FUNDAMENTOS. La supervivencia decrece, 25-35% con afección ganglionar (AJCC, estadio III).

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Fernando Ortiz Campos
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2 Inicio del reclutamiento de casos en octubre de Evaluar la efectividad de la identificación y estudio del ganglio centinela para predecir el estado ganglionar regional en los pacientes con cáncer de colon. Evaluar la efectividad de la técnica de detección del ganglio centinela con radioisótopos empleando una gammacámara portátil (Sentinella102 ). Comparar el estudio anatomopatológico del ganglio centinela empleando 2 métodos: tinción con hematosilina eosina (protocolo de ganglio centinela) con apoyo de inmunohistoquímica y determinación mediante PCR de mrna CK19 (OSNA ).

3 Evaluar la efectividadde la identificación y estudio del ganglio centinelapara predecir el estado Inicio del ganglionar reclutamiento regionalen de casos los pacientes con cáncer de en octubre de colon. colon. Evaluar la efectividad de la la identificación y y estudio del ganglio centinelapara predecir el el estado ganglionar regionalen en los pacientes con cáncer de Evaluar la efectividad de la técnica de detección del ganglio centinela con radioisótoposempleando una gammacámara portátil (Sentinella102 ). Evaluar la efectividad de la técnica de detección del ganglio centinela con radioisótoposempleando una gammacámara portátil (Sentinella102 ). Comparar el estudio anatomopatológico del ganglio centinelaempleando 2 métodos: tinción con hematoxilina eosina (protocolo de ganglio centinela) con apoyo de inmunohistoquímica y determinación mediante PCR de mrna CK19 (OSNA ). Comparar el estudio anatomopatológico del ganglio centinelaempleando empleando 2 métodos: tinción con hematoxilina eosina (protocolo de ganglio centinela) con apoyo de inmunohistoquímica y determinación mediante PCR de mrna CK19 (OSNA ).

4 FUNDAMENTOS. La supervivencia decrece, 25-35% con afección ganglionar (AJCC, estadio III). Impacto de las metástasis en los ganglios linfáticos regionales sobre el pronóstico del cáncer de colon sin metástasis a distancia es directamente proporcional al número de ganglios afectos. Examen de todos los ganglios linfáticos por el patólogo es esencial para precisar la estadificación. Entre un 10 y un 20 % de los pacientes diagnosticados como NØ presentan recidivas a lo largo de su seguimiento.

distancia es directamente proporcional al número de ganglios afectos.

5 INFRAESTADIFICACIÓN El motivo es multifactorial: 1.- Vías aberrantes de drenaje linfático. 2.- Células tumorales diseminadas más allá de la pieza resecada. 3.- Falta de detección de metástasis ganglionares. Estos resultados obligan a plantearse la inexactitud de los actuales métodos de estadificación que pueden llevar a una infraestadificación. Es razonable asumir que en muchos de estos pacientes no se detectaron metástasis ganglionares con el examen histológico convencional de los ganglios linfáticos

Estos resultados obligan a plantearse la inexactitud de los actuales métodos de estadificación que pueden llevar a una

6 INFRAESTADIFICACIÓN Líneas de investigación: 1.- Protocolo de estudio del ganglio centinela. 2.- Protocolo de estudio de todos los ganglios de la linfadenectomía. Protocolos quirúrgicos: - laparoscópica / abierta - in vivo / ex vivo - con colorante / radiocoloides

7 PROTOCOLO Pacientes y método: m Estudio prospectivo, multidisciplinarde una cohorte de pacientes diagnosticados de cáncer de colon intervenidos quirúrgicamente de forma electiva mediante colectomía laparoscópica o abierta y linfadenectomía oncológica estándar. Han sido excluidos los pacientes que: rechazaron el consentimiento informado, tumores recto los que presentan tumores diferentes al adenocarcinoma, tumores apendiculares. resección colon previa

8 PROTOCOLO Procedimiento: Medicina nuclear Se administra de forma intraoperatoria el radiofármaco tipo 99mTcnanocoloide de albúmina. Tamaño ±80 nm). Dosis: 3.5 mci/0,6 ml. La vía de administración es subserosa peritumoral con una aguja sc o de punción lumbar (lap.) de 22g en 4 puntos peritumorales. Esperar la migración por conductos linfáticos unos 20 minutos.

La vía de administración es subserosa peritumoral con una aguja sc o de punción lumbar

9 PROTOCOLO Procedimiento: Identificación ex-vivo La detección del ganglio centinela se realiza mediante gammacámara portátil Sentinella, en la pieza resecada ex vivo.

10 PROTOCOLO Procedimiento: Anatomía a Patológica En fresco La muestra se traslada en fresco inmediatamente desde el Área Quirúrgica hasta el srv. Anatomía Patológica. El patólogo diseca los ganglios presentes en la muestra, los etiqueta, mide y pesa. Cada ganglio se procesará individualmente. El tejido adiposo restante se fija en formol e incluye en parafina.

El patólogo diseca los ganglios presentes en la muestra, los etiqueta, mide y pesa.

11 PROTOCOLO Procedimiento: Anatomía a Patológica En fresco Ganglio centinela Grasa restante Fijación en formol > 80 mg < 80 mg Disección de ganglios linfáticos ½: OSNA ( 40 mg) ½: Parafina Parafina Parafina

en formol > 80 mg < 80 mg Disección de ganglios

12 PROTOCOLO Procedimiento: Anatomía a Patológica Estudio microscópico 1º corte HE: sirve como estudio básico convencional y por tanto como referencia sobre el que analizar la rentabilidad de hacer los dos tipos de estudio exhaustivo. Se realizan cortes seriados por niveles a 0, 200 y 400 µ. Se realizan tinciones pareadas de HE y de CK AE1/AE3 a cada nivel de corte.

rentabilidad de hacer los dos tipos de estudio exhaustivo.

13 PROTOCOLO Procedimiento: Anatomía a Patológica Estudio OSNA A una mitad de cada ganglio centinela encontrado en fresco > 80mg. One Step Acid Nucleic Amplification Se basa en una RT-LAMP (Loop Mediated Isothermal Amplification) y consiste en una transcripción reversa de mrna de la CK19. La técnica OSNA mide la cantidad de mrna de CK19 (el número de copias), que se correlaciona con el número de células positivas para CK19 y, por tanto, con el tamaño de la metástasis. (++) macrometástasis >5000 copias mrna/µl (+) micrometastásis sis copias mrna/µl (-)) negativo/itc <250 copias mrna/µl Alta sensibilidad y especificidad diagnósticas Alta reproducibilidad Rapidez Alto grado de automatización Eficiencia coste/efectividad

La técnica OSNA mide la cantidad de mrna de CK19 (el número de copias), que se correlaciona con el número de células positivas para CK19 y, por tanto, con el tamaño de la metástasis.

14 RESULTADOS Resultados Preliminares Pacientes N : 63 casos adenocarcinoma +3 casos control Sexo: 62,12% hombres (41) 37,87% mujeres (25) Edad: mediana: 69 años ASA: II 56,06% / III 34,84 % IMC: sobrepeso 28,78 % / obesidad 31,81% Estadio:

37,87% mujeres (25) Edad: mediana: 69 años ASA: II 56,06% /

15 RESULTADOS Resultados Preliminares Técnica quirúrgica rgica

16 RESULTADOS Resultados Preliminares Identificación n del ganglio centinela Perdemos 11 pacientes, no se encuentra Ganglio Centinela En el 83,33% el patólogo confirma la existencia de ganglio en la muestra (VPP)

encuentra Ganglio Centinela En el 83,33% el patólogo

17 RESULTADOS Resultados Preliminares Estudio anatomopatológico del ganglio centinela

18 RESULTADOS Resultados Preliminares Estudio anatomopatológico del ganglio centinela 27/52 N+ 17 GC+ 13 GC + y resto ganglios + 3 GC + 1ª HE 4 GC + (únicos) 30 NØ 10 gcskip mtx (37,03%) g. centinela 1 GC ITC N0 (i+) 1 paciente sobreestadiado OSNA Linfadenectomí Linfadenectomía

1ª HE 4 GC + (únicos) 30 NØ 10 gcskip mtx (37,03%) g.

19 RESULTADOS Resultados Preliminares OSNA 38 OSNA / NØ/NØ(i+) (OSNA -) 24 N+ 10 1ªHE+ y OSNA confirma + 22 OSNA no sobreestadía 11 1ªHE- y OSNA - 1 1ªHE - y OSNA + (N1b) 1 NØ-> N1a micromtx con 1ªHE, HE seriada e IHQ negativas 2 OSNA sobreestadía 1ª HE - Y OSNA + 1 N1b -> N2a macromtx con 1ªHE negativa, HE seriada e IHQ positivas

(N1b) 1 NØ-> N1a micromtx con 1ªHE, HE seriada e IHQ negativas 2 OSNA sobreestadía

20 RESULTADOS Resultados Preliminares Cortes seriados + IHQ 121 HE seriadas / 121 GC IHQ 16 1ªHE + HE seriada + 1 1ªHE HE seriada + N1b -> N2a OSNA macromtx 105 1ªHE HE seriada - 8 no realizado 2 casos N + (N1a, N1b) 4 IHQ + ITC (3 casos) 93 IHQ 1 NØ(i+) OSNA negativo

N1b -> N2a OSNA macromtx 105 1ªHE HE seriada - 8 no realizado 2

21 Concordancia Limitaciones RESULTADOS 63 GC OSNA 6 tej. fibroadiposo OSNA - 8 HE no válidas 1 nódulo tumoral aislado 2 OSNA + 55 HE válidas 1 tej. fibroadiposo 55 ganglios HE seriada con apoyo de IHQ Negativo ITC Mtx Negativo OSNA ITC Mtx Número de concordancias observadas: 51 ( 94.55% de las observaciones) Kappa = Fuerza de la concordancia: casi perfecta

22 La concordanciaentre el método OSNA y el estudio seriado apoyado con IHQ es casi perfecta. La concordanciaentre el el método OSNA y el y estudio el estudio seriado apoyado seriado apoyado con IHQ es con casi IHQ perfecta. es casi perfecta. Hemos observado una ligera mayor efectividad del método OSNApara detectar metástasis sobre el procedimiento rutinario. Hemos observado una ligera mayor efectividad del método OSNApara detectar metástasis sobre el procedimiento rutinario. El estudio del ganglio centinela en cáncer de colon no predicecon precisión suficiente el estado del resto de los ganglioslinfáticos, con una tasa de skipmetástasismuyalta(37,03%) El estudio del ganglio centinela en cáncer de colon no predice con precisión suficiente el el estado del del resto de los ganglios linfáticos, con con una una tasa tasa de de skip metástasis muyalta alta (37,03%) Es recomendable ampliar el estudio exhaustivo a todos los ganglios linfáticos de la linfadenectomía. Es recomendable ampliar el el estudio exhaustivo a a todos los ganglios linfáticos de de la la linfadenectomía.

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