DESCRIPCION DE LA RED DE LABORATORIOS DE TOXICOLOGIA DESCRIPCIÓN DE LA RED DE LABORATORIOS DE TOXICOLOGÍA

Transcripción

1 DESCRIPCION DE LA Página 1 de 14 DESCRIPCIÓN DE LA DE TOXICOLOGÍA SUMARIO: en el presente documento se describen cuáles son las determinaciones de laboratorio relacionadas a intoxicaciones más frecuentes, la metodología utilizada, en qué laboratorios de la red se realizan y todo lo concerniente a la muestra de interés para el laboratorio. REDACTADO por: Bioq. Beatriz Lorena Martel REVISADO por: Bioq. Fabricio Chiappero Dr. Horacio Trapassi APROBADO por: Dr.Facundo Goya Lic. Evelin Oller. FECHA REDACCIÓN FECHA REVISIÓN FECHA APROBACIÓN FECHA DE EMISIÓN FECHA ENTRADA EN VIGENCIA FECHA DE ACTUALIZACIÓN Noviembre 2016

2 DESCRIPCION DE LA Página 2 de OBJETIVO: Explicitar las determinaciones de laboratorio que se realizan para el diagnóstico y seguimiento de las intoxicaciones más frecuentes, su lugar de realización y las muestras requeridas. Establecer el circuito de derivaciones de muestras dentro y fuera de la red. 2. ALCANCE: Este Instructivo se aplicará en todos los Laboratorios de la Red Provincial y alcanza a todas las muestras biológicas que son analizadas en busca de sustancias tóxicas. 3. DEFINICIONES Y SIGLAS: 3.1 Ca++: calcio 3.2 EDTA: ácidoetilendiamino tetra acético,anticoagulante para sangre entera. 3.3 Hb: hemoglobina. 3.4 IC: Inmunocromatografía. 3.5 Na+: sodio 3.6 K+: potasio 3.7 SIL: sistema informático del laboratorio. 3.8 SIPS: Sistema provincial informático de Salud. 3.9 SIVILA: Sistema on line de alcance nacional para Vigilancia epidemiológica del laboratorio AMP (anfetamina) 3.11 BAR (barbitúricos) 3.12 BZD ( benzodiacepinas) 3.13 COC (cocaína) 3.14 MTD ( metadona) 3.15 PCP (fenciclidina) 3.16 TCA ( antidepresivos tricíclicos) 3.17 THC (tetrahidrocannabinol) Marihuana MOP (opiáceos) 3.19 MDMA (metilendioximetanfetamina) (éxtasis)

3 DESCRIPCION DE LA Página 3 de 14 4 REFERENCIAS: 4.1Goldfrank'sToxicologic Emergencies, 8th Edition.(2006) Ed. McGraw- Hill.Flomenbaum, Neal E.; Goldfrank, Lewis R.; Hoffman, Robert S.; Howland, Mary Ann; Lewin, Neal A.; Nelson, Lewis S. 4.2Guía de Diagnóstico y Tratamiento en Toxicología.2 Edición. (2014) Ed. Eudeba.Talamoni, M;Crapanzano, G; Greco, V. 5 RESPONSABILIDADES: Es responsabilidad de cada laboratorio la realización de las determinaciones asignadas y derivar las que no realiza según planilla en ANEXO Ante intoxicaciones por agentes que no se analizan en los laboratorios de la red provincial, los laboratorios se deben comunicar inmediatamente con la referente temática de la red de toxicología. La referente temática es responsable de organizar las derivaciones de muestras para los tóxicos que no se analizan en la red provincial, haciendo el contacto con el centro toxicológico correspondiente.debe informar a la red cualquier cambio en el presente documento.es además responsable de la organización de un plan de contingencia ante la falta de reactivos o rotura de equipamiento. Cada laboratorio debe realizar la vigilancia epidemiológica de los eventos propios por medio de SIVILA según los tutoriales vigentes para ese evento. La dirección de la red debe garantizar que las muestras puedan ser derivadas a los laboratorios que realizan las determinaciones y es la responsable de comunicar todos los cambios en las actividades descriptas en el instructivo e intervenir en la confección de los planes de contingencia. En Anexo 11.2 se puede observar la Matriz de responsabilidades.

4 DESCRIPCION DE LA Página 4 de 14 6 DESARROLLO: 6.1. Menú de determinaciones que se realizan en laboratorios de la red provincialy su correspondiente código de ingreso al SIL: DETERMINACION CODIGO 1 Ácidosalicílico Ácido valproico Carbamazepina Carboxihemoglobina 7 6 Colinesterasa plasmática Fenitoína/difenilhidantoína Fenobarbital Ferremia Metahemoglobina Paracetamol/Acetaminofeno Screeningmultidrogas en orina 1050 Cocaína Marihuana Benzodiacepina Anfetamina Barbitúricos Metadona Fenciclidina Antidepresivo tricíclico Opiáceos Éxtasis

5 DESCRIPCION DE LA Página 5 de Descripción de cada analito, muestra necesaria y lugar de procesamiento: 6-2-1FARMACOS: Se procesan en el laboratorio del Hospital Castro Rendón. En ANEXO 11.1 se encuentra detallado los usos y efectos tóxicos de cada uno de ellos PARACETAMOL (acetaminofeno): Muestra: Suero o plasma heparinizado. Cantidad: 1 ml (mililitro). Método: Enzimático, reacción de Punto Final. Equipamiento: Advia Rango Terapéutico: 1,0 3,0 mg/dl Rango Analítico: 1,0 20,0 mg/dl Concentración tóxica: las determinaciones de paracetamol son fidedignas dentro de las primeras 24 hs de la sobredosis (luego de eso, no se puede establecer paralelismo entre concentración y riesgo de hepatotoxicidad). Para determinar concentración tóxica en relación al tiempo de ingesta, se usa el Nomograma de Rumack- Matthew. ANEXO SALICILATO: (ácido acetilsalicílico) Muestra: Suero o plasma heparinizado. Cantidad: 1 ml (mililitro). Método: Enzimático, Reacción de Punto Final. Equipamiento: Advia Rango Analítico: 1,0 100,0 mg/dl. Concentración tóxica:> 30.0 mg/dl LITIO: Muestra: Suero o plasma con EDTA (nunca tomar muestra con heparina de Litio). Cantidad: 1 ml (mililitro). Método:Colorimetría directa de Punto Final. Equipamiento: Advia Rango Analítico: 0,1-3.0 mmol/l. Rango Terapéutico: 0.6-1,2 mmol/l. Concentración Tóxica:> 1,2 mmol/l.

6 DESCRIPCION DE LA Página 6 de DIGOXINA: (DGX) Muestra: Suero o plasma heparinizado. Equipamiento: Inmulite 2000 Método: Inmunoensayo Enzimático Quimioluminiscente competitivo en fase sólida. Rango Analítico: 0,1-5,0 ng/ml. Rango terapéutico: 0,8-2,0 ng/ml. Concentración tóxica:> 2,0 ng/ml ACIDO VALPROICO: (AV) Muestra: Suero o plasma con Heparina de Litio. Cantidad: 1 ml (mililitro) Método: Inmunoensayo enzimático quimioluminiscente competitivo en fase sólida. Equipamiento: Inmulite 2000 Rango Terapéutico: ug/ml AMONIO: Esta determinación es muy importante que vaya junto al Acido Valproico, porque a veces hay hiperamonemia con síntomas y/o hepatotoxicidad SIN niveles excesivos de ÁcidoValproico(por lo tanto, la sola presencia de hiperamoniemia puede definir conductas terapéuticas). Muestra: Plasma con EDTA Cantidad: 1 ml (mililitro). Método:Enzimático cinético Glutamato Deshidrogenasa. Equipamiento: Advia 1200 Valores de Referencia: Adultos hasta 80 ug/dl. Niños: hasta 150 ug/dl Observación: la muestra debe ser procesada dentro de las 4hs. De realizada la extracción CARBAMACEPINA: (CBZ) Muestra: Suero o plasma Heparinizado. Cantidad: 1 ml (mililitro). Método: Inmunoensayo enzimático quimioluminiscente competitivo en fase sólida. Equipamiento: Inmulite 2000

7 DESCRIPCION DE LA Página 7 de 14 Rango terapéutico: 4-12 ug/ml Concentración Tóxica: > 15 ug/ml FENOBARBITAL: Muestra: Suero o Plasma con Heparina de Litio. Cantidad: 1 ml (mililitro). Método: Inmunoensayo enzimático quimioluminiscente competitivo en fase sólida. Equipamiento: Inmulite 2000 Rango Terapéutico: ug/ml Concentración Tóxica:> 40 ug/ml FENITOINA: Muestra: Suero o Plasma heparinizado. Cantidad: 1ml. Método: Inmunoensayo enzimático quimioluminiscente competitivo en fase sólida. Equipamiento: Inmulite 2000 Rango Terapéutico: ug/ml Concentración Tóxica: >20 ug/ml ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS: Muestra: Suero o Plasma con Heparina. Cantidad: 1 ml (mililitro). Método: Inmunoanálisis enzimático competitivo homogéneo. Equipamiento: Advia Rango Analítico: ng/ml. Rango Terapeútico:<300 ng/ml. Concentraciòn Tóxica:> 300 ng/ml.

8 DESCRIPCION DE LA Página 8 de MONÓXIDO DE CARBONO (CO): La confirmación diagnóstica se realiza en laboratorios de Hosp. Castro Rendón, H.Heller y Centenario. El CO es un gas tóxico no irritante, inodoro, incoloro que se absorbe fácilmente por los pulmones. La cantidad de gas absorbida depende de la ventilación minuto, duración de la exposición y la concentración relativa de CO y oxígeno en el ambiente. La intoxicación por CO es una importante causa de morbimortalidad a nivel mundial. La intoxicación se confirma con el nivel de Carboxihemoglobina. La muerte ocurre principalmente por toxicidad cardíaca y neurológica, depresión respiratoria y acidosis metabólica. Carboxihemoglobina: Muestra:sangre entera en jeringa heparinizada y en anaerobiosis. Cantidad: 3 mililitros. Método: Cooximetría. Equipamiento: Cobas 221 Valores de Referencia: Hasta 3% en individuos no fumadores. Hasta un 5-10% de la Hb total en fumadores. (Según severidad de consumo; no obstante, no desestimar un resultado normal en este grupo de pacientes si tienen clínica compatible con la intoxicación). Observación: la muestra es estable en heladera entre 2 a 8 C durante 48 hs. Derivar jeringa con sangre entera heparinizada sin aguja, con tapón y refrigerante NITRITOS: la intoxicación se confirma mediante la determinación de Metahemoglobina. Metahemoglobina: (MetaHb) La Metahemoglobina es la hemoglobina con grupo hemo con hierro en estado férrico, Fe(3+)(es decir oxidado).este tipo de Hb tiene una enorme afinidad por el oxígeno y no lo cede en los tejidos. Se puede producir por una enfermedad congénita en la cual hay deficiencia de la metahemoglobina reductasa, la cual mantiene el hierro como Fe(2+) o

9 DESCRIPCION DE LA Página 9 de 14 por intoxicación con nitritos y otras sustancias (dapsona, nitrito de amilo como sustancia de abuso, etc), porque son agentes metahemoglobinizantes. Otras son: Sulfamidas, Clorados, Nitratos, Nitritos, Anilina, Fenacetina. Muestra: Sangre entera heparinizada. Cantidad: 2 mililitros. Método: Cooximetría. Equipamiento: Cobas 221 Valores de Referencia:< 1%: Normal 5-10%: primeros signos de cianosis %: insuficiencia de oxigenación muscular. >50%: mortal. Observación: la muestra debe ser procesada dentro de las 4hs. De realizada la extracción ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS: Colinesterasa plasmática (CHE):Esta medición se utiliza en el diagnóstico y tratamiento de la intoxicación por inhibidores de colinesterasa (organofosforados y carbamatos) y de ciertas hepatopatías, como la cirrosis, la hepatitis aguda y la hepatitis crónica. Su determinación se realiza en todos los laboratorios cabeceras de zonas sanitarias y laboratorios de Hosp.Plottier, Centenario y Castro Rendón. Se realiza la determinación cuantitativa de la actividad de la enzima colinesterasa en suero y plasma. Muestra: Suero o plasma con heparina de litio. Cantidad: 1 mililitro. Método: Butiriltiocolina/5-tio-2-nitrobenzoato Equipamiento: Advia 1200 en H. Castro RendónEn el resto de los lab. Se utilizan espectrofotómetros u Autoanalizadores de Química. Valor de referencia: U/l HIERRO: La intoxicación aguda por hierro se trata de una urgencia médica potencialmente letal. Su rango de toxicidad incluye efectos sobre el sistema gastrointestinal, cardiovascular, efectos metabólicos y sobre el sistema nervioso central. Es una de las principales causas de intoxicación en la edad pediátrica, sobre todo por ingesta accidental.

10 DESCRIPCION DE LA Página 10 de 14 En la edad adulta se trata de una situación infrecuente casi siempre relacionada con intentos de suicidio. Muestra: Suero o plasma con Heparina de Litio. Cantidad: 1 mililitro. Método: Colorimétrico (formando complejo con Ferrocina) de Punto final. Valores de Referencia: Hombres: ug/dl. Mujeres: ug/dl ETANOL: La intoxicación con etanol genera toxicidad neurológica, hepática y medio interno. Es necesario realizar su determinación en coma de origen desconocido, coma alcohólico sin respuesta al tratamiento médico, acidosis metabólica, falla hepática/ renal. También en etilterapia para tratamiento de intoxicación con metanol, etilenglicol, dietilenglicol. Extracción de la muestra: NO se debe desinfectar con alcohol, si con clorhexidina, agua jabonosa o iodo povidona (Pervinox). Muestra: Suero o Plasma con Heparina Cantidad:ependorfflleno sin dejar cámara de aire. Método:Enzimático. Equipamiento: Advia 1200 Valores de Referencia: Rango Analítico: mg/dl. Las concentraciones más peligrosas de etanol se ubican por encima de mg/dl, donde se plantea hemodializar al paciente (asociado o no a otros parámetros como acidosis, neurológico, etc.). En etilterapia, hay una alcoholemia objetivo que es entre 100 y 150 mg/dl DROGAS DE ABUSO: Estas determinaciones se realizan mediante 3 opciones: a) IC para Cocaína/Marihuana. b) IC para BZD. c) IC para 10 drogas (Cocaína/Marihuana/BZD/AMP /BAR/MTD/PCP /TCA /MOP/MDMA.

11 DESCRIPCION DE LA Página 11 de Benzodiacepina: (BDZ) Las BDZ son una clase de drogas que frecuentemente se usan terapéuticamente como ansiolíticos, anticonvulsivos e hipnóticos sedantes. El período de detección de las BDZ en orina es de 3-7 días. Muestra: Orina fresca, sin ninguna manipulación especial o tratamiento previo, se puede refrigerar no más de 2 días. Cantidad: 10 mililitros. Método: Inmunoensayo de flujo Lateral, para la detección cualitativa de la BZD en orina. Punto de corte de 300 ng/ml. Equipamiento: Tiras Reactivas o Casete. Interpretación del Resultado: Positivo o No dosable Cocaína:(COC) Es un potente estimulante del SNC (sistema nervioso central) y un anestésico local (sin uso actual en este sentido). Inicialmente origina una energía extrema y agitación, pasando gradualmente a temblores y espasmos. Es a menudo autoadministrada por inhalación nasal, inyección intravenosa y fumada. Esta se elimina a través de la orina en un breve período de tiempo, en primer lugar como benzoilecgonina, que es el metabolito principal de la cocaína, y que tiene una vida media biológica (5-8 hs.) mayor que la de la cocaína (0,5-1,5 hs) y generalmente puede ser detectada hasta hs. después de su consumo. Muestra: Orina fresca, sin ninguna manipulación especial o tratamiento previo, se puede refrigerar no más de 2 días. Cantidad: 10 mililitros. Método: Inmunoensayo cromatográfico rápido basado en el principio de uniones competitivas (tiras reactivas o casete). Punto de corte de 300 ng /ml. Interpretación del Resultado: Positivo o No dosable Tetrahidrocannabinol:(THC) Es el ingrediente primario activo del cannabis (marihuana). Cuando se fuma o es administrado por vía oral, produce efectos eufóricos. Su uso puede dañar la memoria en un período corto y también puede causar episodios transitorios de confusión y ansiedad.

12 DESCRIPCION DE LA Página 12 de 14 El mayor efecto al fumar THC ocurre en minutos y la duración de su efecto es de minutos tras fumar un cigarro. Elevados niveles de metabolitos en orina se detectan durante las horas posteriores y permanecen hasta 3-10 días después del consumo Muestra: Orina fresca, sin ninguna manipulación especial o tratamiento previo. Se puede refrigerar no más de 2 días. Cantidad: 10 mililitros. Método: Inmunoensayo cromatográfico rápido basado en el principio de uniones competitivas. (tiras reactivas o casete). Punto de corte de 300 ng /ml. Interpretación del Resultado: Positivo o No dosable DETECCION CUALITATIVA SIMULTÁNEA DE 10 DROGAS: Determinación que se realiza en casos de intento de suicidio, deterioro del sensorio sin causa, síndromes neurológicos de causa no clara, coma sin causa, embarazadasy mujeres lactantes usuarias de drogas y cuadros clínicos de causa no clara en neonatos y niños (ejemplos: síndrome de abstinencia neonatal, depresión súbita del sensorio, excitación psicomotriz, ataxias, etc.). Solo se realiza en el Hospital Castro Rendón. Cantidad: 10 mililitros. Método: Inmunoensayo cromatográfico rápido basado en el principio de uniones competitivas. (tiras reactivas). Interpretación del Resultado: Positivo o No dosable. AMP (anfetamina) BAR (barbitúricos) BZD ( benzodiacepinas) COC (cocaína) MTD ( metadona) PCP (fenciclidina) TCA ( antidepresivos tricíclicos) THC (tetrahidrocannabinol) Marihuana. MOP (opiáceos) MDMA ( metilendioximetanfetamina) (éxtasis)

13 DESCRIPCION DE LA Página 13 de RESUMEN DEL LUGAR QUE REALIZA CADA DETERMINACIÓN: En anexo 11.3 se puede observar detalladamente qué determinación se realiza en cada laboratorio de la red provincial y donde se deben derivar las que el laboratorio no efectúa. 6.4SOLICITUD DE ANALISIS: Junto a cada una de las muestras a derivar, debidamente rotulada, deberá ir sin excepción, la orden médica correspondiente donde conste: Nombre y Apellido Edad DNI Domicilio Diagnóstico Presuntivo Fecha de Extracción o Toma de Muestra 6.5 CÓMO PROCEDER CON LAS DETERMINACIONES QUE NO SE REALIZAN EN DE LA RED PROVINCIAL? Contactarse inmediatamente con la referente de la Red de Laboratorios de Toxicología para acordar pasos a seguir para la derivación de la muestra. 7- VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA: Se realiza a través de SIVILA, según el tutorial vigente en sección Descarga de dicho sistema. Es una actividad obligatoria regida por ley (1960) acerca de Régimen legal de las Enfermedades de notificación obligatoria. 8-CONTACTOS: Referentes en la Provincia de Neuquén: - Bioquímica Beatriz Martel. Laboratorio de Análisis Clínicos Hospital Provincial Neuquén Dr. E. Castro Rendón. Buenos Aires 450, CP 8300, Neuquén Capital. TE: (0299)

14 DESCRIPCION DE LA Página 14 de 14 - Médico Clínico - Toxicólogo J. Horacio Trapassi. Área de Toxicología. Departamento de Salud Ambiental. Subsecretaría de Salud Neuquén. Gregorio Martínez 65, CP 8300, Neuquén Capital. TE: (0299) / Centros de Información, Asesoramiento y Asistencia Toxicológica (CIAATs) Nacionales y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, como: Centro Nacional de Intoxicaciones del Hospital Nacional A. Posadas : ó (011) / Unidad de Toxicología del Hospital de Niños R. Gutiérrez : ó (011) / División de Toxicología del Hospital Juan A. Fernández : (011) / Unidad de Toxicología del Hospital de Niños P. Elizalde : (011) / (int 6217). 9- FORMULARIOS Y REGISTROS: no aplica. 10- MOTIVOS DEL CAMBIO: no aplica. 11-ANEXOS: 11.1 Fármacos: usos- efectos tóxicos Nomograma de Rumack-Matthew Resumen del lugar que realiza cada determinación Matriz de responsabilidades Índice