Manteniendo la masa muscular del paciente quemado. Dra. Ana Luz del C. Reyes R. INCMNSZ

Transcripción

1 Manteniendo la masa muscular del paciente quemado. Dra. Ana Luz del C. Reyes R. INCMNSZ

2 } Contenido. } Objetivos. } Introducción. } Mecanismos de degradación de la masa muscular en situaciones de catabolismo. } Intervenciones farmacológicas. } Conclusiones. } Bibliografía.

3 Objetivos:

4 } Describir brevemente los mecanismos involucrados en la degradación de la masa muscular en el paciente quemado. } Mencionar algunas de las terapias propuestas para frenar la degradación muscular. } Reconocer la importancia de la formación de equipos multidisciplinarios para el manejo del paciente quemado.

5 Introducción:

6 } Las quemaduras de más del 20% SCT resultan en una respuesta metabólica al trauma persistente. } La Fase Flow tiene dos fases, Fase Flow aguda entre los días 3 y 4 y termina entre los días 7 y 10, hipermetabólico. } Fase Flow crónica o de adaptación. Puede durar meses hasta 1 año. } GEB: 1.5 a 2 veces lo basal.

7 } El catabolismo crónico, induce la perdida muscular en el paciente quemado. } La perdida de proteínas ésta asociada a una inhibición en la captación de aminoácidos por el músculo conduciendo a un acelerado flujo de aminoácidos de la periferia hacia el hígado. } Gluconeogénesis. } Proteínas de fase aguda. } Síntesis de proteínas.

8 } La movilización de proteínas es el punto clave a tratar se ha demostrado una asociación importante entre la pérdida de la masa magra y un aumento en la mortalidad y morbilidad. } Por lo que la provisión adecuada de energía, macro y micro nutrimentos es primordial.

9 Mecanismos de degradación de la masa muscular en situaciones de catabolismo.

10 } La perdida muscular el quemaduras es una de las formas más severas: miopatía del paciente critico, miopatía cuadripléjica aguda. } Afectación global, músculos respiratorios. } De pato fisiología compleja: } Sepsis. } Inflamación. } Cortico esteroides. } Inactividad. } Uso de agentes bloqueadores neuromusculares. } Aporte calórico inadecuado. } Resistencia a la insulina.

11 } El gran medida la perdida acelerada de proteínas se da por: } Activación del Sistema Ubiquitin Proteasoma. } Activación de FOXO.

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13 Masa muscular Proteincinasa RNA dependiente MURF1 (muscle ring finger protein) NF-kB Actividad proteolítica Ubiquitin-proteasoma. Fosforilación de eif2ɑ EROs Liberación de glucocorticoides Síntesis proteica Ataca cadenas pesadas de miosina Factor de transcripción Forkhead box O (foxo) MAFbx (atrogin-1/muscle atrophy Fbox) Tejido adiposo. Foxo 1 MyoD Myostatin GDF8 Aumento lipolisis. mrna para Hormona sensitiva a la Lipasa. IL6, TNF. Gen que induce fragmentación del DNA adipositos AG Peso Oxidación glucosa 40% Ataca ei E3 (eucariotic factor 3) Induce expresión de las proteínas estructurales Musculares e hipertrofia. Inactivan ox AG Exp piruvato deshidrogenasa Cinasa 1 y 4 Acetil CoA. Tisdale MJ. Cancer cachexia. Current Opinion in Gastroenterology.2010;26:146-51

14 } A nivel histológico con diferentes patrones de atrofia. } Miopatía con variaciones anormales en el tamaño de la fibra, atrofia y necrosis de la fibra, adelgazamiento de la fibra con una perdida selectiva de miosina. } Asociada a uso de esteroides y bloqueadores neuromusculares. } Miopatía necrotizante, fagocitosis.

15 } Disminución de la hormona del crecimiento, incluso después de tres años en niños quemados.

16 Intervenciones farmacológicas.

17 } Los procesos derivados de la respuesta metabólica al trauma y la adecuada implementación de un apoyo nutricional adecuado en algunos casos parece ser no suficiente. } Por lo que es necesario la implementación de terapias que ataquen de forma directa ciertas vías relacionadas a la perdida muscular.

18 } Testosterona y Oxandrolona. } Eficiente utilización de aminoácidos en sujetos sanos. } Hepatotoxicidad. } Análogo de la testosterona, menos efectos virilizantes. } Disminución de liberación de aminoácidos a nivel muscular. } Mejoría en la eficiencia de síntesis de proteínas.

19 } Hormona de Crecimiento: } Estimulación del IGFBP3 y síntesis de IGF-1 a nivel hepático. } Masa magra, velocidad en curación de heridas, balance nitrogenado. } Disminuye la expresión de MURF1, Atrogin 1 Ubiquitin Ligasas. } Balance metabólico: Insulina-glucagón. } Reservas de su uso en paciente muy graves.

20 } Insulina: } Administración exógena mejora la retención de nitrógeno. } No evidencia efectiva con altas dosis. Vigilancia estrecha riesgo de hipoglucemia. } Dosis bajas: muestra mayor eficiencia en la preservación de la masa muscular.

21 } Metformina: } Mejora la utilización periférica de glucosa. } Disminución de la producción endógena, mejor oxidación. } No mejora la velocidad de degradación muscular. } Acidosis láctica, riesgo en pacientes con afectación renal.

22 } Propanolol } Bloqueo de la respuesta adrenérgica. } Disminuye la frecuencia cardiaca, el consumo de oxígeno y el gasto energético en reposo. } No altera la proteólisis a nivel muscular.

23 } Ketoconazol: } Inhibe al Citocromo P450. } Disminuye la producción de cortisol.

24 } Bloqueo de la respuesta inflamatoria. } Terapia de rehabilitación.

25 Conclusiones:

26 } Paciente complejo. } Respuesta metabólica al trauma persistente y agresiva. } La perdida de musculo es multifactorial, cambios hormonales, estrés oxidativo, panorama clínico que activan las vías relacionadas a la proteólisis. } Requieren de terapias combinadas, nutricional y modulación farmacológica. } Programas de rehabilitación física. } Tratamientos personalizados en manos de equipos expertos.

27 Bibliografía:

28 } Eva C. Diaz et all. Effects of Pharmacological Interventions on Muscle Protein Synthesis and Breakdown in Recovery from Burns.. Burns June ; 41(4): doi: /j.burns } The metabolic stress response to burn trauma: current understanding and therapies. Craig Porter et all. Lancet 2016; 388: } Shenhav Cohen1, James A. Nathan and Alfred L. Goldberg. Muscle wasting in disease: molecular mechanisms and promising therapies. NATURE REVIEWS. VOLUME 14 JANUARY } Gordon L Klein. Disruption of bone and skeletal muscle in severe burns. Bone Research (2015) 3, 15002; doi: /boneres } De Bandt JP and Cynober L. Therapeutic Use of Branched Chain Aminoacids in Burn, Trauma and Sepsis. J. Nutr. 136:308S-313S, } Gamrin L, Andersson K, Hultman E, Nilsson E, Essen P, Wernerman J. Longitudinal changes of biochemical parameters in muscle during critical illness. Metabolism 1997,46: