LINFOMAS NO HODGKIN Estrategia Global

Transcripción

1 LINFOMAS NO HODGKIN Estrategia Global José Gómez Codina Hospital Universitari i Politècnic La Fe València

2 HOLA. SOMOS MÉDICOS Y DESCUBRIMOS DOS TIPOS DE LINFOMA OKEY. DÍGANME SUS NOMBRES, PARA REGISTRARLOS Dr. HODGKIN MUY BIEN; LINFOMA DE HODGKIN. Y AHORA USTED? Dr. SCHWINGSSGEAMMERHEIMMER Y LINFOMA NO HODGKIN, LISTO

3 LNH: Índice de la presentación Epidemiología (Biología) Diagnóstico Histopatología y Clasificación Perfiles Genéticos Pronóstico Índices Pronóstico Procedimientos de Estadificación PET Tratamiento Primera Línea L. Folicular LDCGB Otros Mantenimiento/Consolidación Segunda línea

4 LINFOMAS NO HODGKINIANOS: Tumores Frecuentes USA: 5º Incidencia; 6º Mortalidad; Tasa Bruta > 10; en aumento España: 8º Incidencia; 12ª Mortalidad Elevada supervivencia (> 70 % a 5 años) Novedades terapéuticas y mejoría del pronóstico Heterogeneidad/Complejidad Reto profesional y compromiso ético

5 Clasificación OMS de los Síndromes Linfoproliferativos 1 Linfomas de células B Linfomas precursores de células B: Leucemia linfoblástica precursora aguda de células B y linfoma linfoblástico precursor de células B Linfomas periféricos de células B. Leucemia linfocítica crónica de células B y linfoma linfocítico pequeño de células B. Leucemia prolinfocítica de células B. Linfoma/inmunocitoma linfoplasmacítico. Linfoma de células de manto. Linfoma folicular. Linfoma extranodal de zona marginal de células B de tipo MALT. Linfoma nodal de zona marginal de células B (de células B ± monocitoide). Linfoma esplénico de zona marginal (linfocitos ± vellosos). Leucemia de células pilosas. Plasmacitoma y mieloma de células plasmáticas. Linfoma de células B grandes difuso. Linfoma de Burkitt. 3 Linfoma de Hodgkin Linfoma de Hodgkin nodular rico en linfocitos. Linfoma de Hodgkin clásico. Linfoma de Hodgkin con esclerosis nodular. Linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos. Linfoma de Hodgkin de celularidad mixta. Linfoma de Hodgkin con depleción de linfocitos 2 Linfomas de células T y células NK Linfomas precursores de células T: Leucemia linfoblástica precursora aguda de células T y linfoma linfoblástico precursor de células T. Linfomas de células asesinas naturales (NK) y células T periféricas. Leucemia linfocítica y leucemia prolinfocítica crónicas de células T. Leucemia linfocítica granular de células T. Micosis fungoides y síndrome de Sezary. Linfoma periférico de célula T, sin alguna otra caracterización. Linfoma hepatoesplénico de células T gamma y delta. Linfoma de apariencia paniculítica subcutáneo de células T. Linfoma angioinmunoblástico de células T. Linfoma extranodal de células T y de células Nk, tipo nasal. Linfoma intestinal de células T, de tipo enteropático. Linfoma y leucemia de células T en adultos (HTLV 1+). Linfoma anaplásico de células grandes, tipo sistémica primario. Linfoma anaplásico de células grandes, tipo cutáneo primario. Leucemia agresiva de células NK. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Thiele J, Vardiman JW (edit.). WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Fourth Edition. Lyon: IARC Press, 2008

6 The 2016 revision of the World Health Organization (WHO) classification of lymphoid neoplasms Bood 2016; 127:

7 FRECUENCIA RELATIVA DE LOS LNH LNH B 85 % LNH T 15 % 43% 22% 35% L. FOLICULARES 22 % L. D. CEL. GRANDES 35 % OTR OS 4 3 % L. "T" (no LBL) L. Manto L.L. C. Pequeñas L. Linfoblástico L. Burkitt L. Zona Marginal L. Anaplásico CD30+ JO Armitage. JCO 1988; 16: 2780

8 SUBGRUPOS MAS IMPORTANTES * L. DE BAJA MALIGNIDAD O INDOLENTES L.L. de c. Pequeñas (= LLC) L. FOLICULARES L. Zona MARGINAL * L. (MODERADAMENTE) AGRESIVOS L. de c. del MANTO * L. AGRESIVOS DEL ADULTO L. de c. GRANDES "B L. de c. "T" PERIFERICAS * L. DE MUY ALTA MALIGNIDAD L. de BURKITT L. LINFOBLASTICO

9 ENFERMEDAD DE HODGKIN: Clasificación de Ann Arbor Estadios de Ann Arbor-Costwolds Estadíos Clínicos (cs) Estadío I: Afectación de una sola región ganglionar (I), o afectación localizada de un solo órgano o localización extralinfática (IE). Estadío II: Estadío III: Estadío IV: Afectación de dos o más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma (II), o afectación localizada de un solo órgano o localización extralinfática y su ganglio o ganglios regionales con o sin afectación de otras regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma (IIE). Nota: El número de regiones ganglionares afectadas puede indicarse con un subíndice (p. ej., II5) Afectación de regiones ganglionares a ambos lados del diafragma (III), que puede acompañarse también de afectación localizada de un órgano o localización extralinfática asociada (IIIE), o de afectación del bazo (IIIs), o ambas (IIIE+S). Afectación diseminada (multifocal) de uno o más órganos extralinfáticos, con o sin afectación ganglionar asociada, o afectación extralinfática aislada con afectación ganglionar a distancia (no regional),

10 The Lugano Classification Cheson BD. J Clin Oncol 2014; 32:

11 THE INTERNATIONAL NHL PROGNOSTIC FACTORS PROJECT VARIABLES: * EDAD (< > 60 años) * ESTADIO Ann Arbor (I-II vs. III-IV) * Nº A. Extragangl. (0-1 vs. >1) * Estado General (PS 0-1 vs. >1) * LDH (Normal vs. Anormal) GRUPOS DE RIESGO SG a 5 años (%) Bajo Riesgo: Puntuación % Riesgo Intermedio/Bajo: " 2 51% Riesgo Intermedio/Alto: " 3 43 % Alto Riesgo: " % Ajustado por edad 60 a Estadios III-IV ECOG 2 LDH elevada aaipi Bajo riesgo: 0 Riesgo intermedio-bajo: 1 Riesgo intermedio-alto: 2 Alto riesgo: 3 I.P.I. The International Non-Hodgkin's Lymphoma Prognostic Factors Project. A predictive model for aggressive Non-Hodgkin's Lymphoma. N Engl J Med 1993; 329:

12 Grupos pronósticos y supervivencia N Engl J Med 1993;329: , Blood 2007;109:

13 Índice Pronóstico L. Foliculares: Riesgo: 0-1: bajo 2: intermedio 3 ó +: alto FLIPI Edad <60 vs > 60 Hb Ann Arbor LDH Nº áreas ganglionares 4 vs >4 >12 vs <12g/dL III -IV N o 0 vs 1 Solal-Céligny, et al. Blood 2004; 104:

14 MIPI (Índice Pronóstico para L. del Manto) Blood : Bajo riesgo (21%): 0 3 puntos - Riesgo intermedio (35%): 4 5 puntos - Alto riesgo (44%): 6 11 puntos Importancia de factores biológicos: índices de proliferación (Ki67): MIPIb

15 Nuevas herramientas Diagnósticas y Pronósticas: Inmunohistoquimia Biología Molecular Citometría; Citogenética Firma Genética/Perfiles Genéticos

16 Nuevas herramientas diagnósticas y pronósticas Perfiles de Expresión Genética (Microarrays) Dave SS, et al. NEJM 2004; 351:

17 Diffuse Large B-Cell Lymphoma: Molecular Subtype Rosenwald A et al. NEJM 2002; 346:1937 Lenz G, et al. NEJM 2008; 359: 2313

18 GENOTIPO e INMUNOHISTOQUIMIA en LBDCG Hans CP et al. Blood 2004; 103: 275

19 PET en LINFOMAS La PET ha sido la mayor aportación del diagnóstico por la imagen en Linfomas desde la TC

20 PET-TAC: FUSIÓN DE IMÁGENES

21 Usar Criterios Deauville para la evaluación BASAL: En TODOS los casos ávidos Mejor con TC de alta resolución y contraste iv. INTERINO: No de rutina No cambia la estrategia terapéutica FIN DE TRATAMIENTO En TODOS los casos con PET basal + Biopsiar Masas Residuales PET+ SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO No se recomienda

22 PET: Avidez en función del subtipo histológico Barrington SF. JCO 2014; 32:

23 PET y Linfomas Si, pero No Todos los linfomas muestran una alta avidez por la 18 F-FDG Todavía quedan muchos aspectos por aclarar: PET Interino; PET en el seguimiento a largo plazo, etc NO OLVIDAR: La PET es una gran herramienta, pero que tiene que contextualizarse con el resto de pruebas diagnósticas

24 LINFOMAS LOS LINFOMAS NO EXISTEN!

25 ASPECTOS QUE DEFINEN UN LINFOMA SUBTIPO HISTOLOGICO LNH GANGLIONAR PRESENTACION EXTRAGANGLIONAR

26 First messages Los Linfomas siempre son TRATABLES (y muchas veces CURABLES ) Hay muchos subtipos y presentaciones diferentes, con una historia natural y un pronóstico muy diferentes Podemos agruparlos en cuatro grupos: LINFOMAS INDOLENTES (Folicular, Marginal, Linfocítico) (Linfomas del Manto) LINFOMAS AGRESIVOS (LDCGB; L T Periféricos) LINFOMAS MUY AGRESIVOS (Burkitt y Linfobástico)

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29 TRABAJO EN EQUIPO MULTIDISCIPLINAR Comité de Neoplasias Hematológicas * Oncólogo Médico * Hematólogo Clínico * Radiólogo * Patólogo * Grupo de Diagnóstico Hematológico

30 TRATAMIENTO DE PRIMERA LINEA CONSIDERAR 5 FACTORES: + Tipo Histológico + Presentación G. o ExtraG + Edad/Comorbilidad + Factores Pronóstico + (Experiencia del Centro)

31 LINFOMAS INDOLENTES

32 Cómo son los Linfomas Foliculares? Larga Historia Natural: Serie GOTEL > 1000 pacientes; SG > 20 años Afectan a hombres y a mujeres, desde jóvenes a ancianos, aunque son mucho más frecuentes entre la gente mayor Comportamiento clínico inicialmente poco agresivo; poca sintomatología Buena respuesta a los tratamientos oncológicos Curvas de supervivencia decayentes, sin aparentes curaciones a largo plazo. Un % de los enfermos tienen remisiones espontáneas Uno de sus peores peligros es la transformación histológica hacia formas agresivas (hacia otros linfomas)

33 TRATAMIENTO LNH Indolentes ESTADIOS INICIALES Los estadios I y II sin masas abultadas y sin factores adversos son el grupo menos numeroso: < 20 % existen pocos estudios Puede valorarse la abstención terapéutica en casos seleccionados Soubeyran P. Ann Oncol 1996; 7: 713 Advani R. J Clin Oncol 2004; 22: El mejor tratamiento es la RADIOTERAPIA - Campos afectos y adyacentes (o irradiación nodal total) - RC > 80 % y > 50 % de curaciones a largo plazo McManus MP et al. JCO 1996; 14: Wilder RB et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 51: No está aclarado el papel de la QUIMIOTERAPIA - COP o CHOP parecen mejorar los resultados al ASOCIARSE a RT - Acudir a la experiencia previa - La QT nunca debe sustituir a la RT Seymour JF et al. JCO 2003; 21:

34 TRATAMIENTO L. FOLICULAR ESTADIOS AVANZADOS Son el grupo más numeroso (15 % Estadio III y 65 % Estadio IV) Existe una gran heterogeneidad: Edad, carga tumoral, f. pronóstico Hay una enorme dispersión bibliográfica / hay guías de consenso ( Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento del Linfoma Folicular GEL- TAMO/ GOTEL) ASPECTOS A CONSIDERAR Tratamiento de 1ª línea: T. Inicial vs. "Watch and Wait Tratamiento QT Inmunoterapia con AcMo y Quimio-Inmunoterapia Radio-Inmunoterapia Consolidación y Mantenimiento en Linfoma Folicular Tratamiento de la Enfermedad Recidivante * De intención Paliativa * De intención Curativa? QT Intensiva con soporte de p.h. Tratamiento de la recaída con transformación histológica Nuevas formas de tratamiento

35 LINFOMA FOLICULAR: OPCIONES TERAPÉUTICAS ASCO-2005 BENDA-R

36 LINFOMA FOLICULAR TRATAR O NO TRATAR

37 LINFOMA FOLICULAR ESTADIOS AVANZADOS: Indicación de tratamiento: En pacientes asintomáticos y sin factores de riesgo, puede ser una opción razonable posponer el tratamiento sistémico hasta la progresión de la enfermedad Se recomiendan unos criterios para el inicio del tratamiento

38 ENFERMEDAD AVANZADA Indicaciones para iniciar tratamiento (Criterios GELF): Afectación de 3 áreas ganglionares, cada una con un tamaño 3 cm Cualquier masa de tamaño 7 cm Sintomatología general (Síntomas B) Esplenomegalia Derrame Pleural o Ascitis Citopenias por infiltración medular Leucemización Transformación histológica LINFOMA FOLICULAR (Preferencia/ Insistencia del paciente) Brice P, et al. J Clin Oncol 1997; 15:

39 TRATAMIENTO INICIAL versus "WATCH and WAIT" Existen 4 estudios aleatorizados: U. Stanford (Portlock CS. Ann Intern Med 1979; 90: 10-13) NCI (Young RC. Semin Hematol 1988; 25 (Supl.2): 11-16) GELF (Brice P. J Clin Oncol 1997; 15: ) BNLI (Ardeshna KM. Lancet 2003; 362: ) CONCLUSION: En los pacientes seleccionados por sus factores de buen pronóstico (enfermedad indolente), la supervivencia global es la misma tanto si se tratan desde el diagnóstico cómo si se demora el tratamiento hasta que éste es imperativo por la progresión o las complicaciones derivadas de la misma. COMENTARIOS: Todos los estudios son de la era pre-rituximab No conocemos cual es la utilidad de la QT-R en este grupo de pacientes El nº de pacientes en que esto es posible es escaso Los pacientes no tratados presentan otros problemas COROLARIO: La ABSTENCION TERAPEUTICA puede estar indicada en pacientes sin factores pronóstico adversos

40 LINFOMA FOLICULAR AVANZADO SIN CRITERIOS GELF La abstención terapéutica y la espera vigilante son una opción perfectamente válida

41 TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA EN L. FOLICULAR AVANZADO Una vez decididos a tratar, la QUIMIOTERAPIA es el arma fundamental; la RADIOTERAPIA puede ser útil. COMBINACIÓN DE QT + RITUXIMAB = Tratamiento estándar de primera línea " El objetivo a conseguir con el tratamiento es crucial para la toma de decisiones Horning SJ. JCO 2003; 21: 1-2

42 Rituximab más quimioterapia en el tratamiento de primera línea del linfoma folicular avanzado Autor Regimen p Hiddemann et al CHOP (n=205) R-CHOP (n=223) Respuestas 90% 96% 0,011 Mediana al fallo 31 meses No alcanzada <0,0001 Marcus et al CVP (n=159) R-CVP (n=162) Respuestas 57% 81% <0,0001 Mediana al fallo 7 meses 27 meses <0,0001 Herold et al MCP (n=96) R-MCP (n=105) Respuestas 75% 92% <0,001 Mediana al fallo 19 meses No alcanzada <0,0001 Salles et al CHVP (n=175) R-CHVP (n=184) Respuestas 85% 94% <0,0001 Mediana al fallo No alcanzada No alcanzada <0,001

43 R-CHOP vs CHOP (n=428) Tiempo al fallo del tratamiento Supervivencia global 96% 90% p<0,001 p=0,011 Mediana de seguimiento: 24 meses Hiddemann W. et al. Blood 2005; 106:

44 Schulz H, et al. J Natl Cancer Inst 2007; 99:

45 QT + RITUXIMAB en 1ª Línea de Linfomas Foliculares QUE ESQUEMA DE QT EMPLEAR? R-CHOP R-CVP R-Bendamustina Federico M. J Clin Oncol 2013; 31: Rummel MJ et al. Lancet 2013; 381:

46 Tratamiento de la Enfermedad Mínima Residual Estrategia en LINFOMAS FOLICULARES?

47 Consolidation/Maintenance in follicular lymphoma? Induction Consolidation/ Maintenance maintenance Immuno-chemotherapy! => tumor reduction C => MRD

48 ESTRATEGIAS DE CONSOLIDACIÓN Y MANTENIMIENTO CONSOLIDACIÓN: QT INTENSIVA CON TASP RADIOINMUNOTERAPIA MANTENIMIENTO INTERFERÓN RITUXIMAB

49 Percentage in remission QT Intensiva en LNH de Bajo Grado: Dudoso impacto sobre la supervivencia Freedom from recurrence p<0.001 Transplantation Chemotherapy (historical controls) Time (years) Percentage survival p=0.8 Survival after diagnosis Transplantation Chemotherapy (historical controls) Time (years) Rohatiner A, et al. J Clin Oncol 1994;12: Apostolidis J, et al. J Clin Oncol 1999;17:216 21

50 QT Intensiva el 1ª Línea de Linfomas Foliculares: Ensayos Fase III Autor Inducción QT Intensiva Control EFS (EXP.) EFS SG (EXP.) SG Lenz (GLGSG) CHOP/MCP TBI/Cy (n= 153) IFN-α (n= % 33.3 % NA NA Deconinck (GOELAM) VCAP/CHVP-IFN TBI/Cy (n= 86) IFN-α (n= 80) 60 % 48 % 78 % 84 % Sebban (GELA) CHOP/CHVP-IFN TBI/Cy (n= 192) IFN-α (n= 209) 40 % 33 % 76 % 71 % Lenz G, et al. Blood 2004; 104: Deconinck E, et al. Blood 2005; 105: Sebban C, et al. Blood 2006; 108:

51 Morschhauser F. J Clin Oncol 2008; 26:

52 IFN y LNH de Bajo Grado: Rohantiner AZS, et al. Meta-analysis to evaluate the role of interferon in follicular lymphoma. J Clin Oncol 2005; 23: SUP. GLOBAL DURACION RESP. METAANALISIS SG MSG QT > AGRESIVA MSG QT < AGRESIVA

53 PRIMA: study design Registration High tumor burden untreated follicular lymphoma INDUCTION Immunochemotherapy 8 x Rituximab + 8 x CVP or 6 x CHOP or 6 x FCM PD/SD off study CR/CRu PR MAINTENANCE Rituximab maintenance 375 mg/m 2 every 8 weeks for 2 years Random 1:1* Observation Salles G. Lancet 2011; 377: 42-51

54 Primary endpoint: PFS Rituximab maintenance significantly reduced the risk of progression by 50% Progression-free rate Patients at risk stratified HR= % CI 0.39; 0.64 p< Time (months) 82% 66% Salles G. Lancet 2011; 377: Rituximab maintenance N=505 Observation N=513

55 Algoritmo de Tratamiento de los Linfomas Foliculares en Estadios Avanzados (I) L.F. ESTADIO AVANZADO: Prrmera línea Indicación de tratamiento Rituximab + Quimioterapia R-CHOP R-CVP R-BENDA SI Criterios GELF? NO EE-PE RP-RC ESPERA VIGILANTE T. 2ª Línea Mantenimiento con Rituximab

56 PROBLEMAS CLÍNICOS EN LOS PACIENTES CON LINFOMA EN RECAÍDA Impacto psicológico de la recaída Peor tolerancia a la QT de 2ª línea UNA RECOMENDACIÓN GENERAL: REBIOPSIAR SIEMPRE QUE SEA POSIBLE

57 OPCIONES TERAPÉUTICAS EN LA RECAÍDA DE LOS LINFOMAS FOLICULARES Radioterapia T. Alogénico Análogos Purinas Bendamustina R.I.T.

58 Algoritmo de Tratamiento de los Linfomas Foliculares en Estadios Avanzados (II) L.F. ESTADIO AVANZADO: Segunda Línea Recaída Indicación de tratamiento? Candidatos a TASP No Candidatos a TASP Mal pronóstico Factores Pronóstico Buen pronóstico QT Agresiva 2ª Línea R-E-SHAP/R-ICE... TASP RADIOINMUNOTERAPIA R-QT 2ª LÍNEA (R-Benda) +/-Mantenimiento con Rituximab

59 NUEVOS FÁRMACOS en LF: Oblimersen (Genasense ) oligonucleótido antisentido anti-bcl-2- Bortezomib (Velcade ) inhibidor del proteasoma Lenalidomida (Revlimid ) Temsirolimus, Everolimus Inhibidor m-tor- Dinileukin-Diftitox (Ontak ) Inhibidores de PI3K (Idelalisib; Copanlisib...) Ibrutinib Autovacunación con HSPP-96 Nuevas moléculas: PCI-32765, CAL-101, navitoclax, obatoclax Nuevos Anticuerpos Monoclonales: Ofatumomab, Obinotuzumab (GA101), veltuzumab, inotuzumab ozogamicin, epratuzumab

60 Tratamiento de los L. Foliculares Patiente is not a virtue but a necessity in the clinical investigation of the Follicular Lymphomas Sandra J Horning; 1993 The art of the practice of medicine (as opposed to quasi-science) comes into play here Ama Z. Rohatiner; 2006

61 aparentemente indolentes, pero muy resistentes y de difícil curación LINFOMAS DE CÉLULAS DEL MANTO

62 EPIDEMIOLOGIA E HISTORIA NATURAL 5-7% de los LNH del adulto Edad media: años Varones 75% Curso moderadamente agresivo Estadio avanzado al diagnóstico (70% estadio IV; M.O. y T.D.) Mediana de supervivencia = 3-5 años Inicialmente buena respuesta a QT (pero < 50 % de RC), y la mayoría recaen (SLE = meses, <15% largos supervivientes) Transformación a LDCGB poco frecuente, pero en las recaídas va aumentando índice proliferación Difícilmente curable

63 Tratamiento de primera línea: LCM Menores de 65 años, sin comorbilidad importante: CANDIDATOS A TRANSPLANTE Inmuno-QT inducción: - R-CHOP /R-DHAP - (R-HyperCVAD/MA) RP/RC No RC/RP Mayores de 65 años y/o Comorbilidad importante: NO CANDIDATOS A TRANSPLANTE Inmuno-QT: -VR-CAP - R-CHOP - R-Benda -R-Lenalidomida - R-CVP TASP 2ª Línea Mantenimiento -Rituximab -Radioinmunoterapia Pac. mal estado: Rituximab monoterapia/ Clorambucilo/ Bendamustina

64 LNH AGRESIVOS DEL ADULTO (LDCGB; L T P)

65 TRATAMIENTO LNH Agresivos Hace 40 años los LNH agresivos eran una enfermedad mortal con una expectativa de vida inferior al año. La QT es la base del tratamiento de los LNH agresivos avanzados. La RT puede jugar algún papel complementario en casos seleccionados. Lancet, 1 Febrero 1975

66 LNH AGRESIVOS LOCALIZADOS Qué sabemos? La RT exclusiva no es un tratamiento adecuado La QT (CHOP) es curativa El tratamiento combinado con QT de corta duración y RT (campo afecto) es igual de eficaz, pero menos tóxica, que la QT estándar (Miller TP, et al. NEJM 1998; 339: 21-26) La QT aislada (CHOP x 8), sin RT, es igual de eficaz en pacientes en RC (Horning SJ, et al. ECOG. J Clin Oncol : ) El valor de la RT complementaria está en entredicho: CHOP x 4 = CHOP x 4 + RT (Bonnet C, et al. J Clin Oncol 2007; 25: ) R-CHOP es superior a CHOP (Estudio MInT; Pfreundschuh M, et al. Lancet Oncol 2006; 7: )

67 LINFOMAS AGRESIVOS LOCALIZADOS QT de corta duración + RT local? QT de larga duración sin RT? QT de corta duración sin RT? Siempre con Rituximab? CHOP-R x 3 + RT: Una opción aceptable

68 Treatment of aggressive lymphomas First and only rule To cure the patient with the first line of treatment

69 CHOP PUBLICACIÓN CITADA COMO CHOP ORIGINAL Cancer, 1976

70 ESQUEMAS DE 2ª Y 3ª GENERACION ENSAYOS COMPARATIVOS * ECOG: CHOP vs M-BACOD * PETHEMA: CHOP vs ProMACE-CytaBOM * Aust-NZ: CHOP vs MACOP-B * SWOG: CHOP vs M-BACOD vs MACOP-B vs ProMACE-CytaBOM En todos los casos, los resultados no muestran diferencias significativas entre CHOP y los esquemas de 2ª y 3ª generación.

71 SWOG 8516 randomised trial in advanced stage aggressive NHL Fisher RI et al. N Engl J Med 1993;328:1002 Survival (%) N Death Estimate 5-Year CHOP % MACOP-B % ProMACE-CytaBOM % m-bacod % Years after registration

72 R-CHOP se han necesitado casi 30 años para conseguir mejorar los resultados de CHOP

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75 ASH-2016

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77 EN LDCGN No-CENTROGERMINAL R-CHOP ES SUBOPTIMO

78 LNH AGRESIVOS DE ALTO RIESGO: CHOP (NO SÓLO CHOP) CHOP estándar (cada 21 días) es claramente insuficiente Los esquemas más agresivos no parecen superiores CHOP/21 + Rituximab es superior a CHOP CHOP/14 parece superior a CHOP/21 CHOP/14 + Rituximab superior a CHOP/14 CHOP-R/14 No es superior a CHOP-R/21 Cunninghan D. Lancet 2013; 381: Delarue R. Lancet Oncol 2013; 14:525-33

79 TRATAMIENTO DE 1ª LÍNEA LNH Agresivos: RESUMEN 1. OBJETIVO CURATIVO 2. Localizados: CHOP-R/21 x 3 + RT 3. Avanzados o Alto Riesgo: QT CHOP-R/21 x 6 (8) (Valorar RT sobre masas bulky iniciales) 4. No Consolidación ni Mantenimiento 5. Mantener intensidad de dosis programada 6. Tratamiento de Soporte 7. (Objetivo Paliativo: Individualizar)

80 TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA DE LOS LINFOMAS AGRESIVOS ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO ACEPTADA Pacientes candidatos a QT Intensiva: QT de inducción a la remisión, de corta duración con esquemas de 2ª línea +/- Rituximab seguida de QT a altas dosis con TASP valorar RT consolidación Pacientes no candidatos a QT Intensiva: Philip T, et al. N Engl J Med 1995;333: Individualizar; QT de 2ª línea +/- Rituximab; RT paliativa...

81 TRATAMIENTO DE LOS LINFOMAS AGRESIVOS EN LOS PACIENTES ANCIANOS Los LNH del anciano parecen clínica y biológicamente similares a los que aparecen en jóvenes El peor pronóstico de los ancianos está relacionado con la mayor frecuencia de efectos adversos graves por la QT y con el mayor número de enfermedades debilitantes asociadas Los esquemas de QT diseñados para pacientes mayores son menos tóxicos, pero mucho menos eficaces que CHOP En ancianos con buen estado general: Intención Curativa: CHOP-R o similar En ancianos con mal estado general: Intención paliativa: Esquemas de baja toxicidad

82 LNH e INMUNODEFICIENCIA LNH y SIDA: Los nuevos tratamientos antirretrovirales (TARGA) han cambiando el pronóstico del SIDA Conocemos mejor los factores pronóstico En pacientes con buena situación inmunológica el tratamiento (y el pronóstico) es similar a los LNH en inmunocompetentes

83 LNH EXTRAGANGLIONARES (en general) MISMAS RECOMENDACIONES QUE EN LINFOMAS GANGLIONARES LNH GÁSTRICOS: MALT de Bajo Grado: Tratamiento antibiótico erradicativo contra Helicobacter Pylori AGRESIVOS: La gastrectomía no es necesaria y la QT o QT + RT son curativas LNH CEREBRALES: La QT basada en MTXHD/AraC), sola o asociada a RT, mejora los resultados del tratamiento clásico (C + RT) LNH Testiculares y L de MAMA: Alto riesgo de recaída en SNC (profilaxis neuromeníngea)

84 TRATAMIENTO LNH DE MUY ALTA MALIGNIDAD Burkitt y Linfoblástico - URGENCIA ONCOLOGICA!! - Prevención Síndrome de Lisis Tumoral Agudo - Profilaxis Neuromeníngea (QT i.t.) - QT Muy Agresivas ( soporte!) * Tipo LNH en L. Burkitt (LMB, BFM, NCI) * Tipo LA en L. Linfoblástico (LSA2L2-like) - QT Intensiva de consolidación?

85 ALGUNAS RECOMEDACIONES PRACTICAS I. Remitir a los pacientes (*) a centros de referencia con experiencia ( Saber lo que se puede tratar y lo que no ) II. Individualizar el tratamiento (subtipo, presentación, F. pronóstico, comorbilidad, experiencia) III. Intentar la inclusión de los enfermos en Ensayos Clínicos IV. Fuera de E.C.: Tratar con esquemas adaptados al paciente concreto y con los que el grupo tenga mayor experiencia V. Intercambiar información ( preguntar a los que saben )

86 TRATAMIENTO DE LOS LINFOMAS Administrar CHOP es muy fácil, pero tratar linfomas es muy difícil J. Gómez Codina