INMUNOTERAPIA CON INYECCIÓN DE ALERGENOS PARA LA RINITIS ALÉRGICA ESTACIONAL

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1 INMUNOTERAPIA CON INYECCIÓN DE ALERGENOS PARA LA RINITIS ALÉRGICA ESTACIONAL Calderón M y col. Inmunoterapia con inyección de alergenos para la rinitis alérgica estacional. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. David David García Servicio de Alergología H.U.V.A Murcia (España) OBJETIVOS Evaluar la eficacia y la seguridad de la inmunoterapia i subcutánea con alergenos específicos en comparación con el placebo en la rinitis alérgica estacional 1

2 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN Tipos de estudio: ensayos aleatorios, doble ciego, controlados con placebo. Tipos de participantes: rinitis alérgica estacional por pólenes con IgE positiva (Prick o RAST) Tipo de intervención: inyecciones múltiples de inmunoterapia de dosis alta con extractos estandarizados de alergeno único, comparada con placebo (todas las dosis y duraciones de t/to) Se excluyó rinitis perenne y asma solo Tipos de medidas de resultados Medidas de resultado primarias Sintomáticas: puntuación de síntomas Clínicas: uso de fármacos(cuestionario de calidad de vida de RCJ), cumplimiento y reacciones adversas Medidas de resultado secundarias (su utilidad clínica no se estableció clínicamente) Reactividad cutánea: inmediata (15 ), tardía (6-24 h) Niveles de Ac IgE e IgG específicos 2

3 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Se identificaron estudios publicados, no publicados y en curso a partir del Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Enfermedades de Oído, Nariz y Garganta (Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders Group Trials Register), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL )(The Cochrane Library, número 1, 2006), MEDLINE (1950 hasta 2006), EMBASE (1974 hasta 2006), KOREAMED, INDMED, LILACS, PAKMEDINET, Scisearch, mrct y en el National Research Register. La fecha de la búsqueda más reciente fue febrero de Estrategia de búsqueda (CENTRAL y bases de datos) #1 RHINITIS ALLERGIC SEASONAL single term (MeSH) #2 hayfever OR hay NEXT fever OR pollinosis OR pollenosis OR SAR OR pollen NEAR allerg* #3 #1 OR #2 #4 RHINITIS single term(mesh) #5 rhiniti* #6 #4 OR #5 #7 season* OR spring OR summer OR pollen OR grass* OR birch OR ragweed OR tree* OR weed* OR mugwort OR willow OR alder #8 #6 AND #7 #9 #3 OR #8 #10 DESENSITIZATION IMMUNOLOGIC single term (MeSH) #11 ALLERGENS [im] single term (MeSH) #12 ALLERGENS [tu] single term (MeSH) #13 ALLERGENS [ad] single term (MeSH) #14 IMMUNOTHERAPY single term (MeSH) #15 POLLEN [im] single term (MeSH) #16 POACEAE [im] single term (MeSH) #17 DOSE RESPONSE RELATIONSHIP, IMMUNOLOGIC single term (MeSH) #18 immunotherapy OR immunomodulatory OR immune NEAR therapy OR immunologic NEAR response* OR allergen* OR antigen* OR desensiti* OR hyposensiti* #19 #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 #20 #9 AND #19 3

4 DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS estudios de relevancia potencial 276 estudios seleccionados para una revisión exhaustiva del texto completo 51 artículos cumplieron los criterios de inclusión En total: participantes(1.645 p activos y con placebo). Cada uno recibió un promedio de 18 inyecciones Sin asma coexistente 6 estudios Asma alérgico leve o moderado 27 estudios Sin especificar el estado asmático 18 estudios 4

5 MOTIVOS DE EXCLUSIÓN DE 220 ESTUDIOS No era un estudio controlado con placebo aleatorio doble ciego (23); No era un estudio controlado con placebo doble ciego (16); No era un estudio doble ciego (7); No era un estudio controlado con placebo (58); No era un estudio aleatorio (6); Utilizó una vía diferente a la subcutánea (12); Administró una dosis única o baja de inmunoterapia (5); No era un estudio específico de inmunoterapia (25); No se utilizaron extractos de alérgenos estandarizados (4); Utilizó el método de Rinkel (inmunoterapia co-estacional de muy baja dosis) (2); No se utilizó ningún extracto de alérgeno (4); Se investigaron otras medidas de resultado (28); Se realizaron comparaciones de dos preparados de inmunoterapia diferentes (3); No se trató de un estudio de rinitis alérgica estacional (11); Los pacientes eran asmáticos, no padecían rinitis (6); Se utilizó inmunoterapia con péptidos (1); Artículo de la revisión ió (4); Estudio del seguimiento (1); Algunos pacientes presentaron inmunoterapia anterior (4); Estudio de la encuesta (1); Retiros del estudio de tratamiento (3); Los datos incluyeron otro artículo (5); Datos insuficientes para el análisis (1). INMUNOTERAPIA Extractos 38 Alergoides 12 No especificados 1 Alergenos utilizados: ambrosía (12), mezcla de gramíneas (16), timotea (5), parieteria (6), abedul (4), vergel (2), cedro (3), bermuda (1), juniperus ashei (1) y cocos (1). Duración del tratamiento y período de seguimiento: varió considerablemente. Dosis de alergeno administrado: no detrminable con exactitud por diferentes unidades de cuantificación 5

6 CALIDAD METODOLÓGICA Riesgo de sesgo bajo en 42 estudios Riesgo de sesgo medio en 4 estudios Riesgo de sesgo elevado en un estudio Sesgo incierto en 3 estudios PARÁMETROS DE COMPARACIÓN 1 - PUNTUACIONES DE LOS SÍNTOMAS 2 - PUNTUACIONES DE LA MEDICACIÓN 3 - PUNTUACIONES DE LOS SÍNTOMAS Y DE LA MEDICACIÓN 4 - PUNTUACIONES DE LOS SÍNTOMAS NASALES 5 - PUNTUACIONES DE LOS SÍNTOMAS BRONQUIALES 6 - PUNTUACIONES DE LOS SÍNTOMAS OCULARES 7 - MEJORÍA GENERAL 8 - CALIDAD DE VIDA DE RINOCONJUNTIVITIS 9- EVENTOS ADVERSOS REACCIÓN LOCAL Reacción local que no requirió tratamiento Reacción local que requirió tratamiento REACCIÓN SISTÉMICA Grado 2 de reacción sistémica temprana (< 30 minutos) Grado 3 de reacción sistémica temprana (< 30 minutos) Grado 4 de reacción sistémica temprana (< 30 minutos) Reacción sistémica tardía (> 30 minutos) Reacción sistémica - gravedad y momento de inicio no especificados 10 - USO DE ADRENALINA 11. COSTE 12 - NIVELES DE ANTICUERPOS EN SUERO IgG específica IgG-4 específica IgE específica 13 - PRUEBAS DE PROVOCACIÓN CON ALÉRGENO ESPECÍFICO Prueba de Provocación Nasal Prueba de Provocación Conjuntival Prueba de Provocación Cutánea Prueba de Provocación Bronquial 14 - MUERTES 6

7 RESULTADOS Puntuación de los síntomas: utilizada en la mayoría de los estudios. Resultados como medianas 7

8 Puntuaciones de la medicación: informada en 13 estudios Puntuación de los síntomas y la medicación: se incluyeron 8 estudios para esto 8

9 Puntuación de los síntomas nasales: se incluyeron 9 estudios para su valoración Puntuación de los síntomas bronquiales: con 5 estudios 9

10 Puntuación de los síntomas oculares: 3 estudios Calidad de vida de RCJ: 5 estudios 10

11 Eventos adversos Reacción local (30 estudios): 999 con IT activa y 697 con placebo: Sin t/to (24 estudios): 834 con IT (92%) y 227 con placebo (33%) Con t/to (7 estudios): 21 con IT (10%) y 8 con placebo (8%) Reacción sistémica (33 estudios): con IT activa y 857 con placebo Uso de adrenalina (13 estudios): 19 con IT (13%) y 1 con placebo (0,01%) NIVEL DE ANTICUERPOS EN SUERO IgG específica: medida en 28 estudios. Todos indicaron aumento de IgG específica después de IT comparada con placebo IgG 4 específica: medida en 11 estudios, de los cuales 10 indicaron un aumento significativo con IT comparado con placebo IgE específica: 30 estudios la midieron (los datos no fueron apropiados para el metanálisis). i De estos, 20 reportaron aumento de esta, 9 no indicaron cambios y 1 informó reducción al medirla durante la estación de polen después de IT 11

12 PRUEBAS DE PROVOCACIÓN CON ALERGENOS ESPECÍFICOS Provocación nasal: 13 estudios (datos no apropiados para el metanálisis). De estos, la mayoría reportó un aumento de la dosis de provocación para el grupo con IT Provocación conjuntival: 6 estudios (datos no apropiados para el metanálisis). De estos, 4 señalaron un aumento de la dosis umbral en los que recibieron IT y 2 no revelaron ninguna diferencia en ambos grupos. Provocación cutánea: 21 estudios (datos no apropiados para el metanálisis). Todos estos reportaron una reducción de la reactividad cutánea después de la IT Provocación bronquial: 3 estudios (datos no apropiados para el metanálisis). Muertes: no se indicó en ninguno de los estudios DISCUSIÓN Búsqueda de bibliografía publicada y no publicada sobre seguridad y eficacia de IT de alergenos específicos en rinitis alérgica estacional representa las mejores pruebas disponibles hasta febrero de estudios cumplieron criterio de inclusión para esta revisión En 31 estudios (15 apropiados para el metanálisis) se redujeron significativamente las puntuaciones de síntomas En 24 estudios (13 apropiados para el metanálisis) se redujeron significativamente las puntuaciones de medicación Precaución en la interpretación de estos datos por heterogenicidad significativa entre los estudios por los diferentes sistemas de calificación y de otros datos usados en estos (edad, dosis máxima, duración t/to ) 12

13 Pruebas sólidas de que IT produce resultados favorables inmunológicos (importancia clínica?) No hubo datos sobre coste-efectividad Solo 6 estudios ampliaron el rango de edad a menos de 18 años Mayor riesgo de reacciones adversas locales y sistémicas con IT comparado con placebo (fueron tratadas y ninguno abandonó IT) Las indicaciones de adrenalina fueron variables en los estudios (algunos sin anafilaxia) CONCLUSIONES La IT para polen de gramíneas es eficaz para mejorar los síntomas y reducir el uso de medicación en pacientes con rinitis alérgica estacional Existen riesgos significativos con la IT que pueden requerir Adrenalina, si se administra en ámbitos clínicos este riesgo diminuye considerablemente La IT es una opción de t/to segura y válida en pacientes con RAE La IT es particularmente útil en pacientes que no responden adecuadamente a otros t/tos Incierta relación coste-efectividad (faltan más estudios) 13