IECS Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria

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1 ISSN Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Informe de Respuesta Rápida N 77 IECS Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria Ciudad de Buenos Aires Argentina info@iecs.org.ar Informe de Respuesta Rápida N 77 Mayo 2006 Efectividad del Injerto Osteocondral en las lesiones de tobillo / Osteochondral grafting effectiveness in ankle lesions

2 El Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) es una institución independiente, sin fines de lucro, formada por un grupo de profesionales provenientes de las ciencias médicas y de las ciencias sociales dedicados a la investigación, educación y cooperación técnica para las organizaciones y los sistemas de salud. Su propósito es mejorar la eficiencia, equidad, calidad y sustentabilidad de las políticas y servicios de salud. Financiamiento: esta evaluación fue realizada gracias a los aportes de entidades públicas, organizaciones no gubernamentales y empresas de medicina prepaga para el desarrollo de documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. La selección de las tecnologías a evaluar se realiza en forma conjunta entre el IECS y las entidades participantes. Conflicto de interés: ninguno Informe de Respuesta Rápida: este modelo de informe constituye una respuesta rápida a una solicitud de información. La búsqueda de información se focaliza principalmente en fuentes secundarias (Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias, meta-análisis, guías de práctica clínica, políticas de cobertura, etc) y los principales estudios originales sobre el tema. No implica necesariamente una revisión exhaustiva del tema, ni una búsqueda sistemática de estudios primarios, ni la elaboración propia de datos. Esta evaluación fue realizada en base a la mejor evidencia disponible al momento de su elaboración. No reemplaza la responsabilidad individual de los profesionales de la salud en tomar las decisiones apropiadas a la circunstancias del paciente individual, en consulta con el mismo paciente o sus familiares y responsables de su cuidado. Informe de Respuesta Rápida N 77 Efectividad del Injerto Osteocondral en las lesiones de tobillo Fecha de realización: Mayo 2006 ISSN Copias de este informe pueden obtenerse del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria, Ciudad de Buenos Aires, Argentina. Tel./Fax: (+54 11) / info@iecs.org.ar IECS Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria. Derechos reservados. Este documento puede ser libremente reproducido para fines educativos y sin fines de lucro. Su reproducción por o para organizaciones comerciales solo puede realizarse con la autorización expresa y por escrito del Instituto. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #2

3 Este documento es un informe técnico del Grupo de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria Dirección Dr. Federico Augustovski Dr. Andrés Pichon-Riviere Investigadores Dra. Andrea Alcaraz Dr. Ariel Bardach Dr. Daniel Ferrante Dr. Sebastián García Martí Dr. Demián Glujovsky Dra. Analía Lopez Dr. Alejandro Regueiro Para citar este informe: Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria ( Efectividad del Injerto Osteocondral en las lesiones de tobillo. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Informe de Respuesta Rápida N 77. Buenos Aires, Argentina. Mayo Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #3

4 RESUMEN Efectividad del Injerto Osteocondral en las lesiones de tobillo Contexto clínico Las lesiones del tobillo son un problema frecuente, responsable de aproximadamente el 12% de todos los traumatismos atendidos en las salas de emergencia. Una posible complicación crónica de éstas son las lesiones osteocondrales del domo astragalino. La artrosis secundaria postraumática se produce por lesión del cartilago articular, reducción insuficiente y necrosis avascular. Afecta la articulación subastragalina, tibioastragalina o ambas; menos frecuentemente se afecta la articulación astragaloescafoidea. Si la lesión ocasiona fractura del cuello astragalino evoluciona a artrosis subastragalina en un 50%, tibioastragalina en un 33% y ambas en un 25%. Procedimientos terapéuticos tales como debridamiento de la articulación, curetaje del cartílago afectado, y resección o perforación del hueso subcondral se han venido realizando vía artroscópica con baja morbilidad pero éxito variable en restaurar la envoltura del cartílago hialino. Recientemente se introdujeron diversas técnicas como la condroplastia mediante radiofrecuencia, las técnicas de microfracturas del cartílago, el trasplante osteocondral y el trasplante de condrocitos. Descripción de la tecnología El trasplante osteocondral implica la colocación de injertos viables de cartílago hialino en un defecto cartilaginoso. Se ha desarrollado el injerto osteocondral autólogo como alternativa superadora del aloinjerto para aumentar la tasa de sobrevida del cartílago así como para disminuir la posibilidad de infección. Esencialmente hay dos técnicas de injertos osteocondrales autólogos: la mosaicoplastia y el sistema de transferencia de autoinjertos osteocondrales (OATS). En nuestro medio el costo del trasplante autólogo osteocondral es variable. El valor modulado del procedimiento oscila entre los $6.000 y $ (pesos argentinos 2006). Objetivos El objetivo del presente informe es evaluar la eficacia del trasplante osteocondral para el tratamiento de lesiones osteocartilaginosas del tobillo. Métodos Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Cochrane, DARE, LILACS, NHS, NICE, EMBASE, Centre for Reviews and Dissemination de la Universidad de York), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud, así como repositorios de guías de práctica clínica y políticas de cobertura de distintas instituciones. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #4

5 Resultados principales La mayor parte de la evidencia para el autoinjerto osteocondral consiste en estudios de series de casos retrospectivos y no se dispone de ensayos controlados que comparen los resultados de esta técnica con otras terapias establecidas. Mientras que los criterios de selección de pacientes no están bien definidos en la literatura, el límite de edad habitualmente recomendado para este tipo de trasplante es de 50 años debido a la observación de una disminución de la calidad del cartílago articular en la quinta década de la vida. Algunos estudios como el de Schottle et al. en 2001 concluyen que la técnica OATS logra resultados promisorios en defectos osteocondrales del domo talar, incluso en defectos osteocondrales previamente operados. Pero aunque los resultados de series de casos retrospectivas del procedimiento OATS son alentadoras, los seguimientos son a corto plazo, no se dispone de estudios prospectivos bien diseñados con seguimientos prolongados para comprobar la durabilidad de la reparación así como la eficacia de este procedimiento para prevenir artritis degenerativa. En cuanto a la mosaicoplastia, Jakob et al. (2002) concluyeron que el trasplante autólogo es una opción válida para el tratamiento de los defectos osteocondrales, pero que el método está limitado por el tamaño del defecto y el número de los injertos que se requieren del sitio donante. Una vez más, el estudio retrospectivo carece de grupo control o de comparación y no aporta evaluación de resultados a largo plazo. Una publicación más reciente, Bentley et al. (2003) comparó el implante autólogo de condrocitos (ACI) y la mosaicoplastia en un total de 100 pacientes seleccionados al azar para uno u otro tratamiento. El seguimiento fue en promedio a 19 meses. El estudio reveló resultados excelentes o buenos en el 88% de los pacientes después de ACI, comparado con el 69% para mosaicoplastia. Una artroscopía al año demostró reparaciones excelentes o buenas en el 82% después de ACI y solamente un 34% después de mosaicoplastia. Los autores concluyeron que los resultados para ACI son comparables a los obtenidos en otros estudios, pero que la utilización de la mosaicoplastia debería cuestionarse. Hangody reportó varios estudios con mosaicoplastia. Concluye que la mosaicoplastia autóloga osteocondral es una alternativa válida para tratar pequeños a medianos defectos focales condrales u osteocondrales de las superficies articulares que soportan peso. En 2004 Kolker y col. revisaron retrospectivamente 13 pacientes que habían recibido injerto óseo autólogo del talus por defectos osteocondrales sintomáticos del domo astragalino. La edad promedio de pacientes era 38,4 años. Seis pacientes (46%) eran fracasos del tratamiento médico que requerían cirugía. De los 7 restantes, los resultados funcionales fueron obtenidos en promedio recién a los 51,9 meses después de la cirugía. Hubo una tasa de satisfacción global de los pacientes del 46,2%. Concluyen que la técnica del injerto autólogo debe Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #5

6 utilizarse con extrema precaución cuando se considera como tratamiento primario de defectos osteocondrales avanzados del tobillo. Los principales financiadores de salud internacionales no dan cobertura al trasplante osteocondral por considerarlo un procedimiento experimental o en fase de investigación, o lo hacen en casos específicos y puntuales con estrictos criterios de inclusión. Conclusiones La evidencia disponible es escasa para establecer la eficacia de la mosaicoplastia o del procedimiento OATS para el tratamiento de las lesiones articulares del cartílago astragalino. Hay poco publicado acerca de la evaluación de la viabilidad de los injertos osteocondrales. No se dispone de evidencia suficiente que determine si tejidos derivados de fuentes que no soportan peso pueden absorber el stress de áreas que soportan peso, ni el grado de morbilidad del sitio donante. No están adecuadamente definidos en la literatura los criterios de selección de pacientes ni existe acuerdo uniforme sobre las indicaciones del procedimiento. Los principales financiadores de salud internacionales no le dan cobertura por considerarlo un procedimiento experimental o en fase de investigación, o lo hacen en casos específicos y puntuales con estrictos criterios de inclusión. En el PMO no figura explícitamente dentro del catálogo de prestaciones de cobertura obligatoria para nuestro sistema de salud. Si bien la evidencia es insuficiente para recomendar este tratamiento y la mayoría de los finaciadores relevados no contempla su cobertura, pueden establecerse como potenciales casos pasibles del tratamiento las siguientes situaciones clínicas: Edad menor a 50 años con mala respuesta a tratamientos tradicionales y alguna de las siguientes: Osteocondritis disecante sintomática del talus en estadíos avanzados (estadíos de Berndt y Harty III 7 y IV 11) y con falla de terapéutica médica adecuada. Defectos condrales pequeños (iguales o menores a 1 cm 2 ), focales del cartílago articular de bordes definidos, agudos, rodeados por cartílago hialino de apariencia normal. Como procedimiento de rescate después de la falla de otras terapéuticas previas y para los pacientes con síntomas de años de evolución. Solamente ensayos clínicos prospectivos bien diseñados con seguimiento prolongado determinarán la eficacia de estos procedimientos en aliviar la sintomatología de las lesiones osteocondrales, mejorar la funcionalidad articular y alcanzar el último objetivo que es la prevención de la artrosis secundaria. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #6

7 ABSTRACT Osteochondral grafting effectiveness in ankle lesions Clinical setting Ankle lesions are a frequent problem, accounting for approximately 12% of all traumas seen at the emergency room. Possible chronic complication of these are osteochondral lesions of the talar dome. Posttraumatic secondary arthrosis takes place due to joint cartilage lesion, insufficient reduction and avascular necrosis. It affects the subtalar or tibiotalar joints, or both; and less frequently the talonavicular joint. If the lesion causes fracture of the talus neck, it progresses to subtalar arthrosis in 50%, tibiotalar in a 33% and both in 25% of the cases. Therapeutic procedures such as joint debridement, curettage of the affected cartilage and resection or perforation of the subchondral bone have been being carried out arthroscopically with low morbidity but different degrees of success in restoring the hyaline cartilage sheath. Recently, new and different techniques have been introduced such as radiofrequency chondroplasty, cartilage microfracture technique, osteochondral and chondrocyite grafting. Technology description Osteochondral grafting consists in the placement of viable hyaline cartilage grafts in a cartilage defect. The autologous osteochondral grafting has been developed as a better alternative to the allograft to increase both the cartilage's survival rate and decrease the possibility of infection. Basically there are two techniques of autologous osteochondral grafting: mosaicplasty and the system of osteochondral autograft transfer (OATS). In our setting the cost of an osteochondral autologous transplant is variable. The module value for the procedure ranges between $6,000 and $12,000 (argentine pesos 2006). Purpose The purpose of the present report is to assess the efficacy of the osteochondral transplant for the treatment of ankle bone-cartilage lesions. Methods A search was started on the main literature databases (MEDLINE, Cochrane, DARE, LILACS, NHS NICE, EMBASE, Centre for Reviews and Dissemination, York University), on the Internet s general search engines, health technology assessment agencies and health sponsors as well as in repositories of clinical practice guidelines and several institution coverage policies. Main results Most evidence for osteochondral autografts comes from retrospective case series trials and there Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #7

8 are no controlled trials comparing the results of this technique with other conventional treatments. While the patients inclusion criteria are not well defined in the literature, the age limit usually proposed for this type of grafting is 50 because joint cartilage quality decreases after this age. Some studies such as the one proposed by Schottle et al in 2001 conclude that OATS renders promising results for osteochondral defects of the talar dome, even for previously operated osteochondral defects. But, although the results of retrospective case series using OATS are promising, the follow-up periods are short and there are no well-designed prospective trials with longer follow-ups to prove the durability of the repair as well as the efficacy of the procedure in preventing degenerative arthritis. Regarding mosaicplasty, Jakob et al. (2002) concluded that the autologous transplant is a valid option for the treatment of osteochondral defects, but the method is limited by the size of the defect and the number of grafts needed from the donor site. Once again, the retrospective study lacks a control group or comparison and does not include long-term assessment of results. In a more recent publication, Bentley et al. (2003) compared the autologous chondrocytes implantation (ACI) and mosaicplasty in a total of 100 patients randomized to one of the two treatments. The follow-up was 19 months long average. The trial showed excellent or good results in 88% of the patients after ACI, compared with 69% of mosaicplasty. An arthroscopy performed at one year showed excellent or good repairs in 82% of the cases after ACI and only 34% after mosaicplasty. The authors concluded that results for ACI are comparable to those obtained from other trials, but the use of mosaicplasty should be questioned. Hangody reported several trials with mosaicplasty, Concluding that autologous osteochondral mosaicplasty is a valid alternative for the treatment of small to middle size focal chondral or osteochondral defects of the joint surfaces bearing weight. In 2004 Kolker et al carried out a retrospective revision of 13 patients who had received autologous bone grafting of the talus due to symptomatic osteochondral defects of the talar dome. The patients mean age was 38.4 years. Six patients (46%) failed medical treatment and needed surgery. Of the other 7, the functional results were obtained at an average of 51.9 months after surgery. The overall satisfaction rate of the patients was 46.2%, concluding that the autologous grafting technique should be used with extreme caution when considered as the primary treatment for advanced osteochondral defects of the ankle. The main international health sponsors do not cover osteochondral grafting for they consider it an experimental procedure or at research stage, or they cover it in very specific cases using strict inclusion criteria. Conclusions There is still not enough evidence available on the efficacy of mosaicplasty or the OATS procedure for the treatment of talus cartilage joint lesions. There is very little Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #8

9 published about the assessment of the osteochondral grafting viability. There is not enough evidence determining whether the tissues coming from places that do not carry weight could absorb the stress of weight bearing areas, neither the degree of donor site morbidity. Patient inclusion criteria are not well settled in the literature, and there is no uniform consensus on the procedure's indication. The main international health sponsors do not cover osteochondral grafting for they consider it an experimental procedure or at research stage or they cover it in very specific cases using strict inclusion criteria. The Obligatory Medical Program (PMO, from the Spanish abbreviation), does not explicitly include in the list of services which must be covered by our health system. Although there is not enough evidence to support the treatment and most health sponsors surveyed do not cover it, the following cases can be considered as potential candidates for this treatment: Under 50 years of age with poor response to conventional treatments and any of the following: Advance stages of osteochondritis dissecans of the talus (Berndt and Harty stages III 7 and IV 11), who have failed adequate medical treatment. Small chondral defects (equal or smaller than 1 cm 2 ), focal articular cartilage defects with define sharp edges, surrounded by apparently normal hyaline cartilage. As rescue procedure after failure of other therapeutic alternatives and for patients with symptoms of years of evolution. Only well designed prospective clinical trials with long follow-ups could determine the efficacy of these procedures to relieve the symptoms caused by osteochondral lesions, improve joint function and achieve the final objective, which is the prevention of secondary arthrosis. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #9

10 1. INTRODUCCIÓN Las lesiones del tobillo son un problema común, responsable de aproximadamente el 12% de todos los traumatismos atendidos en las salas de emergencia. Los esguinces, por sí solos, son responsables de cerca del 15% de todas las lesiones asociadas con la práctica de deportes. Si bien la mayor parte de los traumatismos de tobillo son simples torciones de los ligamentos laterales, pueden dañarse muchas otras estructuras. El diagnóstico y tratamiento incorrectos pueden causar una considerable morbilidad. Un tobillo dolorido e inestable en forma crónica, puede conducir a una discapacidad importante y eventualmente a la artrosis. Hasta un 44% de los lesionados presentan algún tipo de secuela un año después (dolor, inestabilidad mecánica o inestabilidad funcional). Diariamente se produce un esguince por inversión del pie por cada personas, lo que nos ofrece una idea de la frecuencia y la magnitud del problema. El cartílago articular es un tejido noble constituído en un 80% por agua, matríz colágena tipo II, proteoglicanos, condrocitos, sin vascularización o nervios, obteniendo su nutrición de la matriz y el líquido sinovial circundante. Entre sus funciones está la de absorción y distribución de las cargas impuestas a la articulación. Existen variadas formas de daño al cartílago articular: traumatismos, lesiones osteocondríticas, osteoartrosis. Las lesiones osteocartilaginosas del tobillo habitualmente representan una secuela tardía de un traumatismo. La artrosis secundaria postraumática se produce por lesión del cartilago articular, reducción insuficiente y necrosis avascular. Afecta la articulación subastragalina, tibioastragalina o ambas; menos frecuentemente se afecta la articulación astragaloescafoidea. Si la lesión llega a fracturas del cuello astragalino se produce artrosis subastragalina en un 50%, tibioastragalina en un 33% y ambas en un 25%. El cartílago articular dañado puede remodelarse y reconstruirse per se en limitadas circunstancias. El proceso de curación para la reparación del cartílago puede ser afectado por diversos factores como factores genéticos, la edad del paciente, el grado y profundidad de la lesión, inestabilidad articular asociada, la causa subyacente, falta de alineación. Debido a la importancia funcional del tobillo y su limitada capacidad de reparación, es importante el diagnóstico correcto y temprano. Históricamente se utilizó la radiografía simple para la estadificación de las lesiones; más recientemente, la RMN y la artroscopía. El tratamiento médico no quirúrgico (inmovilización, AINEs, crioterapia y kinesioterapia) constituye el tratamiento estándar de las lesiones osteocondrales agudas, no desplazadas. El manejo quirúrgico se reserva para el fracaso del tratamiento médico o la aparición de fragmentos inestables. El cartílago cuenta con una escasa capacidad de reparación y son variadas las técnicas desarrolladas para intentar lograrla: técnicas de debridamiento temprano de sinovial redundante, debridamiento del cartílago mediante shaving y lavado articular, y las perforaciones subperiósticas para estimular la neoformación cartilaginosa. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #10

11 Las técnicas introducidas más recientemente son la condroplastia mediante radiofrecuencia, las técnicas de microfracturas del cartílago, la mosaicoplastia, el trasplante osteocondral y el trasplante de condrocitos. Las lesiones del domo astragalino constituyen un problema relevante en la práctica ortopédica. Procedimientos terapéuticos tales como debridamiento de la articulación, curetaje del cartílago afectado, y resección o perforación del hueso subcondral, se han venido realizando en la última década vía artroscópica con baja morbilidad. Sin embargo, estas intervenciones tienen un grado variable de éxito y parecerían inadecuadas en lesiones mayores de 1,5 cm². Además no han resultado efectivas desde el punto de vista histológico en restaurar la envoltura del cartílago hialino. Se han ensayado aloinjertos osteocondrales, transplantes autólogos osteocondrales y transplantes autólogos de condrocitos para restaurar la superficie articular cartilaginosa hialina, incluyendo defectos mayores de 2 cm², aunque con mayores costos y morbilidad. El presente informe revisa la evidencia disponible acerca del trasplante osteocondral para el tratamiento de las lesiones osteocondrales del tobillo. 2. DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA El objetivo del trasplante osteocondral es restablecer la matiz cartilaginosa con condrocitos, dar soporte al hueso para mejorar la función articular y disminuir el dolor. El trasplante autólogo osteocondral implica la colocación de injertos viables de cartílago hialino en un defecto cartilaginoso. Los injertos se cosechan de una región no soportadora de peso durante un procedimiento abierto o artroscópico y luego se trasplantan al defecto del cartílago para restaurar la superficie articular del hueso. Los injertos autólogos se realizan principalmente para tratar los defectos condrales y osteocondrales focales pequeños y de tamaño mediano de las superficies articulares de la rodilla, pero también se han utilizado en el tobillo, la rótula y la tibia. Básicamente el procedimiento incluye los siguientes pasos. Durante la artroscopía realizada con anestesia regional se procede a utilizar el explorador graduado para medir la zona osteocondral lesionada. Se prepara la zona receptora previo raspado de la base del defecto. La zona receptora se prepara para el implante de los cilindros osteocondrales marcando la base ósea del defecto con una guía de bordes afilados que ayuda a optimizar la cobertura y determinar el número y tamaño de injertos que se necesitan. Seguidamente se extrae el cilindro que es llevado a la zona receptora donde es implantado. El injerto debe quedar al mismo nivel de la superficie articular. Estos pasos se repiten en los implantes subsiguientes para lograr un buen índice de llenado; los injertos posteriores deben ser insertados inmediatamente adyacentes a los ya colocados. Cuando todo el Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #11

12 sitio receptor está cubierto, se realiza una prueba funcional para comprobar la congruencia del área implantada. Los cuidados postoperatorios incluyen utilización de analgésicos y crioterapia desde el inicio, limitación del apoyo completo por 7 días, utilización de una carga parcial por 2 a 3 semanas, y a los 30 días se comienza con apoyo con carga y creciente fisioterapia. Se han utilizado injertos osteocondrales alogénicos tanto frescos como criopreservados con variado éxito, si bien la criopreservación puede disminuir la viabilidad de las células cartilaginosas, y los aloinjertos frescos pueden ser difíciles de conseguir. Los injertos alogénicos también conllevan el riesgo de transmisión de enfermedades. Por lo tanto se ha desarrollado el injerto osteocondral autólogo como opción para aumentar la tasa de sobrevida del cartílago, así como para disminuir la posibilidad de infección. La limitante de los injertos autólogos es el pequeño número de sitios donantes disponibles. Injertos únicos se han obtenido de la rótula, cóndilo femoral, y porción proximal del peroné. Más recientemente, investigadores han utilizado fragmentos múltiples y pequeños de cartílago osteocondral de sitios que no soportan peso para aumentar la disponibilidad de sitios donantes. Esencialmente se dispone de dos técnicas de injertos osteocondrales autólogos: la mosaicoplastia y el sistema de transferencia de autoinjertos osteocondrales (OATS). Mosaicoplastia El procedimiento consiste en cosechar pequeños injertos cilíndricos ostocartilaginosos (4 a 10 mm de diámetro, y 15 a 20 mm de profundidad) y trasplantarlos a defectos condrales u osteocondrales focales. Después de la escisión de la lesión condral, se realiza una artroplastía por abrasión para exponer la base del defecto. El procedimiento implica recoger los injertos del sitio donante e implantarlos con un patrón de mosaico que contribuye a la regeneración y reparación de la superficie articular. Se crea un túnel receptor al que se le da un tamaño ligeramente superior al de la longitud del injerto con un pequeño taladro. El injerto cosechado es colocado en el túnel por un método de press-fit (encastre a presión). Todos los injertos subsecuentes se insertan con un patrón similar. Los sitios donantes rutinariamente se dejan abiertos; se rellenan de hueso esponjoso y fibrocartílago en el plazo de 4-8 semanas. Sistema de Transferencia de Autoinjerto Osteocondral (OATS) Se trata de un método de trasplante autólogo osteocondral constituído por un fragmento cilíndrico de hueso y cartílago tomado de un área comunmente patelofemoral que no recibe carga, que se injerta en un área de cartílago dañado en zona de carga, con defecto condral único o múltiple, previa preparación artroscópica del área que recibirá el trasplante. Este procedimiento es similar a la mosaicoplastia, pero implica la utilización de una única pieza de mayor tamaño, que Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #12

13 habitualmente rellena la totalidad de un defecto. OATS se suele utilizar para la reparación de defectos medianos con discreto daño (la mosaicoplastia se utiliza para superficies aún mayores pero con discretas áreas de lesión). Frecuentemente OATS se realiza para reparar defectos condrales de la rodilla que se asocian a lesiones del ligamento cruzado anterior, porque permite el acceso artroscópico tanto al ligamento como al defecto condral. 3. OBJETIVOS El objetivo del presente informe es el de evaluar la eficacia del trasplante osteocondral para el tratamiento de lesiones osteocartilaginosas del tobillo. 4. METODOLOGIA Búsqueda bibliográfica Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Cochrane, DARE, LILACS, NHS, NICE, EMBASE, Centre for Reviews and Dissemination - Universidad de York), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud, así como repositorios de guías de práctica clínica y políticas de cobertura de distintas instituciones. Se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda: (osteochondral grafting OR osteochondral transplant AND talus OR ankle) AND (randomized controlled trial[publication Type] OR (randomized[title/abstract] AND controlled[title/abstract] AND trial[title/abstract])) Palabras clave: Osteochondral implant, osteochondral grafting, osteochondral defects, osteochondral lesions, talus, talus dome, ankle. Selección de artículos Se incluyeron revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, estudios observacionales, evaluaciones de tecnologías sanitarias, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. Asimismo se buscaron datos de fuentes locales sobre la utilización de recursos sanitarios y cobertura en Argentina. De los artículos obtenidos se priorizaron para el informe los ensayos clínicos, revisiones, meta-análisis y guías de práctica clínica. Sin embargo, no se dispone de meta-análisis desarrollados por la Colaboración Cochrane, y son escasos los estudios clínicos aleatorizados adecuadamente diseñados. La mayoría de los Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #13

14 estudios publicados son series de casos retrospectivas y pequeñas, que no evalúan los resultados a largo plazo. 5. UTILIZACIÓN EN LA PRÁCTICA CLINICA De las variadas opciones terapéuticas quirúrgicas de las lesiones osteocondrales del tobillo (lavado y debridamiento, curetaje, perforaciones subcondrales, trasplante autólogo de condrocitos, alo y autoinjertos) se focaliza en el trasplante de autoinjertos osteocondrales, motivo de la presente revisión. El trasplante autólogo osteocondral consiste en la colocación de injertos de cartílago hialino viable en defectos cartilaginosos con un procedimiento abierto o artroscópico para restaurar la superficie articular del hueso. Esencialmente se ha realizado para tratar pequeños a medianos defectos condrales u osteocondrales de las articulaciones que soportan peso (rodilla, tobillo) aunque también se practicaron en rótula y tibia. La reparación del cartílago articular dañado por traumatismos o procesos degenerativos busca aliviar el dolor, el derrame y la disfunción articular. Para evaluar los resultados se han utilizado diversos scores, escalas y sistemas de medición: International Cartilage Repair Society (ICRS) scores que cataloga los resultados como excelentes/buenos/regulares/pobres, score de Stanmore o el de Cincinnati. La evaluación histológica de los sitios donantes y receptores incluye la viabilidad del cartílago hialino trasplantado y la formación y crecimiento interno de fibrocartílago en el defecto osteocondral. Otros resultados incluyen la mejoría del rango de movimiento, la vuelta a la práctica de deporte, reducción del dolor y derrame, y la satisfacción del paciente. En 2001 Struijs y col. compararon los resultados de diversas estrategias de tratamiento de los defectos osteocondrales del talus. Se revisaron sistemáticamente bases de datos electrónicas desde 1966 a junio de De los trabajos revisados 39 estudios satisficieron los criterios de inclusión. No se identificaron ensayos clínicos aleatorizados. Los resultados del tratamiento no quirúrgico fueron descritos en 14 estudios, de escisión solamente en 4, de escisión y curetaje en 10, de escisión, curetaje y perforación en 21, de injerto oseo en 2, de fijación en 3, y de trasplante osteocondral en 1. Resultados buenos o excelentes fueron encontrados en el 45% de los casos. La comparación de diversos procedimientos quirúrgicos demostró que la escisión, el curetaje y la perforación lograron la mayor tasa de éxito (86%), seguida por la escisión y el curetaje (76%) y escisión solamente (38%). De los resultados de esta revisión sistemática los autores concluyeron que el tratamiento no quirúrgico y la escisión sola no deben ser recomendados para el tratamiento de los defectos osteocondrales del talus. La escisión, el curetaje y la perforación produjeron un alto Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #14

15 porcentaje de resultados buenos o excelentes. Se requieren más ensayos controlados aleatorizados para comparar el resultado de estas dos estrategias quirúrgicas entre sí. Si bien los criterios de selección de pacientes para trasplante osteocondral no está bien definida en la literatura, el límite de edad habitualmente recomendado para este tipo de trasplante es de 50 años debido a la disminución de la calidad del cartílago articular a partir de esa época de la vida. Distintos autores proponen como candidato ideal para este procedimiento a pacientes con defectos condrales de bordes definidos, agudos, rodeados por cartílago hialino de apariencia normal, y una extensión de 1-4 cm², requiriendo no más de 4 a 6 injertos. Sin embargo, se han reportado lesiones de mayor extensión tratadas con éxito. Lee et al. (2003) reportaron 18 casos de osteocondritis disecante sintomática del talus en estadíos avanzados (estadíos de Berndt y Harty III 7 y IV 11). En 17 pacientes fueron tratados con múltiples injertos cilíndricos osteocondrales autógenos. El seguimiento promedio fue de 36 meses (rango, 25-49). La edad promedio al momento de la cirugía era 22,7 años (rango, 19-34). El tamaño medio del defecto era 13,6 milímetros x 7,2 milímetros. Dos o tres injertos osteocondrales (6 o 7 mm de diámetro y mm en longitud) fueron tomados del margen superomedial de la rodilla ipsilateral. En todos los casos fue realizada una osteotomía parcial del maléolo interno u osteotomía lateral distal de la tibia. Evaluándose por el score del tobillo de Freiburg, 16 de 18 tobillos (88,8%) tenían excelente y dos (11,8%) buenos resultados. La revisión artroscópica de 16 tobillos mostró consistencia de los injertos osteocondrales e integración entre el cartílago injertado y el nativo en 14 (87,5%), y un ablandamiento o agrietamiento del injerto osteocondral en dos. Los resultados demuestran que este procedimiento proporcionó un tratamiento efectivo para osteocondritis disecante avanzada sintomática del talus. En cuanto a las dos técnicas de trasplante desarrolladas, en una revisión de mosaicoplastia para el tratamiento de defectos osteocondrales del tobillo, Mendicino y col. (2001) reportaron que este procedimiento demuestra resultados promisorios en el tobillo. Jakob et al. (2002) utilizaron mosaicoplastia para tratar a más de 110 pacientes con defectos del cartílago de la rodilla, de la cadera y del tobillo. El seguimiento medio fue a 37 meses (rango meses). Los defectos del cartílago fueron clasificados en el preoperatorio como lesiones grado III y lesiones grado IV de la Sociedad Internacional de Reparación del Cartílago. La función mejoró en el 92% de los pacientes. Las complicaciones y reoperaciones estuvieron relacionadas con las lesiones de gran superficie. Los autores concluyeron que el trasplante autólogo es una opción válida para el tratamiento de los defectos osteocondrales, pero que el método está limitado por el tamaño del defecto y el número de los injertos que se requieren del sitio donante. Este estudio retrospectivo carece de grupo Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #15

16 control o de comparación y no aporta evaluación de resultados a largo plazo. Una publicación más reciente (Bentley et al., 2003) se comparó el implante autólogo de condrocitos (ACI) y la mosaicoplastia en un total de 100 pacientes seleccionados al azar para uno u otro tratamiento. El grupo ACI incluyó 58 pacientes mientras que a 42 se les realizó mosaicoplastia. El tamaño promedio del defecto era de 4,6 cm². El seguimiento fue en promedio a 19 meses, y los resultados se midieron con la evaluación clínica objetiva y los scores de Cincinnati y de Stanmore modificados. El estudio reveló resultados excelentes o buenos en el 88% de los pacientes después de ACI, comparado con el 69% para mosaicoplastia. Una artroscopía al año demostró reparaciones excelentes o buenas en el 82% después de ACI y solamente un 34% después de mosaicoplastia. Los autores concluyeron que los resultados para ACI son comparables a los obtenidos en otros estudios, pero que la utilización de la mosaicoplastia debería cuestionarse. En este estudio no consta que la evaluación de los pacientes fuera ciega. Hangody reportó varios estudios con mosaicoplastia. En 2004 publicó la experiencia clínica de 10 años de su equipo. Evaluó resultados clínicos y calidad del cartílago trasplantado en un total de 831 pacientes utilizando scores clínicos, técnicas de imágenes, controles artroscópicos y exámenes histológicos. Los implantes del cóndilo femoral tuvieron resultados buenos a excelentes en el 92% de los casos, los tibiales en el 87%, rotulianos y/o trocleares en el 79%, y las mosaicoplastias talares en el 94% de los casos. El Score de Bandi mostró trastornos del sitio donante a largo plazo en el 3% de los pacientes. En 69 de 83 controles artroscópicos se constataron superficies de deslizamiento congruentes, viabilidad del cartílago hialino trasplantado con prueba histológica, y cobertura fibrocartilaginosa del sitio donante. Los autores concluyeron que la mosaicoplastia autóloga osteocondral es una alternativa válida para tratar pequeños a medianos defectos focales condrales u osteocondrales de las superficies articulares que soportan peso (Hangody, et al., 2004). Sin embargo, hay poco publicado acerca de la evaluación de la viabilidad de los injertos osteocondrales. Se ha sugerido que la viabilidad del condrocito en el injerto sería determinante en el éxito a largo plazo del trasplante (Huntley, et al., 2005). No se dispone de evidencia suficiente que determine si tejidos derivados de fuentes que no soportan peso pueden absorber el stress de áreas que soportan peso, ni el grado de morbilidad del sitio donante. Recomendaciones del Colegio de Reumatología de EEUU para el manejo de la osteoartritis de cadera y rodilla indican que se están ensayando los injertos osteocondrales autólogos (mosaicoplastia) para la reparación de defectos condrales focales, pero que este procedimiento "no está indicado actualmente en el tratamiento de pacientes con osteoartritis" (Altman, et al., 2000). La otra técnica desarrollada para la realización de trasplantes osteocondrales autólogos es el sistema de transferencia de autoinjerto osteocondral (técnica OATS). Schottle et al. en 2001 Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #16

17 publicaron su experiencia con este procedimiento. Entre abril de 1996 y noviembre 2000 los investigadores trataron a 39 pacientes (21 hombres y 18 mujeres) con una edad promedio de 28,4 años (rango: años) por defectos osteocondrales con un tamaño medio de 8 x 15 mm - 20 x 15 milímetros en la región medial (n = 31) y lateral (n = 6) del domo astragalito, así como en la tibia distal (n = 2). Las indicaciones eran defectos osteocondrales postraumáticos en 12 pacientes (medial, n = 5; lateral, n = 5; tibia distal, n = 2) y osteocondrosis disecante (grados III y IV) en 27 pacientes (med., n = 26; lat, n = 1). El sitio donante fue el cóndilo femoral lateral proximal en todos los pacientes. Una osteotomía adicional del maléolo fue necesaria en 30 pacientes. Todos los pacientes fueron evaluados en el pre y postoperatorio con el score de Lysholm Bruns y con RMN postoperatoria. El seguimiento se extendió en promedio por 19,6 meses (rango, 6-42). El score de Lysholm para todos los pacientes aumentó desde 62 puntos (rango: 20-77) hasta 92 puntos (rango: ). La RMN postoperatoria demostró integración y vitalidad completas de los cilindros trasplantados así como congruencia de la superficie común. Las complicaciones fueron dolor en tres casos en la región de la osteotomía, que disminuyó después del retiro de los tornillos, y sinovitis en un caso. Un paciente refirió dolor femoropatelar por cerca de 4 semanas. La técnica OATS alcanzó resultados promisorios en defectos osteocondrales del domo talar, incluso en defectos osteocondrales previamente operados. Debido a la localización casi siempre posterior de la zona del defecto, la osteotomía del maléolo fue necesaria en la mayoría de los casos. Concluyen que la técnica OATS es una terapia adecuada y costo-efectiva, que posiblemente puede prevenir y al menos retrasar el desarrollo de una artrosis. Al-Shaikh y col. en 2002 realizaron un estudio para evaluar los resultados clínicos de OATS para el tratamiento de los defectos osteocondrales sintomáticos del tobillo. Se incluyeron 19 pacientes (6 hombres y 13 mujeres) con defecto osteocondral sintomático del talus tratados con el injerto osteocondral autólogo.. La edad promedio era 32 años (rango, 18 a 48). La duración media de síntomas antes de la cirugía era de 4,2 años (rango, 3 meses a 12 años). Todos los pacientes habían fracasado con tratamiento no quirúrgico, y 13 pacientes (68%) habían fracasado con escisión, curetaje y/o perforación previos de la lesión. El tamaño medio de la lesión antes del autoinjerto era de 12 mm x 10 mm. Los injertos fueron obtenidos del borde troclear del cóndilo femoral ipsilateral. La exposición del tobillo fue obtenida mediante osteotomía maleolar interna en 13 pacientes, artrotomía en 5 pacientes y osteotomía maleolar lateral en un paciente. El tiempo medio de seguimiento fue de 16 meses (rango, 12 a 30 meses). La mayoría de los pacientes tuvieron dolor leve ocasional, pero excelentes funcionalidad, gama de movimiento, estabilidad y alineación. En 13 pacientes se dispuso de radiografías postoperatorias. No había evidencia de hundimiento del injerto y todos los injertos curaron. Todas las osteotomías maleolares consolidaron. Diecisiete Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #17

18 pacientes (89%) expresaron que realizarían el procedimiento otra vez. Los resultados del trasplante osteocondral autólogo demostraron scores postoperatorios del tobillo excelentes incluyendo la mejora del dolor y de la función, con mínima morbilidad del sitio donante de la rodilla. Los investigadores opinaron que el procedimiento constituye una terapéutica de rescate eficaz después de la falla de procedimientos previos y para los pacientes con síntomas de muchos años de evolución. Aunque los resultados de series de casos retrospectivas del procedimiento OATS son alentadoras con seguimientos a corto plazo, se requieren estudios prospectivos bien diseñados con seguimientos a largo plazo para comprobar la durabilidad de la reparación y de los tejidos trasplantados, así como la eficacia de este procedimiento para prevenir artritis degenerativa en pacientes con lesiones osteocondrales. Easley y Scranton (2003) indicaron que el resultado a largo plazo del procedimiento OATS para las lesiones osteocondrales del tobillo no está todavía establecido. Sharpe et al. (2005) reportaron sus resultados postoperatorios de tres años en la utilización de una combinación de implante autólogo de condrocitos (ACI) y el procedimiento OATS como tratamiento para la reparación de áreas extensas de cartílago articular degenerativo. Los implantes osteocondrales fueron utilizados para restaurar el contorno del cartílago articular en 13 pacientes con lesiones grandes del cóndilo femoral lateral (n = 5), cóndilo femoral medial (n = 7) y rótula (n = 1). Los condrocitos autólogos cultivados fueron inyectados por debajo de un parche periosteal que cubría los injertos. Después de 1 año, los pacientes tenían una mejoría significativa en sus síntomas y después de 3 años este nivel de mejora se mantenía en 10 de los 13 pacientes. El examen artoscópico reveló que los injertos osteocondrales se integraron adecuadamente con el cartílago circundante. Los investigadores concluyeron que la técnica híbrida ACI/OATS proporciona una alternativa quirúrgica prometedora para el tratamiento de pacientes con defectos osteocondrales degenerativos grandes. En 2004 Kolker y col. revisaron retrospectivamente 13 pacientes que habían recibido injerto óseo autólogo del talus por defectos osteocondrales sintomáticos del domo astragalino. La edad promedio de los siete hombres y seis mujeres era 38,4 años. Los defectos incluyeron el grueso completo del cartílago articular, extendiéndose a través del plato subcondral y se asociaban a quistes subcondrales. Seis pacientes (46%) eran fracasos del tratamiento médico que requerían cirugía. De los siete restantes, los resultados funcionales fueron obtenidos en promedio recién a los 51,9 meses después de la cirugía. Los scores promedio de los resultados para el cuestionario del pie y del tobillo del Musculoskeletal Outcomes Data Evaluation and Management System y la American Orthopaedic Foot and Ankle Society ankle-hindfoot scale eran 87,0 y 84,3, Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #18

19 respectivamente. Había una tasa de satisfacción global de los pacientes del 46,2%. Concluyeron que la técnica del injerto óseo autólogo debe utilizarse con extrema precaución, cuando se considera como el tratamiento primario del paciente con un defecto osteocondral avanzado sintomático del tobillo. Recientemente Baltzer y Arnold (2005) presentaron un análisis prospectivo para revisar lesiones osteocondrales del domo astragalino tratadas con trasplante autógeno osteocartilaginoso extraído de la rodilla ipsilateral. El análisis de los resultados consideró el tamaño del defecto y el número de cilindros osteocondrales trasplantados. El diseño consistió en un análisis prospectivo de una serie de casos. Se incluyeron 43 pacientes con dolor de tobillo resultante de osteocondritis disecante estadíos III-IV (n = 22), defectos postraumáticos del cartílago (n = 16), y osteoartritis focal (n = 5). La edad promedio de este grupo era de 31,2 años; había 30 hombres y 13 mujeres. Para realizar el procedimiento restaurativo osteocondral, se realizaron artrotomía anteromedial o anterolateral (23 casos), u osteotomía maleolar medial (20 casos) de la tibia distal. Para el trasplante se utilizó el sistema OATS. Los exámenes de seguimiento fueron realizados después de 3 meses (clínico, radiológico), después de 6 meses (clínico, radiológico), después de 9 meses (clínicos, radiológico, y artroscopía de revisión), después de 12 meses, y cada año siguiente (clínico, radiológico, resonancia magnética). El seguimiento de 11 pacientes fue mayor de 2 años (máximo 4,5 años), para 8 pacientes 1 a 2 años, para 12 pacientes 6 a 12 meses, y para otros 12 pacientes 0 a 6 meses. La intensidad promedio de dolor medido por la escala análoga visual (0 a 10, con 10 representando el peor dolor imaginable) se redujo de 4,4 a 2,3 después de 6 meses (n = 34), a 1,6 después de 1 año (n = 23), y después de 2 años a 1,1 (n = 14). Los pacientes reportaron un mejoramiento en el rango de movimiento perceptible en comparación con el estado prequirúrgico. Cuanto más pequeño era el diámetro de los trasplantes y cuanto menor era el número de trasplantes utilizados, mejores eran los resultados en la reducción del dolor y el rango de movimientos postoperatorios. Todas las osteotomías mediales curaron clínica y radiológicamente. Todos los injertos demostraron integración ósea en el talus según lo demostrado en las radiografías y por RMN. La artroscopía de revisión demostró integración del injerto osteocartilaginoso con el cartílago circundante dentro del primer año. Una serie de biopsias con aguja demostró estructura hialina. Concluyeron que el trasplante osteocondral autógeno del talus que utiliza injertos osteocondrales de la rodilla ipsilateral constituye un procedimiento quirúrgico muy promisorio para el tratamiento de las lesiones locales del cartílago del tobillo. No obstante el nivel de la evidencia aportada es Nivel IV. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #19

20 6. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE PACIENTES INDICACIONES POTENCIALES No están adecuadamente definidos en la literatura los criterios de selección de pacientes ni existe acuerdo uniforme sobre las indicaciones del procedimiento. En base a los diversos ensayos pueden establecerse como potenciales casos pasibles del tratamiento los siguientes: Edad de hasta 50 años y: Osteocondritis disecante (OCD) sintomática del talus en estadíos avanzados (estadíos de Berndt y Harty III 7 y IV 11) y con falla de terapéutica médica adecuada. Defectos condrales de bordes definidos, agudos, rodeados por cartílago hialino de apariencia normal. Defectos condrales pequeños (iguales o menores de 1 cm2) focales del cartílago articular que causan síntomas significativos que no respondieron a tratamientos no quirúrgicos adecuados. Algunos autores aceptan tamaños del defecto de hasta 4 cm², pero requiriendo no más de 4 a 6 injertos. Como procedimiento de rescate después de la falla de terapéuticas previas y para los pacientes con síntomas de años de evolución. 7. COMPLICACIONES Se han reportado complicaciones en 2 a 10% de los casos, siendo más frecuentes en los defectos osteocondrales de mayor extensión: Hematoma postoperatorio Sinovitis Fractura del cilindro osteocondral Superficie tratada incongruente Insuficiente estabilidad del injerto Morbilidad del sitio donante Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #20