Unidad 2: Planificación y alcance de la Guía

Transcripción

1 Unidad 2: Planificación y alcance de la Guía El primer paso cuando se planifica hacer una guía es determinar si realmente es necesario hacerla. Una guía es necesaria cuando esta puede cumplir un rol importante en cerrar una brecha en los cuidados de salud(1). Esto puede ocurrir en las siguientes situaciones(2): - Hay incertidumbre o diferencias de opiniones sobre los cuidados de salud que deben ser implementados ante cierta situación, lo que se traduce en una gran variabilidad en ellos - Existe un tratamiento o medida de salud, que ha demostrado ser efectiva para tratar alguna enfermedad, por lo que su uso reduciría la morbilidad y mortalidad asociada - Es necesario recopilar la evidencia científica y combinarla con la experiencia, ya sea clínica, o a nivel de políticas de salud - Hay enfermedades o intervenciones iatrogénicas que tienen como consecuencia costos y/o riesgos importantes Para comenzar a planificar el desarrollo de una guía, deben considerarse factores como quién quiere realizar la guía y por qué, cuál es el plazo para realizarla, qué es lo que se quiere lograr con su realización, cómo se implementará, etc. Si bien instituciones como la Organización Mundial de la Salud requieren que sus guías traten sobre necesidades globales, tengan una perspectiva desde la salud pública, y no dupliquen esfuerzos existentes(3), los requisitos y la percepción de la necesidad de realizar una guía puede variar dependiendo del contexto. Sin embargo, es muy importante que quienes están planificando la realización de la guía tengan claridad y estén de acuerdo en la mayoría de los aspectos nombrados. 1. Cuáles son los aspectos prácticos a considerar para la elaboración de una guía? Idealmente, la planificación del desarrollo de una guía debiera plasmarse en un documento en el que se describa la propuesta. Este documento debe considerar aspectos como los objetivos de la guía, su audiencia, los plazos de tiempo para desarrollarla, las fuentes de financiamiento, si es que existen guías pre existentes del mismo tema, si existe otro tipo de evidencia científica sobre el tema, quiénes desarrollarán la guía, quiénes la revisarán, cuál será el formato de publicación, cómo se diseminará, y como se evaluará su impacto(3). La siguiente tabla describe algunos de estos aspectos: 1

2 Aspecto Objetivos Audiencia Financiamiento Existencia de GPC del mismo tema Formato de publicación Descripción Los objetivos deben apuntar a cerrar la brecha de cuidados de salud que se identificó como fundamento para realizar la GPC. Una de las características principales de los objetivos es que deben ser viables Debe especificarse a quién va dirigida la guía, es decir, qué punto de vista se está considerando para desarrollarla. Es muy importante que la guía refleje las necesidades de quienes la van a utilizar para tomar decisiones. Por ejemplo, cuando quiere recomendar un tratamiento para una enfermedad, al médico tratante le interesan principalmente los beneficios y daños del tratamiento, y las preferencias de los pacientes; por otra parte, los encargados de crear políticas públicas consideran otros factores como los costos, recursos, etc. Por lo tanto, las recomendaciones de una guía pueden ser distintas si la audiencia son los médicos o los encargados de políticas públicas El desarrollo de una guía es un proceso que requiere del trabajo de todos quienes están involucrados, por lo que este trabajo debiera ser remunerado. Incluso cuando quienes desarrollarán la guía lo harán como parte de su trabajo, deben considerarse fondos para otros aspectos como la búsqueda y selección de la literatura científica, edición, publicación, implementación, etc. Si es que existen otras guías sobre el mismo tema, estas deben ser evaluadas para determinar si es que son aplicables al contexto que se desea, o si pueden adaptarse. Esto será descrito con más detalle más adelante Las guías pueden ser publicadas como manuales en papel o electrónicamente. Los manuales en papel pueden tener distintos formatos, tamaños y contenidos. Debe considerarse qué formato será más útil en el contexto en que se está trabajando Lo invitamos a realizar la Actividad 2.1 que lo encontrará en la sección de Actividades dentro del módulo actual. 2

3 2. Cómo se define el enfoque (alcance y objetivos) de una guía? El alcance de una guía provee el marco en el que ésta se desarrollará(4). El proceso de definición del alcance de una guía tiene como principal propósito determinar qué se incluirá y qué no se incluirá en la guía(3, 5). Otros propósitos de esta etapa incluyen el identificar los aspectos clave a incluir, establecer el marco y los límites con los que el grupo desarrollador de la guía trabajará, proveer información sobre qué esperar de la guía a todos quienes estén interesados, y asegurar que la guía tendrá una extensión adecuada y razonable para que sea posible realizarla en el plazo de tiempo requerido(5). En la descripción del alcance de una GPC deben detallarse(3): - El área clínica o de política de salud que a la que la guía podrá ser aplicada - A quiénes irán dirigidas las recomendaciones - Las acciones y/o intervenciones de interés - Los desenlaces que pueden resultar del uso de la guía El alcance de una GPC es el documento que concreta el acuerdo entre quien encarga la guía y el grupo elaborador, y fija los límites y objetivos que ésta cubrirá(6). La definición del alcance es una de las primeras etapas en el desarrollo de una guía, y debe realizarse completando las siguientes etapas(4-6): 1) Delimitación de la propuesta y desarrollo de un borrador: Esta propuesta inicial debe ser preparada por quien está iniciando el proceso de desarrollo de la guía, y debe incluir todos los aspectos mencionados anteriormente. Para facilitar este proceso, es útil hacer una lista de todo lo que se quiere cubrir con la guía, para luego priorizar los aspectos más importante. Para hacer esta priorización, es importante considerar si es que hay incertidumbre o desacuerdo sobre cuál es la mejor acción frente a cierta condición, cuál es el potencial para hacer mejoras en desenlaces importantes u optimizar recursos, cuál es el potencial para evitar discriminación y disminuir las inequidades en salud, y qué tan probable es que la guía produzca un cambio en la práctica clínica o en la implementación de políticas de salud. Además, es de ayuda realizar una búsqueda preliminar de la literatura para identificar recursos que puedan ser utilizados en el desarrollo de la guía, como por ejemplo, otras guías, revisiones sistemáticas de la literatura, reportes de evaluación de tecnologías en salud, y evaluaciones económicas en relación al tema de la guía. El único propósito de esta búsqueda es proveer información que pueda ser relevante para la definición del alcance, ya que en etapas posteriores se hacen búsquedas más exhaustivas para obtener la evidencia en la que se basarán las recomendaciones. 3

4 2) Revisión externa del alcance propuesto: El propósito de esta etapa es asegurar que el enfoque propuesto considere todas las áreas relevantes al problema de salud del que trata la guía. La propuesta del alcance debe ser revisada por expertos, potenciales miembros del grupo elaborador de la guía, y organizaciones que representen a los clínicos y pacientes a quiénes aplicará la guía. Todos los comentarios obtenidos en esta etapa deben revisarse cuidadosamente para determinar si su inclusión es pertinente, considerando criterios como que hagan la guía más útil, que se responda de mejor manera a las expectativas de los clínicos y pacientes, y que no retrasen el desarrollo de la guía. 3) Elaboración del documento final: El documento final debe ser desarrollado por la institución que inicia el desarrollo de la guía, en conjunto con el grupo elaborador de ésta. Este documento debe especificar el título de la guía, los antecedentes relevantes que concurren en el tema tratado, la justificación de la necesidad de desarrollar la guía, la población a la que va dirigida la guía (tipos de pacientes y aspectos clínicos que se van a considerar y los que no), el ámbito asistencial en el que la guía será aplicada, las etapas del proceso de cuidados de salud en que la guía podrá ser aplicada (entre ellos, prevención, diagnóstico, tratamiento, etc.), y las formas en que se facilitará la implementación de la guía (por ejemplo, guías de referencia rápida, material didáctico para los pacientes y equipos de salud, etc.). 3. Por qué es importante definir el enfoque (alcance y objetivos) de una guía? Debido a que el enfoque de una guía queda plasmado en un documento que guiará todo el proceso posterior, en la definición del enfoque es fundamental asegurar que ésta tendrá una extensión manejable, que se cuenta con los recursos necesarios para su realización, y un marco de tiempo suficiente. Esto implica que deben priorizarse aquellos aspectos considerados relevantes(3). 4. En qué consiste la adaptación de recomendaciones de una guía preexistente? 4

5 El proceso de adaptación de una guía se define como el enfoque sistemático para considerar el uso y/o modificación de guías producidas en un contexto cultural y organizacional para su aplicación en un contexto diferente (7). En este proceso se hace uso de una guía pre existente, de buena calidad, que se modifican para satisfacer las necesidades, prioridades, legislación, políticas y recursos del contexto al que la guía será adaptada(2). Debido a que el desarrollo de una guía requiere muchos recursos, hay instituciones que recomiendan fuertemente adaptar otras guía si es que es viable(1). Si bien las etapas iniciales y finales del proceso de adaptación de una guía son las mismas que cuando se desarrolla una nueva desde cero, y que han sido y serán tratadas en extenso en este curso, la etapa de adaptación tiene fases específicas, las que se encuentran detalladas en la figura 2.1, que se realizó en base al manual para adaptación de guías publicado por el grupo de trabajo ADAPTE(7) y el publicado por la Organización Mundial de la Salud (3). Determinar las preguntas de salud Especificando los pacientes, acciones y desenlaces de interés, los profesionales a los que la guía irá dirigida, y el contexto de atención en salud en el que la guía será aplicada Búsqueda de una guía pre-existentes Para detectar todas las GPC que sean relevantes al problema clínico que la guía cubre Evaluación de las guías encontradas Para determinar como es la calidad, contenido, consistencia, aceptabilidad y aplicabilidad de las guías encontradas Selección de las guías que se usarán Usando los resultados de la evaluación hecha en la etapa anterior, se deben seleccionar las guías y recomendaciones que se adaptarán. Debe decidirse si se usará toda la guía, sólo los resúmenes de evidencia, sólo las recomendaciones, y si hay que hacer modificaciones. Preparación de la guía adaptada Detallando todos los procesos seguidos, y las razones para utilizar (o no) guías y/o recomendaciones encontradas. Si se hicieron modificaciones, debe detallarse cómo. Figura 2.1: etapas específicas del proceso de adaptación de una guía. 5

6 5. Cómo debe realizarse el proceso de evaluación de calidad de una guía? El manual de adaptación de GPC del grupo de trabajo ADAPTE recomienda el uso del instrumento AGREE para evaluar la calidad de estas(7). Este instrumento fue desarrollado para proveer un marco validado para evaluar aspectos claves, de acuerdo a los expertos, en la calidad de una guía(8). Dentro de sus objetivos están(9): - evaluar la calidad de la GPC - proporcionar una estrategia metodológica para el desarrollo de las GPC - establecer qué información y cómo esta información debe ser reportada en las GPC El instrumento AGREE II se compone de 23 ítems agrupados en 6 dominios, que cubren todas las áreas de una GPC(9): 1. Alcance y objetivo: evalúa la descripción del alcance y objetivos, preguntas de salud, y la población objetivo 2. Participación de los implicados: evalúa si la GPC fue desarrollada por un grupo apropiado, y si esta representa la perspectiva de todos los interesados 3. Rigor en la elaboración: evalúa los procesos usados para recolectar y sintetizar la evidencia, y formular y actualizar las recomendaciones 4. Claridad en la presentación: evalúa el lenguaje, estructura y formato de la GPC 5. Aplicabilidad: evalúa los facilitadores y las barreras para la implementación de la GPC, las estrategias para facilitar su adopción y las implicancias de la GPC en términos de recursos 6. Independencia editorial: evalúa si la elaboración de las recomendaciones no estuvo influenciada por conflictos de intereses El instrumento AGREE II y todas las herramientas para facilitar su uso se pueden descargar desde el sitio web 6

7 1. Davis D, Goldman J, Palda VA. Adaptation and development of CPGs. Handbook on Clinical Practice Guidelines: Canadian Medical Association; Burgers J, Grol R, Eccles M. Clinical guidelines as a tool for implementing change in patient care. In: Grol R, Wensing M, Eccles M, editors. Improving patient care: the implementation of change in clinical practice. Edinburgh: Elsevier; Planning guidelines. In: World Health Organization, editor. WHO Handbook for guideline development2012. p The scope of the guideline. In: Organization WH, editor. Estonian Handbook for Guidelines Development. Estonia: Ravijuhend; p National Institute for Health and Clinical Execllence. The scope. In: National Institute for Health and Clinical Execllence, editor. The Guidelines Manual. London: National Institute for Health and Clinical Execllence,; p Marín I, Estrada M-D, Casariego E. Alcance y objetivos de una Guía de Práctica Clínica. In: GPC. Gdts, editor. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud Manual Metodológico. Madrid: Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; p Collaboration A. ADAPTE: manual for guideline adaptation. 1.0 ed The AGREE Collaboration. Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. Qual Saf Health Care. 2003;12:6. 9. The AGREE Research Trust. Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II: AGREE II instrument: The AGREE Next Steps Consortium;