Con la colaboracion de

Transcripción

1 Con la colaboracion de

2 HOMBRO DOLOROSO Enfermedad del manguito rotador y Capsulitis retráctil Isabel Amiano Echezarreta Javier Barrera Portillo Iván Carbajo Martínez Rehabilitación Hospital de Zumarraga

3 PROGRAMA Introducción (Javier Barrera) Valoración del paciente: Anamnesis, exploración física y pruebas complementarias (Isabel Amiano) Manejo conservador (Iván Carbajo) Conclusiones (Javier Barrera) Propuesta de derivación de Atención Primaria a Rehabilitación (Javier Barrera)

4 OBJETIVOS Repasar el diagnóstico y manejo conservador de la enfermedad del manguito rotador y de la capsulitis retráctil desde un enfoque riguroso (basado en la evidencia disponible actualmente) y, al mismo tiempo, sencillo y práctico (teniendo en cuenta el contexto de nuestra práctica diaria) Teniendo en cuenta el punto anterior, hacer una propuesta de derivación de los paciente con estos problemas desde Atención Primaria a Rehabilitación

5 INTRODUCCIÓN Incidencia entre % (en función de los grupos de edad) y prevalencia entre % (en función del periodo de estudio y los criterios de definición de hombro doloroso, más o menos restrictivos) Luime JJ et al. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review. Scand J Rheumatol 2004;33:73-81 A los 18 meses del inicio del episodio, aproximadamente el 50% continúa con síntomas Clinical Evidence 2007

6 VARORACIÓN DEL PACIENTE Isabel Amiano Echezarreta

7 Hombro Doloroso Hombro doloroso no es un diagnóstico específico. Se trata de un problema genérico que engloba diferentes diagnósticos de límites poco precisos que, además, se solapan entre sí. Síndrome de impingement subacromial, tendinopatía (manguito rotador, bíceps), rotura (parcial o total), artrosis acromioclavicular Hay quien, en lugar de síndrome de impingement subacromial, prefiere hablar de enfermedad del manguito rotador o síndrome de dolor anterolateral de hombro. Mc Farland EG et al, 2006

8 HOMBRO DOLOROSO Enfermedad del Manguito Rotador 1. Inicio gradual y referido a la zona anterolateral del hombro con irradiación a veces hasta la mitad del brazo. 2. Empeora al levantar la extremidad y de noche al apoyarse sobre el hombro y puede interferir con el sueño. 3. Suele asociarse sensación de perdida de fuerza. 4. Limitación de la movilidad activa o no, con movilidad pasiva libre. Capsulitis Retráctil 1. Proceso generalmente autolimitado (18-24 meses) 2. El dolor suele ser al principio muy intenso y se van limitando los movimientos activos y pasivos. 3. En las fases finales el dolor se reduce, predominando la restricción del recorrido articular

9 VALORACIÓN DEL PACIENTE La anamnesis y el examen físico proporcionan la mayor parte de la información necesaria para diagnosticar y tratar el dolor de hombro. ANAMNESIS Debe ser exhaustiva e incluir: 1. AP : DM, hipotiroidismo, hipertiroidismo, alcoholismo etc., sin olvidar profesión y actividades deportivas. 2. Forma de inicio y características del dolor : localización, carácter inflamatorio o mecánico, irradiación, grado de impotencia funcional, relación con la tos 3. Tiempo de evolución. Lado dominante. 4. Factores modificadores. 5. Síntomas asociados. 6. Tratamientos realizados y respuestas obtenidas.

10 BANDERAS ROJAS Hay que prestar atención a los signos de alarma (banderas rojas) de posible enfermedad potencialmente grave: 1. Perdida de peso, historia previa de cáncer. 2. Fiebre, escalofríos, malestar. 3. Deformidad o hinchazón sin causa aparente. 4. Debilidad significativa no debida al dolor. 5. Sospecha de malignidad. 6. Déficit sensitivo/motor significativo sin causa aparente. 7. Compromiso vascular o respiratorio.

11 Esquema/Secuencia de exploración física del hombro 1. Inspección (en bipedestación o sedestación y ropa interior de cintura para arriba). 2. Palpación 3. Movilidad activa y pasiva (flexión y movimientos combinados). 4. Maniobras especiales (si sospecha de problemas de manguito rotador). La anamnesis es tan importante como la exploración física!

12 Esquema/Secuencia de exploración física del hombro 1. Inspección (en bipedestación o sedestación y ropa interior de cintura para arriba). 2. Palpación. 3. Movilidad activa y pasiva. 4. Palpación de relieves óseos y tejidos blandos. 5. Maniobras especiales (si sospecha de problemas de manguito rotador). En bipedestación o sedestación y ropa interior de cintura para arriba. Lo más frecuente, aunque poco, puede ser la atrofia de los músculos supraespinoso y/o infraespinoso. Sugiere rotura de manguito rotador. La anamnesis es tan importante como la exploración física!

13 Esquema/Secuencia de exploración física del hombro 1. Inspección (en bipedestación o sedestación y ropa interior de cintura para arriba). 2. Palpación. 3. Movilidad activa y pasiva. 4. Palpación de relieves óseos y tejidos blandos. 5. Maniobras especiales (si sospecha de problemas de manguito rotador). Examinador detrás del paciente (espina de la escápula, articulación acromioclavicular, clavícula, atrofia de supraespinoso y/o infraespinoso). Examinador delante del paciente (acromion, articulación esternoclavicular). La anamnesis es tan importante como la exploración física!

14 Esquema/Secuencia de exploración física del hombro 1. Inspección (en bipedestación o sedestación y ropa interior de cintura para arriba). 2. Palpación. 3. Movilidad activa y pasiva. 4. Palpación de relieves óseos y tejidos blandos. 5. Maniobras especiales (si sospecha de problemas de manguito rotador). Examinador detrás del paciente. Primero se valora movilidad activa y después pasiva. Comparar siempre con hombro contralateral. Se evalúa flexión, abducción, adducción y rotaciones (externa e interna). La anamnesis es tan importante como la exploración física!

15 Esquema/Secuencia de exploración física del hombro 1. Inspección (en bipedestación o sedestación y ropa interior de cintura para arriba). 2. Palpación. 3. Movilidad activa y pasiva. 4. Palpación de relieves óseos y tejidos blandos. 5. Maniobras especiales (si sospecha de problemas de manguito rotador). Flexión (anteversión) Adducción + Rotación Interna Abducción + Rotación Externa Se pueden describir estas maniobras (mano-espalda y mano-nuca) señalando hasta dónde llega a tocarse el paciente (por ejemplo: apófisis espinosa D7, oreja homolateral, etc.)

16 Maniobras Especiales La sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo y la fiabilidad global de las diferentes pruebas clínicas varía considerablemente y no está del todo clara su validez para el diagnóstico de los problemas del hombro. Park HB et al. Diagnostic accuracy of clinical tests for the different degrees of subacromial impingement syndrome. J Bone Joint surg Am. 2005;87:

17 Signos clásicos de impingement subacromial Signo de Neer Signo de de Hawkins-Kennedy

18 Signo de impingement de Neer Con el paciente de pie, la escápula es estabilizada por el examinador y el brazo es flexionado también por el examinador, hasta que el paciente se queja de dolor o se alcanza la flexión completa. La prueba es positiva si el paciente siente dolor en la zona anterior o lateral del hombro, típicamente entre los 90º y 140º de flexión.

19 Signo de impingement de Hawkins-Kennedy Con el paciente de pie, el brazo se coloca a 90º de flexión y el codo a 90º de flexión. Entonces se le realiza suavemente una rotación interna del hombro. La prueba es positiva si el paciente siente dolor durante la maniobra.

20 Prueba de Jobe (fuerza del músculo supraespinoso) Con el paciente de pie y sus hombros a 90º de abducción, en el plano de la escápula (unos 30º de flexión) y en rotación interna (el pulgar apuntando hacia abajo). La prueba es positiva si el brazo cede (por debilidad o dolor).

21 Maniobra de Speed Con el paciente de pie y el codo completamente extendido y el antebrazo supinado, se realiza flexión (activa o pasivamente) hasta 90º (el hombro un poco abducido). El examinador aplica fuerza hacia abajo. La prueba es positiva si el paciente siente dolor al resistir dicha fuerza ejercida por el examinador. Maniobra clásicamente usada para valorar la porción larga del bíceps

22 Prueba de adducción cruzando el cuerpo Cross-body adduction test Con el paciente de pie y el hombro a 90º de flexión, el examinador adduce el mismo cruzando el cuerpo. La prueba es positiva si el paciente siente dolor. Maniobra clásicamente usada para valorar la articulación acromioclavicular

23 Prueba de fuerza del músculo infraespinoso Con el paciente de pie, el codo a 90º de flexión y el hombro adducido (brazo pegado al cuerpo) en posición neutra, el examinador aplica fuerza en rotación interna, mientras el paciente resiste. La prueba es positiva si el brazo cede (por debilidad o dolor).

24 Otras pruebas del síndrome de impingement subacromial Signo del arco doloroso Se solicita al paciente que levante completamente el brazo en el plano de la escápula (abducido, pero con una ligera flexión de aproximadamente 30º) y, desde ahí, que lo baje de la misma manera. La prueba es positiva si el paciente siente dolor o un pinchazo entre los 60º y 120º. Signo del brazo que cae (Drop-arm sign) Se solicita al paciente que levante completamente el brazo y que, desde ahí, que lo baje de la misma manera. La prueba es positiva si el brazo cae bruscamente o el paciente siente dolor intenso.

25 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS En todos los casos la primera prueba de imagen que debe solicitarse es: Rx simple : diagnostica en patología osteoarticular, traumática, o degenerativa y en calcificaciones. No obstante no debe solicitarse por sistema sino cuando el dolor es postraumático o si no mejora con el tratamiento. El ascenso de la cabeza humeral, si el espacio humeral es inferior a 5-7mm, se ha relacionado con roturas del manguito. Ecografía: técnica de elección para la alteración de los tejidos blandos. RMN: proporciona las mejores imágenes anatómicas de tejidos blandos incluidos cartílago articular, labrum, músculo, tendon, ligamento y bursas. Se hace con contraste intravenoso en sospecha de tumores o de artropatías inflamatorias. La sensibilidad de la Ecografía es similar a la de la RMN para la detección de patología del manguito pero es mas barata y con la ventaja de permitir estudios dinámicos.

26 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Los hallazgos de las pruebas de imagen deben relacionarse siempre con la clínica del paciente, ya que aparecen con elevada frecuencia en sujetos asintomáticos. En un estudio con RMN en voluntarios sanos, encontraron roturas parciales del manguito rotador en un 20% de casos y roturas completas en un 15%. En los mayores de 60 años había un 26% de roturas parciales y un 28% de roturas completas.

27 CONCLUSIONES VALORACIÓN DEL PACIENTE La anamnesis y el examen físico proporcionan la mayor parte de la información necesaria para el diagnóstico del dolor de hombro. La sensibilidad, especificidad, valores predictivos y fiabilidad global de las distintas pruebas clínicas varía considerablemente y no está del todo clara su validez para el diagnóstico de los problemas de hombro. La Rx simple, aún siendo la primera prueba complementaria que debe solicitarse, no debe hacerse como rutina salvo cuando el dolor es postraumático o no mejora con el tratamiento instaurado.

28 MANEJO CONSERVADOR DEL HOMBRO DOLOROSO Iván n Carbajo Martínez

29 INTRODUCCIÓN MBE. Clinical Evidence. Actualmente, no se conocen intervenciones cuya efectividad haya sido demostrada claramente mediante pruebas consistentes obtenidas a partir de ECAS. (Cl. Ev.; 2007). F. Búsq: feb/06.

30 INTRODUCCIÓN MBE. Clinical Evidence: Compendio actualizado de evidencia de los efectos de las intervenciones clínicas comunes. Se centra en las intervenciones demostradas mediante ECAS y RS. Filtra y resume toda la evidencia sobre efectividad de los tratamientos. No es un libro de texto de medicina ni un libro de GPC. Publicado semestralmente en papel, traducido al castellano. Acceso: Biblioteca virtual de Osakidetza.

31 CLINICAL EVIDENCE. Clasificación intervenciones (tratamientos) Beneficioso Probablemente beneficioso Equilibrio entre efectos beneficiosos y adversos Eficacia desconocida Probablemente no beneficioso Probablemente ineficaz o perjudicial

32 INTRODUCCIÓN Los objetivos de cualquiera de los tratamientos serán: Reducir el dolor Mejorar el rango de movilidad (objetivable) Mejorar la función

33 OPCIONES DE TRATAMIENTO Fármacos orales Fármacos tópicos Infiltraciones Tratamiento no farmacológico (fisioterapia, electroterapia,...) Tratamiento quirúrgico

34 FARMACOS ORALES (Cl. Evidence) Probablemente beneficioso AINES (disminuyen el dolor en tendinitis aguda y/o bursitis subacromial, en comparación con placebo) Efectividad desconocida Corticoides orales Analgésicos opioides Paracetamol

35 FARMACOS TÓPICOS (Cl. Evidence) Efectividad desconocida AINES tópicos

36 INFILTRACIONES LOCALES (Cl. Evidence) Probablemente beneficioso Bloqueo nv. supraescapular Efectividad desconocida Infiltración intraarticular con corticoides Infiltración intraarticular con AINES Infiltración subacromial con corticoides

37 TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS (Cl. Evidence) Probablemente beneficiosos Ondas de choque extracorpóreas (tendinitis calcificantes) Láser Fisioterapia (ejercicios y terapia manual) Efectividad desconocida Ultrasonido Hielo Estimulación eléctrica

38 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (Cl. Evidence) Probablemente beneficioso MBA + infiltración intraarticular (capsulitis) DSA artroscópica quirúrgica Efectividad desconocida DSA artroscópica, con láser

39 TRATAMIENTOS PROBABLEMENTE BENEFICIOSOS AINES Bloqueo del nv. Supraescapular. Ondas de choque (T. Calcificantes) Láser Fisioterapia MBA + Infiltración (capsulitis) Infiltración intraarticular (capsulitis) Corticoides orales (capsulitis) DSA quirúrgica artroscópica

40 AINES 1 RS (2 ECAS débiles), no encuentra diferencia significativa en cuanto a dolor a las 4 semanas, en comparación con placebo. 3 ECAS encuentran que el flubiprofeno, celecoxib y naproxeno disminuyen el dolor en tendinitis aguda y/o bursitis SA, en comparación con placebo. Efectos adversos; no hay diferencia entre los diferentes AINES en cuanto a la incidencia o naturaleza de los efectos adversos.

41 CORTICOIDES ORALES 3 ECAs proporcionan insuficiente evidencia para valorar su eficacia (hombro doloroso). Clinical Evidence Los corticoides orales proporcionan beneficios significativos a corto plazo (no más de 6 semanas) en cuanto a dolor, movilidad y función (capsulitis adhesiva) Buchbinder R et al. Cochrane Database Syst Rev Oct 18;(4):CD006189

42 FISIOTERAPIA (Ejercicios) 2 ECAS (problemas variados de hombro), demuestran eficacia de la FT frente a placebo. 1 ECA no encuentra diferencia entre FT y DSA artroscópica. Otro ECA no encuentra diferencia entre FT e infiltración.

43 FISIOTERAPIA (Ejercicios) Qué ejercicios? Tto individualizado? Un programa personalizado basado en el diagnóstico NO aporta más beneficios comparándolo con un programa de ejercicios estándar. En ambos grupos la mejoría significativa se aprecia a las 8 semanas, pero no a las 4 semanas. Wang SS, Trudell-Jackson EJ. Comparison of customized versus standard exercises in rehabilitation of shoulder disorders. Clin Rehabil 2006; 20:

44 FISIOTERAPIA (Ejercicios) FT y rotura completa del manguito rotador: No hay ECAS Parece que el ejercicio puede ofrecer un moderado beneficio. No se pueden hacer recomendaciones acerca de cuándo empezar, tipo de ejercicio,... Ainsworth et al. Exercise therapy for the conservative maangement of full thickness tears of the rotator cuff. A systematic review. Br J Sports med. 2007; 41:

45 INFILTRACIONES (BNSE) Bloqueo nervio supraescapular (BNSE) No RS. 3 ECAS (mejoría del dolor a corto plazo, mejoría del dolor en enfermedad degenerativa y A.R.,y prolongación de analgesia tras cirugía de hombro no artroscópica). Efectos adveros escasos y leves. 1 ECA: FT + BNSE, es más efectivo que sólo FT (sueño, dolor, adherencia a la FT)

46 TECNICA BNSE Inyección en la fosa supraescapular. Paciente sentado Trazar línea a lo largo de la espina de la escápula. Línea vertical, desde el ángulo de la escápula, que bisecciona a la anterior. La aguja se introduce aproximadamente 2.5 cm exteriormente a la línea vertical, en el cuadrante supero-externo

47 INFILTRACIONES CORTICOIDES Efectividad desconocida: infiltraciones intraarticulares y subacromiales de corticoides; intraarticulares de AINEs y de guanetidina. Clinical Evidence 2007 Existe escasa evidencia para apoyar el uso de las infiltraciones subacromiales de corticoides para aliviar el dolor, mejorar la movilidad o mejorar la función (enfermedad del manguito rotador) En los 9 ECAs de esta revisión, sólo se reseña una complicación (ligera hipopigmentación cutánea en el lugar de la inyección) en 300 infiltraciones Koester MC et al. The efficacy of subacromial corticosteroid injection in the treatment of rotator cuff disease: A systematic review. J Am Acad Orthop Surg 2007;15:3-11 Hasta 3 infiltraciones de corticoides mejoran dolor y función (capsulitis adhesiva) a corto plazo (6-16 semanas desde la 1ª infiltración); entre 4-6 hay evidencia limitada y no hay evidencia para administrar más de 6 Shah N et al. Shoulder adhesive capsulitis: systematic review of randomised trials using multiple corticosteroid injections 2007;57:

48 INFILTRACION INTRARTICULAR POSTERIOR Referencia: borde posterior del acromion Punto de entrada: 2 cms por debajo del acromion, en dirección a la apófisis coracoides.

49 CIRUGÍA 1ECA (enfermedad del manguito rotador): A los 6 meses y a los 2.5 años, la DSA artroscópica realizada por cirujanos expertos y seguida de FT mejora el dolor y la función vs láser falso, pero no vs ejercicios supervisados. Cl.Evidence Descompresión subacromial vs FT: Resultados similares a los 4-8 años y el primer año los que han sufrido intervención quirúrgica suponen mayor gasto por incapacidad laboral Haahr JP et al. Exercises may be as efficient as subacromial decompression in patients with subacromial stage II impingement: 4-8 years follow-up in a prospective, randomized study. Scand J Rheumatol. 2006;35(3):224-8

50 CONCLUSIONES MANEJO CONSERVADOR Prácticamente SIEMPRE (excepción: rotura aguda tendinosa) Analgésico simple o AINE AINE tópico Calor (o frío) local Ejercicios de movilidad (pocos y sencillos) Infiltraciones locales Reposo Absoluto: Lo imprescindible (quizá inicialmente, si el dolor es intenso y, si con ello, el paciente mejora) Relativo: Normalidad en lo posible, intentando evitar únicamente lo que provoca claramente la aparición o empeoramiento de los síntomas Mensajes positivos

51 CONCLUSIONES GENERALES Javier Barrera Portillo

52 Conclusiones (1) 1. Hombro doloroso no es un diagnóstico específico pero, actualmente (anamnesis, exploración física y pruebas complementarias), no puede concretarse mucho más 2. Las evidencias existentes en cuanto a la efectividad de los tratamientos son escasas y débiles (pocos estudios de calidad y excesiva heterogeneidad) 3. No se conocen intervenciones terapéuticas cuya efectividad haya sido demostrada mediante pruebas consistentes obtenidas a partir de ECAs 4. Parece razonable comenzar prácticamente siempre con tratamiento conservador 5. Puede estar indicada la sutura precoz (antes de 3 semanas) en las roturas traumáticas agudas en pacientes previamente asintomáticos

53 Conclusiones (2) 6. Entre las intervenciones terapéuticas probablemente efectivas (MBE) están: AINEs ( el dolor en tendinitis aguda y/o bursitis subacromial) Bloqueo del nervio supraescapular Ondas de choque extracorpóreas (tendinitis calcificante) Terapia con láser Fisioterapia (ejercicios y terapia manual) Manipulación bajo anestesia general + Infiltración (capsulitis retráctil) Descompresión subacromial quirúrgica artroscópica Corticoides orales (capsulitis retráctil) Infiltraciones de corticoides (capsulitis retráctil)

54 Conclusiones (3) 7. Manejo conservador prácticamente SIEMPRE (posible excepción: rotura aguda tendinosa) Analgésico simple o AINE AINE tópico Calor (o frío) local Ejercicios de movilidad (pocos y sencillos) Infiltraciones locales Reposo Absoluto: Lo imprescindible (quizá inicialmente, si el dolor es intenso y, si con ello, el paciente mejora) Relativo: Normalidad en lo posible, intentando evitar únicamente lo que provoca claramente la aparición o empeoramiento de los síntomas Mensajes positivos

55 PROPUESTA DE DERIVACIÓN De Atención Primaria a Rehabilitación Javier Barrera Portillo

56 Hombro doloroso Banderas Rojas Derivación Urgente Rotura traumática aguda en paciente previamente asintomático Fractura, luxación glenohumeral, luxación acromioclavicular Deformidad y/o hinchazón sin causa aparente Sospecha de malignidad Fiebre, malestar general, escalofríos Déficit sensitivo-motor significativo y/o sin causa aparente Compromiso vascular o pulmonar No Banderas Rojas Enfermedad del Manguito Rotador (movilidad activa y/o pasiva conservadas) Capsulitis Retráctil (movilidad activa y pasiva limitadas) Movilidad activa limitada y activa conservada (sospecha rotura manguito rotador) Movilidad activa y pasiva conservadas

57 Hombro doloroso Banderas Rojas Derivación Urgente No Banderas Rojas Enfermedad del Manguito Rotador (movilidad activa y/o pasiva conservadas) Capsulitis Retráctil (movilidad activa y pasiva limitadas) Derivación Preferente RHB Movilidad activa limitada y activa conservada (sospecha rotura manguito rotador) Derivación Preferente Traumatología Movilidad activa y pasiva conservadas Derivación RHB (si evolución no satisfactoria: 4-6 semanas?)

58 Algunas reflexiones en cuanto a la derivación de estos pacientes de Atención Primaria a Rehabilitación En general, los volantes que recibimos de Atención Primaria (en calidad y en cantidad) nos parecen adecuados. Motivos para seguir en la misma línea: Escasa/nula evidencia sobre la efectividad de los tratamientos (incluyendo la fisioterapia o la cirugía) Utilidad relativa de las pruebas complementarias Buena evolución, en general Saturación (listas de espera, demora ), gasto irracional de recursos Motivos que pueden empujar a derivar más pacientes: Presión asistencial excesiva, alimentada por los pacientes, los medios de comunicación, los políticos, la industria farmacéutica y nosotros mismos.

59 Cuánto sabemos?

60 FIN