Síndrome Hellp y Coagulopatía José Ricardo Navarro Vargas *, Alejandro Bautista Charry **, José María Lozada Camacho * RESUMEN

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1 Síndrome Hellp y Coagulopatía José Ricardo Navarro Vargas *, Alejandro Bautista Charry **, José María Lozada Camacho * RESUMEN Con este artículo se pretenden revisar las características etiológicas, fisiopatológicas y clínicas del sindrome HELLP y presentar la casuística de morbimortalidad encontrada en el Instituto Materno Infantil-IMI de Santafé de Bogotá en el período de tiempo comprendido entre enero de 1997 y diciembre de Palabras clave: Sindrome HELLP, morbilidad materna, letalidad perinatal, letalidad materna. SUMMARY The purpose of this paper is to review the etiology, phisiopathology and clinical issues of the HELLP syndrome, and to present maternal-perinatal morbidity and mortality at the Instituto Materno Infantil (IMI) in Santafé de Bogotá-Colombia, during january 1997 and december Key Words: HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) Syndrome, maternal-perinatal morbidity, maternal-perinatal mortality. Lo que se ha ido viendo a lo largo de la vida no se puede aprender en los libros José Martínez Ruiz - Azorín El doctor Louis Weinstein en acuñó el acrónimo HELLP, al sindrome que se presenta en las pacientes con hipertensión inducida por el embarazo (HIE), y que se caracteriza por disfunción hepática (Enzimas Hepáticas Elevadas) y un grado variable de coagulopatía (hemólisis microangiopática y plaquetas bajas). Toda paciente a quien se le sospeche preeclampsia-eclampsia es susceptible de presentar esta patología. No se sabe con certeza su etiología, varias son las teorías que la tratan de explicar: A. Una respuesta inmune de la madre al material antigénico del padre que se encuentra en el trofoblasto 2 B. Una función endotelial alterada por un estres oxidativo donde se compromete seriamente la función del óxido nítrico 3 C. Una hiperreactividad vascular 4 Lo cierto del caso es que la isquemia placentaria es producida por el compromiso de dos tipos de células: - EL ENDOTELIO: Cuya alteración puede ser debida a sustancias tóxicas del trofoblasto o por ataque de autoanticuerpos (IgG) - EL CITOTROFOBLASTO: Que presenta alteración en la expresión de moléculas de adhesión en su membrana celular 5 Con el daño de estas células se produce una liberación de sustancias vasoactivas y mediadoras de inflamación ocasionando una vasculitis placentaria y ampliando esta respuesta a todos los endotelios. Para algunos 6 el HELLP no es una coagulación intravascular diseminada (CID) ya que más del 70% de los casos presentan pruebas de coagulación normales (TP y TPT), sin

2 embargo la sensibilidad de éstas es muy baja. Para otros este sindrome es una CID 7 compensada crónica, que con marcadores como el dímero D, con niveles superiores a 0.5 µgr/cc y los productos de degradación del fibrinógeno, con niveles superiores a 40 µgr/cc, dan de manera precoz información de la presencia larvada de la enfermedad. El criterio cardinal de esta enfermedad es la DISMINUCIÓN DE LAS PLAQUETAS, que se presenta básicamente por agregabilidad patológica y secuestro (consumo) en un lecho donde el endotelio no está cumpliendo las funciones de homeostasis vascular. 8 A. Se presenta una disminución de la acción fibrinolítica endotelial por: - La activación de los neutrófilos (que liberan proteasas, elastasas, Interleuquina-6 etc) - El bloqueo de la acción de la trombomodulina y del activador del plasminógeno - El aumento en la síntesis de citoquinas proinflamatorias y del inhibidor del activador del plasminógeno B. Formación del coágulo por: - Presencia aumentada de interleuquina-1, factor de necrosis tumoral alfa, factor tisular o tromboplastina, tromboxano, factor de Von Willebrand, fosfolípidos de la membrana celular y fibrinogeno C. Vasoconstricción exagerada por: - Hipersensibilidad a sustancias vasoactivas - Disminución de la disponibilidad del óxido nítrico (inhibido por la hemoglobina libre, producto de la hemólisis intravascular) De esta forma el HELLP, considerado por algunos una preeclampsia gastrointestinal 14 tiene en el HÍGADO su blanco. Específicamente en los sinusoides hepáticos se producen depósitos de fibrina y vasoconstricción severa, comprometiéndose el flujo sanguíneo portal (75% del flujo sanguíneo hepático). 9 El compromiso de la función del hígado se manifiesta en la alteración de las pruebas hepáticas y cuando la presión intrahepática excede la capacidad de distensión de la cápsula de Glisson, se puede presentar un hematoma subcapsular, hemorragia o la ruptura hepática no contenida. LA ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPÁTICA es debida a que el paso de los glóbulos rojos por los vasos constreñidos y obstruidos por fibrina, producen su fragmentación, crenación, irregularidades y policromasia. 10 EXPERIENCIA EN EL INSTITUTO MATERNO INFANTIL (IMI) DE BOGOTÁ En el Instituto Materno Infantil (IMI) de Bogotá, se realizó un estudio retrospectivo 11 de enero de 1997 a diciembre de 1999, con el propósito de describir la casuística del síndrome HELLP. Se consideró el diagnóstico de HELLP en toda paciente con hipertensión inducida por el embarazo que presentaba: - Plaquetas por debajo de /uL - Enzimas hepáticas elevadas: SGOT mayor de 48 U/L y SPGT mayor de 24 U/L - Y/o hemólisis (hematuria, bilirrubina indirecta elevada) Hubo 860 pacientes con enfermedad hipertensiva del embarazo: 787 casos con HIE severa y 73 casos con eclampsia. De éstas, un 20% (169 pacientes) presentaron HELLP, de las cuales 132 tenían HIE severa (16.7% de las pacientes que presentaron HIE severa) y 37 tenían eclampsia (50.5% de las que presentaron eclampsia). La clasificación de HELLP, de acuerdo a la Universidad de Mississippi 12 se hizo así: Clase I: Recuento de plaquetas menor o igual a /ul Clase II: Recuento de plaquetas mayor de y menor o igual a /uL Clase III: Recuento de plaquetas mayor de y menor o igual a /ul.

3 La distribución de las 169 pacientes por Clase de HELLP, grupos etáreos y semanas de embarazo se describe en la siguiente tabla: MORTALIDAD La mortalidad materna y perinatal producida por este síndrome es alta 15,16, en este estudio se encontraron las siguientes cifras: La sintomatología en orden de frecuencia fue así: - Cefalea 71% - Epigastralgia: 64.7% - Vómito: 22.5% - Fosfenos: 15.4% - Visión borrosa: 11.2% - Acúfenos: 3.5%. Con respecto a la presión arterial, no se observó relación entre presión arterial y mortalidad materna; el 11.1% de las muertes se presentaron en pacientes con cifras de T.A. normales. La disfunción ventricular se relacionó en el puerperio con HTA severa. En los registros de laboratorio se observó un moderado descenso en los niveles de hemoglobina que persistieron hasta el postparto, mientras que los recuentos de plaquetas tuvieron un ligero incremento en el postparto. Se observó una asociación en el incremento del ácido úrico mayor de 4.5 mg/dl con la presencia de eclampsia y en los niveles de bilirubina con la mortalidad materna. Lo pacientes con HELLP Clase III presentaron mayor riesgo de falla renal edema pulmonar y óbito fetal; y las pacientes con HELLP Clase I mayor riesgo de presentar eclampsia y hematuria. La complicación con mayor mortalidad fue el hematoma hepático (100%), seguido del ACV (40%) y de la IRA (28.6%). Necesitaron soporte ventilatorio 29 pacientes y en este grupo hubo una mortalidad del 48.2%. Requirieron hemodiálisis 4 de 169 pacientes, con una mortalidad en este grupo del 75%. Ver la Tabla 4. La vía del parto predominante fue la cesarea, en el 90.5% de los casos, siendo la inmadurez cervical la principal condición obstétrica relacionada. Para la elección de la técnica anestésica, se eligió la anestesia regional subaracnoidea cuando la paciente presentó un recuento de plaquetas por encima de /uL (con masa plaquetaria: ) y no presentaba contraindicaciones absolutas como negación a aceptar esta técnica anestésica; infección en el sitio de la punción; sepsis o compromiso hemodinámico inestable. La monitoría utilizada en salas de cirugía fue: Presión arterial indirecta, frecuencia cardíaca, cardiovisoscopio, oximetría de pulso, PVC, diuresis horaria y gases arteriovenosos. El soporte hematológico se relacionó directamente con la clase de HELLP: la transfusión requerida fue en su orden, Clase I: 63% de pacientes Clase II: 33% de pacientes Clase III: 10% de pacientes. El riesgo de sangrado cuando se está frente a una paciente con HELLP CLASE I, va a depender en primera instancia de la causa que está originando el sindrome: La unidad feto placentaria. De ahí que haya que desembarazar, sin importar la edad gestacional. Las

4 pacientes que cursan 28 a 32 semanas de embarazo, y que logran mantener estabilidad hemodinámica y perfil de coagulación normal, se les puede inducir madurez pulmonar fetal con betametasona cada 12 horas (2 dosis) o dexametasona cada 6 horas (4 dosis), y a las 24 a 48 horas siguientes se procede a desembarazarlas. En algunas pacientes el trofoblasto desidual no logra eliminarse por completo y existe el riesgo de complicaciones incluso hasta la tercera semana postparto. El otro factor a tener en cuenta en las posibilidades de sangrado, es la masa de plaquetas, que se calcula multiplicando el número de plaquetas por el volumen corpuscular medio. Cuando este valor está por encima de hay menos probabilidades de sangrado (las plaquetas que poseen un volumen corpuscular medio mayor de 10 fl, como las plaquetas jóvenes, cumplen mejor con su capacidad de contrarrestar las complicaciones hemorragíparas). Pese a la importancia que se le da al tromboelastograma 12,13 en valorar la calidad de la función plaquetaria, en el IMI nunca se ha contado con este recurso y por tanto no se tiene experiencia en su manejo. Como recomendaciones finales, cuando se tiene al frente a una paciente que va a ser operada (cesarea) y que presenta sindrome HELLP, es crucial tener en cuenta: - El perfil completo de coagulación, incluyendo la masa plaquetaria. - Valorar signos de intubación difícil: Edema facial, disfonía, estridor, disnea. - Los signos de irritabilidad del sistema nervioso central: disturbios visuales, hiperreflexia, clonus. - La diuresis - El consentimiento informado de la paciente, que le permita al anestesiólogo escoger la técnica que más le convenga a ella y al bebé que está por nacer. - El tiempo que se haya necesitado para la reanimación, y el arsenal terapéutico y de monitoría utilizado para el control de la hipertensión severa y sus complicaciones. - En aquellas pacientes con HIE severa, edema pulmonar, oliguria de difícil manejo, es conveniente canalizar una línea arterial y monitorizar por lo menos la presión venosa central. - Todas estas pacientes deben tener reservada una cama en la unidad de cuidado intensivo y a todas se les debe haber reservado sangre completa fresca, plaquetas y de ser posible, plasma y crioprecipitado. CONCLUSIÓN El manejo básico debe estar dirigido a estabilizar a la paciente Desembarazarla sin importar la edad gestacional Decidir la transfusión de hemocomponentes teniendo en cuenta: > La masa de plaquetas (número de plaquetas x VCM, que es adecuada cuando está por encima de ), > El estado clínico y > El control de la causa que está originando el sindrome. BIBLIOGRAFÍA 1. Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low plateled count: a severe consequence of hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 142: , Rappaport VJ, Hirata G, Yap HK, et al: Anti-vascular endothelial cell antibodies in severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 162 (1): , Roberts JM: Endothelial Dysfunction in Preeclampsia. Seminars in reproductive Endocrinology 16(1) 5-15, Gant NF, Whalley P et al: A prospectivr study of Angiotensin II Presor Responsiveness in Pregnancies Complicated by Cronic Essential hypertension. Am J Obstet Gynecol , Mushambi M, Halligan W. Recent Developments in the Pathophysiology and Management of preeclampsia.

5 Br J Anaesth. 76: , Suresh MS. Hellp Syndrome: An anesthesiologist s Perspective. Anesthesiology Clinics of North America (16), 2: , Bautista A, Ruiz AI. Sindrome HELLP, un enemigo silente. Texto de Obstetricia y Perinatología. Ñáñez H, Ruiz AI Edit, Santafé de Bogotá , 1999,. 8. Paternoster DM, Stella A, Simioni P, Mussap M, Plebani M. Coagulation and plasma fibronectina parameters in HELLP Syndrome. Int J Gynecol Obstet, 50(3) , Arias F, Mancilla-Jiménez R. Hepatic fibrinogen deposits in preeclampsia-inmunofluorescent evidence. N Engl J Med 295(11): , Cunningham FG, Lowe T, Guss S, et al. Erythrocyte Morphology in women with severe preeclampsia and eclampsia. Preliminary observations with scanning electron microscopy. Am J Obstet Gynecol 153(4): , Bautista A. Sindrome HELLP: Un Diagnóstico Necesario Para Disminuir Morbimortalidad Obstétrica. Instituto Materno Infantil, U. Nacional de Colombia. Trabajo aún no publicado. 12. Chadwick HS, Wall MH, Chandler W, et al: Thromboelastography in Mild and Severe Preeaclampsia (Abstract). Anesthesiology 79:A992, Orlikowski CE, Rocke DA, Murray WB, et al: Thromboelastography Changes in Preeclampsia and Eclampsia. Br J Anaesth 77(2): , Isler C, Rinehart B, Terrone DA, Et al: Maternal mortality with HELLP (hemolisys, elevated liver enzymes, and low platelets) syndrome. Am. J Obstet gynecol 181:924-8, Barton JR, Sibai BM. Care of the pregnancy complicated by HELLP syndrome. Obstet Gynecol Clin North Am 18:165-79, Sibai BM, Taslimi MM, El-Nazer A, Amon E, Mabie BC, Ryan GM. Maternal perinatal outcome associated with the syndrome of hemolisys, elevated liver enzymes, and low platelets in severe preeclampsia - eclampsia. AM J Obstet Gynecol. 155:501-9, 1986.