas Externas E. S. Digestivo Mal Definidas Otras 4,8 4,7 1 8, 1 7,3 1 11,6 1 1,8 1,7 2 1,9 18,7 2 19, 17,6 2 21, 2 24, 24,3 3 3 E. S. Circulatorio Neoplasias Causas Externas E. S. E. S. Digestivo Mal Definidas Otras Respiratorio E. S. Circulatorio Neoplasias Causas Externas E. S. E. S. Digestivo Endocrinas Otras Respiratorio ,9 19,8 17,2 18, 1,4 8,6 6, ,3 23,8 18, 11,1 9,9 6,9, 3 3 Gráfico 76 Servicio Salud de Reloncaví. Distribución relativa defunciones mapuche y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) -14-

106 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Gráfico 77 Servicio Salud de Reloncaví. Distribución relativa defunciones en hombres mapuche y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) ,1 Causas Externas 19,6 E. S. Circulatorio 16,3 9,7 Neoplasisas E. S. Digestivo E. S. Respiratorio 7, 13,6 Mal Definidas Otras , E. S. Circulatorio 22,1 1,6 Neoplasisas Causas Externas 8,7 8, E. S. Respiratorio 4,2 16,3 8,6 E. S. Digestivo Mal Definidas Otras ,6 Causas Externas 18,9 18,2 E. S. Circulatorio 1,6 Neoplasisas E. S. Respiratorio 9,1,4 1,3 E. S. Digestivo Mal Definidas Otras ,7 E. S. Circulatorio 22, 1,6 Neoplasisas Causas Externas 1,7 E. S. Respiratorio 8, 4,7 1,3 E. S. Digestivo Mal Definidas Otras Fuente: Elaboración propia a partir de registros DEIS-MINSAL -1-

107 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Fuente: Elaboración propia a partir de registros DEIS-MINSAL Neolplasias E. S. E. S. Circulatorio Respiratorio Causas Externas E. S. Digestivo Mal Definidas Otras Neolplasias E. S. E. S. E. S. Digestivo Endocrinas Mal Definidas Otras Circulatorio Respiratorio 4, 6,6 6,4 6,,6 4, , 1 11, 2 18,4 2 19, ,2 2, 3 27,2 2,6 Neolplasias E. S. E. S. Endocrinas E. S. Digestivo Causas Circulatorio Respiratorio Externas Otras E. S. Circulatorio Neolplasias E. S. Respiratorio Endocrinas Mal Definidas Causas Externas Otras 1 7,,6 1 6,7,3,2 1 1,2 11,4 13, ,3 19, 19, , ,3 26, Gráfico 78 Servicio Salud de Reloncaví. Distribución relativa defunciones en mujeres mapuche y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) -16-

108 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Gráfico 79 Comuna de Puerto Montt. Distribución relativa defunciones mapuche y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) , 19,3 Neoplasias Causas Externas 17,8 E. S. Circulatorio 1,4 1,4 E. S. Respiratorio 6, 1,2 E. S. Digestivo Endocrinas Otras ,4 24,3 E. S. Circulatorio 11,3 Neoplasias Causas Externas 9, E. S. Respiratorio 7,4 4,8 E. S. Digestivo Endocrinas 18,4 Otras ,7 17, Neoplasias E. S. Circulatorio 1,2 Causas Externas 11,2 E. S. Respiratorio 9,8 3,6 E. S. Digestivo E. Sistema Nervioso 21,7 Otras , 24,2 Neoplasias E. S. Circulatorio 11,1 1,2 Causas Externas E. S. Respiratorio 8,2 4,8 17, E. S. Digestivo Endocrinas Otras Fuente: Elaboración propia a partir de registros DEIS-MINSAL -17-

109 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Fuente: Elaboración propia a partir de registros DEIS-MINSAL Causas Externas E. S. Circulatorio Neoplasias E. S. Mal Definidas E. S. Digestivo Otras Respiratorio E. S. Circulatorio Neoplasias E. S. Respiratorio Causas Externas Mal Definidas E. S. Digestivo Otras 4, 3, 1 1,8 1 13,9 1 11, 13,9 13,6 12, 2 21,4 2,2 18, 18, 2 18, ,2 E. S. Circulatorio Neoplasias E. S. Respiratorio Causas Externas E. S. Digestivo Mal Definidas Otras E. S. Circulatorio Neoplasias E. S. Respiratorio Causas Externas Mal Definidas E. S. Digestivo Otras 6,4,, ,3 11,2 9,8 1 13,1 16,3 14,9 1, , 2 21,3 2 24, ,2 Gráfico 8 Comuna de Calbuco. Distribución relativa defunciones mapuche y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) -18-

110 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Gráfico 81 Comuna de Cochamó. Distribución relativa defunciones mapuche y no mapuche por causa de muerte (24-29) Mapuche 3 27,3 27, ,6 13,6 9,1 4, 4, Causas Externas Neoplasias E. S. Circulatorio E. S. Respiratorio E. S. Digestivo Mal Definidas Otras ,1 2, 19, , 11, 9,8 4,9 E. S. Circulatorio Neoplasias E. S. Respiratorio Mal Definidas Causas Externas Endocrinas Otras Fuente: Elaboración propia a partir de registros DEIS-MINSAL -19-

111 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Fuente: Elaboración propia a partir de registros DEIS-MINSAL Neoplasias E. S. E. S. Digestivo E. S. Circulatorio Respiratorio Causas Externas Mal Definidas Otras E. S. Circulatorio Neoplasias E. S. E. S. Digestivo Causas Respiratorio Externas Mal Definidas Otras ,2 8, 8, 7,3 6,9 6,9 1,3 13,6 11,4 2,3 23, , 21,1 28,9 E. S. Circulatorio Causas Externas Neoplasias E. S. Respiratorio Endocrinas E. S. Digestivo Otras E. S. Circulatorio Neoplasias Causas Externas E. S. E. S. Digestivo Endocrinas Otras Respiratorio ,8 4, 3,3 11,3 11,3 9,4 7,4 11,3 11,1 11,9 18,9 2,8 34, ,1 Gráfico 82 Comuna de Fresia. Distribución relativa defunciones mapuche y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) -11-

112 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Gráfico 83 Comuna de Frutillar. Distribución relativa defunciones mapuche y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) ,1 1,8 13,2 1, 7,9 7,9 Neoplasias E. S. Circulatorio T. Mentales y del Comportamiento 23,7 Otras , E. S. Circulatorio 23, Neoplasias E. S. Respiratorio 1, 1, Causas Externas 7,3 4, 16,6 E. S. Digestivo Endocrinas Otras ,9 22,9 14,3 E. S. Circulatorio Neoplasias Mal Definidas Otras 11,4 8,6,7 14, ,8 24,1 12,8 1 Neoplasias E. S. Circulatorio Causas Externas 7,8 7,2 E. S. Respiratorio,6 14,7 E. S. Digestivo Endocrinas Otras Fuente: Elaboración propia a partir de registros DEIS-MINSAL -111-

113 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Fuente: Elaboración propia a partir de registros DEIS-MINSAL E. S. Circulatorio Neoplasias E. S. Respiratorio Causas Externas E. S. Digestivo Endocrinas Otras E. S. Circulatorio Neoplasias Causas Externas E. S. E. S. Digestivo Mal Definidas Otras Respiratorio 1 6, 6,, 4, ,9 12,9 1,3 8, ,1 2 1,4 19, ,8 3 28,2 27,8 E. S. Circulatorio Causas Externas Neoplasias E. S. Mal Definidas T. Mentales Otras Respiratorio Neoplasias E. S. Circulatorio Causas Externas E. S. E. S. Digestivo Endocrinas Otras Respiratorio 1,7 8,6 1 7,8 7,2,6 1 11,4 1 14,3 14,3 12,8 14, ,9 22,9 2 24, ,8 Gráfico 84 Comuna de Los Muermos. Distribución relativa defunciones mapuche y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) -112-

114 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Gráfico 8 Comuna de Llanquihue. Distribución relativa defunciones mapuche y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) ,1 18,4 E. S. Digestivo E. S. Respiratorio 1,8 1,8 Neoplasias E. S. Circulatorio 1, Causas Externas 7,9 1, Endocrinas Otras ,4 23,4 E. S. Circulatorio Neoplasias E. S. Respiratorio 12,7 11,9 Causas Externas 9, 8,2 11, Endocrinas E. S. Digestivo Otras ,4 17,2 Neoplasias E. S. Circulatorio 12,1 12,1 E. S. Respiratorio Causas Externas 1,3 8,6 17,2 E. S. Digestivo Endocrinas Otras ,4 23,1 Neoplasias E. S. Circulatorio 12,3 E. S. Respiratorio 8,7 8,3 Causas Externas,1 16,2 E. S. Digestivo Mal Definidas Otras Fuente: Elaboración propia a partir de registros DEIS-MINSAL -113-

115 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Fuente: Elaboración propia a partir de registros DEIS-MINSAL Neoplasias E. S. Circulatorio Causas Externas E. S. Respiratorio Infecciosas E. S. Digestivo Otras E. S. Circulatorio Neoplasias Causas Externas E. S. E. S. Digestivo Mal Definidas Otras Respiratorio ,8,4 3,8 9,4 9,4 11,3 13,1 12,1 18,9 18,9 28, , 2,6 24,9 E. S. Circulatorio Neoplasias Causas Externas E. S. Mal Definidas E. S. Digestivo Otras Respiratorio E. S. Circulatorio Neoplasias E. S. Respiratorio Causas Externas E. S. Digestivo Endocrinas Otras ,1 2,6 1,3 7,7 1 7,8 6,7 6,7 1,4 1 14,9 23,1 2 17, 2 21,6 2,2 3,9 3 Gráfico 86 Comuna de Maullín. Distribución relativa defunciones mapuche y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) -114-

116 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Gráfico 87 Comuna de Puerto Varas. Distribución relativa defunciones mapuche y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) ,9 19,2 Neoplasias E. S. Circulatorio 13,7 Causas Externas 11, 9,6, E. S. Digestivo Endocrinas E. S. Respiratorio 19,2 Otras ,7 2,4 Neoplasias E. S. Circulatorio 1,7 Causas Externas 8,2 7, E. S. Digestivo E. S. Respiratorio 4, 16,6 Endocrinas Otras , 21,1 Neoplasias E. S. Circulatorio 12,7 Causas Externas 11,3 E. S. Respiratorio 8,,6 18,3 E. S. Digestivo T. Mentales Otras , 24, Neoplasias E. S. Circulatorio 11, E. S. Respiratorio 7,8 7,6 Causas Externas 6,1 18, E. S. Digestivo Endocrinas Otras Fuente: Elaboración propia a partir de registros DEIS-MINSAL -11-

117 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Fuente: Elaboración propia a partir de registros DEIS-MINSAL E. S. Mal Definidas Causas Circulatorio Externas Neoplasias E. S. E. S. Digestivo Otras Respiratorio E. S. Circulatorio Neoplasias Causas Externas Mal Definidas Endocrinas E. S. Digestivo Otras , 4, 6,3,2 1,6 11, 18,2 18,2 21,2 24, ,6 13, 22,9 26, Mal Definidas Causas Externas Neoplasias E. S. E. S. E. S. Digestivo Otras Circulatorio Respiratorio Mal Definidas E. S. Circulatorio Neoplasias Causas Externas E. S. E. S. Digestivo Otras Respiratorio ,8 2,8 3,9 7,3 9,9 1,2 1,2 12,7 19,7 18,3 22, 19, 26,8 33, Gráfico 88 Provincia de Palena. Distribución relativa defunciones mapuche y no mapuche por causa de muerte (trienios y 27-29) -116-

118 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N Riesgos diferenciados de morir entre la población mapuche y no mapuche Mortalidad por Cáncer El riesgo de morir por Cáncer es mucho mayor entre los mapuche, que en tuvieron una probabilidad de morir por esta causa un 24 más alta que los no mapuche; brecha que Gráfico 89 Servicio Salud de Reloncaví. Tasa ajustada de mortalidad por Neoplasias en población mapuche y no mapuche (Trienios y 27-29) Tasa por 1. habitantes ,4 321,7 9, 93,1 81, 82, Mapuche No Mapuche Total Un primer rasgo que surge al desagregar este indicador por sexo es que la sobremortalidad mapuche, aunque variable, es persistente en hombres y mujeres. Entre los primeros, el riesgo de morir por esta causa fue 3,1 veces más alto entre los mapuche en 24-26; y 3,7 veces mayor en En el caso de las mujeres, la tasa de mortalidad de las mapuche cua- Gráfico 9 Servicio Salud de Reloncaví. Tasa ajustada de mortalidad por Neoplasias en población mapuche y no mapuche según sexo (Trienios y 27-29) ,8 328,9 278,2 32, ,6 9,1 73,1 77,1 Fuente: Elaboración propia a partir de registros DEIS-MINSAL 13. En esta sección las causas de muerte de presentan ordenadas según el riesgo de morir (tasa ajustada por edad) por cada una de ellas en población mapuche

119 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 El Cáncer de los Órganos Digestivos origina la mayor cantidad de muertes por este gran grupo de causa, tanto en población no mapuche como mapuche; no obstante este último grupo exhibe mayores riesgos de morir por esta causa. Así, la brecha interétnica medida a través Gráfico 91 Servicio Salud de Reloncaví. Tasa ajustada de mortalidad por tumores malignos de los órganos digestivos en población mapuche y no mapuche (Trienios y 27-29) Tasa por 1. habitantes ,2 16,2 38, 42,2 37,3 42, Mapuche No Mapuche Total Fuente: Elaboración propia a partir de registros DEIS-MINSAL Mortalidad por Enfermedades del Sistema Circulatorio Pese a que las Enfermedades del Sistema Circulatorio, tal como se señaló, tienen un peso relativo inferior en la estructura de la mortalidad mapuche que en la no mapuche, las tasas muestran que su riesgo de morir por esta causa es sistemáticamente mayor que el de los no mapuche en los dos trienios; con una sobremortalidad del orden 24 en cada uno de ellos Tasa por 1. habitantes ,1 8, 279,9 93,3 9, 82, Mapuche No Mapuche Total Fuente: Elaboración propia a partir de registros DEIS-MINSAL -118-

120 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 La desagregación por sexos muestra que para hombres y mujeres de ambos grupos la tasa de mortalidad por esta causa permaneció relativamente estable en los dos trienios, aunque siempre riesgos mayores para los y las mapuche. Entre los hombres, la tasa mapuche fue 3,2 veces mayor que la de los no mapuche en ambos períodos; y entre las mujeres, fue 3, veces Gráfico 93 Servicio Salud de Reloncaví. Tasa ajustada de mortalidad por Enfermedades del Sistema Circulatorio en población mapuche y no mapuche según sexo (Trienios y 27-29) 4 347, 338,6 Tasa por 1. habitantes ,2 223,7 1,2 96, 7,9 69, Hombre Mapuche No Mapuche Mujer Se han calculado tasas para tres de las principales causas específicas de muerte por Enfermedades del Sistema Cardiovascular, como un insumo para iniciar la reflexión local respecto 94, a nivel general la mortalidad por Enfermedades Cerebrovasculares aumentó en un 1 los dos períodos considerados; no obstante, esta tendencia al crecimiento afectó en mayor medida a la población mapuche; de allí que las brechas interétnicas hayan aumentado entre los dos períodos con leves diferencias entre mapuche y no mapuche (RR 3,1 y 3,4, respectivamente). Por el contrario, a nivel general la mortalidad Isquemia Cardiaca y por Enferme- la población mapuche. Pese a ello, persisten las brechas de equidad en desmedro de esta población en la mortalidad por estas causas

121 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Gráfico 94 Servicio Salud de Reloncaví. Tasa ajustada de mortalidad por causas específicas del Sistema Circulatorio en población mapuche y no mapuche (Trienios y 27-29) Tasa por 1. habitantes ,6 91, 68,8 73,2 42,2 37,1 29, 32,9 23,4 2,4 23,3 2,4 27, 29,7 1,2 11, 9,8 1, Isquemia cardiaca E. Cerebrovasculares E. Hipertensivas Mapuche No Mapuche Total Los hombres de ambos grupos, en comparación con las mujeres, son los que concentran el mayor riesgo de morir por enfermedades isquémicas, con una situación más desventajosa para los mapuche, quienes tuvieron un riesgo de morir por esta causa 26 y 23 mayor que los no mapuche, en los trienios y 27-29, respectivamente. Pese a que las mujeres presentan tasas más bajas, entre ellas las brechas interétnicas son más amplias, Gráfico 9 Servicio Salud de Reloncaví. Tasa ajustada de mortalidad por Isquemia Cardiaca en población mapuche y no mapuche según sexo (Trienios y 27-29) Tasa por 1. habitantes ,8 11, 9, 38,1 4,6 31,1 21, 8, Hombre Mapuche No Mapuche Mujer En el caso de las Enfermedades Cerebrovasculares, la mayor probabilidad de morir también se concentra en los hombres, principalmente entre los mapuche. Son precisamente ellos los que registraron una brecha interétnica más acusada (RR 3,3 y 3,, para y 27-29, respectivamente). Si bien las tasas entre las mujeres de ambos grupos son notoriamente más bajas, las mapuche están en una posición de mayor vulnerabilidad, con tasas 2,8 veces mayo- -12-

122 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Gráfico 96 Servicio Salud de Reloncaví. Tasa ajustada de mortalidad por Enfermedades Cerebrovasculares en población mapuche y no mapuche según sexo (Trienios y 27-29) Tasa por 1. habitantes ,1 91,4 6, 26,7 28,4 37,4 2,1 16, Hombre Mapuche No Mapuche Mujer mapuche, lo que incide en que las brechas mapuche/no mapuche, aunque sistemáticas, también se acorten. De hecho, se pasa de un RR 4,3 en el primer trienio a un RR 2,4 en el siguiente. Por el contrario, la probabilidad de morir por esta causa aumenta entre las mujeres mapuche y se mantiene estable entre las no mapuche, situación expresada en una ampliación de las brechas Gráfico 97 Servicio Salud de Reloncaví. Tasa ajustada de mortalidad por Enfermedades Hipertensivas en población mapuche y no mapuche según sexo (Trienios y 27-29) Tasa por 1. habitantes ,7 48,2 38,4 24,6 11, 1,4 9, 9, Hombre Mapuche No Mapuche Mujer Fuente: Elaboración propia a partir de registros DEIS-MINSAL Mortalidad por Causas Externas La tasa de mortalidad por Causas Externas en población mapuche experimentó entre y una leve tendencia al ascenso. En la población no mapuche, por el contrario, el riesgo de morir por este gran grupo de causa desciende levemente. El patrón, sin embargo, es -121-

123 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 la sobremortalidad indígena en ambos períodos, con una tasa que quintuplica la de la población Gráfico 98 Servicio Salud de Reloncaví. Tasa ajustada de mortalidad por Causas Externas en población mapuche y no mapuche (Trienios y 27-29) Tasa por 1. habitantes ,4 243,3 4,,4 2,9 42, Mapuche No Mapuche Total Si bien es sabido que existe una sobremortalidad masculina por Causas Externas, cuestión que también se expresa a nivel local, son los hombres mapuche los que presentan las tasas más altas en los dos períodos considerados, superando en un 4 las tasas para hombre nos mapuche, sin verificarse grandes variaciones a este respecto en los dos trienios analizados. Aunque las tasas entre las mujeres son evidentemente más bajas para ambos grupos, lo cierto es que también se verifica una posición más desfavorable de las mapuche cuya probabilidad de morir por esta causa entre fue 3,7 veces mayor que en no mapuche; y Gráfico 99 Servicio Salud de Reloncaví. Tasa ajustada de mortalidad por Causas Externas en población mapuche y no mapuche según sexo (Trienios y 27-29) Tasa por 1. habitantes ,4 39,6 72,1 7,3 84, 69,2 18,7 1, Hombre Mujer Mapuche No Mapuche -122-

124 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 La situación de mayor vulnerabilidad de la población mapuche dentro de este gran grupo de causa de muerte, se expresa en dos de las causas específicas que podemos vincular con el contexto social de exclusión, discriminación y violencia estructural que afecta a los pueblos indígenas en el país: las muertes por suicidio, por agresiones y por accidentes de transporte terrestre. En el primer caso, el riesgo mapuche fue un 31 mayor en y un 33 más alto en En el segundo, las brechas son todavía más altas, con tasas que superan las de los no mapuche en un 7 y 42 en cada período. Por último la mortalidad mapuche por accidentes de transporte terrestre quintuplicó la no mapuche en el primero de Gráfico 1 Servicio Salud de Reloncaví. Tasa ajustada de mortalidad por Causas Externas específicas seleccionadas en población mapuche y no mapuche (Trienios y 27-29) Tasa por 1. habitantes ,8 46, 48,1 2, 32,6 2,6 11,3 13, 11,1 13, 12, 14,3 4,8 6,3 4,9 6,1 9,3 11, Lesiones autoinfligidas Agresiones Mapuche No Mapuche Total Accidentes de transporte El mayor daño en los hombres mapuche se expresa elocuentemente en las muertes por suicidio y por agresiones. La sobremortalidad indígena por ambas causas se concentra precisamente en ellos, cuya mayor probabilidad en comparación con los no mapuche de morir por lesiones autoinfligidas varió de un 31 a un 33 entre los dos trienios. Aunque las tasas de las mujeres mapuche y no mapuche son más bajas, la sobremortalidad que afecta a las primeras es clarísima, pues la tasa de mortalidad por suicidio entre ellas fue 3,7 veces mayor que en mujeres no mapuche entre y 4,2 veces más alta en el trienio siguiente. Por otro lado, si bien las muertes por agresiones disminuyeron tanto en hombres mapuche como no mapuche, la sobremortalidad de los primeros continuó siendo significativa -123-

125 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Gráfico 11 Servicio Salud de Reloncaví. Tasa ajustada de mortalidad por Suicidio en población mapuche y no mapuche según sexo (Trienios y 27-29) Tasa por 1. habitantes ,1 7, 17,7 17,7 17,9 18,8 4,8 4, Hombre Mapuche No Mapuche Mujer Gráfico 12 Servicio Salud de Reloncaví. Tasa ajustada de mortalidad por Agresiones en población mapuche y no mapuche según sexo (Trienios y 27-29) Tasa por 1. habitantes ,9 49,3 8,3 7, ,, 1,3 1,9 Hombre Mapuche No Mapuche Mujer -124-

126 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 4. Perfil de morbilidad mapuche a partir de las fuentes convencionales de información 4.1. Enfermedades de Notificación Obligatoria Para el trienio se registraron 1. casos afectados por enfermedades de notificación obligatoria que involucraron a personas residentes en el área de cobertura del Servicio de Salud de Reloncaví. Tal como hemos señalado con anterioridad, las normas de confidencialidad de la información resguardan la identidad de quienes se ven afectados por ciertas patologías, no permite identificar los casos indígenas. En virtud de ello, en casi la mitad de estos registros no se pudo establecer la condición étnica del caso (486 casos). Se trata principalmente de no- principal patología notificada, tanto para mapuche como para no mapuche, es la TBC (6,8 y 1,2, respectivamente), la misma que se analiza en la sección de este capítulo. Gráfico 13 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución relativa ENO seleccionadas en población mapuche y no mapuche (trienio 27-29) ,8 1,2,8 4,1 2,4 2,6 17,6 12,7 13, 9,4 1,3 1,6 13,2 11,,4 TBC Hepatitis Viral Aguda A Hepatitis Viral Aguda B Otras enfermedades virales Otras enfermedades bacterianas Mapuche No Mapuche Total Fuente: Elaboración propia a partir de registros DEIS-MINSAL 4.2. Egresos hospitalarios Contamos con datos sobre egresos hospitalarios solo para el año 29, durante el cual se reportaron egresos de personas residentes en el área de cobertura del Servicio de Salud de Reloncaví; un 1,8 de estos casos correspondió egresos mapuche. Evidentemente, la mayor cantidad de egresos en ambos grupos se produjo por embarazo, parto y puerperio (2 de cada 1 casos tanto para mapuche como para no mapuche); en segundo lugar se sitúan los egresos por enfermedades respiratorias, con un peso relativo levemente superior en mapuche; luego, las hospitalizaciones por traumatismos, accidente y violencias, que tienen una importancia relativa similar en los dos grupos de población; en cuarto lugar, y con el mismo Tabla 1). -12-

127 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Tabla 1 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución relativa egresos hospitalarios mapuche y no mapuche por diagnóstico (29) Para los hombres, sin distinción étnica, el principal diagnóstico en los egresos hospitalarios son las Causas Externas (2 de cada 1 casos); con un peso relativo bastante similar, se ubican en segundo lugar las Enfermedades del Sistema Respiratorio; y, luego las del Sistema Digestivo. En suma, no existen grandes diferencias en los diagnósticos de los egresos para Tabla 16 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución relativa egresos hospitalarios de hombres mapuche y no mapuche por diagnóstico (29) -126-

128 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Tampoco existen diferencias relevantes en la estructura de los egresos hospitalarios de las mujeres mapuche y no mapuche, cuyos cuatro principales diagnósticos se ordenan de la misma forma (primero, los egresos por embarazo, parto y puerperio; segundo, las afecciones respiratorias; luego las enfermedades digestivas y del aparato genitourinario); y tienen, ade- Tabla 17 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución relativa egresos hospitalarios de mujeres mapuche y no mapuche por diagnóstico (29) Tabla 18 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución relativa egresos hospitalarios -127-

129 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N

130 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N Indicadores de salud mental a partir de los diagnósticos de egresos hospitalarios Para el año 29, el DEIS reporta 392 egresos por Trastornos Mentales y del Comportamiento; un 22,4 de ellos correspondió a personas mapuche. El principal diagnóstico entre ellos, como de observa en la Tabla 19, fueron los trastornos del humor (depresión, episodios maniáticos, trastorno afectivo bipolar, etc.); no obstante su peso relativo dentro del total de egresos de personas mapuche es menor que en no mapuche. Al respecto, hay que considerar que la depresión presenta a través del mundo diferentes significados y formas de expresión, para los individuos y las sociedades en las cuales ellos viven. Desde una perspectiva amplia la depresión y todas las enfermedades mentales pueden ser vistas como entidades culturales creadas dentro de un sistema cultural con diferentes significados a través de las culturas. Tan significativas son las diferencias en los mundos culturales en los cuales vive la gente, que la traducción de términos emocionales requiere mucho más que encontrar un equivalente semántico. Describir como se siente el duelo o como se siente la melancolía en otra sociedad lleva directamente dentro del análisis de los diferentes modos de ser persona en mundos Diferentes interpretaciones del yo y de las emociones llevan a uno de los aspectos más importantes de la vida emocional: variaciones cualitativas en las características de experiencia corporal y emocional. La evidencia intercultural revela que el desorden depresivo en contextos no occidentales es experimentado y expresado más bien como condiciones físicas que como en la cabeza, sensación de pesadez en todo el cuerpo (Egigbo, 198). Entre los Mexicanos una variedad de molestias corporales incluyendo dolor de cerebro y la sensación de que el cerebro esta estallando o es incontrolable

131 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 En este contexto, resulta evidente la necesidad de abordaje sociocultural de la depresión y otros problemas de salud mental en poblaciones indígenas. Desafío que debieran enfrentar los equipos locales de salud en conjunto con las comunidades, para diseñar e implementar estrategias colectivas de prevención y tratamiento. Por otro lado, los problemas asociados a la ingesta alcohólica son, al igual que en Chiloé, proporcionalmente más altos en población mapuche. La función de integración y cohesión social que el consumo de alcohol tiene en ciertos momentos y espacios en las comunidades indígenas, está ampliamente documentada en América Latina; no obstante, la transformación de los patrones tradicionales de ingesta, en el contexto del proceso histórico-social de alcoholización de estos pueblos -como producto de las estrategias de colonización, primero; y de la reproducción de la exclusión social, más tarde; así como a la transculturación impuesta (pérdida de vigencia y funcionalidad de las lenguas tradicionales, desestructuración de las estructuras tradicionales de organización, crisis de identidad étnica)- los sitúa en un posición de mayor riesgo de ser afectados por el alcoholismo, que debiera ser visto como un daño en comportamiento involucran a los mapuches a edades más tempranas que a los no mapuche. Lo mismo ocurre con aquellos egresos clasificados como lesiones autoinfligidas y agresiones -13-

132 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N , 17, 18,8 18,6 19,3 18, 18,6 21,1 2,3 2,4 21,1 22,7 22,4 1,7 6,9 7, 6,9 6,6 6,1 3, 3, - 14 años 1-24 años 2-34 años 3-44 años 4-4 años - 64 años 6 y + años Mapuche No Mapuche Total Gráfico 1 Servicio de Salud de Reloncaví: Distribución relativa egresos hospitalarios por agresiones y lesiones autoinfligidas en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (29) 4 39,3 33,3 34, ,6 24,3 24,4 22, 21,3 4,9 3, 3,4 16,4 6,6 11,6 1,7 8,2 3,7 4,6, 1, 1,2-14 años 1-24 años 2-34 años 3-44 años 4-4 años - 64 años 6 y + años Mapuche No Mapuche Total. Situación de la Tuberculosis en el área de cobertura del Servicio de Salud de Reloncaví Las sistemáticas inequidades hasta ahora descritas para la población mapuche, se expresan también en la incidencia de Tuberculosis. En el trienio 27-29, la tasa en esta población las brechas interétnicas en la mortalidad por esta causa, registrando la población mapuche una probabilidad de morir un 39 más alta entre 24 y 26; y un mayor entre

133 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Gráfico 16 Servicio Salud de Reloncaví. Tasa ajustada de incidencia de Tuberculosis en población mapuche y no mapuche (Trienio 27-29) Ta sapor1. habitantes ,8 12,9 1,2 Gráfico 17 Servicio Salud de Reloncaví. Tasa ajustada de mortalidad por Tuberculosis en población mapuche y no mapuche (Trienios y 27-29) 1 8, ,1 1,3 1, 1,3 1,6-132-

134 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 RECOMENDACIONES Los resultados de este estudio muestran evidencias elocuentes sobre las inequidades en salud que afectan a la población indígena de los Servicios de Salud Chiloé y de Reloncaví; resultados que son consistentes con los anteriores perfiles epidemiológicos desarrollados en el marco del proyecto de epidemiología sociocultural del Ministerio de Salud. Reafirman, así, que se superponen etapas de la transición epidemiológica y que está caracterizado por la persistencia de altas tasas de incidencia y mortalidad por enfermedades transmisibles coexistiendo con enfermedades no transmisibles; y que evidencia la distribución desigual del riesgo de enfermar y morir entre distintos grupos sociales, en este caso los pueblos indígenas. El patrón de sobremortalidad mapuche, aunque en rangos variables, no solo se registra en ambos Servicio de Salud, sino que también aumenta entre y También de manera consistente, la mayor vulnerabilidad de esta población se verifica en todos los gru- la infancia, donde el riesgo de morir antes de cumplir un año en niños mapuche cuadruplica el de los no mapuche en la Provincia de Chiloé y lo septuplica en el área de cobertura del Servicio de Salud de Reloncaví. Los resultados también refuerzan la noción que en la medida que los pueblos indígenas aumentan su contacto y participación en la sociedad occidental, adoptan una estructura de la mortalidad por causas similar a la de los no indígenas, pero -dada la posición marginal que ocupan en la estructura socioeconómica y política, así como la falta de control cultural sobre su inserción en la modernidad- tiene mayores riesgos de morir por la mayoría de las causas. Al respecto las primeras cuatro causas de muerte en población mapuche y no mapuche en el área de cobertura del Servicio de Salud Reloncaví son las mismas y similares al patrón nacional. En la Provincia de Chiloé, ambos grupos comparten las dos primeras causas de muerte (enfermedades cardiovasculares y cáncer), pero difieren en la tercera, que para los mapuche corresponde a las Causas Externas, situación que coincide con lo observado para las mismas causas es siempre mayor entre los mapuche que entre los no mapuche. La mortalidad por agresiones y suicidios, tal vez los indicadores que más refieren al daño de la salud colectiva de los pueblos indígenas en un contexto de discriminación y exclusión social y política, es también más alta en la población mapuche de ambos servicios, afectando en mayor medida a los jóvenes. Es entre éstos precisamente donde más parece expresarse el daño a la salud mental de esta población; situación a la que nos tratamos de aproximar a través de los egresos hospitalarios. Si bien se trata de datos exploratorios, por su consistencia con situaciones observadas en el resto del país, así como en otros países latinoamericanos, -133-

135 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 parece urgente diseñar estrategias que permitan identificar más claramente, el daño, medirlo y entenderlo dentro del marco de las culturas locales. En otro orden de cosas, en este estudio enfrentamos dificultades metodológicas nuevas, asociadas a los procesos socioétnicos regionales y a las limitaciones de la identificación de poblaciones indígenas en las fuentes de datos censales. La exclusión de la categoría williche de las categorías de respuesta a la pregunta de autoidentificación consignada en las boletas censales no incluye a los williche, claramente introduce un sesgo en la cuantificación de la cularon indicadores para distintas hipótesis de población (ver sección Aspectos conceptuales y metodológicos ), y las tendencias generales de inequidad son consistentes para todas ellas, creemos que más allá de la magnitud que éstas asuman, permiten sostener los resultados. La única forma de resolver este tipo de limitaciones es mediante la implementación sistemática y efectiva del enfoque étnico en las estadísticas vitales y los sistemas de información en salud, de manera tal que las propias unidades estadísticas del Ministerio de Salud puedan producir información epidemiológica consistente y sistemática para los pueblos indígenas. Para profundizar en el conocimiento y comprensión de la situación de salud de la población mapuche los equipos de salud tendrán que enfrentar diversos desafíos, que involucran al sector en distintos niveles. Reseñamos a continuación algunos de ellos. 1. Avanzar hacia la inclusión del enfoque étnico en las fuentes de datos como una medida fundamental para implementar los derechos indígenas en salud: como se ha señalado con anterioridad, la visibilización estadística de los pueblos indígena es una obligación contraída por el Estado al ratificar instrumentos internacionales que reconocen los derechos de estos pueblos. Sin información epidemiológica diferenciada por pueblo de pertenencia, difícilmente se podrá diseñar e implementar políticas que permitan mejorar efectivamente las condiciones de salud de estos pueblos, en el marco de la implementación de sus derechos individuales y colectivos. Aún cuando hay incipientes avances sectoriales en esta materia (egresos hospitalarios y REM, entre otros), es necesario transversalizar esta orientación; así como mejorar la agenda de trabajo para la definición de la pregunta y su inclusión en los registros. En este ámbito, al menos se requiere: a) consensuar con las comunidades indígenas la o las preguntas que permitan identificar de mejor forma a los usuarios indígenas; b) capacitar a los equipos sobre las razones y la importancia de introducir esta innovación; y, c) socializar entre las comunidades indígenas la medida, sus objetivos, el tipo de información que se generará, etc., con el fin de que no sea percibida como un elemento de discriminación étnica. Sin embargo, se debe tener presente que aún cuando los registros convencionales de salud clásicos incluyeran la variable etnia, no sería posible construir -a partir de ellos- indicadores que permitan situar los problemas de salud en el marco de la cultura indígena. Por lo -134-

136 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 mismo, es necesario ampliar los instrumentos, incluyendo indicadores complementarios, que rescaten la integralidad de los sistemas médicos tradicionales. Un ámbito propicio para ello rritorios indígenas, que den cuenta de manera articulada del enfoque familiar, comunitario e intercultural. Dado que este proceso requiere todavía decisiones políticas y administrativas para su implementación, no se podrá contar en el corto plazo con información epidemiológica oficial para realizados en el marco del proyecto de epidemiología sociocultural, son lo suficientemente elocuentes como para incorporar desde ya en las orientaciones técnicas ministeriales elementos relativos a la salud de la infancia, la salud mental y las enfermedades crónicas no transmisibles de los pueblos indígenas. Cuestión vital para que los equipos locales puedan desplegar esfuerzos de diseñar, en conjunto con las comunidades indígenas, intervenciones pertinentes. énfasis en la juventud mapuche: un abordaje intercultural de la depresión y otras enfermedades de salud mental en pueblos indígenas debería tratar de explorar cómo reaccionan a la pérdida y desesperanza y que prácticas terapéuticas se construyen en torno a ello (Oyarce, 2). Como un medio de evitar el etnocentrismo en el diagnóstico y tratamiento de la depresión entre los indígenas se deberían conocer a) las fuentes de valor; b) las situaciones de pérdida y metas vitales bloqueadas en el contexto de vida de éstos; y, c) la respuesta socialmente organizada a esas pérdidas o bloqueo vital (Lutz, 198), conocida como trabajo de la cultura. Este es un proceso por el cual los motivos dolorosos y afectos depresivos privados se transforman en un conjunto de significados y símbolos públicos y legítimos (Obeyesekere, 198). Por ejemplo, en las sociedad mapuche de Chile, en los rituales de duelo -eluwun- los sentimientos de pérdida de un ser querido pasan del mundo privado al público; este trabajo de la cultura protege contra de depresión, puesto que logra que la tristeza se disipe. Esta sería la razón por la cual la tristeza, que es universal, no necesariamente llega a manifestarse También es fundamental que los equipos de salud conozcan y comprendan: a) la orientación de la cultura, es decir si es sociocéntrica o egocéntrica; b) la relación entre cuerpo, mente y te avanzar en una investigación intercultural sobre la forma en que se manifiesta la tristeza patológica en los jóvenes, identificando si es somática o se expresa en términos afectivos. Para iniciar el proceso de generación de una estrategia comunitaria en esta materias, se sugiere avanzar en: a) diagnóstico colectivo del problema, que involucra no solo su identificación, sino también de sus determinantes sociales desde la perspectiva de las comunidades, equipo de salud y otros actores sociales que se considere relevantes en cada territorio; b) -13-

137 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 mejorar las competencias técnicas de los equipos de salud en epidemiología sociocultural, psiquiatría comunitaria, derechos humanos y salud mental, etc.; c) generar conocimiento culturalmente significativo sobre el suicidio en comunidades mapuche en conjunto con ellas; d) talleres de análisis colectivos y generación de estrategias de intervención, que se incorporen al quehacer regular de los programas de salud mental. 3. Desarrollar e implementar estrategias interculturales de prevención y tratamiento de la Tuberculosis: Para ello se requiere, en primer lugar, conocer y entender cómo interpretan los pueblos indígenas las causas de la en enfermedad; esto es la necesidad de comprender las etiologías locales de la TBC, que proveen al enfermo de un significado para su enfermedad, proporcionando así un soporte emocional y una comprensión de los desequilibrios que la originaron. Conocer estos modelos etiológicos posibilita comprender la causa percibida en el marco de la cultura propia del usuario y su relación con el cumplimiento de la terapia convencional. La etnografía disponible muestra precisamente la gran diversidad cultural en los modelos etiológicos de esta enfermedad. Por ejemplo, las investigaciones de Turner (1989) entre los ndembu de África, revelaron que para éstos la tuberculosis es producida por los musong u (espíritus de las almas de los extranjeros), que por las noches se apoderan de las personas, para apoderarse de sus pulmones, provocándoles violentos temblores. Por su parte Menegoni (1996), en su estudio de la comunidad tzeltal y tzotzil en México, comprobó que este grupo no percibe la tuberculosis en términos biomédicos, sino que la identifican con el nombre de sak obal (tos blanca), cuya etiología es variada: brujería, ingesta excesiva de bebidas alcohólicas, efecto de catástrofes naturales, como la erupción de volcanes y exposición prolongada al agua fría. Esta última causa también ha sido identificada en Pakistán (Liefooghe, 199) donde la tuberculosis se percibe como una enfermedad causada por bañarse con agua fría. En Sudáfrica (Metcalft y otros, 199), también se cree que la tuberculosis es causada por el agua fría, por fumar y por no llevar una adecuada alimentación. La investigación desarrollada enfermedad agotadora, que muchas veces es confundida con otras enfermedades respirato- las personas, al efecto de brujerías y al exceso de trabajo físico. médicas, pero que las considera insuficientes para explicar la emergencia de la enfermedad; si bien la medicina occidental puede ofrecer al enfermo una explicación biológica de la tuberculosis, no puede explicar por qué algunas personas se contagian y otras no (Steen, 1999). Desde la perspectiva indígena, es la articulación de múltiples factores causales (transgresiones, desequilibrios, brujerías, golpes, acumulación de frío, etc.) la que permite que el bacilo penetre en el cuerpo. Es más, cuando la enfermedad es atribuida a brujerías, se recurrirán siempre en primera instancia a agentes tradicionales, y sólo cuando éstos fracasan buscan -136-

138 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Para aproximarse a los modelos etiológicos indígenas, una epidemiología sociocultural de la TBC debiera también considerar al menos dos aspectos relevantes: a) el concepto integral de cuerpo y alma, ampliamente documentado a través del mundo, que no solo implica que en las comunidades indígenas los síntomas físicos no pueden entenderse separados de los psicológicos, sino que muchas veces éstos últimos pueden ser considerados más relevantes; b) la relación de la TBC con otras enfermedades dado que en ocasiones la enfermedad puede ser percibida como el resultado de una progresión que va desde las bronquitis, pasando por identificados de la TBC (tos, debilidad y fiebre) pueden estar relacionados con muchas otras mvitha et al 2); o con síndromes culturales que encuentran su explicación (etiología, diagnóstico, pronóstico y curación) en los modelos médicos indígenas. El diálogo intercultural en la producción de este conocimiento, así como en el diseño e implementación de estrategias de prevención de la TBC, es tarea que debieran desarrollar los equipos locales en cada territorio específico. Para ello, es necesaria la articulación de los programas de salud y pueblos indígenas y de control de la tuberculosis; así como la incorporación de orientaciones técnicas en estas materias a nivel nacional y la asignación de recursos humanos y financieros para su implementación. 4. Socializar los resultados de esta investigación con los equipos locales de salud y conjuntas. Para ello, los Programas de Salud y Pueblos Indígenas de cada servicio debieran orientar epidemiológicamente su planificación y apoyar a los demás programas en su interacción con las comunidades para focalizar sus acciones en aquellos ámbitos donde la población mapuche presenta mayor vulnerabilidad

139 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Beckman L. y K. Kawachi CEPAL CEPAL-UNIFEF 27 El derecho a entornos saludables para la infancia y la adolescencia. Un diagnóstico sobre el avance de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. CEPAL-UNIFEF 211 Mortalidad en la niñez. Una base de datos de América Latina desde 196. LC/R.2169 Claeson y Waldman 2 La evolución de los programas de salud infantil en los países en desarrollo: el punto - Oxford University Press. 22 On suffering and structural violence: a view point from below. Daedalus Desafíos en Salud Pública de la Reforma: Equidad y Determinantes Sociales de la Salud -138-

140 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Gobierno de Chile Paul 22 On suffering and structural violence: a view point from below. Daedalus 12. Frenk J. y otros Frenk J. y otros 1991b La transición epidemiológica en América Latina, Boletín de la Oficina Sanitaria Pa Attemped suicide among Inuit Youth: Psychological correlates and iimplications for 29 Investigación cualitativa al estudio del intento de suicidio en jóvenes de Tabasco. Antioquia, Colombia 21 Socio-economic, gender and health services factors affecting diagnostic delay for

141 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 26 Perfil epidemiológico básico de la población aymara del Servicio de Salud Arica. Se- de Salud. Santiago, Chile. 27 Perfil epidemiológico básico de la población aymara del Servicio de Salud Iquique. terio de Salud. Santiago, Chile. 29(a) Perfil epidemiológico básico de la población mapuche. Comunas del área Lafkenche del Servicio de Salud Araucanía Sur. Serie Análisis de Situación de Salud de los 29(b) Perfil epidemiológico básico. Pueblos kawésqar, yámana y mapuche-williche. Región de Magallanes. Serie Análisis de Situación de Salud de los Pueblos Indígenas de 29(c) Perfil epidemiológico básico de la población mapuche residente en la Región de Los Ministerio de Salud. Santiago, Chile. Organización Mundial de la Salud (OMS) 211 Informe sobre la situación mundial de las enfermedades no transmisibles 21 Organización Mundial de la Salud (OMS) 212 Informe sobre la situación mundial sobre la Tuberculosis 212 Organización Panamericana de la Salud (OPS) 23 Informe mundial sobre la violencia y la salud. Washington, EE. UU. 29(d) Una metodología innovadora para la caracterización de la situación de salud de las ción 89. CELADE- CEPAL. Santiago, Chile. 211 Salud de la población joven indígena en América Latina. Un panorama general. OPS/ CELADE-CEPAL -14-

142 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N Perfil epidemiológico básico de la población mapuche residente en la Provincia de Santiago de Chile 212 Pobreza infantil en pueblos indígenas y afrodescendientes de América Latina. 212 Perfil epidemiológico de la población mapuche residente en la Provincia de Osorno. terio de Salud. Santiago, Chile. terly 11 (2):

143 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 ANEXO ESTADÍSTICO ÍNDICE Tabla 1 Provincia de Chiloé. Tasas ajustadas de mortalidad para causas seleccionadas en población mapuche y no mapuche. (Trienios y 27-29) Tabla 2 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 3 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Enfermedades Infecciosas y Parasitarias en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 4 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por TBC en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Cáncer en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 6 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Cáncer de los Órganos Digestivos en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 7 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Enfermedades de la Sangre en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 8 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Enfermedades Endo- por grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 9 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Trastornos Mentales y del Comportamiento en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 1 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Enfermedades del edad (Trienios y 27-29) Página

144 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Tabla 11 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Enfermedades del Sistema Circulatorio en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 12 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Isquemia Cardíaca en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 13 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Enfermedades Cerebrovasculares en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) tensivas en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 1 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Enfermedades del Sistema Respiratorio en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 16 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Influenza en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 17 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Enfermedades Cró- mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) des del Sistema Respiratorio en población mapuche y no mapuche según causa específica (Trienios y 27-29) Tabla 18 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Enfermedades del Sistema Digestivo en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) des del Sistema Digestivo en población mapuche y no mapuche según causas específicas (Trienios y 27-29)

145 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Tabla 19 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Enfermedad Alcohóli- (Trienios y 27-29) sícula Biliar en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 21 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Enfermedades de la Piel y el Tejido Subcutáneo en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 22 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Enfermedades del Sistema Osteomuscular en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 23 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Enfermedades del de edad (Trienios y 27-29) Tabla 24 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Causas Mal Definidas en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 2 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Causas Externas en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 26 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Lesiones Autoinfligidas en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 27 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Agresiones en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 28 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Accidentes de Transporte en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 29 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Caídas y Accidentes Diversos en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29)

146 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Tabla 3 Provincia de Chiloé: Tasas de mortalidad para causas seleccionadas en población mapuche y no mapuche según sexo. (Trienios y 27-29) (trienio 27-29) Tabla 32 Servicio de Salud de Reloncaví: Tasas ajustadas de mortalidad para causas seleccionadas en población mapuche y no mapuche (Trienios y 27-29) Tabla 33 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones en población mapuche y no mapuche, según grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 34 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Enfermedades Infecciosas y Parasitarias en población mapuche y no mapuche, según grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 3 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por TBC en población mapuche y no mapuche, según grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 36 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Cáncer en población mapuche y no mapuche, según grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 37 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Cáncer de los Órganos Digestivos en población mapuche y no mapuche, según grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 38 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Enfermedades de la Sangre en población mapuche y no mapuche, según grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 39 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Enferme- no mapuche, según grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 4 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Trastornos Mentales y del Comportamiento en población mapuche y no mapuche, según grupos de edad (Trienios y 27-29)

147 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Tabla 41 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Enferme- gún grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 42 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Enfermedades del Sistema Circulatorio en población mapuche y no mapuche, según grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 43Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Isquemia Cardíaca en población mapuche y no mapuche, según grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 44 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Enfermedades Cerebrovasculares en población mapuche y no mapuche, según grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 4 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Enferme- pos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 46 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Enfermedades del Sistema Respiratorio en población mapuche y no mapuche, según grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 47 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Influenza en población mapuche y no mapuche, según grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 48 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones Enfermedades mapuche, según grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 49 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Enfermedades del Sistema Digestivo en población mapuche y no mapuche, según grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Enferme- grupos de edad (Trienios y 27-29)

148 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Tabla 1 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Enfermedades de la Piel en población mapuche y no mapuche, según grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 2 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Enfermedades del Sistema Osteomuscular en población mapuche y no mapuche, según grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 3 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Enferme- según grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 4 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Causas Mal Definidas en población mapuche y no mapuche, según grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Causas Externas en población mapuche y no mapuche, según grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 6 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Lesiones Autoinfligidas en población mapuche y no mapuche, según grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 7 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Agresiones en población mapuche y no mapuche, según grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 8 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Accidentes de Transporte en población mapuche y no mapuche, según grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 9 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Caídas y Accidentes Diversos en población mapuche y no mapuche, según grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 6 Servicio de Salud de Reloncaví: Tasas de mortalidad para causas seleccionadas en población mapuche y no mapuche, según sexo (Trienios y 27-29) (27-29)Causa de muerte (CIE 1)

149 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Tabla 1 Provincia de Chiloé: Tasas ajustadas de mortalidad para causas seleccionadas en población mapuche y no mapuche. (Trienios y 27-29) -148-

150 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Tabla 2 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 3 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Enfermedades Infecciosas y Parasitarias en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 4 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por TBC en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) -149-

151 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Tabla Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Cáncer en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 6 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Cáncer de los Órganos Digestivos en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 7 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Enfermedades de la Sangre en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) -1-

152 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Tabla 8 Nutricionales y Metabólicas en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 9 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Trastornos Mentales y del Comportamiento en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 1 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Enfermedades del Sistema Nervioso en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) -11-

153 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Tabla 11 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Enfermedades del Sistema Circulatorio en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 12 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Isquemia Cardíaca en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 13 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Enfermedades Cerebrovasculares en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) -12-

154 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Tabla 14 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Enfermedades Hipertensivas en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 1 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Enfermedades del Sistema Respiratorio en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 16 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Influenza en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) -13-

155 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Tabla 17 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Enfermedades Crónicas de las Vías Respiratorias Inferiores en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) ,6 3, 37,3 42,4 46,6 1,1,3 4,4 48, 3,3 4,3 38,8 8,9 22,4 13,9 1,8 12,4 13, Tabla 18 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Enfermedades del Sistema Digestivo en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) -14-

156 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Gráfico 2 Provincia de Chiloé. Distribución relativa defunciones por Enfermedades del Sistema Digestivo en población mapuche y no mapuche según causas específicas (Trienios y 27-29) ,9 36, 29,1 21,9 21,9 13,1 14,7 16,4 9,1 2, 2,3 2,3 9,1 16,8 9,3 18, 16,4 2,4 1,7 16,4, 2,2 4, 1, E. Alcohólica del hígado T. vesícula biliar Otras E. del Hígado Otras E.de los intestinos E. del Peritoneo Otras Mapuche No Mapuche -1-

157 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Tabla 21 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Enfermedades de la Piel y el Tejido Subcutáneo en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 22 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Enfermedades del Sistema Osteomuscular en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 23 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Enfermedades del Aparato Genitourinario en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) -16-

158 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Tabla 24 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Causas Mal Definidas en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 2 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Causas Externas en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 26 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Lesiones Autoinfligidas en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) -17-

159 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Tabla 27 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Agresiones en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 29 Provincia de Chiloé. Distribución defunciones por Caídas y Accidentes Diversos en población mapuche y no mapuche por grupos de edad (Trienios y 27-29) -18-

160 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Tabla 3 Provincia de Chiloé: Tasas ajustadas de mortalidad para causas seleccionadas en población mapuche y no mapuche según sexo (Trienios y 27-29) -19-

161 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Tabla 31 Provincia de Chiloé: Distribución casos ENO por pueblo de pertenencia (trienio 27-29) Tabla 32 Servicio de Salud de Reloncaví: Tasas ajustadas de mortalidad para causa seleccionadas en población mapuche y no mapuche. (Trienios y 27-29) -16-

162 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Tabla 33 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones en población mapuche y Tabla 34 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Enfermedades edad (Trienios y 27-29) Tabla 3 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por TBC en población -161-

163 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Tabla 36 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Cáncer en población Tabla 37 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Cáncer de los Órganos (Trienios y 27-29) Tabla 38 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Enfermedades de la (Trienios y 27-29) -162-

164 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Tabla 39 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Enfermedades según grupos de edad (Trienios y 27-29) Tabla 4 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Trastornos Mentales (Trienios y 27-29) Tabla 41 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Enfermedades del (Trienios y 27-29) -163-

165 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Tabla 42 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Enfermedades del (Trienios y 27-29) Tabla 43 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Isquemia Cardíaca en (Trienios y 27-29) Tabla 44 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Enfermedades (Trienios y 27-29) -164-

166 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Tabla 4 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Enfermedades (Trienios y 27-29) Tabla 47 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Influenza en población -16-

167 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Tabla 49 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Enfermedades del (Trienios y 27-29) -166-

168 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N

169 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Tabla 4 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Causas Mal Definidas (Trienios y 27-29) Tabla Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Causas Externas en Tabla 6 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por (Trienios y 27-29) -168-

170 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Tabla 7 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Agresiones en Tabla 9 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución defunciones por Caídas y Accidentes (Trienios y 27-29) -169-

171 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Tabla 6 Servicio de Salud de Reloncaví: Tasas ajustadas de mortalidad para causas (Trienios y 27-29) -17-

172 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N 1 Tabla 61 Servicio de Salud de Reloncaví. Distribución ENO por condición étnica (27-29) Fuente: Elaboración propia a partir de registros DEIS, MINSAL -171-

173 Serie análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile N

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