Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos

Transcripción

1 Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos 4ª edición, 2010 Sociedad Española de Transfusión Sanguínea y Terapia Celular

2 GUÍA SOBRE LA TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOS Y DERIVADOS PLASMÁTICOS

3 4ªEdición 2010 SETS 2010 Edita: Sociedad Española de Transfusión Sanguínea y Terapia Celular C/ Mariano Cubí, Barcelona Diseño, maquetación e impresión: Texto y Color 65, S.L. Depósito Legal: B

4 PRÓLOGO Entre las principales líneas estratégicas de la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea y Terapia Celular cabe destacar dos. Por un lado la continuada promoción y mejora de la calidad de la medicina transfusional que se practica en nuestros centros y hospitales y, por otro, el necesario uso racional de los recursos del sistema, mediante la promoción continua de las buenas prácticas. La cuarta edición de la Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos que ahora me complace en presentarles tiene que ver con ambos aspectos. La red hemoterápica española, y esto es bien conocido, tiene unos niveles elevados de calidad, que se han conseguido gracias a que se asienta sobre una base muy sólida: la reconocida solvencia científica y calidad humana de sus profesionales que vienen ocupando desde hace tiempo lugares destacados en los ámbitos científicos y académicos de nuestra comunidad científica, caracterizada por operar en un entorno muy dinámico, con grandes cambios estructurales, organizativos y tecnológicos que han tenido un fuerte impacto en la realidad asistencial y al que han sabido adaptarse desde la promoción continuada de políticas de calidad, tanto en la vertiente técnica como de servicio. Las organizaciones de conocimiento, como son los bancos de sangre, se caracterizan por el mantenimiento de un equilibrio entre innovación y eficiencia. La innovación es costosa pero imprescindible para mantenerse y aun más para crecer. Por ello hay que basar muchas decisiones que afectan a la innovación en una gestión basada en requerimientos como la información fiable de resultados, la práctica habitual de la evaluación y procesos de decisión para asignar recursos basados en la evidencia. La Sociedad Española de Transfusión Sanguínea y Terapia Celular ha actualizado y publicado esta Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos, con el propósito de hacer accesible a los profesionales de habla hispana la información necesaria para trabajar bien. En esta guía, los profesionales hospitalarios encontrarán, destilados a través de mucha experiencia, las indicaciones para el manejo adecuado de la cadena de valor transfusional. La revisión por parte de los profesionales que han participado en ella y a los que en nombre de la SETS quiero agradecer su colaboración, es amplia, excelente i representa una actualización de los conocimientos contenidos. Esta guía puede constituir un magnífico instrumento para todos aquellos que quieran mejorar la Medicina Transfusional. Ramon Pau Pla Illa Presidente de la SETS Marzo

5 AGRADECIMIENTOS La junta directiva de la SETS quiere expresar su agradecimiento a las personas, que han colaborado en la revisión y actualización de la Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos, SETS edición 2006, haciendo, con ello, posible la publicación de esta cuarta edición. Cristina Arbona Castaño M. Alba Bosch Llobet Nelly Carpio Martínez Dolors Castellà Cahiz Azucena Castrillo Fernández Mercedes Corral Alonso Carmen Fernández Álvarez Esther González García María Luisa Lozano Almela Pedro Madoz Resamo Eduardo Muñiz-Díaz Manuel Nieto Torvisco Pilar Ortiz Murillo José Rivera Pozo Julia Rodríguez Villanueva Concha Zamora de Pedro 4

6 ÍNDICE ASPECTOS GENERALES DE LA DONACIÓN, EL PROCESAMIENTO DE LA SANGRE Y LA TRANSFUSIÓN 7 LA DONACIÓN DE SANGRE 7 EL PROCESAMIENTO DE LA SANGRE TOTAL 8 EL ETIQUETADO DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS 9 EL ALMACENAMIENTO DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS 10 LAS DETERMINACIONES ANALÍTICAS 10 LA TRANSFUSIÓN DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS 11 EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓN 13 COMPLICACIONES AGUDAS 13 COMPLICACIONES RETARDADAS 25 HEMOVIGILANCIA 31 LA HEMOVIGILANCIA EN ESPAÑA 34 TRANSFUSIÓN DE LOS DIFERENTES COMPONENTES SANGUÍNEOS TRANSFUSIÓN EN LOS PACIENTES ADULTOS 43 CONCENTRADO DE HEMATÍES 43 CONCENTRADO DE PLAQUETAS 54 REFRACTARIEDAD A LA TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS 60 PLASMA 62 CRIOPRECIPITADO 67 TRANSFUSION EN NEONATOS Y NIÑOS 69 SANGRE TOTAL 69 CONCENTRADO DE HEMATÍES 69 CONCENTRADO DE PLAQUETAS 70 PLASMA 72 TRANSFUSIÓN INTRAUTERINA 73 EXANGUINOTRANSFUSIÓN 74 ACTUACIÓN EN LOS DÉFICITS DE INMUNOGLOBULINA A 75 COMPONENTES SANGUÍNEOS IRRADIADOS 75 PARTICULARIDADES DE LA TRANSFUSIÓN EN NIÑOS Y NEONATOS 75 5

7 COMPONENTES SANGUÍNEOS IRRADIADOS 81 INDICACIONES DE LA IRRADIACIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOS 81 ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE ALOGÉNICA 85 PRINCIPIOS BÁSICOS DE UN PROGRAMA DE AHORRO DE SANGRE 85 USO DE ERITROPOYETINA ALFA Y AGENTES HEMATÍNICOS 86 DONACIÓN AUTÓLOGA PREDEPÓSITO 88 HEMODILUCIÓN NORMOVOLÉMICA 88 RECUPERACIÓN INTRA Y POSTOPERATORIA 89 DERIVADOS PLASMÁTICOS 91 ALBÚMINA HUMANA 91 INMUNOGLOBULINAS 94 FACTOR VIII 102 FACTOR VON WILLEBRAND (FVW) 103 CONCENTRADOS DE COMPLEJO PROTROMBÍNICO (CCP) Y FIX 104 FIBRINÓGENO 105 FACTOR VII 105 FACTOR XI 106 FACTOR XIII 106 SISTEMA ADHESIVO DE FIBRINA 106 CONCENTRADOS DE ANTITROMBINA 107 CONCENTRADOS DE PROTEÍNA C 107 PRÁCTICA TRANSFUSIONAL 111 SOLICITUD DE TRANSFUSIÓN 111 MUESTRA PRETRANSFUSIONAL 111 ACTO TRANSFUSIONAL 112 REGISTROS 116 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES SOBRE LA TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOS Y DERIVADOS PLASMÁTICOS 119 LA PRESCRIPCIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOS 119 INFORMACIÓN AL PACIENTE. CONSENTIMIENTO INFORMADO 119 PRODUCTOS NO SEÑALADOS ESPECIFICAMENTE EN LA NORMATIVA 125 MEDICAMENTOS DERIVADOS DEL PLASMA 126 HEMOVIGILANCIA 127 6

8 ASPECTOS GENERALES DE LA DONACIÓN, EL PROCESAMIENTO DE LA SANGRE Y LA TRANSFUSIÓN La Medicina Transfusional (MT) comprende una sucesión de procesos dirigidos a la obtención de componentes sanguíneos (CS) seguros y de buena calidad, para transfundirlos de forma eficiente y segura. El desarrollo de las acciones involucradas en este objetivo precisa de unas estructuras que definan y aseguren la calidad, manteniendo la uniformidad de unos requisitos mínimos en cada uno de los puntos de la cadena transfusional. La MT se caracteriza por ser multidisciplinaria, con intervención de diferentes profesionales, y se sirve de tecnologías que incorporan los últimos avances en convivencia con metodologías más clásicas aún vigentes. LA DONACIÓN DE SANGRE A pesar de que han transcurrido más de 100 años desde las primeras transfusiones terapéuticas, la única fuente disponible de CS para la transfusión sigue siendo la donación. Un colectivo suficientemente numeroso de personas altruistas y responsables, que donan sangre de forma repetida, constituye el primer elemento para garantizar la seguridad transfusional. El concepto de donación no retribuida es el expresado por el Consejo de Europa: La donación se considera voluntaria y no remunerada cuando la persona dona sangre, plasma o componentes celulares de forma altruista y no recibe compensación económica, ya sea en efectivo o en otra forma que pudiera ser considerada como sustituto del dinero, incluyendo un tiempo libre en el trabajo superior al razonable para el desplazamiento y la donación. La donación retribuida no es segura, porque puede inducir al donante a ocultar datos de su salud que pueden comprometer al receptor y a sí mismo. Los donantes aptos para la donación han de cumplir unos criterios de selección contemplados en la normativa estatal que recoge el anexo II del Real Decreto 1088/2005. La encuesta de selección añade criterios suplementarios relacionados, por ejemplo, con el país de procedencia y otros datos epidemiológicos del potencial donante. Existen donaciones especiales, como algunas procedentes de aféresis y las donaciones predepósito para transfusión autóloga, regidas por condiciones específicas. 7

9 Garantizar un suministro adecuado de sangre y CS para las necesidades del país, hace imprescindible el mantenimiento de una base de donantes activa suficientemente amplia. Esto requiere ejercer unas medidas para conservar, o mejor fidelizar, a los donantes ya conocidos y, además, lograr la incorporación continua de nuevos donantes. En esta tarea la promoción de la donación, dirigida a distintos colectivos ejerce un papel fundamental. Diversos aspectos de la promoción de la donación deberían incluirse en materias educativas del periodo académico, desde la escuela a la universidad, para dar a conocer el proceso integral de la donación y difundir principios de utilidad, necesidad y solidaridad inherentes a la donación de sangre. EL PROCESAMIENTO DE LA SANGRE TOTAL Incluye el fraccionamiento de la misma para conseguir CS y el estudio analítico apropiado (pruebas serológicas e inmunohematológicas) de las donaciones y donantes. La capacidad de separar los CS de la sangre total en la década de los 60, marcó un hito en la historia del tratamiento transfusional. Podemos obtener 3 CS a partir de una sola donación, concentrado de hematíes, unidad de plaquetas y unidad de plasma, lo que significa que se pueden beneficiar diferentes pacientes. De este modo se optimiza el uso de un bien escaso, los pacientes reciben sólo el CS necesario y se reduce el riesgo de reacción transfusional. En definitiva, la terapia de componentes tiene ventajas de índole logística, económica y ética. Los CS son las unidades terapéuticas de la sangre, que pueden ser preparados mediante centrifugación, filtración y congelación, aplicando la metodología convencional de un banco de sangre. En los últimos años se ha incrementado la automatización y se han incorporado nuevos procedimientos en el área de obtención y preparación de componentes. Así, por ejemplo, en los centros españoles se realiza actualmente la leucodepleción por filtración de todos los CS celulares en el momento de su preparación, siendo el contenido residual de leucocitos inferior al millón por unidad. Para obtener CS idóneos, a veces es preciso realizar en ellos alguna modificación o tratamiento adicional, ya sea para minimizar algún tipo de reacción o para aumentar la seguridad transfusional. En este marco se sitúa la irra- 8

10 diación gamma, que produce una inhibición de los linfocitos T presentes en los CS. Los pacientes con riesgo clínico de desarrollar la enfermedad injerto contra huésped asociada a la transfusión (EICH-AT), deben recibir CS irradiados ya que esta técnica resulta eficaz en la profilaxis de dicha complicación. Son pacientes de riesgo los que se hallan en situación de inmunosupresión y los que reciben CS de un donante con el que comparten antígenos HLA. Para la transfusión pediátrica, en ocasiones es preciso fraccionar y/o alicuotar un CS en varias dosis, esto facilita el uso de varias fracciones procedentes de un solo donante para el mismo receptor. Otra modificación en los CS es el lavado de hematíes o plaquetas, con el fin de retirar algún posible componente (proteína, anticoagulante) causante de algunas reacciones. Aunque se apliquen las medidas de seguridad establecidas para todas las donaciones, persiste un riesgo microbiológico residual mínimo. Para afrontarlo, se han incorporado a la rutina de los centros estrategias de inactivación o reducción de patógenos, las cuales ya se están aplicando al plasma desde hace años y más recientemente a las plaquetas; para hematíes están en una fase avanzada de investigación. La reducción de patógenos tiene por objeto inactivar virus, bacterias y parásitos presentes en los CS, que puedan tener efectos nocivos en el receptor de la transfusión, sin comprometer su eficacia terapéutica ni causar efectos adversos. EL ETIQUETADO DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS Finalmente, cada uno de los CS obtenidos subsidiarios de transfusión, porque cumplen los requisitos vigentes de calidad de producto y de idoneidad en relación al cribado analítico, deben ser etiquetados. La etiqueta portará información sobre los siguientes aspectos: Denominación oficial del componente, incluyendo cualquier modificación realizada en su composición final. Identificación numérica o alfanumérica exclusiva de la donación. Nombre y dirección del centro procesador. Grupo ABO y Rh (D). Otros sistemas antigénicos cuando sea necesario. Resultado del escrutinio de anticuerpos irregulares antieritrocitarios, y su 9

11 identificación si procede. Resultados de las pruebas de detección de agentes infecciosos. Fechas de extracción y caducidad (y hora, cuando sea necesario). Volumen del CS. Denominación, composición y volumen del anticoagulante y/o, en su caso, de la solución aditiva. Temperatura y condiciones de almacenamiento. Instrucciones sobre la utilización del CS. EL ALMACENAMIENTO DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS Los diferentes CS deben almacenarse en las condiciones y a la temperatura que especifica la normativa para cada componente, así los preparados de hematíes, generalmente en solución aditiva se mantendrán a temperatura entre 2 y 6º C, por un periodo máximo de 42 días. Los preparados de plaquetas se conservarán entre 20 y 24º C durante 5 días, este periodo puede ampliarse a 7 días si se emplean métodos o sistemas de detección o reducción de la potencial contaminación de bacterias. Los componentes de plasma se almacenan congelados y su tiempo máximo de almacenamiento dependerá de la temperatura de congelación, pudiendo llegar hasta los 36 meses. LAS DETERMINACIONES ANALÍTICAS De acuerdo con la normativa legal, a todas las donaciones se les realizarán una batería de determinaciones analíticas, entre las que se incluyen: 1. Grupo sanguíneo ABO y Rh (D). 2. Escrutinio de anticuerpos irregulares antieritrocitarios. 3. Pruebas para la detección de agentes infecciosos: Sífilis: pruebas serológicas. Antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (VHB). Anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana I/II (VIH). Anticuerpos contra el virus de la hepatitis C (VHC). Detección genómica directa del VHC. Otras pruebas que se consideren necesarias para detectar portadores de otros agentes infecciosos, en determinados donantes, por sus circunstancias epidemiológicas concretas. 10

12 A pesar de las pruebas realizadas (serología y detección genómica) existe un riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas por la donación. El riesgo estimado de transmisión de VHC es uno por casi dos millones cuatrocientas mil donaciones (1/ ), el de VIH (1/806000) es casi tres veces superior al de VHC, y es aun más alto para el VHB (1/177000). Con el fin de establecer las actuaciones a seguir en relación con el resultado de las pruebas de cribado de agentes infecciosos, existen algoritmos destinados a estandarizar la interpretación de tales resultados. En base a ellos, únicamente serán aceptadas las donaciones con resultados inequívocamente negativos. LA TRANSFUSIÓN DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS La transfusión de CS tiene como objeto el tratamiento de procesos específicos en pacientes que requieren esta terapia, cuando no puede ser sustituida por otra alternativa. La indicación de la transfusión de CS obedece a unos objetivos básicos como mantener/aumentar el transporte de oxígeno a los tejidos, corregir una hemorragia, normalizar trastornos de la coagulación y, en algunas ocasiones, aportar derivados plasmáticos como albúmina o inmunoglobulinas. La seguridad del acto transfusional se apoya en tres pilares fundamentales: la correcta indicación, basada en una valoración minuciosa del índice beneficio/riesgo, la elección del CS más idóneo y la elección de una dosis correcta. En definitiva, es necesario hacer un uso óptimo de la sangre. Esto requiere utilizar una serie de herramientas entre las que se encuentran guías o recomendaciones de uso de los CS, con el fin de facilitar una práctica transfusional uniforme y eficiente. En la misma línea debe actuar el Comité hospitalario de transfusión, estructura organizativa que debe promover la elaboración e implantación de medidas para alcanzar el uso óptimo de CS, y que sirve de nexo entre los servicios de transfusión, los clínicos y los centros procesadores. Aunque la transfusión proporciona beneficios clínicos incuestionables, también produce algunos efectos adversos. Con el fin de conocer su magnitud y poder prevenirlos, se ha desarrollado un programa de hemovigilancia (HV) que incluye la detección, registro y análisis de la información relativa a tales efectos. En realidad, el espectro de actuación de la HV abarca todas las fases de la cadena transfusional. 11

13 Para trabajar con unos criterios de calidad y requisitos mínimos en cada uno de los eslabones de la cadena transfusional, existe un marco legal expresado en el Real Decreto 1088/2005 (BOE 225 del 20 de septiembre de 2005) y normas o guías, que regulan todas las actuaciones desde la donación hasta la transfusión al paciente. Esta guía pretende proporcionar la información necesaria, para contribuir a que el proceso de establecer la indicación de una transfusión y la administración de componentes, se realicen de la forma más idónea y segura posible. Esta dirigida a médicos implicados en la prescripción de la transfusión de CS y también al personal de enfermería, que interviene en su administración. REFERENCIAS Real Decreto 1088/2005-BOE 225 del 20/09/2005, por el que se establecen los requisitos técnicos y condiciones mínimas de la hemodonación y de los centros y servicios de transfusión. Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components, 14th edition. Council of Europe publishing, Guidelines the blood transfusion services in the United Kingdom, 7th edition, Boletín de la sociedad española de transfusión sanguínea y terapia celular Vol. 21 (2); Estándares de acreditación en transfusión sanguínea, 3ª edición. Comité de acreditación en transfusión. Asociación española de Hematología y Hemoterapia, Sociedad española de Transfusión sanguínea Safe blood components. Key elements. World Health Organization WHO/EHT/ Developing a national policy and guidelines on the clinical use of blood. Recommendations. World Health Organization. Blood transfusion safety. WHO/BCT/BTS/01.3. Alvarez M. Actualización del riesgo residual de transmisión de enfermedades infecciosas en la era de las técnicas NAT. SETS. 20 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea y Terapia Celular. Tarragona junio de

14 EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓN La transfusión de sangre y sus componentes presenta hoy en día un alto nivel de seguridad, debido a las innovaciones técnicas que se han ido incorporando progresivamente a las distintas fases del proceso de elaboración de componentes, desde la selección/aceptación de donantes, hasta la incorporación, en el laboratorio de seguridad transfusional, de nuevas técnicas con alta capacidad para detectar agentes patógenos, potencialmente transmisibles mediante transfusión. Sin embargo, la transfusión puede conllevar efectos adversos que obligan a considerar en cada indicación los riesgos / beneficios de nuestra actuación. Los efectos adversos relacionados con la transfusión deben comunicarse a los sistemas de Hemovigilancia, mediante los servicios de transfusión hospitalarios. Quien primero detecta los efectos adversos de la transfusión es el equipo asistencial de los servicios clínicos que, a cabecera del paciente, debe saber interpretar i detectar los signos y síntomas de una posible reacción, y conocer el circuito para notificarlos a su correspondiente servicio de transfusión. Para exponer los efectos adversos y riesgos asociados a la transfusión de componentes se clasifican, como se expone en la Tabla 1, atendiendo a la cronología de su aparición: COMPLICACIONES AGUDAS: Aparecen durante el acto transfusional, o poco tiempo después (hasta 24 horas). COMPLICACIONES RETARDADAS: Tienen lugar más allá de las 24 horas después del inicio de la transfusión. COMPLICACIONES AGUDAS Entre ellas, hay algunas, que por su gravedad, pueden comprometer la vida del paciente y además en la fase inicial o temprana puede ser difícil de distinguir, tanto el tipo de reacción, como su gravedad y el alcance clínico que acabará teniendo en el paciente. Por este motivo, cualquier sintomatología que aparezca durante una transfusión debe ser tomada en cuenta, ya que puede tratarse del primer signo de una reacción grave. 13

15 Las principales reacciones agudas que revisten gravedad son las resaltadas en rojo en la tabla 1: Reacción hemolítica aguda. Reacción por infusión de un componentes sanguíneo con contaminación bacteriana. Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión (TRALI). Sobrecarga circulatoria. Reacción alérgica grave o reacción anafiláctica. El algoritmo (Figura 1) muestra cómo reconocer una reacción aguda transfusional y la conducta a seguir ante ella. Tabla 1 Principales efectos adversos de la transfusión Complicaciones agudas - De origen inmunológico: Reacción hemolítica aguda Reacción febril no hemolítica Reacción alérgica Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión (TRALI) Aloinmunización con destrucción plaquetar inmediata - De origen no inmunológico: Contaminación bacteriana Sobrecarga circulatoria Hemólisis no inmune Reacciones hipotensivas Complicaciones retardadas - De origen inmunológico: Reacción hemolítica retardada Aloinmunización frente antígenos eritrocitarios, plaquetarios, leucocitarios o proteínas plasmáticas Púrpura postransfusional Enfermedad del injerto contra el huésped postransfusional Inmunomodulación - De origen no inmunológico: Transmisión de agentes infecciosos Hemosiderosis transfusional 14

16 Figura 1: Diagrama de flujo. Actuación ante una reacción transfusional aguda. Síntomas / signos de una reacción aguda: Fiebre, escalofríos, taquicardia, hiper- o hipotensión, shock, rash cutáneo, urticaria, dolor a nivel torácico, muscular, óseo o abdominal, nauseas, sensación de malestar general, taquipnea, disnea y/o distress respiratorio Parar la transfusión, Mantener la vía endovenosa y avisar al médico Medir constantes vitales (temperatura, pulso, tensión arterial, respiración, y saturación arterial de O 2 Comprobar la identidad del receptor y los detalles de la unidad y de la compatibilidad de la misma (etiqueta ) Reacción transfusional Febril no-hemolítica Si temperatura aumenta menos de 1,5ºC, las constantes se mantienen estables y el paciente está bien, dar paracetamol Reiniciar la infusión a un ritmo más lento y observar más frecuentemente Incompatibilidad ABO Parar la transfusión, Mantener la via EV e iniciar infusión EV de suero fisiológico Remitir al Banco de Sangre la unidad y el equipo de transfusión Monitorizar y mantener la diuresis a > 100 ml/h Furosemida si la diuresis disminuye o existe anuria Si desarrolla CID, tratar con los componentes sanguíneos adecuados Informar inmediatamente al Departamento o Servicio de Transfusiones y enviar muestra de sangre coagulada Reacción Hemolítica/Infección bacteriana en la unidad. Parar la transfusión Retirar la unidad y el equipo de transfusión y remitir al servicio de transfusiones, así como las otras unidades que ya hayan sido infundidas Cursar hemocultivos, y muestras para análisis (hemograma, bioquímica, estudio coagulación, urinanálisis) y banco de sangre (recomprobación grupo sanguíneo, pruebas compatibilidad) Monitorizar diuresis Iniciar antibióticoterapia de amplio espectro Iniciar O2 y fluidoterapia Consultar UCI y Hematología Sobrecarga Circulatoria O2 y furosemida mg EV Fiebre moderada Reacción con únicamente fiebre moderada o rash urticariforme SI SI PVC Elevada NO Sospecha de incompatibilidad ABO Reacción alérgica grave NO NO Otras reacciones hemolíticas o/ contaminación bacteriana NO Dísnea aguda/ hipotensión Monitorizar Gasometria Medir PVC / presión capilar pulmonar Urticaria SI PVC normal Reacción Alérgica moderada Administrar Clorfenamina 10 mg EV lento y reiniciar la transfusión a ritmo más lento y observar con más frecuencia Reacción Alérgica Grave Broncoespasmo, angioedema, dolor abdominal, hipotensión: Parar la transfusión, mantener vía venosa Retirar la unidad y el equipo de transfusión Remitir al servicio de transfusiones, junto como las otras unidades que ya hayan sido infundidas Enviar muestra de sangre coagulada al laboratorio de transfusiones Administrar Clofeniramina 10 mg EV lento Iniciar Oxigenoterapia O2 Broncodilatador: Salbutamol en nebulizador Si hipotensión severa: admistrar adrenalina sc o intramuscular (0,5 ml de 1/1000 IM) equivalente a 0,5mg IM Posiblemente, para las próximas transfusiones, lavar con salina los componentes sanguíneos TRALI Clínica de insuficiencia respiratoria aguda con fiebre y escalofríos Parar la transfusión Dar O2 Tratar como en el Sdre. Distress respiratorio agudo, ventilación asistida si la hipoxia lo indica 15

17 DE ORIGEN INMUNOLÓGICO Reacción transfusional hemolítica aguda Es el efecto adverso asociado a la transfusión más grave. Los hematíes transfundidos son destruidos de forma aguda por anticuerpos presentes en el plasma del receptor. La causa más frecuente es la incompatibilidad ABO, que ocurre con una frecuencia entre 1/6.000 y 1/ unidades transfundidas, debida a errores de identificación en cualquiera de las fases de la cadena transfusional (Tabla 2) es la causa más frecuente de muerte evitable asociada a la transfusión, entre 1/ y 1/ unidades transfundidas. Tabla 2 Causas más frecuentes de error asociado con reacciones transfusionales Identificación no correcta del paciente en la solicitud Identificación errónea de la muestra Equivocación en la toma de la muestra Error de trascripción Error técnico en el Servicio de transfusión Confusión en la distribución del componente sanguíneo Confusión en la administración del componente sanguíneo, al no seguir el protocolo de identificación del receptor Sintomatología La sintomatología inicial es frecuentemente dolor torácico o lumbar, taquicardia, disnea, escalofríos, fiebre, sangrado, e incluso shock. Esta sintomatología puede acompañarse con las siguientes alteraciones analíticas: hemoglobinemia, hemoglobinuria, aumento de la bilirrubina sérica, prueba de la antiglobulina humana posi- Reacción transfusional hemolítica aguda: Signos y síntomas Dolor torácico Dolor lumbar Fiebre Escalofríos Hipotensión Dolor abdominal Disnea Nauseas y vómitos Hemoglobinuria Hemoglobinemia Shock Anemia Oliguria o anuria Sangrado generalizado CID Urticaria Diarrea 16

18 tiva y alteración de las pruebas de coagulación. En pacientes anestesiados los primeros signos pueden ser la hipotensión y los secundarios a la instauración de una coagulación intravascular diseminada (CID). Debe distinguirse de otras hemólisis no inmunes como: infusión de líquidos hipotónicos, ciertos fármacos o medicaciones administrados en la misma vía, toxinas bacterianas por contaminación del componente, temperatura anómala de los hematíes (sobrecalentamiento o congelación). Ante la sospecha de un episodio hemolítico agudo, la transfusión debe ser interrumpida inmediatamente, mantener la vía venosa y notificar al Servicio de transfusión (remitiendo los equipos, documentación y muestras de sangre solicitadas para realizar análisis), comprobando a la vez que no existen más pacientes implicados en un probable error de identificación. La gravedad de la reacción suele ser proporcional al volumen de producto incompatible transfundido. Tratamiento Interrumpir la transfusión inmediatamente. Mantener la vía endovenosa y resucitar con soluciones cristaloides. Considerar el soporte inotrópico si se prologa la hipotensión. Cursar hemocultivos del contenido de la unidad transfundida. Informar al Servicio de transfusión. Consulta urgente a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Ingreso en UCI si es posible. El tratamiento debe instaurarse rápidamente y de manera agresiva con fluidoterapia que prevenga la hipotensión para intentar impedir el fracaso renal. La perfusión renal debe ser monitorizada con control de diuresis, que se mantendrá, mínimo, de 100 ml/hora las primeras horas. Puede utilizarse furosemida e.v. a dosis de 1-2 mg/ kg de peso, (40-80 mg /día EV) que además de efecto diurético, aumenta el flujo al nivel de la corteza renal. Si no hay respuesta puede ser preciso la administración de dopamina a dosis bajas (5 microgramos / kg/ minuto) para favorecer vasodilatación y aumento de la perfusión renal. Si en la primera hora no hay respuesta, evaluada por la diuresis, posiblemente se haya producido necrosis tubular y puede ser necesario la realización de diálisis. 17

19 Si se desarrolla CID se tratará adecuadamente con plasma u otros derivados plasmáticos, heparina (aunque su uso es muy controvertido) y si fuera preciso plaquetas. Reacción transfusional febril no hemolítica Junto con las reacciones alérgicas leves, constituyen el grupo más frecuente de reacciones transfusionales, afectando aproximadamente al 1-2% de los receptores. La causa más frecuente es la presencia de citocinas en el producto transfundido, liberadas por los leucocitos o las plaquetas principalmente durante el periodo de almacenamiento. También podría deberse a la presencia de anticuerpos antileucocitarios en el plasma del receptor. La leucorreducción universal ha disminuido notablemente los episodios de reacción febril no hemolítica. La disminución es significativa, cercana al 50 %, en el caso de la transfusión de hematíes y aún más importante, superior al 90 %, en las asociadas a la transfusión de concentrados de plaquetas. Sintomatología Se produce un aumento de temperatura corporal superior a 1ºC durante, o hasta 2h después de finalizada la transfusión, suele acompañarse de escalofríos y/o tiritonas, no hay hipotensión, ni shock. Se trata de un diagnóstico de exclusión, y debe tenerse en cuenta que una reacción febril puede ser el primer síntoma de reacciones muy graves, como la contaminación bacteriana o la reacción hemolítica aguda. Tratamiento La mayoría de las reacciones febriles pueden controlarse parando o enlenteciendo la velocidad de infusión de la transfusión y con la administración de antipiréticos como el acetaminofeno o los anti-inflamatorios no esteroideos. Aunque estas reacciones son frecuentes y muy desagradables para el paciente, no comprometen su vida. Sin embargo, es importante recordar que la fiebre y los escalofríos pueden ser también el primer signo de una reacción transfusional grave. 18

20 Reacciones transfusionales alérgicas Se debe a la existencia de alguna sustancia en el producto transfundido (proteínas, fármacos, etc.) a la cual el receptor es alérgico. La sintomatología es muy variada, desde manifestaciones cutáneas localizadas (habones, eritema, prurito, etc.) a reacciones anafilácticas generalizadas (broncoespasmo, laringoespasmo, shock). Según su gravedad, distinguimos dos tipos de reacciones alérgicas: Anafilácticas: muy graves y poco frecuentes. Moderadas y leves: son las más frecuentes, se presentan en aproximadamente el 1% de los pacientes transfundidos. Anafilaxia Es muy poco frecuente, pero es una de las complicaciones transfusionales graves que pueden comprometer la vida del paciente. Sucede generalmente durante la trasfusión o inmediatamente después. Los síntomas incluyen disnea, dolor torácico, dolor abdominal y nauseas. Signos: hipotensión, broncoespasmo, edema laríngeo y periorbital, vómitos, eritema cutáneo, urticaria y conjuntivitis. La anafilaxia ocurre cuando un paciente está pre-sensibilizado a un alergeno y ante la re-exposición al antígeno particular, produce anticuerpos IgE. Los anticuerpos IgG del paciente frente a alergenos infundidos con la transfusión pueden causar también reacciones anafilácticas graves. Un pequeño grupo de pacientes, con déficit de IgA severo, desarrollan anticuerpos anti IgA y pueden presentar reacciones anafilácticas graves si son expuestos a IgA en la transfusión. En esos casos la clínica comienza tras la transfusión de pequeñas cantidades de cualquier componente sanguíneo que contenga plasma. El déficit de IgA, definido como valores de IgA plasmática inferiores a 50 mg/dl, afecta a una de cada 700 personas, y aproximadamente el 30% de ellos presentan anticuerpos anti-iga de clase IgE. A pesar de estas cifras, la reacción anafiláctica grave post transfusional es muy poco frecuente, no todos los pacientes con déficit de IgA y portadores de anti IgA presentan reacciones anafilácticas cuando son transfundidos). 19

21 Si aparece esta complicación, debe notificarse al servicio de transfusión, para que las transfusiones posteriores se realicen con componentes celulares lavados con salino, para garantizar la ausencia de proteínas plasmáticas. Cuando se requiera la transfusión de plasma se debe contemplar la posibilidad de transfundir plasma de donantes deficitarios en IgA. Si la urgencia no lo permite y se debe transfundir plasma con IgA, se debe instaurar el tratamiento preventivo correcto (con hidrocortisona, antihistamínicos, y vigilancia constante para tratamiento inmediato con adrenalina si es preciso). Reacciones alérgicas moderadas y leves Son frecuentes, se presentan en aproximadamente el 1% de los pacientes transfundidos. Urticaria, prurito a los pocos minutos de iniciada la transfusión, particularmente con componentes que contienen mayor volumen de plasma (concentrados de plaquetas y unidades de plasma fresco congelado). Tratamiento En las reacciones leves (la mayoría), responden bien al tratamiento con antihistamínicos y no se vuelven a producir. En las reacciones severas y anafilácticas, la transfusión debe interrumpirse inmediatamente e iniciarse el tratamiento de soporte cardiorrespiratorio apropiado (que puede incluir: tratamiento vasopresor con adrenalina y corticoides, intubación, etc.). Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión (TRALI) Se trata de un edema pulmonar no cardiogénico. No existe certeza en relación con la patogénesis del TRALI, aunque en todos los supuestos juega un papel preponderante la infusión pasiva de anticuerpos del donante, que reaccionarían directamente con los correspondientes antígenos presentes en los leucocitos del receptor. Una de las hipótesis más aceptadas es la denominada teoría de los dos eventos, en la que se postula que el TRALI estaría ocasionado por dos eventos independientes, el primero respondería a circunstancias clínicas propias del receptor, que provocarían daño endotelial pulmonar y el segundo vendría ocasionado por la infusión pasiva de anticuerpos o modificadores de la respuesta biológica, incluyendo lípidos activos, procedentes del donante. 20

22 La incidencia real de TRALI es desconocida. En Estados Unidos la incidencia de TRALI comunicados es aproximadamente de 1/5.000 transfusiones, en Europa la incidencia es menor, aproximadamente 1/8.000 transfusiones. Muchas opiniones de expertos coinciden en que probablemente el TRALI es una complicación transfusional infradiagnosticada. Sintomatología Se caracteriza por escalofríos, fiebre, cianosis, hipotensión, insuficiencia respiratoria, después de la transfusión de un volumen de componente sanguíneo que habitualmente no produce hipervolemia. La expresividad clínica del cuadro puede ser variable: desde una caída en la saturación de oxígeno de la sangre hasta un síndrome de pulmón blanco bilateral. La causa es un incremento en la permeabilidad de la microcirculación pulmonar que provoca la salida de líquido a los espacios alveolar e intersticial. Generalmente aparece entre 2 y 4 horas después de la transfusión. Suele ser difícil el diagnóstico diferencial entre TRALI y otros edemas pulmonares no cardiogénicos e incluso de la insuficiencia cardíaca. Tratamiento Requiere tratamiento en unidad de cuidados intensivos con soporte respiratorio que puede incluir la intubación endotraqueal. Deben evitarse los diuréticos, y los corticoides tienen un dudoso beneficio. Ante la sospecha de su aparición, debe informarse al Centro de transfusión para el estudio de los donantes implicados y la retirada inmediata de otros productos de los donantes sospechosos para evitar ser transfundidos. El estudio de un episodio de TRALI debería incluir la detección de anticuerpos antigranulocitarios y anti-hla en el donante y en el receptor y el fenotipo leucocitario del receptor. Aloinmunización con destrucción plaquetar inmediata Se produce en pacientes con anticuerpos anti-hla o anti antígenos plaquetarios específicos, por transfusiones o embarazos previos. Estos anticuerpos producen la destrucción de las plaquetas que contengan el antígeno correspondiente, manifestándose generalmente en incrementos escasos inmediatamente tras la transfusión de plaquetas. Debe diferenciarse de aquellos casos de supervivencia acortada de las plaquetas por razones no inmunológicas (CID, sepsis, esplenomegalia; etc.). La refractariedad plaquetar es una complicación relativamente frecuente en pacientes que reciben soporte crónico con concentrados de plaquetas (5 15 %). 21

23 Sintomatología Puede no presentar ninguna clínica añadida a la propia de la plaquetopenia que indujo a la transfusión de plaquetas. En ocasiones se observa una reacción transfusional de tipo escalofríos e hipertermia cuando se administra la transfusión de plaquetas incompatibles. Tratamiento Si aparece fiebre se administrará antipiréticos como el acetaminofeno o los anti-inflamatorios no esteroideos. Detectada la refractariedad para transfusiones posteriores de plaquetas, estas deberán ser HLA compatibles. DE ORIGEN NO INMUNOLÓGICO Contaminación bacteriana Se trata de una complicación poco frecuente, pero de consecuencias potencialmente mortales. Se sospecha que entre el y el 0,4 % de los concentrados de hematíes y el 0,01 y el 1 % de los concentrados de plaquetas pueden estar contaminados con bacterias, mayoritariamente procedente de la flora saprofita cutánea existente en la piel del donante. La presencia de las bacterias en los componentes sanguíneos suele deberse a la persistencia de los gérmenes en la zona de la punción. En general los gérmenes Gram negativos se asocian a la contaminación de los concentrados de hematíes, mientras que los Gram positivos suelen ser los responsables de las sepsis producidas por los concentrados de plaquetas. Cambios en la coloración de los concentrados de hematíes o la desaparición en los remolinos de los concentrados de plaquetas nos deben poner sobre aviso de riesgo de contaminación. Sintomatología Clínicamente se caracteriza por la presencia de fiebre alta, escalofríos, hipotensión y shock durante o inmediatamente después de la transfusión. Tratamiento Ante la sospecha de su aparición, debe interrumpirse inmediatamente la transfusión e iniciarse el adecuado tratamiento antibiótico y de soporte cardiovascular. Simultáneamente se iniciará el estudio microbiológico en las 22

24 muestras de producto transfundido, paciente, equipo de transfusión, etc. No debe olvidarse la notificación urgente al Servicio de transfusión y éste al Centro de transfusión, con la finalidad de retirar y/o reclamar aquellos productos procedentes de la misma unidad. Actuar como en la reacción hemolítica aguda, y administrar una combinación de antibióticos que sean activos contra el espectro de bacterias que pueden estar implicadas. En ausencia de la valoración de un experto en Microbiología, en general se considera apropiado seguir el protocolo local de antibioticoterapia para sepsis en pacientes neutropénicos. Si éste no está disponible, una combinación de los siguientes antibióticos se considera activa contra bacterias Gram positivas y Gram negativas: Bacterias Gram Negativas Piperacilina/tazobactam 4,5 g /12 horas EV, o Ceftriaxona 1g /día EV ( 2 g si infección grave), o Meropenem 1g /12h EV Bacterias Gram Positivas Teicoplanina 400 mg EV /12h x 2 dosis, y continuar con 1 dosis diaria (no nefrotóxico) Vancomicina 1g/12h EV y seguidamente ajustar según monitorización niveles sanguíneos. Es igualmente efectivo, pero añade posible nefrotoxicidad. Ceftriaxona i Teicoplanina tienen la ventaja de una única dosis diaria y menor nefrotoxicidad. Sobrecarga circulatoria Existe el riesgo de provocar una sobrecarga circulatoria con velocidades de transfusión superiores a 2-4 ml/kg /hora, sobre todo en pacientes ancianos, con anemia crónica (con volumen plasmático normal o aumentado) y en pacientes con funciones cardiacas o renales comprometidas. El riesgo de sobrecarga circulatoria es extremadamente alto en la administración de soluciones de albúmina al 20%. Sintomatología Los signos y síntomas de sobrecarga son los de la insuficiencia ventricular izquierda aguda e incluyen: disnea, taquipnea, tos no productiva, elevación de la presión venosa central, crepitantes bibasales, hipertensión, taquicardia, En definitiva, todo el cortejo de signos de la insuficiencia cardiaca congestiva aguda. 23

25 Tratamiento La interrupción inmediata de la transfusión, además tratamiento postural junto con la administración de oxígeno y diuréticos. En las siguientes transfusiones se realizarán lentamente o mediante alícuotas de una unidad. Los pacientes con anemia crónica se hallan generalmente en situación de normovolemia o hipervolemia, y pueden presentar signos de insuficiencia cardíaca previamente a la infusión de la transfusión. En estos pacientes es aconsejable: Administrar una dosis de diurético (furosemida mg) después de cada unidad transfundida y monitorizar con frecuencia sus constantes vitales. Restringir el ritmo transfusional a una unidad de hematíes cada 12 horas, suele reducir el riesgo de fallo ventricular izquierdo. Hemólisis no inmune Existen diversas situaciones capaces de provocar la hemólisis de hematíes del donante o del receptor durante el acto transfusional, y cuyo origen no es inmune: hemólisis mecánica por ciertas válvulas cardiacas o circulación extracorpórea, la infusión de soluciones hipotónicas o determinadas medicaciones en la vía de transfusión, el calentamiento excesivo de los hematíes, contaminación bacteriana de la unidad de sangre, etc. Sintomatología No hay clínica asociada a esta hemólisis, salvo en el caso de la contaminación bacteriana, la primera manifestación suele ser la emisión de orinas obscuras, hemoglobinuria, y la presencia de hemoglobinemia, que alertan de la posible hemólisis intravascular. Posteriormente se producirá un aumento de la bilirrubina sérica. Tratamiento Parar inmediatamente la transfusión, investigar la causa de la hemólisis. El diagnóstico diferencial con las reacciones hemolíticas agudas de origen inmune debe quedar confirmado lo antes posible para instaurar el tratamiento urgente. Reacciones hipotensivas Se las ha relacionado con la generación de citocinas (generalmente bradicinina) durante la filtración de componentes sanguíneos celulares en la cabe- 24

26 cera del enfermo, especialmente si éste está recibiendo tratamiento con fármacos inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina. Debido a la corta vida media de la bradicinina, estas reacciones no se observan cuando la leucorreducción es realizada pre-almacenamiento. Sintomatología Cuadro de hipotensión sistólica y/o diastólica agudo al poco de inicio de la transfusión. Se suele acompañar de síntomas o signos respiratorios (disnea y/o hipoxemia) y un tercio de los casos presentan manifestaciones alérgicas (urticaria, prurito, eritema facial). Tratamiento Habitualmente con parar la transfusión es suficiente, revirtiendo rápidamente, de no ser así se instaurará tratamiento con fluidoterapia e incluso aminas vasoactivas. COMPLICACIONES RETARDADAS DE ORIGEN INMUNOLÓGICO Reacción hemolítica retardada La transfusión de hematíes puede inducir la formación de anticuerpos contra antígenos eritrocitarios después de días (respuesta anamnésica a una inmunización previa) o semanas (inmunización primaria) de la transfusión. El riesgo de sensibilización por cada unidad transfundida a antígenos eritrocitarios (exceptuando el antígeno Rh D) es entre 1-2%. La reacción de estos anticuerpos con los hematíes recientemente transfundidos puede producir una reacción hemolítica de carácter extravascular, que rara vez compromete la vida del paciente, o precisa tratamiento de soporte. Sintomatología La inmunización primaria pocas veces produce hemólisis de los hematíes transfundidos y por lo tanto no se suele acompañar de ninguna sintomatología clínica. En la respuesta anamnésica a una inmunización previa, los datos clínicos más frecuentes son febrícula, malestar general, ligera ictericia a los 3 a 7 días de la transfusión, lo que hace difícil su asociación con 25

27 la transfusión. La sospecha diagnóstica se produce ante una caída inexplicable de la Hb con aparición de una prueba de antiglobulina directa positiva y elevación de LDH o bilirrubina. El escrutinio de anticuerpos irregulares suele ser entonces positivo. Tratamiento No precisa habitualmen - te otro tratamiento que el sintomático. Reacción transfusional hemolítica retardada: Signos y síntomas Presentación frecuente Presentación excepcional Anemia Hemoglobinura Fiebre Hemoglobinemia Ictericia Shock Oliguria o anuria Aloinmunización frente a antígenos eritrocitarios, plaquetarios, leucocitarios o de proteínas plasmáticas La inmunización puede evidenciarse tiempo después de la transfusión, y generalmente sin sintomatología clínica. Si posteriormente se administran componentes portadores de los antígenos correspondientes, puede provocarse un acortamiento de la vida media de los mismos acompañado, o no, de clínica general. Sintomatología No hay sintomatología clínica acompañante en el momento de la aloinmunización. Tratamiento Solamente los anticuerpos contra antígenos eritrocitarios pueden detectarse en las pruebas de compatibilidad pretransfusional ordinarias. Para posteriores transfusiones, éstas se deberán realizar con componentes sanguíneos carentes del antígeno contra el que va dirigido el /los anticuerpo/s. Púrpura postransfusional La púrpura postransfusional (PPT) se manifiesta por un descenso brusco de plaquetas, después de una transfusión, en un paciente con sensibilización pre- 26

28 via, por transfusión o gestación. Casi siempre se trata de mujeres multíparas, en las que se produce una brusca respuesta anamnésica dirigida frente el antígeno de alta frecuencia plaquetar HPA-1 (conocido formalmente como PL- A1). Con mucha menos frecuencia se han visto implicados otros antígenos, diferentes del HPA-1 en casos de PPT. El anticuerpo, paradójicamente, se comporta, como si fuera un autoanticuerpo, destruyendo tanto las plaquetas transfundidas HPA-1-positivo como las del paciente, que son HPA-1-negativo. El mecanismo por el que ocurre es poco conocido, una hipótesis es que en el plasma de la unidad transfundida hay antígeno HPA-1, que se adsorbe sobre las plaquetas del receptor. Otros mecanismos sugeridos son la existencia de complejos inmunes que se adhieren a las plaquetas antígeno-negativos, dando lugar a una destrucción acelerada por el sistema reticuloendotelial, ó la producción precoz, en la respuesta inmune, de autoanticuerpos o aloanticuerpos con reacción cruzada con las plaquetas autólogas. Sintomatología La aparición de trombopenia, muchas veces acompañada de púrpura petequial, en los 3-10 días siguientes a la transfusión de concentrado de hematíes o plaquetas. En un cuadro de PPT los niveles de plaquetas pueden ser tan bajos como /μL y, pueden persistir durante semanas. Tratamiento El sintomático de la plaquetopenia. Como las plaquetas autólogas del receptor, que son HPA-1-negativas son destruidas, lo lógico sería pensar que si se transfunden plaquetas HPA-1-negativas también serán rápidamente destruidas, esto es realmente lo que sucede. Sin embargo, la transfusión, en pacientes con trombopenia severa por PPT, de plaquetas HPA-1-negativas junto a la administración de gammaglobulinas endovenosas se ha mostrado eficaz. Para evitar nuevas estimulaciones de la respuesta inmune del paciente, sería recomendable, evitar las transfusiones que contengan plasma en pacientes con PPT. Por ello si se ha de transfundir concentrados de hematíes, se han de lavar, para retirar el antígeno plaquetar soluble y fragmentos de membranas de plaquetas residuales. 27

29 A pesar de que el hecho de desplasmatizar o lavar las unidades de plaquetas, disminuye la efectividad de las plaquetas a transfundir, si el paciente está intensamente trombopénico es una alternativa. Enfermedad de Injerto contra huésped postransfusional (EICH-PT) Se trata de una complicación, casi siempre fatal originada por la transfusión de linfocitos T viables a pacientes con una inmunodepresión intensa (receptores de progenitores hematopoyéticos, transfusión intrauterina, enfermedad de Hodgkin, etc.) o receptores inmunocompetentes que comparten algún haplotipo con el donante (familiares en primer o segundo grado, o pacientes transfundidos con productos HLA compatibles seleccionados). Los linfocitos transfundidos injertan y proliferan, atacando diversos órganos y tejidos del receptor (piel, intestino, hígado, bazo y médula ósea principalmente). Sintomatología El cuadro clínico comienza unos días después de la transfusión (entre 10 y 15) con fiebre, diarrea, erupción cutánea, alteraciones de la analítica hepática y pancitopenia. Tratamiento Los tratamientos ensayados se han mostrado ineficaces, por lo que la prevención de su aparición en pacientes susceptibles es imprescindible. Ésta se realiza mediante la transfusión de componentes celulares sometidos a irradiación gamma, a dosis no inferiores a 25 Gy, en pacientes inmunocomprometidos o bien en pacientes que reciben transfusión de familiares de primer o segundo grado (debido a que comparten un haplotipo HLA). Inmunomodulación La transfusión de componentes sanguíneos puede originar una disregulación de la inmunidad celular, y ello está asociado, en parte, con la infusión de leucocitos y sus productos (IL-4, IL-10, TGF-1). Sintomatología Cuando la transfusión se sigue de un estado de hiporrespuesta o inmunotolerancia antigénica puede tener implicaciones en mecanismos que dependen 28

30 de la respuesta inmune normal como son el crecimiento tumoral y el desarrollo de infecciones o procesos autoinmunes. Tratamiento Será preventivo. En la medida que se eliminen los leucocitos de los diferentes componentes sanguíneos se podrá controlar estos eventos inmunes. DE ORIGEN NO INMUNOLÓGICO Transmisión de agentes infecciosos Todas las donaciones son analizadas para la detección de agentes infecciosos como la hepatitis B, hepatitis C, VIH 1 y 2, y sífilis. A pesar de las pruebas realizadas (serología y detección genómica) existe un riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas por la donación. El riesgo estimado de transmisión de VHC es uno por casi dos millones cuatrocientas mil donaciones (1/ ), el de VIH (1/806000) es casi tres veces superior al de VHC, y es aun más alto para el VHB (1/177000). Hemosiderosis inducida por transfusión. En pacientes que requieren transfusiones de concentrados de hematíes de manera continuada y durante largos períodos de tiempo, se produce acumulo de hierro y puede desarrollarse una hemosiderosis. Una unidad de concentrado de hematíes contiene unos 250 mg de hierro y después de múltiples transfusiones, la sobrecarga de hierro del organismo puede llegar a ser de hasta 100g. En general, a partir de la transfusión de 20 unidades de hematíes hay riesgo de hemosiderosis secundaria. Debe monitorizarse la ferritina sérica y valorar el riesgo/beneficio del tratamiento quelante (subcutáneo u oral) Sintomatología El hierro se acumula en el corazón, el hígado y otros órganos, siendo principalmente preocupante el desarrollo de una miocardiopatía. La determinación periódica del nivel de ferritina sérica, permite realizar un seguimiento preciso del hierro acumulado. 29

31 Tratamiento Requiere un tratamiento especializado. Para su prevención y en el caso de desarrollo para su tratamiento es útil la administración de quelantes del hierro, como la desferrioxamina, con o sin vitamina C, por vía subcutanea, que favorece la eliminación urinaria del hierro, o los nuevos quelantes orales (desferasirox). También se puede utilizar la realización de sangrías terapéuticas, en caso de normalización de la cifra de hemoglobina. REFERENCIAS Handbook of Transfusion Medicine. DBL McClelland. United Kindom Blood Services. 4th edition ISBN Serious hazards of transfusion (SHOT) Annual report Pathogen Reduction: A Precautionary Principle Paradigm. Harvey J. Alter Transfusion Medicine Reviews, Vol 22, No 2 (April), 2008: pp Alvarez M. Actualización del riesgo residual de transmisión de enfermedades infecciosas en la era de las técnicas NAT. SETS. 20 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea y Terapia Celular. Tarragona junio de Casamitjana N, Piron M, Bes M, Cerezo B, González A, Puig L, Sauleda S. Riesgo residual de VIH-1, VHC y VHB en donaciones en periodo eclipse. SETS. XXI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea y Terapia Celular. Valladolid, junio de j 30

32 HEMOVIGILANCIA La Hemovigilancia (HV) es el conjunto de procedimientos organizados de vigilancia relativos a los efectos y reacciones adversas o inesperadas que pueden producirse a lo largo de toda la cadena transfusional, desde la extracción de sangre y componentes sanguíneos hasta el seguimiento de los receptores, todo ello con el objetivo de prevenir y tratar su aparición o recurrencia. Selección del donante Extracción Procesamiento Distribución Verificación Almacenamiento Transfusión Seguimiento clínico Donación Preparación de componentes Transfusión CADENA TRANFUSIONAL Donante Receptor En 1994 se creó en Francia el primer sistema de HV, un sistema de estructura compleja, financiado por el estado, interesado en la notificación obligatoria de todas las reacciones y efectos adversos de la transfusión. En 1996, y optando por un modelo organizativo más simple, inició su andadura el sistema inglés (SHOT) de HV, financiado por los Centros de Transfusión del Reino Unido y por los colegios profesionales, con el objetivo de conocer a través de notificaciones voluntaria los efectos y reacciones de la transfusión de carácter más grave. En España hizo falta que las 17 comunidades autónomas (CCAA), implementaran su propio sistema de HV para poder hablar de un sistema estatal de HV que no es más que la suma de los distintos programas de HV auto- 31

33 nómicos. El Ministerio de Sanidad, como autoridad competente en Europa, ha venido coordinando los distintos programas, elaborando un informe anual y proporcionando a la Comisión Europea la información que regularmente se le solicita. Aunque con un grado de implantación y desarrollo desigual, en el año 2004 quedó constituido el sistema estatal de HV y, hoy en día, los procedimientos de HV constituyen una herramienta integrada en el conjunto de actividades desarrolladas por los Centros y Servicios de transfusión hospitalarios. La aparición de la Directiva 2002/98/CE que fija las normas de calidad y seguridad de la sangre y de los componentes sanguíneos y, muy especialmente, la entrada en vigor de la Directiva 2005/61/CE, también llamada coloquialmente Directiva de HV, que regula la notificación de las reacciones y efectos adversos de la transfusión, así como la trazabilidad de los componentes sanguíneos, han sido dos elementos clave para impulsar el desarrollo de la HV y acelerar la creación de sistemas de HV en los países miembros de la comunidad europea (CE). El cambio más sobresaliente que introducen ambas directivas es la obligatoriedad de que los países de la comunidad dispongan de un sistema de HV y, por ende, el carácter obligatorio de las notificaciones. 32

34 Gracias a este impulso legal, a finales de 2005, los países de más larga trayectoria en la CE ya disponían de un sistema de HV. Y en el momento actual, ya es el conjunto de los 27 países miembros de la comunidad quien dispone de su propio sistema de HV. No obstante, la estructura de los diferentes programas y, sobretodo, el espectro de las complicaciones abarcadas por cada uno de ellos carece de la homogeneidad necesaria para hablar de un auténtico sistema europeo de HV. Desde su creación a finales de los años noventa, la Red Europea de HV (EHN, European Haemovigilance Network) ha desarrollado una importante labor a favor del desarrollo de la HV en Europa. Fundada por iniciativa de profesionales interesados en esta temática, la EHN ha sido durante años la estructura aglutinante en Europa de toda la información generada por los distintos sistemas de HV. Los objetivos perseguidos por esta organización han sido los de promover el desarrollo de la HV, centralizar las notificaciones graves de carácter urgente, conseguir la homogeneización progresiva de los diferentes programas, e intercambiar experiencias entre los países miembros. A partir de 2010 esta red, europea en origen, se ha convertido en una red de ámbito internacional, pasándose a denominar IHN (International Haemovigilance Network). Una de las aportaciones más relevantes de la EHN ha sido la iniciativa de establecer unas definiciones comunes para las reacciones y efectos adversos de la transfusión, de la donación y del procesamiento de la sangre. Esta tarea se ha llevado a cabo con la colaboración y el apoyo de la ISBT (International Society of Blood Transfusion), a través de su Grupo de trabajo en Hemovigilancia. Las complicaciones relacionadas con la donación de sangre ya han sido elaboradas, validadas y aprobadas. El documento original ( Standard for surveillance of complications related to blood donation ) puede ser consultado en la página web de la IHN y de la ISBT ( / Las reacciones y efectos adversos de la transfusión se encuentran pendientes de aprobación en el momento de redactar este capítulo, pero es previsible que estén disponibles en el curso de Finalmente, las definiciones en torno a las incidencias que pueden producirse durante el procesamiento de la sangre, la preparación y el suministro de los 33

35 componentes sanguíneos, han sido cedidas para su elaboración a la propia Comisión Europea, ya que este tipo de incidentes tocan de pleno en lo que podemos considerar la calidad y la seguridad de los componentes sanguíneos que es competencia exclusiva de dicha Comisión. En el contexto de esta Guía cabe hablar de forma preferente de los efectos y reacciones adversas que se producen en el tramo final de la cadena transfusional, dentro del ámbito hospitalario y, más concretamente, en la cabecera del paciente. LA HEMOVIGILANCIA EN ESPAÑA El Real Decreto 1088/2005 es la normativa estatal que recoge la transposición de la Directiva Europea 2002/98/CE y, posteriormente, la Orden SCO/322/2007 recoge la transposición de la Directiva Europea 2005/61/CE. Al igual que en el resto de países europeos esta normativa ha sido decisiva para la implantación y desarrollo del sistema estatal de HV. El sistema estatal de HV se estructura en tres niveles: Nivel 1: Servicios y Centros de Transfusión. La persona responsable de HV en cada Centro y Servicio de transfusión hospitalario es la encargada 34

36 de efectuar las notificaciones de efectos y reacciones adversas, mediante los formularios elaborados por el Ministerio de Sanidad, y de remitirlos al coordinador autonómico de HV. Nivel 2: Nivel autonómico. El coordinador autonómico de HV es quien recibe las notificaciones y las transmite al Ministerio. Asimismo, es responsable de elaborar un informe anual de HV que debe remitir a todos los Centros y Servicios de transfusión hospitalarios. Es la figura que actúa como enlace entre la comunidad autónoma y el Ministerio. Nivel 3: Nivel Estatal. La unidad de HV del Ministerio es la encargada de coordinar la actividad de HV de las diferentes comunidades autónomas y de transmitir a la Comisión Europea cuanta información sea solicitada en torno a esta temática. DOCUMENTACIÓN Los documentos elaborados por el grupo de trabajo de HV del Ministerio de Sanidad para la notificación de efectos y reacciones adversas son los siguientes: 35