GUÍA TÉCNICA PROGRAMA DE DESHABITUACIÓN CENTRO CAMPOALEGRE

Transcripción

1 Página: 1 de JUSTIFICACION La enfermedad Adictiva es aceptada por la Organización Mundial de la Salud y por todos los estamentos médicos como una enfermedad crónica, que envuelve para su desarrollo un complejo proceso de susceptibilidad individual y el ambiente, además los grandes avances en genética, biología y tratamiento nos ayudan a entenderla mejor para mejorar su pronóstico 1 El abuso y dependencia a sustancias psicoactivas (SPA) son parte de un grave problema de salud pública debido a la alta morbimortalidad ocasionada por los efectos directos de las sustancias, pues la asociación del consumo con situaciones de riesgo aumentan la probabilidad de enfermedades de transmisión sexual, accidentes, homicidios y suicidios entre otros 2 Según análisis realizado por el Ministerio de Protección Social de Colombia en el año 2003, la prevalencia de trastornos por sustancias fue de 10.6%, en donde el abuso de alcohol es el principal problema. Informa que uno de cada 15 colombianos abusa del alcohol. Luego le sigue la dependencia a ésta sustancia, con una prevalencia del 6.7%. En ambas se observa un predominio del sexo masculino. Continúa en importancia de dependencia a la nicotina, luego le siguen la marihuana, cocaína y los tranquilizantes. Una de cada 100 personas abusa de sustancias y una de cada 200 tiene dependencia a las mismas. (P 39). En relación a grupos de edad, se encuentra que el uso de alguna vez en la vida de sustancias psicoactivas, se observa que 3 de cada 20 personas entre los 18 y 29 años de edad, 6 de cada 50 entre los 30 y 44 años de edad, 7 de cada 50 entre los 45 y 59 años de edad han consumido drogas alguna vez en la vida. En nuestra Institución son frecuentes las consultas por Trastornos relacionados con el consumo de sustancias. Por tal motivo nos vemos en la obligación de atender, desarrollar y ampliar un programa que cumpla con la demanda que exige la consulta prioritaria en la Clínica Montserrat 1. 1 BOLETÍN, Órgano Informativo del Instituto Colombiano del Sistema Nervioso Clínica Montserrat. Bogotá Octubre Chasquel, Franco, Piñeros y Vásquez. Temas de psicología evolutiva y psiquiatría infantil. Tomo 2. Universidad El Bosque Facultad de Medicina. Colección Educación Médica 41, p 65. 1

2 Página: 2 de OBJETIVOS Se pretende con ésta guía dimensionar las complicaciones al no dar un adecuado tratamiento a la enfermedad de la adicción, por tal motivo consideramos un juicioso estudio del desarrollo de las guías de manejo del paciente en el programa de Adicciones en la Clínica Montserrat, teniendo en cuenta una atención integral, biopsicosocial desde el inicio hasta el mantenimiento de la enfermedad, por considerarse ésta de orden crónico. 3. DEFINICIONES Y CONCEPTO Intoxicación Aguda: Trastorno mental causado por la ingestión reciente o por la presencia en el organismo de una sustancia exógena que produce un comportamiento inadaptado debido a sus efectos sobre el sistema nervioso central (SNC). 3 Abstinencia: presencia de cambios comportamentales desadaptativos, concomitantes cognoscitivos y fisiológicos luego del cese o reducción del consumo prologado y en grandes cantidades de una sustancia 4. Sin Consumo: ha permanecido bajo situación específica de vigilancia que le permite el no consumo de sustancias. Internado: Primera etapa de proceso terapéutico en Campoalegre, en donde el paciente permanece en deshabituación de la sustancia. En dicho periodo permanecerá las 24 horas dentro de las instalaciones. Ambulatorio: Segunda etapa de proceso terapéutico en Campoalegre, en donde el paciente iniciará a retomar sus actividades y roles psicosociales, sin consumo de sustancias. Permanecerá en las Instalaciones desde las 9:00 am hasta las 4:00 pm. Mantenimiento: Tercera etapa de proceso terapéutico en donde el paciente retomará de manera definitiva sus roles, permaneciendo en controles con su 3 Kaplan & Sadock. Sinopsis de Psiquiatría. 10º Edición. Lippincott Williams & Wilkins. 4 %Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. DSM IV TR, Texto Revisado 2

3 Página: 3 de 14 psiquiatra y continuando asistencia a las reuniones de Grupos Terapéuticos de Adicciones y todas las ayudas que cada persona individualmente integre en su mantenimiento como por ejemplo los grupos de AA, asistencia espiritual, medicamentos antideseo, etc. Trastornos Relacionados Con Sustancias: incluyen los trastornos relacionados con la ingestión de una droga de abuso o dependencia, los efectos secundarios de un medicamento y la exposición a tóxicos. Sustancia: como describe el Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales (DSM IV): Se refiere a una droga de abuso, a un medicamento o a un tóxico. Se agrupan en 11 clases: alcohol; alucinógenos; anfetamina o simpaticomimético de acción similar; cafeína; cannabis; cocaína; fenciclidina (PCP) o arilciclohexilaminas de acción similar; inhalantes; nicotina; opioides y sedantes, hipnóticos y ansiolíticos. 3.1 DESCRIPCIÓN CLÍNICA Se toma como referencia la clasificación vigente en el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM IV TR., capítulo de Trastornos relacionados con Sustancias. Criterios diagnósticos para la dependencia: son nueve teniendo en cuenta que no es necesario cumplirlos todos para realizar él diagnostico, requiriéndose mínimo tres de estos en un periodo mínimo de 12 meses: 1. El sujeto ve que en realidad cuando consume la sustancia psicoactiva, con frecuencia lo hace en mayor cantidad o por un periodo más prolongado de lo que en un principio pretendía. 2. El sujeto reconoce que el uso de la sustancia es excesivo y ha intentado reducirlo o controlarlo, pero ha sido incapaz de ello. 3. La mayor parte del tiempo se emplea en tomar la sustancia, en recuperarse de sus efectos o en llevar a cabo actividades destinadas a conseguirla. 4. El sujeto puede tener síntomas de intoxicación o abstinencia cuando desempeña alguna de sus obligaciones, o en situaciones en que el uso de la sustancia es un riesgo. 3

4 Página: 4 de Se abandonan o reducen importantes actividades sociales, laborales, familiares o recreativas a causa del uso de la sustancia. 6. Con el uso abundante y prolongado de la sustancia aparecen toda una variedad de problemas sociales, psicológicos y físicos, que se incrementan por el uso continuado de ella. 7. Tolerancia significativa: es decir, una notable disminución de los efectos que provoca la sustancia tras el uso continuado de la misma cantidad. Recordando que el grado en que se desarrolla tolerancia varía según el sujeto y el tipo de sustancia. 8. Con el uso continuado, se desarrollan los síntomas característicos de abstinencia cuando el sujeto reduce o suprime el consumir la sustancia. Los signos de abstinencia fisiológicos, fácilmente cuantificables, son habituales en el caso del alcohol, los opiáceos, los sedantes, los hipnóticos. Tales signos son menos evidentes en el caso de las anfetaminas, cocaína, la nicotina y la marihuana. 9. Después el desarrollo de los síntomas displacenteros de la abstinencia, el sujeto empieza a tomar la sustancia básicamente para aliviar o evitar tales síntomas. Los criterios para el abuso de sustancias es una categoría residual para indicar los modelos desadaptativos del uso de la sustancia psicoactiva que no cumple los criterios para dependencia, también durante mínimo doce meses: Un modelo desadaptativo de uso de la sustancia psicoactiva caracterizado por uno o más de los siguientes: 1. Uso recurrente de la sustancia a pesar de que le causa problemas en sus roles mayores u obligaciones como seria en su trabajo, colegio o casa. 2. Uso recurrente de la sustancia en situaciones en que es físicamente arriesgado. 3. Uso recurrente de la sustancia a pesar de problemas legales relacionados con el consumo. 4

5 Página: 5 de Uso recurrente de la sustancia a pesar de que le trae problemas en sus relaciones interpersonales como por ejemplo violencia. Uso de Múltiples Sustancias: Con frecuencia, el abuso y la dependencia incluyen muchos tipos de sustancias bien simultáneamente o secuencialmente. Cuando el sujeto cumple los criterios para más de un trastorno por uso de sustancias psicoactivas, deberá realizarse un diagnostico múltiple. 3.2 FACTORES DE RIESGO: Los factores de riesgo para las adicciones se engloban dentro del modelo Biopsicosocial, o dentro de la famosa triada huésped, agente y ambiente. Siendo los principales : La herencia o componente genético, los desordenes de atención en la infancia, los trastornos de personalidad en especial el trastorno antisocial, las pocas oportunidades de estudio y trabajo en el ambiente social, ambientes que favorezcan el consumo de las sustancias, el maltrato infantil y el abandono, la pobre tolerancia a la frustración. Factores Sociales: inmigración, pertenencia a un grupo minoritario; cultura relacionado con normas y preferencias de consumo dentro de la misma. Factores Biológicos: todo lo relacionado con sensaciones placenteras y recompensa, y variaciones genéticas y polimorfismos en algunos subgrupos étnicos, éstos últimos pueden aumentar la vulnerabilidad o predisposición al consumo o dependencia, en especial el consumo del alcohol 5. Existe una alta comorbilidad entre trastorno de personalidad y trastorno adictivo lo cual se basa en dos hechos incuestionables: 1º son variables de riesgo para el inicio y mantenimiento de los trastornos adictivos, 2º una vez iniciada la conducta adictiva se produce un agravamiento del trastorno de personalidad. Factores Predisponentes: El trastorno de conducta en los niños y los trastornos de personalidad, en especial el trastorno antisocial de la personalidad predisponen al desarrollo de trastornos por uso de sustancias psicoactivas. Los hijos de sujetos 5 Sociedad Española de Toxicomanía (CET) Tratado de la SET de Trastornos adictivos. Editorial Médica Panamericana, Capítulo 1.5 Genética 5

6 Página: 6 de 14 con trastorno por uso de sustancias tienen un riesgo más alto de desarrollar tales trastornos. Otros factores comúnmente asociados son: Curiosidad, presión de los compañeros para compartir experiencias de consumo, deseo de reducir sentimientos disfóricos. Bajo nivel socioeconómico y falta de alternativas sociales. Inestabilidad familiar, rechazo de los padres y divorcio. El condicionamiento aprendido, mantiene los patrones de abuso de drogas y acelera la recaída. 3.3 COMPLICACIONES Y RIESGOS: El consumo de sustancias ilícitas implica un impacto negativo en la persona, la familia y la sociedad. Los más grandes y fáciles de ver son la criminalidad, los delitos, la violencia tanto intrafamiliar como externa, las pérdidas escolares, los embarazos no deseados y el gran aumento en los servicios de urgencias de los diferentes cuadros agudos relacionados con el consumo de sustancias ilícitas 6. El abuso o la dependencia a sustancias pueden dar lugar a un síndrome mental orgánico. Con frecuencia se observa un deterioro de la salud a nivel general. La utilización de agujas contaminadas puede provocar hepatitis, tétanos, vasculitis, septicemias, endocarditis, embolias, H.I.V. El consumo de cocaína puede provocar una muerte súbita debido a arritmias cardiacas, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o paro respiratorio. Las complicaciones físicas de la dependencia alcohólica comprenden hepatitis, cirrosis, neuropatía periférica, gastritis y alteraciones de la función sexual. Los síntomas depresivos son una complicación frecuente de los trastornos por uso de sustancias psicoactivas y en parte son responsables de la alta proporción de suicidios en los sujetos consumidores. Se acepta que gran parte de la comorbilidad que acompaña al consumo de sustancias está provocada por el consumo, o se vuelven entidades sinérgicas en términos patológicos independiente de cual trastorno fue primero. 6 Psychosocial interventions and opioid detoxification for drug misuse: NICE guidance. Stephen Pilling, John Strang, Clare Gerada. BMJ, 28 July 2007, vol 335,

7 Página: 7 de POBLACION OBJETO En Colombia se estima por ejemplo que la población alcohólica es de un 10% y la población en alto riesgo de alcoholismo es de un 12%, lo que nos sitúa en un segundo puesto en toda América latina en alcoholismo solamente superados por México, Otro problema grave es que cada vez el inicio de consumo de drogas y alcohol se sitúa en población cada vez más joven siendo en este momento desde los 10 años de edad el riesgo para estas conductas. Los departamentos con un mayor índice de alcoholismo son la Guajira, Antioquia, Atlántico, Bolívar, Caldas, Caquetá, Nariño, Risaralda 7. El comportamiento del bazuco se ha presentado de manera epidémica en el país, siendo la forma más frecuente para el abuso o dependencia a la cocaína, con cifras para el país que lo sitúan con una prevalencia anual entre 2.8 a un 4.4 por mil habitantes 7. Para la marihuana la prevalencia en Colombia es de 11 por mil habitantes. La población a riesgo está situada entre los 10 a los 65 años siendo el grupo de mayor riesgo entre los 16 a los 30 años para ambos sexos pero de mayor impacto en el sexo masculino. Aclarando que el problema de adicciones lentamente aumenta en frecuencia y severidad en el mundo así como su edad de inicio o presentación desciende por lo cual es habitual el ingreso de jóvenes o adolescentes en este tipo de atención o programas 5. CARACTERISTICAS DE LA ATENCIÓN 5.1 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: La función básica de todo criterio diagnóstico es obtener una definición, descripción pragmática, operativa y unificadora de un determinado fenómeno clínico o patológico. Hoy por hoy, para la psiquiatría los sistemas CIE 10 y DSM IV TR son los sistemas nosológicos o instrumentos de clasificación admitidos con una amplia utilización transcultural que permite la comparación de datos a nivel 7 Estudio nacional en Colombia de salud mental Ministerio de la Protección social. 7

8 Página: 8 de 14 internacional por lo cual son los que utilizamos para basarnos en los criterios recogidos por ellos para definir intoxicación, dependencia, abuso y abstinencia DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Frente al paciente potencialmente consumidor de psicodislépticos o sustancias adictivas o con potencial de abuso, se debe buscar causas de confusión, obnubilación o agitación distintas al uso de drogas tanto en su historia clínica como en su examen físico. Como la historia obtenida del paciente con frecuencia no es confiable, también se debe entrevistar el acompañante, la familia o su acudiente, así como los exámenes o pruebas de laboratorio de rigor según el caso. 5.3 SÍNTOMAS DE ALARMA: Temblor, delirium, convulsiones, aumento o disminución de la actividad motora, síntomas de desnutrición, enfermedades médicas o psiquiátricas de base, alteraciones perceptivas, síntomas psicóticos, disautonomias o signos vitales por fuera de parámetros de normalidad. Abstinencia de Alcohol: paciente presenta luego de suspensión de Alcohol temblor, delírium, convulsiones, hiperactividad autonómica, ideas delirantes, alucinaciones entre otros 9. Actuaciones: comportamientos que ponen en riesgo el proceso terapéutico del paciente en la Clínica o en el Centro Campoalegre, por medio de actuaciones como no cumplimiento de lineamientos, normas, actos abusivos, fugas, intento de consumo, hostilidad con los otros, o conductas adictivas, etc. Delirium Tremens: presencia de alteraciones en el estado de consciencia y temblores 8 Sociedad Española de Toxicomanía (CET) Tratado de la SET de Trastornos adictivos. Editorial Médica Panamericana, Capítulo 1.5 Genética 9 Kaplan & Sadock. Sinopsis de Psiquiatría. 10º Edición. Lippincott Williams &Wilkins 8

9 Página: 9 de 14 También se presentan síntomas de ansiedad, pánico, irritabilidad, cambios en el comportamiento, aumentos en la esfera motora, etc. Otro problema del abuso crónico de sustancias en la intoxicación, abstinencia o supresión, son los síntomas de irritabilidad, hostilidad, posibilidad de agresividad hetero o autodirigida, insomnio, malestar general, deseo por el consumo de las sustancias, pobre tolerancia a la frustración, síntomas depresivos y de ansiedad, alteraciones cognitivas, entre otros. 5.4 TRATAMIENTO: El objetivo principal de la valoración inicial del paciente en el programa de Adicciones FASE DE DESHABITUACIÓN es el desarrollo de una historia clínica detallada del pasado y presente en relación a: 1º Consumo de sustancia(s): Identificar la droga o drogas utilizadas, momento y la cantidad de ingestión reciente o actual, modo de administración, edad de primer contacto e inicio habitual de consumo, último consumo (qué sustancia o sustancias, cantidades), tratamientos previos de desintoxicación y recaídas 2º Alteraciones cognitivas: compromiso de memoria y funciones cognitivas 3º Psicológicas: pánico, ansiedad, miedo, afecto, labilidad emocional 4º Conductuales: cambios comportamentales, agresividad, hostilidad, inquietud, aislamiento. 5º Fisiológicas y físicas del consumo en estado de intoxicación y en abstinencia como: endocarditis, enfermedad hepática, sinusitis, gastritis. 6º Examen mental 7º Examen físico pormenorizado; ejemplo: si la vía de consumo es inyectada evaluar las áreas afectadas, si es inhalada realizar rinoscopia, etc BOLETÍN, Órgano Informativo del Instituto Colombiano del Sistema Nervioso Clínica Montserrat. Bogotá Octubre

10 Página: 10 de 14 El Instituto Colombiano del Sistema Nervioso cuenta para el programa Terapéutico de Adicciones con tres fases: - Hospitalización total FASE DESINTOXICACIÓN - Internado total o parcial FASE DESHABITUACIÓN - Programa ambulatorio FASE DESHABITUACIÓN Para el tratamiento de las adicciones se debe tener en cuenta el principio general de que es un tratamiento Biopsicosocial multidisciplinario comprendido en dos etapas: 1º La desintoxicación que generalmente es intrahospitalaria y que no requiere ser mayor a 20 días salvo en casos de grave comorbilidad,o riesgos altos por las comorbilidades mentales y físicas que presenta el paciente, o por un gran deterioro en su red social, casos en los cuales se puede extender entre 7 a 14 días más. El cual se desarrolla en las instalaciones de la Clínica Montserrat. 2º La deshabituación que es en un programa ambulatorio o intrahospitalario (internado) que viene hoy recomendada para hacerse en un tiempo comprendido siempre mayor a cuatro meses dependiendo de cada caso. Etapa que se cumple en el Centro Campoalegre y que según cada caso en particular y su evolución comprenderá la etapa de internado y la ambulatoria Intervención en Crisis: VER DESINTOXICACIÓN Comprende la etapa de Desintoxicación: Es el primer paso claro en su manejo, con la finalidad de seguir un tratamiento a largo plazo dentro de un proceso indefinido (como cualquier enfermedad crónica), tratando de mantener siempre en estos pacientes el cero consumo 11. Esta etapa se detalla en la Guía de Desintoxicación de la Clínica. Criterios de hospitalización e internado en el programa de deshabituación en casos de: 11 Reserch Advances in the understanding and treatment of addiction. Charles P. Obrien, M.D., PhD. Am J. Addict 2003; 12,

11 Página: 11 de 14 1º Incapacidad para detener el uso de la droga a pesar de tratamiento ambulatorio repetido, o grave compulsión al consumo a pesar de querer dejarlo. 2º Pobre motivación o negación de uso aumentado. 3º Ausencia de apoyo psicosocial adecuado para suspender el uso de la droga, o presencia permanente de aquellos que refuerzan el uso continuado de la droga. 5º Signos y síntomas físicos y/o psiquiátricos que requieren observación estrecha 6º Necesidad de contención externa en un paciente motivado al tratamiento, pero con alta problemática en control de impulsos y manejo de frustración. 7º Necesidad de continuar un manejo integral para su enfermedad crónica que le ayude y mejore el pronóstico para mantener la abstinencia y disminuir todos los modelos adictivos desarrollados durante su enfermedad. El internamiento, el ingreso y permanencia en el programa de deshabituación tanto internado como ambulatorio debe ser voluntaria salvo en casos que las condiciones mentales del paciente imposibiliten esta decisión pero aun así el paciente debe estar de acuerdo o parcialmente de acuerdo con el intento de tratamiento. El paciente y su familia o acudiente deben aceptar el reglamento general de la institución para el programa de adicciones de manera inmediata al ingreso y permanente durante su estadía en el programa. Los exámenes de laboratorio son útiles para determinar la veracidad de la persona dentro de un tratamiento o cuando es llevado por la familia y el paciente niega el consumo, estos exámenes dependiendo de la persona y la sustancia pueden ser positivos dentro de las 48 horas a los 30 días post ingestión de la sustancia. 11

12 Página: 12 de Manejo: Psicofarmacológico: teniendo en cuenta el cuadro clínico individual y las comorbilidades médicas y psiquiátricas se harán prescripciones individualizadas para cada paciente Psicoterapéutico: cada paciente tendrá psicoterapias a la semana; un mínimo de dos veces por semana, por su médico especialista; además de las facilitadas por los médicos en formación psiquiátrica Terapias: se tiene implementado un proceso previamente estudiado y planeado de Terapia Ocupacional que tiene como objetivo principal apoyar la organización y ejecución de cada una de las necesidades del programa Campoalegre. Los medios de intervención terapéutica a lo largo del programa son: 1º El ambiente terapéutico 2º Relación terapéutica 3º Proceso de enseñanza aprendizaje 4º Desarrollo de actividades dentro de un manejo de grupo paralelo e individualizado Terapia de Grupo: recibirán todos los días terapia de grupo específica para adicciones la cual estará a cargo del médico psiquiatra coordinador del programa y los fines de semana a cargo del médico residente. 5.5 CRITERIOS DE ALTA Luego de cumplir con la etapa de deshabituación, que a su vez se divide en dos fases; la primera dentro de un proceso de internado y la segunda ambulatoria. Ambas con el objetivo de cambio de hábitos a los cuales están enseñados los pacientes con enfermedad adictiva y de mantener la abstinencia total (cero consumo). Además permite un conocimiento más a fondo de cada paciente para consigo mismo, que a su vez le facilita entender su funcionamiento que le lleva al 12 BOLETÍN, Órgano Informativo del Instituto Colombiano del Sistema Nervioso Clínica Montserrat. Bogotá Octubre

13 Página: 13 de 14 consumo, el cual es trabajado por medio de la psicoterapia con su especialista y las actividades terapéuticas y de psicología, incorporadas dentro del programa. Una vez cumplido el tiempo necesario (nunca menor a cuatro meses como lo señalan todos las agencias reconocidas internacionalmente sobre este tema) para el desarrollo y consecución de estos objetivos, además del concepto del psiquiatra tratante y en conjunto con el equipo terapéutico (siempre primando el concepto y sugerencias del equipo de tratamiento del programa de Campoalegre), si el paciente cumple criterios de egreso a una etapa de mantenimiento, saldrá y requerirá de tratamiento especializado para su enfermedad adictiva. 5.6 Seguimiento Comprende la fase de mantenimiento en la cual el paciente deberá asistir a grupos terapéuticos de adicciones semanalmente, además de asistir; de manera periódica a controles con su psiquiatra tratante. El paciente debe asistir a las citas dadas por psiquiatría y si lo requiere también su familia, como la asistencia a grupos de apoyo tipo AA, al salir por mejoría queda invitado al grupo o reunión que realiza el instituto los días miércoles entre 8 a 9 a.m. igualmente podrá usar cualquier otros tipos de ayudas, por ejemplo la espiritual, meditación y si se le ha indicado también las medicaciones antideseo. 6. RECURSOS EL Instituto también tiene el centro Campoalegre donde ofrece la modalidad de internado total, parcial o programa ambulatorio, este sitio ubicado en el kilometro 6 de la vía Suba-Cota tiene excelentes habitaciones individuales y una gran zona para actividades terapéuticas al aire libre y en salones protegidos. En esta sede se realiza la totalidad del programa de deshabituación. Además de las instalaciones físicas, se cuenta con el equipo terapéutico conformado por el director del Programa, los psiquiatras tratantes, médicos residentes psiquiatras en formación, psicóloga, terapeutas ocupacionales a cargo de la Coordinadora Terapeuta, auxiliares de enfermería; los cuales permanecen con los pacientes durante su proceso. Adicionalmente se cuenta con el laboratorio clínico y todos los fármacos pertinentes para le manejo integral de los paciente en el programa de adicciones. 13

14 Página: 14 de BIBLIOGRAFIA 1. BOLETÍN, Órgano Informativo del Instituto Colombiano del Sistema Nervioso Clínica Montserrat. Bogotá Octubre Research Advances in the understanding and treatment of addiction. Charles P. Obrien, M.D., PhD. Am J. Addict 2003; 12, Psychosocial interventions and opioid detoxification for drug misuse: NICE guidance. Stephen Pilling, John Strang, Clare Gerada. BMJ, 28 July 2007, vol 335, Kaplan & Sadock. Sinopsis de Psiquiatría. 10º Edición. Lippincott Williams &Wilkins. 5. %Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. DSM IV TR, Texto Revisado. 6. Chasquel, Franco, Piñeros y Vásquez. Temas de psicología evolutiva y psiquiatría infantil. Tomo 2. Universidad El Bosque Facultad de Medicina. Colección Educación Médica 41, p Sociedad Española de Toxicomanía (CET) Tratado de la SET de Trastornos adictivos. Editorial Médica Panamericana, Capítulo 1.5 Genética. 8. Estudio nacional en Colombia de salud mental Ministerio de la Protección social. ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: ESTADO DEL DOCUMENTO: ACTIVO Coordinador Centro Campoalegre Coordinador Garantía y Calidad Dirección General 14