SHUNTS PORTO-SISTÉMICOS RADIOLÓGICOS Y TRASPLANTE HEPÁTICO

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1 SHUNTS PORTO-SISTÉMICOS RADIOLÓGICOS Y TRASPLANTE HEPÁTICO 21 ITRODUCCION La derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI), más conocida por sus siglas sajonas (TIPS; transjugular intrahepatic portosystemic shunt) es un procedimiento no quirúrgico de anastomosis portosistémica calibrada, establecida mediante la comunicación intrahepática entre una rama de la vena porta y una vena suprahepática. Esta comunicación, realizada mediante procedimientos de radiología intervencionista, requiere para su permanencia de la inserción de una prótesis que sustente el trayecto intrahepático creado mediante balones de angioplastia. El objetivo de la DPPI es la realización de una derivación lo suficientemente amplia como para descomprimir eficazmente la circulación portal y lo suficientemente pequeña como para permitir mantener el flujo portal hepatópeto, lo que permitiría, teóricamente, reducir la incidencia de encefalopatía y de deterioro de la función hepática tradicionalmente asociada a las derivaciones portosistémicas no selectivas 1,2. La implantación clínica de esta técnica hace cerca de 10 años suscitó inicialmente un marcado interés derivado del hecho teórico de aunar la eficacia descompresiva de las derivaciones portosistémicas con la escasa agresividad del procedimiento radiológico intervencionista necesario para su instalación. Esta circunstancia tiene evidente reflejo en la literatura por cuanto han sido publicados al menos 700 trabajos originales dedicados a este procedimiento; sin embargo, la evaluación mediante ensayos controlados de su papel real en el control de la hipertensión portal ha sido mucho más limitado 3. A lo Rafael Bañares Cañizares Antonio Echenagusía Belda Diego Rincón Rodríguez Magdalena Salcedo Plaza Francisco Javier Vaquero Martín Gerardo Clemente Ricote largo de este capítulo se analizarán los aspectos técnicos de la DPPI, su historia natural, su papel en la hemorragia urgente por varices esofágicas así como en la prevención de la recidiva, las implicaciones de la DPPI en el trasplante hepático, concluyendo con las indicaciones y contraindicaciones actuales del procedimiento TECNICA El desarrollo técnico de la DPPI, procede del abordaje transyugular del higado, inicialmente diseñado para la realización de colangiografías y posteriormente generalizado para la obtención de biopsia hepática transyugular. La primera derivación portosistémica percutánea fue realizada en 1969 por Rosch et al. en animales de experimentación 4. En 1982 Colapinto et al. describieron la primera aplicación clínica de la DPPI en una serie de pacientes con hipertensión portal grave 5. No obstante, la duración de estas derivaciones era muy corta, debido a la falta de soporte del tracto creado que conducía rápidamente a su colapso, lo que limitó su utilización clínica. Como se ha comentado previamente, el uso de prótesis metálicas destinadas al mantenimiento del tracto intrahepático, supuso el impulso definitivo para la aplicación clínica de la DPPI. Así, en 1989, Richter et al. publicaron la primera experiencia clínica de DPPI utilizando prótesis de Palmaz 6. En años posteriores, múltiples estudios han demostrado la viabilidad técnica de la DPPI, lo que ha permitido su uso generalizado en la práctica clínica

2 Condiciones generales de la técnica La técnica de la DPPI es compleja y requiere de una instalación apropiada de radiología intervencionista que incluya facilidades para la monitorización avanzada de pacientes críticos y posibilidad de registro hemodinámico. Antes de la realización del procedimiento se deben evaluar varios aspectos en relación con la anatomía del paciente y su situación general. Así, es necesario disponer de un estudio de imagen hepático previo a la realización de la DPPI generalmente ultrasonografía con estudio doppler encaminado a valorar la existencia de tumores difusos, lesiones quísticas en el teórico trayecto de la derivación o trombosis cavernomatosa de la vena porta. Por otra parte, es preciso reconocer y corregir la posible coagulopatía, así como valorar cuidadosamente la función renal, circunstancias ambas de gran importancia pronóstica como más adelante será comentado. Es imprescindible la realización de sedación y analgesia en todos los casos, especialmente durante la dilatación del tracto intrahepático, maniobra marcadamente dolorosa. Excepcionalmente se requiere anestesia general. El procedimiento se realiza en condiciones de asepsia, y rutinariamente debe hacerse profilaxis antibiótica. En pacientes con ascitis a tensión, una paracentesis evacuadora previa puede facilitar la técnica Punción de la vena yugular interna La vena yugular interna derecha es la vía de acceso de elección para la DPPI. Su localización permite obtener un trayecto rectilíneo entre el punto de punción cutáneo y la vena cava inferior, lo que facilita las maniobras de cateterización y la introducción de dispositivos rígidos. En caso de trombosis de esta vena, se han utilizado otras vías opcionales como la vena yugular externa derecha y la vena yugular interna izquierda. La punción de vena yugular puede realizarse con agujas convencionales que permitan la introducción de una guía de que posibilita la colocación de un introductor 10F de 40 cm de longitud y con marca radioopaca en la punta. Este introductor constituirá la vía de acceso para la realización de todo el procedimiento. Cateterismo de las venas suprahepáticas La selección de una vena suprahepática de calibre y orientación adecuada es de gran importancia para la realización del procedimiento (Fig 21.1). La cateterización y estudio de las venas suprahepáticas se realiza con catéteres preformados 5-7F, usualmente de tipo multipropósito, que se manejan a través del introductor 10F previamente colocado en la vena cava inferior. Una vez seleccionada la vena suprahepática apropiada, se introduce una guía rígida tipo Amplatz, de de diámetro y 260 cm de longitud, a través del catéter diagnóstico, para dar rigidez al mismo. A continuación se avanza el introductor 10F sobre el sistema guía-catéter, hasta dejar situada su punta radioopaca en la porción media de la vena suprahepática. De esta forma, queda colocado en la vena suprahepática seleccionada el introductor 10F a través del cual se realizará la derivación. Punción intrahepática de la vena porta Posteriormente, y desde la vena suprahepática seleccionada se procede a la punción de una rama intrahepática de la vena porta (Fig. 21.2). Este paso es crítico, porque de él depende entre otras circunstancias, la duración del procedimiento y la existencia de complicaciones (punciones arteriales, capsulares, biliares). Existen diversos procedimientos para la localización de la vena porta; así, se han utilizado con esa finalidad, la ultrasonografía, la portografía de retorno, la portografía retrógrada mediante inyección de CO2 etc 19,20. Existen diversos dispositivos para la realización de la punción -aguja de Colapinto 21, sistema de Fig Técnica de la DPPI Localización de la vena suprahepática Punción de la vena porta Dilatación del trayecto intrahepático Inserción de la prótesis

3 Pre-reintervención Tras reintervención 0 Tras TIPS 2m 6m 12m Recidiva hemorrágica. ANGIOPLASTIA Fig Historia natural de la DPPI. Cambios hemodinámicos. Rösch-Uchida 22, y los recientes dispositivos de punción con aguja fina 23. En un reciente estudio ningún dispositivo demostró diferencias en lo que respecta a beneficios técnicos o morbimortalidad 24. La localización y trayecto ideal para la punción va desde el segmento proximal de la vena suprahepática derecha hasta la vena porta derecha; no obstante en muchas circunstancias, es preciso modificar estas características en función de las variaciones anatómicas. Una vez puncionada una rama portal apropiada, el acceso portal se consigue avanzando una guía, generalmente una guía hidrofílica angulada de 0.035, hasta vena esplénica o mesentérica, progresando después sobre ella un catéter fino que permite a su vez la instalación de una guía rígida tipo Amplatz, sobre la cual se creará la derivación. Creación del trayecto intrahepático e inserción de la prótesis En la dilatación del tracto se utilizan balones de angioplastia de 8-10 mm de diámetro y 4 cm de longitud (Fig. 21.3). Es conveniente utilizar balones de alta presión, debido a la resistencia que con frecuencia presenta el parénquima hepático, especialmente en la salida de vena suprahepática y en la entrada en la vena porta. Una vez realizada la dilatación de todo el trayecto, se procede a la instalación de una o más prótesis que sustentarán el trayecto creado (Fig. 21.4). Es importante destacar en este sentido que, si bien existen varios tipos de prótesis (Wallstent, Strecker, Palmaz, Gianturco) no parecen existir diferencias apreciables que aconsejen la utilización de una u otra. El diámetro de la prótesis habitualmente utilizado es de 10 mm, calibre que permite en la mayor parte de Fig Estenosis del trayecto (imagen angiográfica e histológica) y su resolución tras angioplastia. los casos una descompresión efectiva del sistema portal. Tras la instalación de la prótesis se procede a la realización de una serie angiográfica para valorar morfológicamente la idoneidad de la derivación. Estudio hemodinámico Nueva prótesis Fig Estenosis de la vena hepática (imagen angiográfica e histológica). Resolución mediante colocación de nueva prótesis. Un aspecto de especial importancia en la colocación de una DPPI es la realización concomitante de un estudio hemodinámico, que inicialmente permite la comprobación de la eficacia inicial del procedimiento, y posteriormente supone el parámetro de referencia para el control de la derivación. En este sentido, se realiza una determinación y registro basal del gradiente portocava (presión en la vena porta menos presión en vena cava inferior, GPC), medición que se repite a la finalización del procedimiento. El objetivo hemodinámico es la reducción del valor del GPC por debajo de 12 mmhg, En caso de no obtener una adecuada reducción de la presión portal será ne- 251

4 cesaria la dilatación adicional del trayecto y, excepcionalmente, la creación de un segundo trayecto en paralelo al primero. HISTORIA NATURAL DE LA DPPI 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 Primer episodio Reintervención a 1 año 77% meses Segundo episodio meses Segunda reintervención 70% a 1 año Fig Panel izquierdo. Probabilidad actuarial de presentar un gradiente portocava superior a 12 mmhg (disfunción de la derivación). Panel derecho. Probabilidad actuarial de presentar un segundo episodio de disfunción La historia natural de la DPPI ha sido cuidadosamente analizada en un reciente estudio 25, en el cual se evaluaron de manera prospectiva los cambios hemodinámicos a medio y largo plazo en una amplia serie de pacientes portadores de DPPI. En este estudio, se pudo apreciar cómo la eficacia descompresiva inicial de la DPPI, definida por la presencia de un marcado y significativo descenso del GPC, tiende a desaparecer en el tiempo (Fig. 21.2). Desde un punto de vista morfológico, existen diversas lesiones responsables de la pérdida de esta eficacia hemodinámica, fundamentalmente la estenosis del trayecto por hiperplasia endotelial (Fig. 21.3) y la estenosis de la vena hepática eferente (Fig. 21.4), lesiones ambas susceptibles de tratamiento endovascular que permite restablecer la permeabilidad del trayecto. Sin embargo el dato más sobresaliente de este estudio fue demostrar la existencia de estrechas correlaciones entre los acontecimientos clínicos post-dppi y los cambios hemodinámicos en el seguimiento. Así, se pudo definir un valor umbral para el GPC de 12 mmhg por debajo del cual el riesgo de desarrollar las principales complicaciones del síndrome de hipertensión portal, es decir hemorragia por varices y ascitis, es prácticamente nulo, de tal manera que presentar un valor del GPC superior a esta cifra supone la reaparición del riesgo de hemorragia. Este fenómeno, la elevación del GPC por encima de 12 mmhg, es muy frecuente, de tal manera que la probabilidad de superar dicho valor umbral alcanza el 80 % al año, requiriendo la realización de un elevado número de procedimientos para el mantenimiento de la eficacia hemodinámica de la derivación (Fig. 21.5). Así pues, el mantenimiento de esta eficacia hemodinámica, íntimamente relacionado con la evolución clínica como ha sido comentado previamente, exige un estrecho y activo programa de seguimiento. Los mecanismos íntimos responsables de la disfunción de la DPPI permanecen oscuros; en este sentido se ha sugerido la existencia de comunicaciones entre el trayecto intrahepático y la vía biliar. Sin embargo, recientes estudios 26 han permitido la caracterización fenotípica del neo-endotelio de recubrimiento de la DPPI, demostrando su procedencia en las células endoteliales de los sinusoides hepáticos las cuales, a su vez, estimulan la migración y proliferación de células musculares lisas, posiblemente responsables de la hiperplasia neo-intimal característica de la disfunción de la DPPI. EFICACIA CLINICA DE LA DPPI. HEMORRAGIA AGUDA POR VARICES Pese al marcado desarrollo del tratamiento endoscópico y farmacológico, la hemorragia aguda por varices esofagogástricas continua siendo un problema clínico relevante responsable de una elevada morbilidad y mortalidad 27 a expensas fundamentalmente de los pacientes con hemorragia refractaria al tratamiento médico. El papel de la DPPI en el control de la hemorragia aguda refractaria, que viene a suponer un 15 % de la totalidad de los episodios 28,29, ha sido recientemente evaluado en varios estudios (tabla 21.1). En todos estos estudios la DPPI condiciona un elevado porcentaje de control de la hemorragia superior al 90 % de los pacientes. Sin embargo, pese a esta marcada eficacia hemostática la mortalidad del episodio hemorrágico es elevada cifrándose en torno a un tercio de los casos. Algunos de estos estudios han analizado de manera específica las variables asociadas a la mortalidad; así la presencia de ascitis, encefalopatía y la cifra de albúmina 28, los valores de leucocitos, plaquetas, creatinina, tiempo parcial de tromboplastina, y la necesidad de ventilación mecánica 29 son variables predictivas in- 252

5 dependientes de mortalidad. Desde otro punto de vista, la mortalidad en pacientes con una puntuación de Child-Pugh de 12 ó más puntos está cercana al 100 % 28, lo que obliga a considerar cuidadosamente la indicación de DPPI en este grupo de pacientes. Así pues, la DPPI parece una alternativa adecuada en el tratamiento de la HAV refractaria, si bien a pesar de la elevada eficacia hemostática no está exenta de una apreciable mortalidad. Por otra parte, aunque sería deseable la realización de estudios controlados con cirugía derivativa en esta indicación urgente, los inconvenientes para su realización (tamaño muestral, necesidad de equipos muy experimentados etc.), hacen poco probable su puesta en práctica. Recientemente ha sido también evaluada la eficacia de la DPPI en el control de la hemorragia aguda refractaria por varices gástricas con resultados similares a los obtenidos en la HAV por varices esofágicas 30-32, de encefalopatía se incrementa considerablemente (Fig. 21.7). Por otra parte, la supervivencia es similar en ambos grupos de tratamiento. Por otra parte, un estudio reciente 40 comparando DPPI y tratamiento farmacológico combinado mediante propranolol y 5-mononitrato de isosorbide en pacientes grados B y C de Child en la prevención de la recidiva hemorrágica, ha presentado resultados similares a los obtenidos en relación con el tratamiento endoscópico. En este estudio la DPPI fue más eficaz en la prevención de la recidiva hemorrágica que el tratamiento farmacológico combinado, a expensas de una mayor incidencia de encefalopatía hepática. No hubo diferencias significativas en relación con la supervivencia. Así pues, no existe por el momento evidencia suficiente para considerar a la DPPI como alternativa de primera elección en la prevención de la recidiva hemorrágica en pacientes que han sangrado previamente por varices. PAPEL DE LA DPPI EN LA PREVENCION DE LA RECIDIVA HEMORRAGICA En los últimos años han visto la luz diversos estudios controlados encaminados a evaluar la eficacia de la DPPI en comparación con tratamiento endoscópico y con tratamiento farmacológico 40. Con respecto a la primera de estas alternativas, un reciente meta-análisis 41 ha venido a demostrar que si bien la DPPI es más eficaz que el tratamiento endoscópico en la prevención de nuevos episodios de hemorragia (Fig. 21.6), el riesgo Cabrera, 1996 Rössle, 1997 Sanyal, 1997 Cello, 1997 Sauer, 1997 Jalan, 1997 Merli, 1998 García-Villarreal, 1999 GEAIH, 1995 Pomier-Layrargues, 1997 Sauer, 1998 POR Mejor trat endoscópico Papatheodoridis et al Hepatology 1999; 30: Mejor TIPS Fig Meta-análisis de DPPI vs tratamiento endoscópico. Recidiva hemorrágica. 253

6 Cabrera, 1996 Rössle, 1997 Sanyal, 1997 Cello, 1997 Sauer, 1997 Jalan, 1997 Merli, 1998 García-Villarreal, 1999 Pomier-Layrargues, 1997 Sauer, 1998 Hipertensión portal Vasodilatación sistémica Hipovolemia efectiva y disminución del volumen central Activación de los sistemas vasoactivos endógenos Descenso Incremento Incremento del volumen central Descenso Mejor trat endoscópico Papatheodoridis et al Hepatology 1999; 30: Mejor TIPS Fig Meta-análisis de DPPI vs tratamiento endoscópico. Encefalopatía hepática Con respecto a la comparación entre DPPI y cirugía electiva, el único estudio controlado publicado hasta la fecha 42 no demuestra beneficio alguno de la DPPI sobre la cirugía; sin embargo, la definición de fracaso del tratamiento como una variable compleja que incluía no solamente la recidiva hemorrágica, sino también mortalidad, fracaso hepático etc. impiden obtener una clara conclusión en este sentido. En resumen de todo lo anterior, la realización de DPPI para la prevención de la recidiva hemorrágica, debe reservarse para aquellos pacientes en los que se haya documentado el fracaso del tratamiento endoscópico o farmacológico correctamente instaurado. PAPEL DE LA DPPI EN EL TRATAMIENTO DE LA ASCITIS REFRACTARIA La presencia de hipertensión portal es el evento inicial de la cascada de acontecimientos que condicionan el desarrollo de circulación hiperdinámica, retención de agua y sodio, ascitis y, en fases más avanzadas, ascitis refractaria e insuficiencia renal (síndrome hepatorrenal tipo I). La DPPI presenta marcados efectos sobre estos fenómenos fisiopatológicos (Fig. 21.8). En ese sentido existen datos procedentes de estudios no controlados que sugieren un adecuado control de la ascitis en pacientes con ascitis refractaria tratados mediante DPPI ; sin embargo, en el único estudio controlado existente 46, se describe un incremento de la mortalidad de los pacientes portadores de DPPI a pesar de un mejor control de la ascitis. Por lo tanto es necesario esperar a los resultados definitivos de estudios más amplios actualmente en ejecución para decidir el papel de la DPPI en el tratamiento de la ascitis refractaria. POR Retención renal de agua y sodio y formación de ascitis También ha sido descrita la posibilidad de control del hidrotórax refractario a tratamiento diurético en pacientes con cirrosis con o sin ascitis. Si bien los resultados iniciales son prometedores, con resolución del hidrotórax en la mayoría de los casos, el tratamiento con DPPI de esta complicación debe ser cuidadosamente individualizado 47,48. Recientemente ha sido comunicado el potencial de la DPPI en el tratamiento del síndrome hepatorrenal tipo I 49. Este se basa en las modificaciones beneficiosas inducidas por la DPPI en los sistemas vasoactivos presores y la hemodinámica esplácnica y sistémica, que permitirían revertir en ocasiones la insuficiencia renal. PAPEL DE LA DPPI EN OTRAS INDICACIONES Mejoría Fig Efectos hemodinámicos de la DPPI. Implicaciones fisiopatológicas en la ascitis refractaria y síndrome hepatorrenal. La DPPI ha sido utilizada como tratamiento de entidades como el síndrome de Budd-Chiari y la enfermedad venoclusiva secundaria a trasplante de médula ósea 52. En ambas circunstancias existen datos preliminares que sugieren su eficacia en el control de la ascitis y en la descompresión del drenaje venoso hepático. La DPPI se ha sugerido también como una herramienta para el tratamiento de la trombosis portal reciente no cavernomatosa, basándose en la posibilidad de realizar trombolisis local, fragmentación del trombo y, mediante el establecimiento de la derivación, de incrementar el flujo portal disminuyendo así el riesgo de nuevas trombosis Este aspecto cobra especial importancia en pacientes potenciales receptores de trasplante hepático, en los cuales la presencia de trombosis portal puede dificultar de manera importante el acto quirúrgico. Igualmente la DPPI ha sido utilizada en el tratamiento de la hemorragia por varices ectópicas (intestinales, pericolostómicas etc.) 254

7 TRASPLANTE HEPATICO Y DPPI Desde un punto de vista teórico la posibilidad de controlar las graves complicaciones de la hipertensión portal (hemorragia varicosa, ascitis, hidrotórax, trombosis portal) de manera escasamente invasiva mediante DPPI, es una alternativa de indudable atractivo en pacientes candidatos a trasplante hepático. Sin embargo, la utilización de DPPI como puente hasta el trasplante hepático, no ha sido sistemáticamente evaluada en la literatura en forma de estudios controlados. Existen varios estudios en la literatura que han considerado, casi siempre en base a datos no controlados, tanto los posibles beneficios, como los potenciales riesgos de la DPPI en esta indicación. En términos generales la mayoría de los estudios publicados sugieren que la DPPI pudiera proporcionar un mejor control de los pacientes a la espera de trasplante hepático. No existe acuerdo sin embargo en lo que respecta a la influencia de la DPPI en la cirugía del trasplante; así, la utilización de DPPI se ha considerado preferible por algunos autores en términos de consumo de hemoderivados, tiempo de ingreso en cuidados intensivos y estancia hospitalaria, a la derivación portosistémica quirúrgica 56,57. Sin embargo estas ventajas no han sido unánimemente confirmadas 58. Por otra parte la DPPI no parece modificar el curso intraoperatorio con respecto a pacientes cirróticos sin derivación portosistémica 59,60. Sin embargo, todos estos estudios presentan el inconveniente metodológico de su naturaleza retrospectiva, y su no valoración del periodo de espera previo al trasplante, incluyendo tiempo de estancia intrahospitalaria, mortalidad en lista de espera etc., circunstancias de gran interés en el momento actual de gran carestía de órganos. Otro aspecto de importancia en relación con el trasplante hepático, es la posibilidad de que una inadecuada colocación de la DPPI pudiera incidir de forma negativa en la técnica. Así, han sido descritas dificultades en relación con la colocación de la prótesis tanto a nivel de la cava inferior, complicando la técnica de preservación de la vena cava, como a nivel de la vena porta También han sido comunicadas complicaciones anecdóticas como la migración de una prótesis hacia una arteria pulmonar durante el trasplante hepático 64. En resumen, a la espera de estudios específicamente diseñados para responder a esta importante cuestión, es necesario sopesar cuidadosamente las indicaciones de DPPI con respecto al riesgo potencial de incremento de las dificultades técnicas. No obstante, una cuidadosa técnica en el momento de la DPPI en pacientes potencialmente candidatos a trasplante es, en cualquier caso, esencial. Una circunstancia especial en cuanto a la consideración de la DPPI como puente hacia el trasplante hepático es el síndrome de Budd-Chiari de presentación fulminante. La realización de la DPPI permite el drenaje venoso hepático con adecuado control de la ascitis y mejoría de la función hepatocelular y la histología, posibilitando en ocasiones la realización de trasplante hepático Otra potencial indicación de la DPPI, está constituida por aquellos pacientes que presentan trombosis portal no cavernomatosa como consecuencia del enlentecimiento del flujo portal asociado a la cirrosis hepática. En estas condiciones, la posibilidad de acceder mediante DPPI a la vena porta, realizar trombolisis y aumentar la velocidad portal puede permitir en ocasiones mantener permeable el eje esplenoportal posibilitando el trasplante hepático 53-55,65. Otro aspecto de cierto interés es el papel que puede jugar la DPPI en el tratamiento de determinadas complicaciones postoperatorias del trasplante hepático. Ocasionalmente el trasplante hepático se ve complicado por la existencia de recidiva de la enfermedad primaria con desarrollo de hipertensión portal, enfermedad veno-oclusiva, ascitis o hidrotórax de difícil control etc. Existen datos preliminares que demuestran tanto la posibilidad técnica de realizar DPPI en estos pacientes a pesar de las modificaciones de la anatomía inducidas por la cirugía 68,69, como la eficacia en el control de la hemorragia y de la ascitis; sin embargo también se ha descrito la posibilidad de deterioro de la función del injerto hepático con empeoramiento de la encefalopatía preexistente y la necesidad de un cuidadoso ajuste del tratamiento inmunosupresor por la modificación del metabolismo de ciclosporina y tacrolimus asociada a la extensa derivación portosistémica. PERSPECTIVAS DE FUTURO Teniendo en cuenta los conocimientos actuales en relación con la historia natural de la DPPI, incluyendo la marcada tendencia a la disfunción 255

8 de la derivación sería importante el desarrollo de nuevas prótesis cubiertas en su superficie interna con material biocompatible (PTFE p.ej.) con un teórico menor potencial para la producción de estenosis Estas modificaciones junto con la posibilidad de realizar shunts portocava extrahepáticos 73, constituyen áreas de investigación que pueden influir decisivamente en el futuro de la DPPI. INDICACIONES ACTUALES DE LA DPPI Como resumen de lo anteriormente expuesto a continuación se detallan las indicaciones actualmente aceptadas para la DPPI I.- Hemorragia por varices 1.- Prevención primaria. No existe indicación alguna para la realización de DPPI en la prevención primaria de la hemorragia por varices 2.- Hemorragia urgente. Hemorragia aguda refractaria a tratamiento farmacológico y endoscópico, con especial consideración en pacientes Child B y C y en pacientes con varices fúndicas. 3.- Prevención de la recidiva Hemorragia recidivante refractaria a tratamiento endoscópico y farmacológico. II.- Ascitis refractaria Esta indicación debe reservarse a estudios controlados. Las contraindicaciones o dificultades para la realización de DPPI son 1) pacientes con encefalopatía crónica, en los que la DPPI puede empeorar su situación clínica, por lo que debe valorarse la relación el riesgo-beneficio del procedimiento 2) pacientes con insuficiencia cardíaca derecha, en los que la realización de una DPPI puede agravar el cuadro clínico por sobrecarga, por lo que el procedimiento estaría contraindicado en los casos refractarios al tratamiento 3) pacientes con tumores hepáticos diseminados, en los que la DPPI carece de utilidad 4) pacientes con infecciones graves. Desde el punto de vista técnico, la presencia de masas intrahepáticas en el trayecto teórico de la derivación, la dilatación marcada de la vía biliar y la trombosis crónica con cavernomatosis portal, son circunstancias que pueden complicar de manera importante la realización de la DPPI, por lo que pueden ser consideradas contraindicaciones de la misma. BIBLIOGRAFIA 1. Rypins EB, Mason GR, Conroy RM, Sarfeh IJ. Predictability and maintenance of portal flow patterns after small-diameter portacaval H-grafts in man. Ann Surg 1984; 200: Adam R, Diamond T, Bismuth H. Partial portacaval shunt: renaissance of an old concept. Surgery 1992; 111: J Bosch. TIPS: the first decade. In: Arroyo V, Bosch J, Bruguera M, Rodés J, Sanchez Tapias JM eds Treatment of liver diseases. Barcelona. Masson 1999; Rosch J, Hanafee WN, Snow H. Transjugular portal venography and radiologic portacaval shunt: an experimental study. Radiology 1969; 92: Colapinto RF, Stronell RD, Birch SJ, Langer B, Blendis LM, Greig PD, et al. Creation of an intrahepatic portosystemic shunt with a Gruntzig catheter. Can Med Assoc J 1982; 126: Richter GM, Palmaz JC, Nöldge G, Rössle M, Siegerstetter V, Franke M, et al. Der transjuguläre intrahepatische portosystemische stent-shunt. Radiologe 1989; 29: Zemel G, Katzen BT, Becker GJ, Benenati JF, Sallee S. Percutaneous transjugular portosystemic shunt. JAMA 1991; 266: Maynar M, Cabrera J, Pulido-Duque JM, Reyes R, Gorriz E, Rostagno R, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: early experience with a flexible trocar/catheter system. AJR 1993; 161: Rousseau H, Vinel JP, Bilbao JI, Longo JM, Maquin P, Zozaya JM, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts using wallstent prosthesis: a follow-up study. Cardiovasc Intervent Radiol 1994; 17: La Berge JM, Ring EJ, Gordon RL, Lake JR, Doherty MM, Somberg KA, et al. Creation of transjugular intrahepatic portosystemic shunts with the wallstent endoprosthesis: results in 100 patients. Radiology 1993; 187: Rössle M, Haag K, Ochs A, Sellinger M, Nöldge G, Perarnau JM, et al. The transjugular intrahepatic portosystemic stentshunt procedure for variceal bleeding. N Engl J Med 1994; 330: Echenagusia AJ, Camuñez F, Simo G, Peiro J, Garay M, Rodriguez Laiz JM, et al.variceal hemorrhage: efficacy of transjugular intrahepatic portosystemic shunts created with Strecker stents. Radiology 1994; 192: Codwell DM, Ring EJ, Rees ChR, Zemel G, Darcy MD, Haskal ZJ, et al. Multicenter investigation of the role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in management of portal hypertension. Radiology 1995; 196: Jalan R, Elton A, Redhead DN, Finlayson NDC, Hayes PV. Analysis of prognostic variables in the prediction of mortality, shunt failure, variceal rebleeding and encephalopathy following the transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt for variceal hemorrhage. J Hepatol 1995; 23: LaBerge JM, Somberg KA, Lake JR, Gordon RL, Kerlan RK, Ascher NL, et al. Two-year outcome following transjugular intrahepatic portosystemic shunt for variceal bleeding: results in 90 patients. Gastroenterology 1995; 108:

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