Informe de vigilancia basada en laboratorio

Transcripción

1 Centro Nacional de Referencia de Bacteriología Informe de vigilancia basada en laboratorio Bacterias causantes de infecciones comunitarias de importancia en salud pública y su resistencia a los antimicrobianos Período: enero a diciembre Fecha: Introducción 2. Materiales y métodos 3. Resultados 4. Consideraciones finales 5. Fuentes consultadas Contenidos Disponible en: Inciensa, Tres Ríos, Cartago, Costa Rica. Tel Ext.

2 Informe de vigilancia Bacterias causantes de infecciones comunitarias de importancia en salud pública y su resistencia a los antimicrobianos Tres Ríos, Costa Rica 2011 Cita sugerida: Tijerino A ([email protected]), Jiménez A, Bolaños H, Chanto G, Acuña MT, Vargas J, Sánchez LM, Cháves E, Cordero E, Oropeza G, Campos E y Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología. Informe de vigilancia: Bacterias causantes de infecciones comunitarias de importancia en salud pública y su resistencia a los antimicrobianos, : Tres Ríos, Costa Rica: INCIENSA, 2011

3 Reconocimiento Se reconoce el valioso aporte a la vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos en bacterias causantes de infecciones de importancia en salud pública realizado por los funcionarios de los laboratorios de la Red Nacional que se listan a continuación, quienes suministraron las muestras clínicas y cepas que constituyeron un insumo fundamental para la elaboración de este documento: Clínica Abangares, Cl. Aserrí, Cl. Atenas, Cl. Barranca, Cl. Buenos Aires, Cl. La Cruz, Cl. La Unión, Cl. Coronado, Cl. Jorge Volio, Cl. Marcial Fallas, Cl. Marcial Rodríguez, Cl. Palmares, Cl. Paquera, Cl. Santa Bárbara, Cl. Solón Núñez Frutos, Hospital Dr. Carlos Luis Valverde Vega, H. Ciudad Neilly, H. Dr. Blanco Cervantes, H. Dr. Enrique Baltodano, H. Dr. Fernando Escalante Pradilla, H. Golfito, H. Los Chiles, H. Max Peralta, H. Dr. Max Terán Valls, H. México, H. Monseñor Sanabria, H. Nacional de Niños, H. Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, H. San Carlos, H. San Francisco de Asís, H. San Juan de Dios, H. San Rafael, H. San Vicente de Paúl, H. San Vito, H. Tomás Casas, H. Dr. Tony Facio, H. Upala, H. Dr. William Allen, Hospital Hotel La Católica, Coopesana R.L., Coopesalud R.L., Coopesiba, LABIN, Área de Salud Heredia Virilla (Guararí), Laboratorio Nacional de Servicios Veterinarios (SENASA-LANASEVE, MAG), Laboratorio Nacional de Aguas (Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados, AyA), Centro de Investigación en Nutrición Animal (CINA-UCR), e industrias alimentarias. Este informe de vigilancia se realizó bajo el convenio Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA) Disponible en: Inciensa, Tres Ríos, Cartago, Costa Rica. Tel Ext.

4 Contenidos 1. Introducción 2. Materiales y métodos Fuentes de información Tipificación y prueba de sensibilidad a los antibióticos Análisis de la información.. 3. Resultados Salmonella spp. de origen humano Salmonella spp. de origen no humano 3.3 Shigella spp Haemophilus influenzae invasivo y no invasivo. 3.5 Streptococcus pneumoniae invasivo Streptococcus pneumoniae no invasivos 3.7 Neisseria meningitidis. 4. Consideraciones finales 5. Fuentes consultadas... Anexo 1

5 Bacterias causantes de infecciones comunitarias de importancia en salud pública y su resistencia a los antimicrobianos, 1. Introducción El aumento, emergencia y diseminación de la resistencia a los antimicrobianos constituye uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial. Este hecho se ve agravado por el incremento en el uso indiscriminado e inadecuado de los mismos en los últimos 50 años, lo cual conlleva a un impacto significativo, tanto a nivel económico como poblacional. La resistencia a los antibióticos se ha observado en nuevas especies bacterianas y en muchos casos involucra nuevos mecanismos de resistencia. Las infecciones causadas por microorganismos resistentes pueden ser de difícil manejo e incluso no responder al tratamiento antimicrobiano. Lo anterior puede implicar un aumento en la estancia hospitalaria, en la morbilidad y mortalidad. Por otro lado, las bacterias, según su variabilidad genética, tienen la capacidad de transmitir y/o adquirir resistencia a los antibióticos. De esta forma, nuevos mecanismos de resistencia pueden ser adquiridos mediante mutación o por transferencia de material genético cromosómico o extracromosómico (plásmidos), no sólo entre la misma descendencia de células bacterianas, sino también entre especies relacionadas o diferentes (transmisión horizontal). Todos estos elementos agravan el panorama y podrían tener implicaciones epidemiológicas y terapéuticas. Además, es importante señalar que el uso inadecuado de los antibióticos en clínica humana y veterinaria (incluyendo acuicultura), así como en la agricultura y en la producción de alimentos contribuye a la selección de bacterias resistentes a antibióticos por presión selectiva, las que se diseminan entre los diferentes ambientes hospitalarios y en la comunidad. Esto hace que los antibióticos utilizados para el tratamiento de infecciones bacterianas comunes sean cada vez más limitados, de mayor costo (por la selección de resistencia en la flora normal del individuo tratado y de su entorno), a veces más tóxicos, o, en algunos casos, inexistentes. La resistencia a los antibióticos no es un fenómeno nuevo, es una consecuencia de la evolución vía selección natural, la acción de los antibióticos sólo es una presión selectiva ambiental, por lo que el problema no se puede eliminar. Sin embargo, sí es posible convertir esta amenaza creciente en un

6 problema manejable, mediante el diseño de estrategias integrales que incluyan el establecimiento de programas de vigilancia de los problemas de resistencia ya existentes y los emergentes. Por lo anterior, el Centro Nacional de Referencia en Bacteriología del INCIENSA (CNRB), al igual que en años anteriores, consolidó la información sobre la resistencia a los antimicrobianos generada por los laboratorios de la red durante el período En esta ocasión se hace una breve comparación entre lo observado para el período 2010 y los períodos 2008 y Esta iniciativa también forma parte de los compromisos de la Red Latinoamericana de Vigilancia a las Resistencias Antimicrobianas (RELAVRA), coordinada por OPS / OMS, en la cual Costa Rica participa junto con 19 países latinoamericanos y donde el INCIENSA es el punto focal de país 1. Desde 1997 el CNRB ha recopilado datos de resistencia a los antimicrobianos para las enterobacterias Salmonella, Shigella y Vibrio cholerae y a partir del 2000, la vigilancia se amplió a otras bacterias de importancia en salud pública como causantes de infecciones en la comunidad (Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus) y en los hospitales (Enterococcus spp., Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, S. aureus, Enterobacter spp., Proteus mirabilis, Morganella morganni y Serratia marscescens). Para este periodo no se incluyó el análisis de resistencia a los antimicrobianos de bacterias causantes de infecciones intrahospitalarias de importancia en salud pública. Lo anterior debido a que actualmente se trabaja en la reorganización de esta vigilancia en el marco del Convenio CSSS-INCIENSA, con el fin de disponer de información representativa de la realidad nacional, que pueda ser de utilidad para la toma de decisiones. Se pretende que esta información sea de utilidad en la elaboración de normas para el tratamiento empírico de las infecciones causadas por estos agentes y para la toma de decisiones, así como para la generación de políticas públicas en el campo de la salud humana, veterinaria y la producción alimentaria. 1 Países participantes en la Red Regional de Monitoreo / Vigilancia de la Resistencia a los Antibióticos (RELAVRA): Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Chile, Costa Rica, Cuba, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, Uruguay, Venezuela, Centro Epidemiológico del Caribe (CAREC).

7 Glosario de siglas BLEE: CIM: CLSI: CNRB: INCIENSA: ETA: LCR: MLSb: NST: PFGE: PMQR: PSA: QRDRs: RELAVRA: RNLB: SDP: WHONET: β-lactamasa de espectro extendido Concentración inhibitoria mínima Clinical and Laboratory Standards Institute (antes NCCLS) Centro Nacional de Referencia en Bacteriología Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud Enfermedad transmitida por alimentos Líquido cefalorraquídeo Macrolide-Lincosamide-Streptogramin B No serotipificables Electroforesis de campo pulsante Plasmid-mediated quinolone resistance (resistencia a quinolonas mediada por plásmidos) Prueba de sensibilidad a los antibióticos Quinolone resistance-determining regions (región determinante de resistencia a quinolona) Red Latinoamericana de Vigilancia a las Resistencia a los Antibióticos Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología Sensibilidad disminuída a penicilina World Health Organization-Net (database software) 2. Materiales y métodos 2.1 Fuentes de información: La información de los aislamientos incluidos en este informe corresponde a la contenida en las boletas que acompañan las cepas y muestras referidas al CNRB por los laboratorios de la Red Nacional y otros servicios para confirmación / tipificación y/o diagnóstico respectivamente. Todos los aislamientos incluidos en este informe fueron confirmados y tipificados en el CNRB y la prueba de sensibilidad se realizó por los métodos estándar de referencia de referencia (Cuadro 1).

8 2.2 Tipificación y prueba de sensibilidad a los antibióticos: En el Cuadro 1 se indican los procedimientos que se utilizaron en el CNRB para realizar la serotipificación y PSA de los agentes referidos por los laboratorios de la red. Cuadro 1 Procedimientos utilizados en el CNRB para tipificación y prueba de sensibilidad a los antibióticos de los agentes referidos por los laboratorios de la Red Agente Salmonella spp. Shigella spp. Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Método empleado en el CNRB Tipificación PSA 1 Mecanismo de resistencia 2 Aglutinación en lámina y microaglutinación Salmatcor para detección de antígenos O y H respectivamente, utilizando el Esquema Kauffmann-White Aglutinación en lámina (Ewing 1986) Reacción de Quellung para determinación de serotipo Aglutinación en lámina para determinación de serotipo Aglutinación en lámina para determinación de serogrupo Kirby Bauer en agar Mueller Hinton Kirby Bauer en agar Mueller Hinton suplementado con 5% sangre de carnero CIM por E-test en agar Mueller Hinton suplementado con 5% sangre de carnero (para imipenem, ceftriaxona y penicilina) CIM por microdilución en caldo Mueller Hinton ajustado con cationes suplementado con 3-5% sangre lisada de caballo (para ceftriaxona y penicilina) Kirby Bauer en agar HTM CIM por microdilución en caldo HTM (para rifampicina, cloranfenicol y ampicilina) CIM por E-test en agar Mueller Hinton suplementado con 5% sangre de carnero (para penicilina, cefotaxime, ciprofloxacina, cloranfenicol y rifampicina) Microdilución en caldo Mueller Hinton ajustado con cationes suplementado con 3-5% sangre lisada de caballo (para penicilina, ceftriaxone, cloranfenicol y rifampicina) Detección de β-lactamasa de espectro extendido BLEE por el método de doble difusión con disco y comparación de halos de inhibición en presencia de cefalosporina de tercera generación con y sin ácido clavulánico Detección de carbapenemasa en cepas sospechosas Detección de MLSb por D- test Detección de β-lactamasa por método cromogénico Confirmación de cepas sospechosas de BNAR No aplica 1 Siguiendo la normativa establecida por Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing CLSI Métodos acordados en el marco de RELAVRA y Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing CLSI 2010.

9 Los antibióticos que se vigilan para cada agente fueron los acordados por RELAVRA, siguiendo las recomendaciones de CLSI Los mismos se seleccionaron con base a diferentes criterios como su uso terapéutico clínico y otros que son utilizados como marcadores para la vigilancia epidemiológica y para la detección de mecanismos de resistencia de importancia clínica (Cuadro 2). Los puntos de corte empleados para las cepas de origen animal o ambiente son los establecidos para las cepas de origen humano, ya que la vigilancia se lleva a cabo para poder entender el impacto de la resistencia en estos aislamientos sobre la salud humana. Por lo anterior, esta información se debe analizar bajo esta perspectiva y no necesariamente como una recomendación terapéutica. Cuadro 2 Antibióticos empleados en la vigilancia Antibiótico Sigla Antibiótico Sigla Ácido nalidíxico NAL Cloranfenicol CHL Amoxicilina AMX Eritromicina ERI Amoxicilina ácido clavulánico AMC Estreptomicina STR Ampicilina AMP Gentamicina GEN Ampicilina-sulbactam SAM Levofloxacina LVX Azitromicina AZM Nitrofurantoína NIT Cefotaxime CTX Oxacilina OXA Cefotaxime-ácido clavulánico CTV Ofloxacina OFX Ceftazidime CAZ Penicilina PEN Ceftazidime-ácido clavulánico CCV Piperacilina PIP Cefoxitina FOX Piperacilina tazobactam TZP Ceftriaxone CRO Rifampicina RIF Cefuroxime CXM Sulfonamides SSS Ciprofloxacina CIP Tetraciclina TCY Clindamicina CLI Vancomicina VAN Nota: sigla de antibióticos según WHONET

10 2.3 Análisis de la información: Se realizó un análisis descriptivo de la información de tipificación y sensibilidad a los antibióticos de los diferentes microorganismos incluidos en este informe. Para cada agente se calculó el porcentaje de aislamientos pertenecientes a los diferentes serotipos y serovariedades, según corresponda, esta información se presenta al pie de cada gráfico. Además, para cada uno de los microorganismos se calculó el porcentaje de aislamientos resistentes, con sensibilidad intermedia y sensibles a cada uno de los antibióticos evaluados, información que se ilustra en gráficos de barras, en los que se destaca en color rojo el porcentaje de aislamientos resistentes, en amarillo el porcentaje de cepas con sensibilidad intermedia y en verde el porcentaje de aislamientos sensibles. 3. Resultados Se analiza la información relacionada a la tipificación y prueba de sensibilidad a los antimicrobianos de agentes bacterianos causantes de diarrea (Salmonella y Shigella), infección respiratoria y meningitis (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae). No se incluye información sobre Vibrio cholerae O1, dado que en el 2010 no se recibieron en el CNRB aislamientos del agente para su confirmación. En vista de que las infecciones por Salmonella se transmiten al hombre por el consumo de alimentos contaminados con heces humanas o animales y se consideran zoonóticas, produciendo enfermedades de transmisión alimentaria (ETA), a excepción de las causadas por Salmonella Typhi y S. Paratyphi A, en las que el hombre es el reservorio, se incluye un apartado relacionado a la tipificación y PSA de aislamientos de origen no humano. El análisis y manejo integral de esta información es fundamental para entender el comportamiento epidemiológico y poder priorizar las medidas de prevención y control Salmonella spp. de origen humano: En el período comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre del 2010 se contabilizaron en el Centro Nacional de Referencia de Bacteriología (CNRB) del INCIENSA un total de 186 aislamientos de Salmonella spp. de origen humano referidos por establecimientos de salud de las diferentes regiones del país, en comparación con 95 y 113 recibidos en el 2008 y 2009, respectivamente (Figura 1).

11 Figura 1 Distribución mensual de los aislamientos de Salmonella spp. de origen humano, confirmados en el CNRB, según año, enero diciembre Número de aislamientos ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC Mes, año Fuente: CNRB-INCIENSA y Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología, Costa Rica. Este incremento en la confirmación de infecciones por Salmonella fue documentado por el CNRB en un informe preliminar de vigilancia de laboratorio de Salmonella spp. de origen humano 1 enero - 31 julio 2010 (Oficio CNRB , 9 de setiembre del 2010). En el 2010, se confirmaron un total de 32 serovariedades diferentes, observándose que Salmonella Typhimurium, S. Enteritidis, S. Panama y S. Javiana contabilizaron por el 60% de los aislamientos (Figura 2). Durante este período, igual que para los años 2008 y 2009, no se identificaron casos positivos por S. Typhi ni S. Paratyphi A, B o C, causantes de fiebre tifoidea y paratifoidea respectivamente.

12 Figura 2 Serovariedades de Salmonella spp. de origen humano, 2010 N: % Serovariedades 3% 2% 3% 3% 2% 2% 2% 2% 4% 4% 6% 8% 17% 29% S Typhimurium S Enteritidis S Panama S Javiana S Weltevreden S Newport S Oslo S Oranienburg Salmonella Infantis S enterica I 1,4,(5),12:i:- S Manhattan S Sandiego S Bovismorbificans S Braenderup Otras Otras serovariedades: entre ellas S. Anatum, S. Bonariensis, S. Saintpaul, S. Glostrup, S. Thompson, S. Pomona, S. Agona, S. Miami, S. Cholerasuis var Kunzendorf, S. Derby, S. enterica houtenae 45:g,p:-, Salmonella 50: Z4,Z23,Z32-:- IIIa, S. Give, S. Heidelberg, S. Muenchen, S. Virchow. Fuente: Se incluyen los resultados confirmados por el CNRB para aislamientos enviados por: H. Blanco Cervantes, H. Carlos Luis Valverde Vega, H. Ciudad Neilly, H. Enrrique Baltodano, H. Dr. Escalante Pradilla, H. Golfito, H. Los Chiles, H. Max Peralta, H. México, H. Monseñor Sanabria, H. Nacional de Niños, H. Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, H. San Carlos, H. San Juan de Dios, H. San Rafael de Alajuela, H. San Vicente de Paúl, H. Tomás Casas, H. Tony Facio, H. Upala, H. William Allen, Cl. Abangares, Cl. Aserrí, Cl. Coronado, Cl. Dr. Jorge Volio, Cl. La Unión, Cl. Marcial Fallas, Cl. Santa Bárbara, Cl. Solón Núñez, Coopesalud, Coopesiba, Coopesana, LABIN y Área de Salud Heredia Virilla (Guararí). La mayoría de los aislamientos (74%) fueron recuperados de heces y 26% de muestras de origen extra intestinal, como: sangre, orina, abscesos, líquido cefalorraquídeo, líquido articular, peritoneal o pleural (Figura 3).

13 Figura 3 Origen de los aislamientos de Salmonella spp. de origen humano confirmados en el CNRB- INCIENSA,, N: 186 Sangre-14% Orina- 5% Heces- 74% Absceso- 2% LCR- 1% Líq. pleural- 1% Líq. peritoneal- 1% Líq. articular- 1% Cuerpo vertebral- 1% Fuente: CNRB- INCIENSA y Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología, Costa Rica. Las cepas de Salmonella aisladas de heces fueron referidas principalmente por laboratorios de clínicas periféricas y locales (42%), hospitales regionales (29%), hospitales periféricos (16%) y en menor proporción por hospitales nacionales y especializados (13%). En el caso de las cepas de Salmonella de origen invasivo (sangre, líquido cefalorraquídeo, pleural y peritoneal), 50% fueron referidas por laboratorios de hospitales regionales, 42% por laboratorios clínicos de hospitales nacionales y especializados y un 8% por laboratorios de hospitales periféricos. En los meses de abril, julio, agosto y octubre 2010, en que se recibió el mayor número de aislamientos de Salmonella en el CNRB, S. Typhimurium fue la serovariedad más común, seguida por S. Enteritidis (Figura 4).

14 Figura 4 Distribución mensual de las serovariedades de Salmonella de origen humano más comunes confirmadas en el CNRB-INCIENSA, N: Serovariedades Número de aislamientos Otras serovariedades S Sandiego S Manhattan S Braenderup S Infantis S Weltevreden S enterica I 1,4,(5),12:i:- S Oranienburg S Oslo S Newport S Enteritidis S Javiana S Panama S Enteritidis S Typhimurium 0 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC Mes Fuente: CNRB-INCIENSA y Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología, Costa Rica. Al analizar la información de lugar de procedencia de los casos positivos por S. Typhimurium recibidos durante el período, se encontró que la mayoría procedían de San José, Puntarenas y Heredia, y en menor porcentaje de Alajuela, Cartago, Guanacaste y Limón (Figura 5); sin embargo, esta información no estaba disponible en el 50% de las boletas de solicitud de análisis. En relación a S. Enteritidis, 37.5 % de los casos procedían de cantones de las provincias de San José y Heredia y en menor porcentaje de Alajuela, Cartago, Puntarenas, Guanacaste y Limón (Figura 5). Sin embargo, en 47% de los casos no se cuenta con esta información.

15 Figura 5 Provincia (cantón) de procedencia de los casos positivos por S. Typhimurium y S. Enteritidis confirmados en el CNRB, S. Typhimurium (N: 56) S. Enteritidis (N: 32) San José (Alajuelita, Desamparados. Aserrí, Vazquez de Coronado, Santa Ana, Goigochea) 14% Puntarenas (Puntarenas) 9% San José (San José, Desamparados, Vazquez de Coronado, Perez Zeledón) 25% Desconocido 50% Heredia (Heredia,Santa Bárbara, Flores) 9% Limón 5% Alajuela (San Carlos, Los Chiles) 5% Cartago (Turrialba) 4% Guanacaste (Liberia) 4% Desconocido 47% Alajuela (San Ramón) 3% Cartago (La Unión) 3% Heredia (Santa Bárbara, Flores) 13% Puntarenas (Puntarenas) 3% Limón (Siquirres) 3% Guanacaste (Tilarán) 3% Fuente: CNRB-INCIENSA y Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología, Costa Rica Durante el período 2010 el CNRB no recibió alertas de brotes asociados a Salmonella spp., ni se documentaron defunciones por esta bacteria. En contraste, en el 2009, la Morgue Judicial-OIJ refirió dos muestras post-mortem de adultos fallecidos con antecedentes de diarrea / deshidratación; una de ellas resultó positiva por S. Minnesota y la otra por S. Panamá. También en el 2008, el OIJ refirió dos muestras post-mortem, una de un adulto mayor en la que se confirmó S. Enteritidis y la otra de un menor de edad, positiva por S. Thompson. El análisis global de los perfiles de resistencia de las 186 cepas de Salmonella spp. de origen humano permitió evidenciar resistencia a 14 de los 16 antibióticos probados, observándose que un 10% de los aislamientos fueron resistentes a sulfonamidas y un 8,6 % de cepas presentaron sensibilidad intermedia o resistencia a ácido nalidíxico. Todas las cepas resultaron sensibles a ciprofloxacina y gentamicina, según punto de corte (Figura 6).

16 Figura 6 Resistencia a los antibióticos en Salmonella spp. de origen humano, 2010 N: % de aislamientos S I R 10 0 AMP AMC CAZ CTX FOX PRL TZP CHL GEN SXT TCY STR NAL CIP SSS NIT Antibiótico Fuente: Se incluyen los resultados confirmados por el CNRB para aislamientos enviados por: H. Blanco Cervantes, H. Carlos Luis Valverde Vega, H. Ciudad Neilly, H. Enrique Baltodano, H. Dr. Escalante Pradilla, H. Golfito, H. Los Chiles, H. Max Peralta, H. México, H. Monseñor Sanabria, H. Nacional de Niños, H. Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, H. San Carlos, H. San Juan de Dios, H. San Rafael de Alajuela, H. San Vicente de Paúl, H. Tomás Casas, H. Tony Facio, H. Upala, H. William Allen, Cl. Abangares, Cl. Aserrí, Cl. Coronado, Cl. Dr. Jorge Volio, Cl. La Unión, Cl. Marcial Fallas, Cl. Santa Bárbara, Cl. Solón Núñez, Coopesalud, Coopesiba, Coopesana, LABIN y Área de Salud Heredia Virilla (Guararí). S: sensible, I: intermedio, R: resistente, N: número de aislamientos analizados. Al comparar la resistencia a los antibióticos de las cuatro serovariedades de Salmonella de origen humano más frecuentes para este período, los perfiles observados son diferentes. Mientras que algunos aislamientos de S. Typhimurium, fueron resistentes a once de los antibióticos probados, S. Enteritidis presentó resistencia a dos antibióticos, mientras que S. Panama y S. Javiana mostraron resistencia sólo a uno o a ninguno de los antibióticos, respectivamente (Figura 7). Estos datos concuerdan con los perfiles de resistencia observados en años anteriores para estas serovariedades. En el caso de S. Typhimurium, 98% de los aislamientos presentaron resistencia neta o sensibilidad intermedia a estreptomicina. Además, se evidenció resistencia a ampicilina, amoxicilina ácido clavulánico, ceftaxidime, cefotaxime, piperacilina, piperacilina tazobactán, cloranfenicol, tetraciclina, sulfonamida y nitrofurantoína (Figura 7). La resistencia a cefalosporinas mencionada anteriormente, corresponde a un aislamiento de S. Typhimurium (origen: sangre) para el cual se determinó la

17 presencia de una β-lactamasa de espectro extendido (BLEE). Este aislamiento presentó halos de inhibición para CAZ= 9, CCV= 23mm, CTX= 6 y CTV= 24mm. Figura 7 Resistencia a los antibióticos en S. Typhimurium, S. Enteritidis, S. Panama y S. Javiana, 2010 S. Typhimurium N: 56 S. Enteritidis N: % de aislamientos S I R AMP AMC CAZ CTX FOX PRL TZP CHL GEN SXT TCY STR NAL CIP SSS NIT 0 AMP AMC CAZ CTX FOX PRL TZP CHL GEN SXT TCY STR NAL CIP SSS NIT S. Panama N: 14 S. Javiana N: % de aislamientos S I R AMP AMC CAZ CTX FOX PRL TZP CHL GEN SXT TCY STR NAL CIP SSS NIT 0 AMP AMC CAZ CTX FOX PRL TZP CHL GEN SXT TCY STR NAL CIP SSS NIT Antibiótico Antibiótico Fuente: Se incluyen los resultados confirmados por el CNRB para aislamientos enviados por: H. Blanco Cervantes, H. Carlos Luis Valverde Vega, H. Ciudad Neilly, H. Enrrique Baltodano, H. Dr. Escalante Pradilla, H. Golfito, H. Los Chiles, H. Max Peralta, H. México, H. Monseñor Sanabria, H. Nacional de Niños, H. Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, H. San Carlos, H. San Juan de Dios, H. San Vicente de Paúl, H. Tony Facio, H. Upala, H. William Allen, Cl. Abangares, Cl. Aserrí, Cl. Coronado, Cl. Dr. Jorge Volio, Cl. Dr. Marcial Fallas, Cl. Santa Bárbara, Cl. La Unión, Coopesalud, Coopesana y LABIN. S: sensible, I: intermedio, R: resistente, N: número de aislamientos analizados

18 Es importante destacar que cuatro de las 56 cepas (7.1%) de S. Typhimurium (una aislada de orina y tres de heces), presentaron resistencia a ampicilina, cloranfenicol, sulfonamidas y tetraciclina, además de sensibilidad intermedia a estreptomicina. En contraste, los cuatro aislamientos presentaron sensibilidad a cefotaxima, gentamicina, trimetoprin-sulfamethoxazol, ácido nalidíxico y ciprofloxacina. Este fenotipo concuerda con el patrón de multiresistencia a los antibióticos del fagotipo S. Typhimurium DT104-ACSSuT, cuya circulación en el país se documentó desde el año 2003 (Duarte et al. 2006, Salve et al. 2008) y que de acuerdo a la literatura se asocia con alta morbilidad e infecciones graves (Hermans et al., 2005). La multiresistencia a los antibióticos (ACSSuT) de los aislamientos DT-104 se asocia a la adquisición de elementos genéticos móviles Salmonella genomic island 1 (SGI1). Sin embargo, también se describe SGI1 en otros serotipos como: S. Agona, S. Albany, S. Infantis y S. Newport, aunque con diferente fenotipo de resistencia (Douard et al., 2010; Majtaá novaá et al., 2010). En este periodo 2010, también se identificó un aislamiento de S. Agona fenotipo ASSu, el cual muestra resistencia neta a ampicilina, estreptomicina, sulfonamidas, trimetoprin-sulfametoxazol y piperacilina. Este fenotipo (ASSu) también ha sido identificado en S. Typhimurium fagotipo U302, DT-120 (Majtaá novaá et al., 2010). En la Figura 8 se muestra el comportamiento de las cepas de Salmonella spp. de origen humano con respecto al ácido nalidíxico y la ciprofloxacina. Se encontró que 2.7% de las cepas fueron resistentes y 5.9% presentaron sensibilidad intermedia a ácido nalidíxico, este hecho evidencia que al igual que en otros años, circulan en el país cepas de Salmonella con sensibilidad disminuida a ciprofloxacina, que podrían presentar falla al tratamiento con este antibiótico, principalmente en el caso de infecciones extra-intestinales (CLSI 2010, Chen et al., 2007). Se identificaron tres perfiles fenotípicos de resistencia según la prueba de sensibilidad a los antibióticos y el algoritmo para mejorar detección de PMQRs (plasmid-mediated quinolone resistance) propuesto por Instituto Malbrán y RELAVRA (Anexo 1), según el cual halos de 6 mm para NAL son indicativos de sensibilidad reducida o resistencia a fluoroquinolonas mediada por QRDRs; halos de inhibición para NAL entre 7-20 mm y la disminución en el halo de inhibición de ciprofloxacina ( 27 mm) para sospechar en un mecanismo plasmídico qnr o halos de NAL 21 mm y disminución del halo de inhibición de CIP ( 27 mm) para sospechar en un mecanismo enzimático mediado por aac-cr (Figura 8).

19 Aunque se ha descrito la resistencia a quinolonas mediada por plásmidos (PMQR), el principal mecanismo de adquisición de resistencia a fluoroquinolonas en Salmonella spp. se atribuye a mutaciones cromosomales, tales como las caracterizadas dentro de las QRDRs (quinolone resistance-determining regions) de los genes blancos (gyra y gyrb que codifican la subunidad A y B de la ADN girasa, respectivamente y parc y pare que codifican la subunidad A y B de la topoisomerasa IV, respectivamente), afectando de esta forma la acumulación del antibiótico al disminuir su absorción como consecuencia de una disminución en la expresión de porinas o por incremento del eflujo del antibiótico relacionado con una sobreexpresión de bombas de eflujo (ej. AcrAB/TolC) (Fábrega et al. 2009). La emergencia de cepas de Salmonella con mecanismo de resistencia a quinolonas, explicado posiblemente por la existencia de bombas de eflujo, o plásmidos, se evidencia por una disminución del halo del inhibición a ciprofloxacina con sensibilidad a ácido nalidíxico (Hakanen et al., 2005). La circulación de cepas con estas características aún no ha sido confirmada en Costa Rica. Aquellas cepas que muestren el perfil de resistencia característico de este patrón, deberán ser sometidas a estudios de biología molecular, para descartar o demostrar la presencia de este mecanismo de resistencia en cepas de nuestro país. Al respecto, vale la pena señalar que esta metodología ya se encuentra disponible en el CNRB.

20 Figura 8 Perfiles de resistencia a ácido nalidíxico (NAL) y ciprofloxacina (CIP) en Salmonella spp. Halo CIP (mm) CIP- S CIP- I CIP- R NAL - R N= 5 de origen humano, 2010 N: 186 NAL - I N= Halo NAL (mm) NAL - S N=168 Fuente: Se incluyen los resultados confirmados por el CNRB para aislamientos enviados por: H. Blanco Cervantes, H. Carlos Luis Valverde Vega, H. Ciudad Neilly, H. Enrrique Baltodano, H. Dr. Escalante Pradilla, H. Golfito, H. Los Chiles, H. Max Peralta, H. México, H. Monseñor Sanabria, H. Nacional de Niños, H. Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, H. San Carlos, H. San Juan de Dios, H. San Rafael de Alajuela, H. San Vicente de Paúl, H. Tomás Casas, H. Tony Facio, H. Upala, H. William Allen, Cl. Abangares, Cl. Aserrí, Cl. Coronado, Cl. Dr. Jorge Volio, Cl. La Unión, Cl. Marcial Fallas, Cl. Santa Bárbara, Cl. Solón Núñez, Coopesalud, Coopesiba, Coopesana, LABIN y Área de Salud Heredia Virilla (Guararí). NA-R: resistente a NA, NA-I: sensibilidad intermedia a NA, NA-S: sensibilidad a NA, CIP-S: sensibilidad a ciprofloxacina. 3.2 Salmonella spp. de origen no humano: En el 2010 se contabilizaron en el CNRB un total de 166 aislamientos de Salmonella spp. aisladas de muestras de origen no humano, en su mayoría de animales y alimentos para consumo humano o animal, en comparación con 118 y 145 recibidos en el 2008 y 2009, respectivamente (Figura 9). Estos aislamientos no representan ningún muestreo estadístico, sino más bien corresponden al envío de cepas de Salmonella de origen no humano para confirmación por parte de laboratorios de la Red Nacional o la industria alimentaria.

21 Figura 9 Distribución mensual de los aislamientos de Salmonella spp. de origen no humano, confirmados en el CNRB, según año, enero diciembre Número de aislamientos ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC Mes, año Fuente: CNRB-INCIENSA y Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología, Costa Rica. Durante el período 2010 se identificaron 22 serovariedades diferentes, siendo las más comunes Salmonella Paratyphi B (21.1%), S. Kentucky (18.7%), S. Heidelberg (10.8%) y S. Typhimurium (4.8%) (Figura 10). Al respecto, vale la pena hacer notar que de estas serovariedades únicamente se presentaron casos de infecciones en humanos debidas a S. Typhimurium (56 casos confirmados en el CNRB) y por S. Heidelberg (1 caso) (Figura 2).

22 Figura 10 Serovariedades de Salmonella spp. de origen no humano, 2010 N: ,9% 21,1% Serovariedades S. Paratyphi B S. Kentuchy 1,8% 2,4% 4,2% 3,6% 3,6% 6,0% 18,7% S. Heidelberg S. Typhimurium S. Infantis S. Enteritidis S. Give S. Havana Salmonella enterica I 1,4,[5],12:i:- S. Yoruba S. Javiana 6,0% 4,8% 10,8% Otras Otras serovariedades: S. Abaetetuba, S. Agona, S. Alachua, S. Altona, S. Braenderup, S. Dessau, S. Gaminara, S. London, S. Mbandaka, S. Molade, S. Muenster, S. Oranienburg, S. Rissen, S. Sandiego, S. Schleissheim, S. Senftenberg, S. Soerenga, S. Tennessee, S. Urbana, S. Weltevreden, Salmonella 3,10:z10:-, S. Salamae. Fuente: Se incluyen los resultados confirmados por el CNRB para aislamientos enviados por: SENASA-LANASEVE, CINA-UCR, Laboratorio Nacional de Aguas, Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados (AyA) e industrias alimentarias. La mayoría de los aislamientos (27%) fueron recuperados de heces de aves, un 19% de muestras de enjuague de pollo, 10% de hisopado cloacal y 9% de hisopado por arrastre, 35% corresponden a otros orígenes. Similar a lo observado en las cepas de Salmonella spp. aisladas a partir de infecciones en humanos (Figura 6), en las de origen no humano también se detectó resistencia a 14 de los antibióticos probados (Figuras 11). A diferencia de lo observado para las cepas humanas, las de origen no humano fueron sensibles únicamente a gentamicina. En el período 2010 se detectó un primer aislamiento de S. Kentucky con un perfil de resistencia sugestivo de la presencia de una β-lactamasa tipo AmpC-CMY-2 (fenotipo ACazCtxFoxCpd). La producción de AmpC-CMY-2 se sospechó por resistencia al ácido clavulánico y a cefalosporinas, adicionales a la resistencia observada para cefoxitina. Investigaciones recientes (Boyle et al., 2010) indican que CMY se encuentra en un plásmido (ca. 130-kb) en aquellos aislamientos con fenotipo AmpC. Además, estas investigaciones señalan que la comparación de los patrones de electroforesis

23 de campo pulsante (PFGE) con los archivos de patrones de S. Kentucky sugiere que el grupo de S. Kentucky productoras de CMY-2 está estrechamente relacionado con una serie de aislamientos de S. Kentucky pan-susceptibles de aves de corral humanos y muestras ambientales (Boyle et al., 2010). Estas cepas son sensibles a NAL y CIP, este dato es importante porque podría ser la opción de tratamiento en humanos para cepas semejantes. La presencia de enzimas tipo AmpC, codificadas por genes en el cromosoma y en plásmidos se han relacionado con resistencia a cefalosporinas de tercera generación (C3G) y en algunos casos de cefalosporinas de cuarta generación (C4G); por lo anterior se recomienda reportar que el uso de C3G puede generar selección de resistencia intratratamiento. En el caso de AmpC derreprimida se aplica la misma observación a las C4G. Por otro lado, en este período se encontraron 35 aislamientos de S. Paratyphi B var. Java, con resistencia neta a ácido nalidíxico y nitrofurantoína. Además, todos los aislamientos presentaron halos de inhibición para ciprofloxacina de 24 mm, valor muy por debajo del promedio del halo de inhibición para este antibiótico en estas muestras (28 mm). Seis de estas cepas de S. Paratyphi B var. Java presentaron resistencia neta y seis sensibilidad intermedia a tetraciclina. También se documentaron ocho aislamientos de S. Typhimurium, sensibles a: ampicilina, amoxicilina clavulánico, ceftazidime, cefotaxime, cefoxitin, cloranfenicol, ciprofloxacina, gentamicina, tetraciclina, piperacilina y piperacilina tazobactán. Un 17% de estos aislamientos presentaron halos de inhibición para ciprofloxacina de 22 mm, valor muy por debajo del promedio del halo de inhibición para este antibiótico en estas muestras (28 mm).

24 Figura 11 Resistencia a los antibióticos en Salmonella spp. de origen no humano, 2010 N: % de aislamientos S I R 0 AMP AMC CAZ CTX FOX PRL TZP CHL GEN SXT TCY STR NAL CIP SSS NIT Antibiótico Fuente: Se incluyen los resultados confirmados por el CNRB para aislamientos enviados por: SENASA-LANASEVE, CINA-UCR, Laboratorio Nacional de Aguas, Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados (AyA) e industrias alimentarias. S: sensible, I: intermedio, R: resistente, N: número de aislamientos analizados. Nota: Los puntos de corte empleados para las cepas de origen animal o ambiente son los establecidos para las cepas de origen humano, ya que la vigilancia se lleva a cabo para poder entender el impacto sobre la salud humana. A diferencia de lo observado en cepas de origen humano (Figura 6), en los aislamientos de origen no humano se observó un porcentaje mayor de aislamientos con resistencia a ácido nalidíxico (41%) y una mayor cantidad de cepas de Salmonella spp. con sensibilidad disminuida a ciprofloxacina (Figura 12).

25 Figura 12 Perfiles de resistencia a ácido nalidíxico (NAL) y ciprofloxacina (CIP) en Salmonella spp. de origen no humano, 2010 N: 166 Halo CIP (mm) CIP- S CIP- R CIP- I NAL - R N= 69 NAL - I N= Halo NAL (mm) NAL - S N= 90 Fuente: Se incluyen los resultados confirmados por el CNRB para aislamientos enviados por: SENASA-LANASEVE, CINA-UCR, Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados (AyA) e industrias alimentarias. NA-R: resistente a ácido nalidíxico, NA-I: sensibilidad intermedia, NA-S: sensibilidad, CIP-S: sensibilidad a ciprofloxacina. Nota: Los puntos de corte empleados para las cepas de origen animal o ambiente son los establecidos para las cepas de origen humano, ya que la vigilancia se lleva a cabo para poder entender el impacto sobre la salud humana. En este sentido, cabe recalcar que los 35 aislamientos de S. Paratyphi B presentaron fenotipo con sensibilidad disminuida a ciprofloxacina con halos de inhibición 24 mm. Para los aislamientos con sensibilidad disminuida a ciprofloxacina, también se observaron los cuatro fenotipos presentes en las muestras de origen humano, con la diferencia de que se detectó mayor cantidad de cepas resistentes a ácido nalidíxico y mayor número de cepas con halos de inhibición menor al promedio esperado para estos aislamientos, que en este caso es de 28 mm. La resistencia observada en estos aislamientos podría estar reflejando el uso de este tipo de antibióticos como promotores de crecimiento en piensos y agua empleada en la alimentación de los animales (Smith 2001, Wegener 2003, WHO 2000).

26 3.3 Shigella spp.: En el período comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre del 2010 se serotipificaron en el (CNRB) del INCIENSA un total de 148 cepas de Shigella aisladas de muestras clínicas y referidas por los laboratorios de la Red Nacional (RNLB), en comparación con 249 y 207 recibidos en los años 2008 y 2009, respectivamente (Figura 12). Figura 12 Distribución mensual de los aislamientos de Shigella spp. de origen humano, confirmados en el CNRB, según año, enero diciembre Número de aislamientos ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC Mes, año Fuente: CNRB-INCIENSA y Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología, Costa Rica. El 50% de los aislamientos tipificados en el 2010 correspondieron a S. flexneri y 49% a S. sonnei. Estos datos concuerdan con lo observado en el año 2009 y contrasta con el período 2006 a 2008, en que se documentó un predominio de S. sonnei. En cuanto a los aislamientos de Shigella flexneri los serotipos 2a y 3a fueron los más comunes, aunque también se identificaron cepas pertenecientes a los serotipos 4a, 3b, variante X y variante Y. Durante este período se confirmó sólo un aislamiento de S. boydii 4 y ninguno de Shigella dysenteriae (Figura 13).

27 Figura 13 Especies y serotipos de Shigella spp. confirmados en el CNRB, N: 148 S. boydii (N:1) 0,7% S. flexneri 2a (N:33) 45,9% S. sonnei (N:73) 49,3% S. flexneri (N:74) 50% S. flexneri 3a (N:26) 35,1% S. flexneri* (N:14) 18,9% Otros serotipos: Incluye S. flexneri 3b, S. flexneri 4a, S. flexneri variante X y S. flexneri variante Y. Fuente: Se incluyen los resultados confirmados por el CNRB para aislamientos enviados por: H. Carlos Luis Valverde Vega, H. Ciudad Neilly, H. Los Chiles, H. Dr. Max Peralta, H. Dr. Max Terán Valls, H. Monseñor Sanabria, H. Nacional de Niños, H. San Carlos, H. San Francisco de Asís, H. San Rafael de Alajuela, H. San Vicente de Paúl, H. San Vito, H. Dr. Tony Facio, Hospital Upala, Cl. Abangares, Cl. Atenas, Cl. Buenos Aires, Cl. Coronado, Cl. La Cruz, Cl. Barranca, Cl. Marcial Fallas, Cl. Marcial Rodríguez, Cl. Palmares, Cl. Solón Núñez, Coopesalud, Coopesana, Coopesiba. De acuerdo a la información suministrada en las boletas de solicitud de análisis, todas las cepas de Shigella se aislaron de heces, por laboratorios de clínicas periféricas y locales (52%), hospitales regionales (24%), hospitales locales (21%) y en menor proporción por hospitales nacionales y especializados (3%). En los meses de enero y noviembre de 2010, el CNRB recibió el mayor número de aislamientos de Shigella. En enero, 59% de los aislamientos confirmados eran de la especie S. sonnei; sin embargo, en noviembre el 67% correspondieron a diferentes serotipos de S. flexneri (Figura 14).

28 Figura 14 Distribución mensual de las serovariedades de Shigella de origen humano más comunes confirmadas en el CNRB-INCIENSA, N: 148 Número de aislamientos Serotipos S. boydii 4 S. flexneri 3b S. flexneri 4a S. flexneri variante y S. flexneri variante x S. flexneri 3a S.flexneri 2a S. sonnei 0 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC Mes Fuente: CNRB-INCIENSA y Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología, Costa Rica. Los casos de shigellosis se diagnosticaron en comunidades de todas las provincias del país (principalmente en Alajuela, San José y Puntarenas); sin embargo, este dato no estaba disponible en el 22% de las boletas (Figura 15). En el 2010 se documentaron cinco brotes por Shigella, cuatro de ellos intra-familiares, con un total aproximado de ocho enfermos (tres de ellos debidos a S. sonnei y uno por S. flexneri 2a) y uno comunitario por S. flexneri variante X, que afectó a más de 70 personas de una comunidad de Buenos Aires, Puntarenas, en noviembre de ese año. Al igual que en el 2008 y 2009, en el 2010 no se documentaron en el CNRB defunciones relacionadas a Shigella.

29 Figura 15 Provincia (cantón) de procedencia de los casos positivos por S. sonnei y S. flexneri confirmados en el CNRB, Shigella sonnei (N: 73) Shigella flexneri (N: 74) Alajuela (Alajuela, Palmares, Los Chiles, Upala, Guatuso) 37% Alajuela (Alajuela, Palmares, San Carlos, San Ramón, Grecia, Alfaro Ruiz) 27% Desconocido 15% Heredia (San Pablo, Sarapiquí) 3% Guanacaste (Abangares, La Cruz) 5% Limón (Limón, Talamanca) 5% San José (San José, Montes de Oca, Desamparados, Aserrí, Pavas, Santa Ana) 27% Puntarenas (Puntarenas, Corredores) 8% Desconocido 29% Cartago (La Unión) 1% Heredia (Barva) 1% Limón (Limón, Talamanca) 4% San José (San José, Desamparados, Vazquez de Coronado) 20% Puntarenas (Puntarenas, Buenos Aires, Coto Brus, Aguirre) 18% Fuente: CNRB-INCIENSA y Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología, Costa Rica. Todas las cepas de Shigella resultaron sensibles a ciprofloxacina, antibiótico que es recomendado por los organismos internacionales para el manejo de la diarrea disenteriforme (WHO, 2005). Sin embargo, al igual que en años anteriores, se observó resistencia para trimetoprim sulfametoxazole (93% en S. sonnei y 54% S. flexneri) y ampicilina (92% en S. sonnei y 70% S. flexneri), antibióticos que aún se empelan para el tratamiento de las diarrea. Es importante hacer notar la resistencia a tetraciclina y cloranfenicol, en los aislamientos de S. flexneri (74 % y 19 %) y S. sonnei (29% y 0%) y la sensibilidad intermedia a amoxicilina ácido clavulánico (15% y 74% respectivamente) (Figuras 16 y 17).

30 Figura 16 Resistencia a los antibióticos en S. sonnei, N: 73 Figura 17 Resistencia a los antibióticos en S. flexneri, N: % de aislamientos S I R AMP SXT AMC CAZ CHL CIP CTX FOX GEN NAL TCY IPM CEP NIT AMP SXT AMC CAZ CHL CIP CTX FOX GEN NAL TCY IPM CEP NIT Antibiótico Antibiótico Fuente: Se incluyen los resultados confirmados por el CNRB para aislamientos enviados por: H. Carlos Luis Valverde Vega, H. Ciudad Neilly, H. Dr. Max Peralta, H. Dr. Max Terán Valls, H. Dr. Tony Facio, H. Los Chiles, H. Monseñor Sanabria, H. Nacional de Niños, H. San Carlos, H. San Francisco de Asís, H. San Vicente de Paúl, H. San Vito, H. Upala, Cl. Abangares, Cl. Aserrí, Cl. Barranca, Cl. Buenos Aires, Cl. Coronado, Cl. La Cruz, Cl. Marcial Fallas, Cl. Marcial Rodríguez, Cl. Palmares, Cl. Dr. Solón Núñez, Coopesalud, Coopesana, Coopesiba. S: sensible, I: intermedio, R: resistente, N: número de aislamientos analizados. 3.4 Haemophilus influenzae invasivo y no invasivo: Durante el 2010 se tipificaron en el CNRB 115 aislamientos de H. influenzae, referidos por los laboratorios de la Red Nacional. De estos, ocho se catalogaron como invasivos (aislados de sangre, LCR y líquido peritoneal) y 107 no invasivos, en comparación con 33 (5 invasivos) y 38 (2 invasivos) recibidos en los años 2008 y 2009 respectivamente. Los ocho aislamientos invasivos del 2010 fueron referidos al CNRB en los meses de enero, mayo, agosto, setiembre y diciembre. De ellos, uno correspondió al serotipo b (aislamiento enviado por el H. San Rafael, paciente de 24 años con meningitis), otro al serotipo e y seis fueron no serotipificables (NST, no capsulados). Estos aislamientos presentaron resistencia a ampicilina (25%), trimetoprim sulfametozaxole (25%) y cefaclor (13%) y fueron sensibles al resto de antibióticos probados (ampicilina sulbactam, cefotaxima, cefuroxima, cloranfenicol, azitromicina, levofloxacina, ciprofloxacina y rifampicina). Además, dos de

31 los aislamientos no serotipificables (NST, no capsulados) fueron β-lactamasa positivos (prueba de nitrocefin). En relación con los 107 aislamientos no invasivos, estos se aislaron de muestras de diferentes orígenes: ótico, ocular, respiratorio (traqueal, nasal, faríngeo, nasofaríngeo, bronquial, esputo) y vaginal. Entre ellos se identificó una cepa de H. influenzae serotipo a (de origen ótico), 104 fueron NST y dos aislamientos de esputo resultaron autoaglutinantes. La mayoría de aislamientos no invasivos fueron referidos al CNRB en el mes de octubre 2010 (Figura 18). Figura 18 Distribución mensual de los aislamientos de H. influenzae no invasivos, confirmados en el CNRB, según año, enero diciembre Número de aislamientos ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC Mes, año Fuente: CNRB-INCIENSA y Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología, Costa Rica. Estos aislamientos no invasivos presentaron resistencia a trimetoprim sulfametoxazole (49%), ampicilina (13%), cefaclor (15%), ampicilina sulbactán (2%), cefuroxime (2%) y rifampicina (2%). Además se observó sensibilidad intermedia a cefaclor (9%), cefuroxime (3%) y trimetoprim sulfametoxazole (2%). Todos los aislamientos fueron sensibles a cloranfenicol, cefotaxime,

32 ciprofloxacina (Figura 19). Además, las catorce de estas cepas no invasivas que presentaron resistencia a ampicilina fueron β-lactamasa positivas (prueba de nitrocefin). Figura 19 Resistencia a los Antibióticos en H. influenzae no invasivos. CNRB, N: % de aislamientos S I R 0 AMP SXT CHL CTX CIP SAM LEV AZT CEC CXM RIF Antibiótico * Para aislamientos de H. influenzae no invasivos rifampicina (N=84) Fuente: Se incluyen los resultados confirmados por el CNRB para aislamientos enviados por: H. Dr. Max Peralta, H. México, H. Monseñor Sanabria, H. Nacional de Niños, H. San Carlos, H. San Juan de Dios, H. San Rafael de Alajuela, H. San Vicente de Paúl, H. San Vito. S: sensible, I: intermedio, R: resistente, N: número de aislamientos analizados. Observación: En caso de no contar con PSA para H. influenzae, se debe realizar la prueba de β-lactamasa, ya que la resistencia a antibióticos β-lactámicos es una de las más importantes dentro de este grupo de bacterias. Cepas productoras de β-lactamasa son resistentes a ampicilina y amoxicilina. Toda prueba de β-lactamasa positiva se debe informar al clínico, dado que el tratamiento empírico de las infecciones por este agente se realiza con antimicrobianos β-lactámicos. Una prueba de β-lactamasa negativa no excluye la posibilidad de resistencia a ampicilina, debida a otros mecanismos, como por ejemplo alteraciones en la unión de las proteínas PBP a la penicilina o a alteraciones en la permeabilidad de la pared celular (Kaczmarek et al., 2004).

33 3.5 Streptococcus pneumoniae invasivo: Durante el 2010 se tipificaron en el CNRB un total de 64 aislamientos de origen invasivo (LCR, sangre, líquido articular, pleural y peritoneal), en comparación con 70 y 63 aislamientos recibidos durante el 2008 y 2009 respectivamente. La mayoría de estos aislamientos fueron referidos al CNRB en los meses de julio, setiembre y noviembre de 2010 (Figura 20). Figura 20 Distribución mensual de los aislamientos de S. pneumoniae invasivos, confirmados en el CNRB, según año, enero diciembre Número de aislamientos ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC Mes, año Fuente: CNRB-INCIENSA y Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología, Costa Rica. En la Figura 21 se muestra la distribución de los serotipos identificados a partir de los aislamientos invasivos de S. pneumoniae, siendo los serotipos 14 y 3 los más frecuentemente confirmados durante este período. Además, un 11% corresponden a otros serotipos como 11A, 15A, 15B, 6A, 9A, los cuales no se encuentran incluidos dentro de la vacuna heptavalente (que contiene los serotipos: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F). Durante el 2010 se observó que 28.6% de los serotipos confirmados se encuentran incluidos en la vacuna heptavalente, la cual se aplica en Costa Rica desde el 16 de enero de La vacuna que contiene los 23 serotipos de S. pneumoniae que se indican a continuación: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F, está disponible

34 en nuestro país y se aplica a grupos de riesgo como los adultos mayores. Un 66.7% de los serotipos invasivos confirmados en el 2010 están incluidos en la vacuna 23 valentes, a excepción de los tipificados como 6A, 10F, 18A, 9A y 15A. Este dato concuerda con lo observado en el 2009 donde los serotipos invasivos 6A, 10F y 18A también se habían confirmado. Para los aislamientos invasivos serotipo 6A/C, referidos al Instituto Nacional de Salud de Colombia, queda pendiente la determinación del final del serotipo. De acuerdo a la información disponible, durante el período 2010 se documentaron cuatro pacientes con infecciones invasivas por S. pneumoniae (pertenecientes a los serotipos 3, 11A, 14 y 19A), los cuales fallecieron. Figura 21 Serotipos de Streptococcus pneumoniae de origen invasivo, 2010 N: 64 3% 3% 3% 3% 5% 6% 6% 11% 17% 9% 14% Serotipos F 6B 10F 18A 19F 7F 19A 4 22F 23F 9N Otros 6% 6% 8% Otros serotipos: 11A, 15A, 15B, 6A, 9A y dos aislamientos mandados a confirmar a centro de referencia internacional (6A/C) Fuente: Se incluyen los resultados confirmados por el CNRB para aislamientos enviados por: H. Blanco Cervantes, H. Escalante Pradilla, H. Enrique Baltodano, H. Max Peralta, H. México, H. Monseñor Sanabria, H. Nacional Niños, H. San Carlos, H. San Francisco de Asís, H. San Juan de Dios, H. San Rafael Alajuela, H. San Vicente de Paúl, H. Tomás Casas, H. Tony Facio. En la Figura 22 se compara la distribución de los serotipos de S. pneumoniae invasivos confirmados en el CNRB-INCIENSA para los años Se observa que los serotipos 14 (17.3%), 6B

35 (6.6%) y 19F (6%) son los más que más predominan. Un 60.4% corresponden a serotipos no incluidos en la vacuna heptavalente (NV: no vacunales). Figura 22 Distribución de los serotipos de S. pneumoniae invasivos confirmados en el CNRB, Costa Rica Número de aislamientos B 9V 14 18C 19F 23F NV Serotipo NV: serotipos no incluidos en la vacuna heptavalente Fuente: CNRB-INCIENSA y Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología, Costa Rica. En el 2010 se observó un 5% de resistencia y 1% de sensibilidad intermedia a penicilina. Además 20% de los aislamientos presentaron sensibilidad disminuida a penicilina (SDP), lo que se determinó utilizando el disco de oxacilina como indicador. Según CLSI 2010, toda cepa de S. pneumoniae sensible a oxacilina es sensible a PEN, pero no lo contrario por lo que, la concentración mínima inhibitoria para penicilina y cefalosporinas de tercera generación (como cefotaxima o ceftriaxona) se

36 debe realizar a los aislamientos que presenten un halo de inhibición 19 mm para oxacilina. Cepas SDP pueden ser resistentes, sensibilidad intermedia o sensibles a penicilina. Además, 1% de las cepas presentó sensibilidad intermedia a cefotaxima, antibiótico que al igual que la penicilina es utilizado como primera elección para el tratamiento de las infecciones por este agente. Todas las cepas fueron sensibles a cloranfenicol, ofloxacina, rifampicina, vancomicina y levofloxacina (Figura 23). Figura 23 Resistencia a los antibióticos en Streptococcus pneumoniae invasivos, 2010 N: % de aislamientos S I R 0 PEN CTX CHL ERI OFX RIF TCY SXT VAN DA LEV IMP Antibiótico Fuente: Se incluyen los resultados confirmados por el CNRB para aislamientos enviados por: H. Blanco Cervantes, H. Escalante Pradilla, H. Enrique Baltodano, H. Max Peralta, H. México, H. Monseñor Sanabria, H. Nacional Niños, H. San Carlos, H. San Francisco de Asís, H. San Juan de Dios, H. San Rafael Alajuela, H. San Vicente de Paúl, H. Tomás Casas, H. Tony Facio. S: sensible, I: intermedio, R: resistente, N: número de aislamientos analizados. Se recomienda mantener la vigilancia de cepas de neumococo con SDP, ya que representan un serio problema de salud pública al mostrar falla terapéutica (Smith et al., 2005). Según CLSI 2010, la interpretación del resultado de penicilina para los aislamientos de S. pneumoniae se debe realizar según tres puntos de corte, dependiendo si se trata de penicilina parenteral para casos de meningitis, penicilina parenteral para cuadros diferentes a meningitis y/o penicilina vía oral, como se indica en el Cuadro 3.

37 Cuadro 3 Puntos de corte de Streptococcus pneumoniae para penicilina, según vía de administración del antibiótico y cuadro clínico Interpretación Meningitis Vía de administración Parenteral Cuadro no meníngeo Oral Sensible 0.06 µg/ml 2 µg/ml 0.06 µg/ml Intermedio - 4 µg/ml µg/ml Resistente 0.12 µg/ml 8 µg/ml 2 µg/ml Fuente: CLSI Streptococcus pneumoniae no invasivos: En el 2010 se tipificaron 72 aislamientos de S. pneumoniae no invasivos, en comparación con 72 y 84 aislamientos recibidos en el 2008 y 2009 respectivamente. En los meses de marzo, agosto y setiembre de 2010, el CNRB recibió el mayor número de aislamientos de S. pneumoniae no invasivos (Figura 24). Un 33% de los aislamientos no invasivos de encuentran incluidos dentro de la vacuna heptavalente, siendo este porcentaje mayor al observado para los serotipos invasivos incluidos en esta vacuna (28.6%).

38 Figura 24 Distribución mensual de los aislamientos de S. pneumoniae no invasivos, confirmados en el CNRB, según año, enero diciembre Número de aislamientos ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC Mes, año Fuente: CNRB-INCIENSA y Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología, Costa Rica. Los aislamientos de S. pneumoniae no invasivos correspondieron a 20 serotipos diferentes, siendo los predominantes: 3, 19F y 6B (Figura 25), en comparación con el año 2009 en que fueron 19F, 3 y 6A.

39 Figura 25 Serotipos de Streptococcus pneumoniae de origen no invasivo, 2010 N: 72 22% 16% 4% 4% 4% 4% 13% 14% 3 19F 6B 6A/C NST H+ (13 ó 28*) 23A 18A 12F 14 Otros 4% 6% 9% Otros serotipos: 9V, 7C, 22F, 18C, 15A, 4, 9N, 19A, 15B, 11A. Fuente: Se incluyen los resultados confirmados por el CNRB para aislamientos enviados por: H. Blanco Cervantes, H. Max Peralta, H. México, H. Monseñor Sanabria, H. Nacional de Niños, H. San Carlos, H. San Juan de Dios, H. San Rafael Alajuela, H. San Vicente de Paúl, Cl. Abangares, Cl. Católica. En la Figura 26 se observa una comparación de distribución de los serotipos de S. pneumoniae no invasivos confirmados durante los años en el CNRB-INCIENSA. Se observa que los serotipos 19F (15.4%), 6B (10.5%) y 14 (5.3%) son los que más predominan. Un 60.5% corresponden a serotipos no vacunales (NV).

40 Figura 26 Distribución de los serotipos de S. pneumoniae no invasivos confirmados en el CNRB- INCIENSA, Costa Rica Número de aislamientos B 9V 14 18C 19F 23F NV Serotipos NV: serotipos no incluidos en la vacuna heptavalente Fuente: CNRB-INCIENSA y Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología, Costa Rica. Para este período se observó que 4% de las cepas mostraron resistencia neta a penicilina. Similar a lo observado en el periodo 2009, para el 2010 de todos los aislamientos, 30% se catalogan como SDP, 3% presentan resistencia y 4% sensibilidad intermedia a cefotaxima. Ambos antibióticos se utilizan comúnmente para el tratamiento de las infecciones no invasivas causadas por S. pneumoniae. De los otros antibióticos probados 25% de los aislamientos presentaron resistencia a trimetoprim sulfametoxazole, 24% a tetraciclina, 24% a eritromicina, 11% a clindamicina y 2% a cloranfenicol. Todas las cepas fueron sensibles a levofloxacina, rifampicina y vancomicina (Figura 27).

41 Figura 27 Resistencia a los antibióticos en Streptococcus pneumoniae no invasivos, 2010 N: % de aislamientos S I R PEN CTX CHL ERI OFX RIF TCY SXT VAN DA LEV IMP Antibiótico Fuente: Se incluyen los resultados confirmados por el CNRB para aislamientos enviados por: H. Blanco Cervantes, H. Max Peralta, H. México, H. Monseñor Sanabria, H. Nacional de Niños, H. San Carlos, H. San Juan de Dios, H. San Rafael Alajuela, H. San Vicente de Paúl, Cl. Abangares, Cl. Católica. S: sensible, I: intermedio, R: resistente, N: número de aislamientos analizados. Se recomienda mantener la vigilancia de cepas de neumococos con SDP, ya que representan un serio problema de salud pública al mostrar falla terapéutica (Smith et al., 2005). Al igual que para S. pneumoniae invasivo, de acuerdo a CLSI 2010, la interpretación del resultado de penicilina para los aislamientos no invasivos se debe realizar según tres puntos de corte dependiendo de la vía de administración del antibiótico y del cuadro clínico (Cuadro 3). 3.7 Neisseria meningitidis: Durante el 2010 en el CNRB se tipificó solo un aislamiento de N. meningitidis, perteneciente al serogrupo Y, referido por el Hospital Max Peralta, en abril, en comparación con 7 y 4 aislamientos recibidos en el 2008 y 2009 respectivamente. La cepa se aisló a partir del líquido cefalorraquídeo de una paciente de 18 años con meningitis, y resultó sensible a todos los antibióticos probados: cefotaxima, penicilina, rifampicina, ciprofloxacina, cloranfenicol, trimetoprim sulfametozaxole y azitromicina. Se recomienda mantener la vigilancia de la PSA en estas bacterias, ya que a nivel mundial se han documentado cepas con SDP (Stefanelli et al., 2004).

42 4. Consideraciones finales La resistencia a los antimicrobianos es un problema de salud pública a nivel nacional y mundial, el cual constituye una amenaza creciente para todos, independientemente de la edad, sexo y nivel socioeconómico. Este problema, se ha visto favorecido por el uso de antimicrobianos no sólo en clínica humana, sino en áreas como clínica veterinaria y agricultura, entre otras. Este hecho hace que los costos del tratamiento de las infecciones causadas por microorganismos resistentes a los antimicrobianos sean cada vez más limitados, y de costos muy elevados, o en algunos casos, inexistentes, dado que estos pacientes suelen necesitar hospitalización, generalmente más prolongada, y su pronóstico es más desfavorable. Esto además conduce a una disminución de la calidad de vida y produce un aumento de los costos en materia de salud y asistencia sanitaria. Aunque no es posible acabar con la resistencia a los antimicrobianos, ya que este es un evento de la naturaleza, si es posible prevenir y contener este problema. Para ello es muy importante realizar y fortalecer la vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos basada en el laboratorio, la cual es fundamental para detectar tempranamente problemas emergentes y monitorear los perfiles cambiantes de la resistencia. Esto se realiza a fin de contar con información valiosa y necesaria para dirigir y evaluar las medidas de prevención y control, y la toma de decisiones en relación al uso adecuado de los antimicrobianos en las diferentes áreas. Además es importante prolongar la vida útil de los antimicrobianos y mejorar los métodos de diagnóstico y de control de las infecciones a nivel hospitalario y en la comunidad. A pesar de la urgencia del problema, la contención de la resistencia a los antibióticos no es un trabajo fácil y los logros conseguidos hasta ahora a nivel nacional y mundial no han sido aún suficientes. La vigilancia, prevención y el control de la resistencia a los antibióticos requieren un esfuerzo, compromiso y colaboración constante entre diferentes grupos del sector público y privado y de la sociedad civil, con el apoyo y el liderazgo del gobierno, llegando a lo que llamamos una estrategia de contención integral. La información contenida en este documento debe llamar la atención sobre la necesidad de que en los laboratorios se dé una revisión crítica de los datos de resistencia a los antibióticos generados antes de que estos sean reportados y utilizados para el tratamiento del paciente y en la elaboración de normas de tratamiento. El personal de laboratorio debe de estar capacitado para ser capaz de reconocer al menos los perfiles inusuales básicos de resistencia a los antimicrobianos, los cuales deben ser verificados y confirmados antes de su reporte definitivo. Lo anterior se debe a que un perfil

43 de resistencia inusual podría estar indicando problemas en la identificación bacteriana, en la prueba de sensibilidad a los antibióticos o que efectivamente se trate de un perfil poco común, lo cual amerita mayor investigación y es de suma importancia para que el médico elija el tratamiento adecuado. Por otro lado, se debe tomar en cuenta que el problema de la resistencia es complejo y dinámico, y que a pesar de los avances en este campo se encuentra la contraparte de los complejos mecanismos de defensa que las bacterias pueden desarrollar o adquirir. Por lo que es indispensable realizar el análisis periódico de la evolución de la resistencia a los antibióticos en gérmenes de importancia en salud pública y divulgarla entre el personal del laboratorio, así como a los diferentes servicios del hospital y a la comisión de infecciones intrahospitalarias. En este nivel la información deberá ser utilizada para brindar el tratamiento adecuado a los casos, actualizar las normas de manejo clínico, realizar educación continua a los encargados del manejo de los pacientes y guiar las políticas de control de infecciones. De igual manera, es de gran importancia realizar esfuerzos por consolidar las bases de datos de resistencia de los diferentes centros de salud, lo que podría ser de utilidad en la toma de decisiones para la implementación de políticas nacionales, la actualización de las guías de manejo de los antimicrobianos y para evaluar el costo-efectividad de las medidas de intervención. Sin embargo, hay que tomar en cuenta que el consolidado de bases de datos nacional representa el promedio para diferentes establecimientos de salud, por lo que puede ocultar diferencias importantes a nivel de centros de salud e incluso servicios de atención. A pesar que la prevención para el desarrollo de resistencia a los antibióticos o para la contención de su aparición, dependerá de acciones de los ministerios de salud, los profesionales de salud y la comunidad; la vigilancia sistemática de la resistencia a los antibióticos realizada por el personal sanitario en cada centro de salud o en un área geográfica dada, es la que permite conocer la situación, y así dar la voz de alerta sobre la aparición e incremento de la resistencia a los antimicrobianos.

44 5. Fuentes consultadas Boyle F., Morris D., O Connor J., DeLappe N., Ward J. & Cormican M First report of extended-spectrum-β-lactamaseproducing Salmonella enterica serovar Kentucky isolated from poultry in Ireland. Antimicrobial agents and chemotherapy. 54: Chen S., Cui S., McDermott P., Zhao S., White D., Paulsen I. & Meng J Contribution of target gene mutations and efflux to decreased susceptibility of Salmonella enterica serovar Typhimurium to fluoroquinolones and other antimicrobials. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 51: Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Nineteenth Informational Supplement. M100-S20 Vol 29. Duarte F., Tijerino A., Sánchez LM., Binsztein N., Pichel M., Salve A., Bravo AV. & Campos E Subtipificación molecular de Salmonella Typhimurium multirresistente a los antibióticos, Costa Rica, X Congreso Nacional y II Congreso Interamericano de Salud Pública Objetivos de Desarrollo del Milenio: retos y perspectivas para la salud pública, San José, Costa Rica, de octubre de Douard G., Praud K., Cloeckaert A. & Doublet B The Salmonella genomic island 1 is specifically mobilized in trans by the inca/c multidrug resistance plasmid family. PLoS ONE. 20; 5(12):e Fábrega A., du Merle L., Le Bouguénec Ch., Jiménez de Anta MT. & Vila J Repression of invasion genes and decreased invasion in a high-level fluoroquinolone-resistant Salmonella Typhimurium Mutant. PLoS ONE. 25; 4(11):e8029. Hakanen A., Lindgren M., Huovinen P., Jalava J., Siitonen A. & Kotilainen P New quinolone resistance phenomenon in Salmonella enterica: nalidixic acid-susceptible isolates with reduced fluoroquinolone susceptibility. J Clin Microbiol. 43: Hermans A., Abee T., Zwietering M. & Aarts H Identification of novel Salmonella enterica serovar Typhimurium DT104- specific prophage and nonprophage chromosomal sequences among serovar Typhimurium isolates by genomic subtractive hybridization. Appl Environ Microbiol. 71: Kaczmarek F., Gootz T., Dib-Hajj F., Shang W., Hallowell. & Cronan M Genetic and molecular characterization of β- Lactamase-negative ampicillin-resistant Haemophilus influenzae with unusually high resistance to ampicillin. Antimicrobial agents and chemotherapy. 48: Majtaá novaá L., Majtaá T. & Majtaá V Detection of the Class 1 Integrons and SGI1 among Salmonella enterica serovar Typhimurium DT104, U302, DT120, DT193, and nontypable human isolates. Jpn J Infect Dis. 63: Salve A., Terragano R., Muñoz N., Campos E., Duarte F., Pichel M., Tijerino A., Sánchez L., Caffer M., Perez E. & Binsztein N. Salmonella Thyphimurium Variant DT104 in Colombia, Costa Rica and Argentina, an emergent pathogen in Latin America. Board 186. Internacional conference on emerging infectious diseases. Atlanta, E.E.U.U., del marzo Smith D., Harris A., Johnson J., Silbergeld E. & Morris G Animal antibiotic use has an early but important impact on the emergence of antibiotic resistance in human commensal bacteria. PNAS. 99: Smith A., Feldman Ch., Massidda O., McCarthy., Ndiweni D. & Klugman K Altered PBP 2A and its role in the development of penicillin, cefotaxime, and ceftriaxone resistance in a clinical isolate of Streptococcus pneumoniae. Antimicrobial agents and chemotherapy. 49: Stefanelli P., Fazio C., Neri A., Tonino S. & Mastrantonio P Emergence in Italy of a Neisseria meningitidis clone with decreased susceptibility to penicillin. Antimicrobial agents and chemotherapy. 48: Wegener H Antibiotics in animal feed and their role in resistance development. Curr Opin Microbiol. 6: World Health Organization Global Principles for the Containment of Antimicrobial Resistance in Animals Intended for Food. Geneva, Switzerland, World Health Organization. Guidelines for the control of shigelosis, including epidemics due to Shigella dysenteriae 1. Geneva, Switzerland, 2005.

45 Anexo 1 Tomado de: Detección fenotípica de mecanismos de resistencia en patógenos multirresistentes Dr. Marcelo Galas. Servicio Antimicrobianos. Instituto de Salud Dr. Carlos G. Malbrán - ANLIS. Curso-Taller Resistencia a los antimicrobianos en bacterias causantes de infecciones intra-hospitalarias. INCIENSA 2010.