Tumor hipofisario secretor de TSH

Transcripción

1 Tumor hipofisario secretor de TSH Susana Elena Redecillas Ferreiro Hospital Materno-infantil Vall d Hebron. Barcelona Mujer de 13 años de edad que consulta por cefaleas. Se le practica una RM cerebral, apreciándose una masa grande heterogénea a nivel de la hipófisis que se cataloga como craneofaringioma. Se le practica hipoglucemia insulínica y test de Lurforan, observándose déficit de ACTH, GH, LH, FSH, TSH 22 mui/l, T4 19 µg/dl, T3 4,1 pg/ml y T4 libre > 6 ng/dl. Se revisó la RM cerebral previa y se consideró la posibilidad de que se tratase de un macroadenoma hipofisario. Se practica la extirpación total y se observa por inmunohistoquímica que son células secretoras de TSH. Teniendo en cuenta que la paciente clínicamente estaba eutiroidea, se piensa en una resistencia periférica y central a las hormonas tiroideas que ocasiona un adenoma hipofisario debido a una hiperfunción. 227

2 Falta de desarrollo genital secundario a macroprolactinoma Helena Pallarés García Hospital Materno-infantil Vall d Hebron. Barcelona Paciente de 16 años que acude a la consulta por falta de progresión del desarrollo genital. En ese momento presenta talla de 164 cm, peso de 72 kg, desarrollo puberal: G2P2 y tamaño testicular 20 cc-20 cc. Analítica hormonal: LH 0,8 mui/l: FSH 1,2 mui/l; TST 8 ng/dl; prolactina 576 ng/ml y el test de hipoglucemia insulínica mostró déficit de respuesta de GH (valores inferiores a 10 ng/ml). Los valores de ACTH, TSH y T4 se encontraban dentro de los límites de la normalidad. Se realizó RM de la zona hipofisaria, evidenciándose una tumoración de 13 mm de diámetro con signos de sangrado y múltiples calcificaciones. Se valoró la posibilidad de que se tratara de un craneofaringioma, pero ante la existencia de valores elevados de prolactina, se inició tratamiento con bromocriptina 15 mg/día. Tres meses después del inicio del tratamiento no se observaron variaciones en el desarrollo genital, por lo que mantuvo el tratamiento durante 3 meses más. A los 6 meses el tamaño testicular había aumentado a 25 cc/25 cc, el estadio puberal se encontraba en G4P4 y los niveles de testosterona eran de 640 ng/ml. Dada la buena evolución se disminuyó la dosis de bromocriptina a 7,5 mg/día. Se repitió RM a los 12 meses, comprobándose la desaparición de la tumoración hipofisaria. Concluimos que ante toda falta de progresión del desarrollo puberal deben determinarse los valores de prolactina para descartar la existencia de un macroadenoma hipofisario. 228

3 Galactorrea en adolescente María de los Ángeles Donoso Sanz Hospital de Getafe. Madrid Introducción: Algunos pacientes con hipotiroidismo primario desarrollan una hiperplasia masiva de células tirotropas que determina un agrandamiento hipofisario con extensión supraselar y disfunción hipofisaria. La RM aislada es incapaz de diferenciarla de un macroadenoma. Uno de los síntomas que podemos encontrar es la galactorrea secundaria a la disfunción hipofisaria. Caso clínico: Paciente vista en el servicio de urgencias por epigastralgia. En la exploración física se objetiva presencia de secreción láctea sin que la paciente recuerde desde cuándo sucede. No refiere otra sintomatología. Antecedentes personales: Menarquia a los 12 años, menstruaciones 28-29/5-6 días, resto sin interés.exploración física: edad corporal, 14,9 años; talla: 156 cm, DE: 1, P 17; peso: 57 kg P 50-75; S4 P4 A4. Secreción mamaria bilateral, resto normal. Pruebas complementarias: PRL: B (98,8), 20 (86,6), 40 (82,3) 60 (75,2), 80 (74,2), 100 (71), 120 (68,2 ng/ml); VN (3,6-19). GH con GRF y resto del estudio hormonal normal. Anticuerpos antimicrosomales (+). Hipoglucemia Basal minutos insulínica GH 3,4 4,1 5,7 7,1 1,9 0,6 U/ml Glucemia mg/dl Cortisol 24,79 19,7 20,24 24,9 21,5 18,8 µ/dl PRL 66,9 62,2 63,5 63,5 63,7 61,7 55,2 ng/ml Test estim TRH 20 Basal minutos TSH > 100 > 100 > 100 > 100 > 100 µu/ml PRL 75,1 74,2 > 188 > 188 > 188 ng/ml RM craneal: Tumor hipofisario de importante tamaño que ocupa la mayoría del lecho selar, superando los límites del mismo y desplazando la hipófisis hacia arriba y hacia atrás arqueando el quiasma óptico vecino. Control tras tratamiento sustitutivo: normal. Fondo de ojo: normal. Comentarios: 1) La hiperplasia masiva de células tirotropas determina por sí sola una disfunción hipofisaria, la cual revierte tras tratamiento con tiroxina. 2) El incremento reactivo de la glándula debe diferenciarse de las anomalías primarias de la misma. 3) No es necesaria la cirugía, pues tras el tratamiento con tiroxina se normaliza su tamaño. 4) La RM, de forma aislada, es incapaz de diferenciar macroadenoma productor de TSH de hiperplasia hipofisaria secundaria a hipotiroidismo. Las pruebas de estimulación y la normalización del tamaño de la glándula tras el tratamiento sustitutivo dan el diagnóstico. 229

4 Retraso en el crecimiento y enfermedad de Cushing debido a carcinoma suprarrenal Sonia Garcimartín Arévalo Hospital Infantil La Paz. Madrid Introducción: Los tumores de la suprarrenal son una patología infrecuente en el adulto y muy rara en niños. Suelen ser más frecuentes en mujeres en una proporción de 2-3/1. Los carcinomas suelen ser más agresivos, presentando precozmente metástasis y con alto riesgo de recidiva. Presentamos un caso de carcinoma suprarrenal en un lactante. Caso clínico: Niño de 9,5 meses remitido a nuestro servicio por masa suprarrenal derecha. A los 7 meses, se observa detención de la curva estatural y aumento brusco de peso. Un mes y medio después presenta cara redondeada, jiba y obesidad troncular. En su hospital de origen se realiza radiografía de abdomen (efecto masa en hipocondrio derecho) y ecografía abdominal. Masa suprarrenal derecha de 4,5 3,5 cm que comprime y desplaza el riñón, resto normal. Antecedentes personales y familiares sin interés. Exploración física: Peso 9,410 kg (P50); talla: 66,5 cm (< P3). Fenotipo Cushing: cara de luna llena, piel fría y tirante en la cara, hipertricosis frontal, vello supralabial, almohadilla grasa (jiba de búfalo), obesidad troncular. Abdomen distendido, doloroso a la palpación en hemiabdomen derecho, hepatomegalia a 2 cm del RBC. Resto normal. Exploraciones complementarias: Hemograma, bioquímica, iones, coagulación y sistemático de orina: normal: screening de catecolaminas: negativas: cortisol basal: 45 µg/dl (normal 7-26); cortisol tras supresión: 49 µg/dl; ACTH: 13 pg/ml (normal 10-55); 17-OH-progesterona: 1,1 ng/ml (normal < 4); SDHEA: 770 µg/dl (normal ); testosterona: 440 pg/ml (normal ); aldosterona: 54 pg/ml; renina: 1,8 ng/ml/h; radiografías de tórax y de esqueleto, densitometría ósea, TC y RM craneal: normales; TC abdominal: masa de cm en suprarrenal derecha bien delimitada, homogénea, sin calcificación ni cavitación. Evolución: Tumorectomía (10 meses de vida), extrayéndose una masa de 9 8 cm adherida al polo renal superior, cara inferior de hígado, peritoneo posterior y cava inferior. La anatomía patológica confirmó el diagnóstico de carcinoma suprarrenal. Inicia tratamiento sustitutivo poscirugía con hidrocortisona a 25 mg/m 2 /día, se va disminuyendo la dosis progresivamente según controles hormonales hasta retirarse a los 22 meses. Los controles ecográficos y hormonales (eje corticosuprarrenal, hormonas tiroideas, IGF-1, BP-3) tras suspender el tratamiento han sido normales. Buen crecimiento (talla actual, a los 8 años de vida, en P50-75) y desaparición de los rasgos cushingoides. Conclusiones: El carcinoma suprarrenal suele debutar con clínica de hiperandrogenismo y aumento de la velocidad de crecimiento. El inicio con enfermedad de Cushing es raro. Ante la presencia de una tumoración suprarrenal hay que descartar la presencia de cuadros sindrómicos (síndrome de Beckwith-Wiedeman, hemihipertrofia...), o de tumores asociados (Willms o neuroblastoma). 230

5 Poliuria y polidipsia en un niño Jorge Martínez Pérez Hospital del Niño Jesús. Madrid Niño de 4 años que se remite a consulta por poliuria y polidipsia. Antecedentes personales: A la edad de 5 años se observa detención en la velocidad de crecimiento, así como deformidad facial (edema en el párpado derecho, con tumefacción en la mejilla izquierda y protrusión ocular derecha). Resto sin interés. Antecedentes familiares: Madre de 33 años, sana; G.A.V Talla: 153,7 cm. Menarquia a los 12,5 años. Padre de 37 años, sano. Talla: 169,9 cm. Desarrollo puberal tardío. Hermano varón de 10 años, sano: talla 142 cm (P90-97). Abuela materna DM 1. Resto de antecedentes familiares sin interés. Exploración física: Edad corporal: 6 años y 2 meses. Talla 107,8 cm ( 1,75 DE). Peso 20,5 kg ( 0,39 DE). Perímetro corporal: 51,2 cm ( 0,43 DE). IMC: 17,64 kg/m 2 (+ 0,84 DE). Asimetría facial con tumefacción facial izquierda y exoftalmus del ojo derecho. Genitales externos masculinos de configuración normal. Estadio puberal I de Tanner. Sin otros hallazgos a la exploración fisica. Pruebas complementarias: Test de restricción hídrica: patrón de diabetes insípida central. Radiografía del cráneo: imágenes líticas en forma de «mapa geográfico» en la región frontoparietoesfenoidal derecha. TC craneal: desestructuración ósea bilateral que afecta fundamentalmente al techo orbitario, arco cigomático, ala mayor del esfenoides, apófisis pterigoides, fosa palatina, temporal y senos mandibulares, entre otras estructuras. Parénquima cerebral sin alteraciones. RM craneal: ausencia de hiperseñal en la región de la neurohipófisis. Estudio anatomopatológico: histiocitosis de Langerhans. Test de estimulación de GH; TOC (basal/pico): 1,77/5,4 ng/ml; THI (basal/pico): 2,54/ 4,75 ng/ml; CIGH 24 horas: 2,4 ng/ml. Se descartan otras deficiencias hormonales hipofisarias. Evolución: El paciente fue remitido al Servicio de Oncología, donde inició tratamiento con mercaptopurina, prednisona y ciclosporina con remisión de sus lesiones. Fue tratado con DDAVP, inicialmente intranasal y posteriormente por vía oral, ajustándose la dosis en función de la diuresis y GH biosintética a la dosis de 0,5-0,7 UI/kg/semana. La pubertad se inició espontáneamente a la edad de 11 años, progresando normalmente. El tratamiento con GH se suspendió a la edad de 13 años cuando el desarrollo puberal (estadio V de Tanner), la edad ósea y la talla alcanzada (168,7 cm) aconsejaron su retirada. 231

6 Síndrome de Leri-Weill y mutación del gen SHOX Sara Berrade Zubiri Centro de Salud. Sangüesa. Navarra Introducción: El síndrome de Leri-Weill o discondrosteosis es una displasia ósea que asocia baja talla mesomélica con deformidad de Madelung en los antebrazos. Recientemente se ha podido establecer que la haploinsuficiencia de un gen localizado en la parte distal del brazo corto del cromosoma X, denominado gen SHOX (short homeobox containing gene), es responsable de la mayoría de casos de este síndrome. Caso clínico: Niña de 13 años controlada en nuestra consulta por baja talla, compatible con discondrosteosis de Leri-Weill. Antecedentes personales: peso al nacimiento g; talla 46,5 cm; empeoramiento evolutivo de la curva de talla que se hace más llamativo a partir de los 7 años. Anamnesis familiar: baja talla en la rama paterna. Exploración física: baja talla ( 3,9 SDS), hábito atlético y deformidad de Madelung bilateral con ensanchamiento de falanges distales de manos y pies. Los diversos estudios analíticos y hormonales, así como el cariotipo de sangre periférica (46XX), han sido normales, y en el estudio radiográfico se confirma la existencia de deformidad de Madelung en ambas muñecas y exostosis proximal de ambos peronés. Finalmente, el estudio genético molecular realizado en la Universidad de Heidelberg (Dr. Rappold) detecta, en el padre y la paciente, una mutación puntual en el exón 3 (bp 473, transversión C a A) en el gen SHOX, que no está presente ni en la madre ni en el hermano de la paciente. Comentario: Los factores genéticos implicados en el crecimiento longitudinal han experimentado una creciente relevancia tras el descubrimiento en 1997 del gen SHOX, de tal forma, que ha quedado bien establecido que la haploinsuficiencia de este gen, principalmente en forma de deleción y algún caso por mutación, es responsable de la mayoría de casos de discondrosteosis, así como de la baja talla y estigmas esqueléticos presentes en el síndrome de Turner. También se ha descrito en un 3 % de casos de baja talla esencial. 232

7 Mutación homocigota del gen PROP 1 ( del AG) Elena León Angós Hospital Infantil Miguel Servet. Zaragoza Varón de 30 años de edad, controlado desde los cuatro años por talla baja. Antecedentes familiares: Talla de la madre 149 cm; talla del padre 158 cm; talla genética 160 cm; tía materna 137 cm. Abuelos maternos, primos hermanos. Antecedentes personales: Parto y período neonatal normal. Peso g. Exploración física (4 años); talla 87,6 cm (SDS 4,07); aspecto hipofisario; hipospadias; desarrollo psicomotor normal. Diagnóstico de déficit idiopático de GH, TSH, LH y FSH a los 5 años, iniciándose tratamiento con hgh y tiroxina a los 6,2 años (talla SDS 5,19). A los 13,5 años se inicia tratamiento con testosterona para iniciar la pubertad. Se suspende hgh a los 20,2 años (talla adulta SDS 2,66). RM realizada a los 29 años: hipoplasia de adenohipófisis (0,17 cm). Estudio genético molecular: gen Pit 1 normal, gen PROP 1 (PCR y secuenciación), deleción homocigota para del AG. Evolución hormonal. Niveles hormonales 5 años 10 años 14 años Adulto hgh tras estímulo 0,6 0,6 0,4 (ng/ml) 1,3 Test GHRH 1,5 0,7 TSH (mu/ml) Basal 7 nd Tras TRH 9,5 nd T4 total (µ/%) 2,9 1,6 PRL (ng/ml) 4,1 1,9-0,3 LH (UI/ml) Basal 1,4 4,4 2,2 0,03* Tras LHRH 1,4 4,5 2,5 0,07* FSH (UI/ml) Basal 0,65 nd 1 0,25* Tras LHRH 0,75 nd 1,1 0,26* IGF1 (ng/ml) 35,6 IGFBP3 (µ/ml) 1,3 Cortisol (µ/%) 23,5 16,6 12,2 ACTH (pcg/ml) 28,6 33 * En tratamiento con testosterona; nd: no detectable. Diagnóstico: Déficit hormonal múltiple (GH, TSH, PRL, LH, FSH) por mutación del gen PROP 1. No se detectó déficit de ACTH. 233

8 Enfermedad de Bartter neonatal diagnosticada mediante la detección de una mutación en el gen KCNJ1 que codifica la síntesis del canal renal de potasio ROMK1 Alicia Callejón Callejón Hospital Nuestra Señora de la Candelaria. Santa Cruz de Tenerife Introducción: Síndrome caracterizado por la hipertrofia e hiperplasia del aparato yuxtaglomerular, hiperaldosteronismo con presión arterial normal, alcalosis metabólica hipopotasémica y defecto de la capacidad de concentración renal resistente a la acción de la pitresina. Los principales síntomas clínicos se deben a la hipopotasemia. Hallazgos recientes han establecido la heterogeneidad genética de este síndrome. Caso clínico: Paciente mujer producto de un embarazo pretérmino en el que se constató polihidramnios. Durante los dos primeros años de vida, a pesar de evidenciarse retraso ponderal importante, poliuria y tendencia especial a la deshidratación, no tenía hipopotasemia. El equilibrio ácido-base durante ese tiempo fue normal, salvo acidosis metabólica en los primeros días de vida. Tras apreciarse hipercalciuria, fue tratada con tiazidas y dieta pobre en sal. Con este tratamiento se observó con frecuencia alcalosis hipopotasémica. Posteriormente la posibilidad técnica de determinar los niveles de renina y de aldosterona y la eliminación urinaria de PGE2, permitió sospechar el diagnóstico. El análisis de la secuencia del ADN mostró que la paciente es portadora de una mutación homocigota en el gen KCNJ1, que condifica la síntesis del canal renal de potasio ROMK1. Esta mutación es la primera vez que se describe en España. La detección de esta mutación confirmó una enfermedad de diagnóstico confuso en los primeros años de vida. 234

9 Talla baja patológica o retraso puberal simple? Pilar Terradas Mercader Hospital de Valls. Tarragona Paciente que ingresa a los 15 años de edad con motivo de un primer episodio de crisis convulsiva. Los estudios practicados (TC y EEE) fueron normales y en el futuro no se repitieron las crisis convulsivas. Durante el ingreso se objetivó una talla de 148,5 cm (inferior al P3), un peso de 33 kg y un estadio puberal de Tanner: G1, P1A1. Volumen testicular de 3 cc. Después del alta fue remitido a la consulta externa para su seguimiento, siendo visitado dos meses después. La exploración no difirió de la del ingreso, excepto en el volumen testicular, que fue de 4 cc. Al observar un ligero aumento del volumen testicular se adopta una actitud expectante, solicitando únicamente una analítica hormonal basal (FSH 2,8, mu/ml, LH 2,1 mu/ml) y un cariotipo que es normal. En el seguimiento se observa un adecuado progreso de su pubertad y después de un año de seguimiento inicia el brote de crecimiento puberal. La última visita la efectuamos a los 19 años de edad con un desarrollo sexual adulto y una talla de 173 cm. Se trata de un caso extremo de retraso puberal simple y puede discutirse el diagnóstico diferencial con retraso secundario a enfermedades crónicas, fallo hipotálamo-hipofisario y fallo gonadal primario y discutir cuáles hubieran sido las exploraciones hormonales adecuadas para un correcto diagnóstico. 235

10 Hiperferritenemia y cataratas familiares Gema Grau Bolado Hospital de Cruces. Barakaldo. Vizcaya El caso es el de un niño de 10 años y 9 meses remitido hasta nosotros para descartar una hemocromatosis. El paciente forma parte de una familia numerosa afecta de dicha patología, y a él se le detecta una hiperferritinemia (1.180 ng/ml). Al realizar la historia clínica llama la atención que tanto el niño como su hermana de 6 años han desarrollado cataratas en el último año. Asimismo, en la familia otros individuos la padecen desde edades tempranas. En la exploración no se encuentran otros hallazgos patológicos, presentando un desarrollo puberal grado II con un volumen testicular de 6 ml. No se observan ninguno de los signos frecuentes de hemocromatosis (hepatomegalia, hiperpigmentación, atrofia testicular), ni de los inusuales (ictericia, ascitis, angiomas o artropatía). Se realiza estudio incluyendo bioquímica, hematimetría, serie férrica, HbA1c, ICA e IAA. Se solicitan una sobrecarga intravenosa de glucosa, un test de reserva hipofisaria y estudios de imagen hepáticos: TC y ecografía doppler. Todos los resultados analíticos resultan normales, a excepción del repetido hallazgo de una hiperferritinemia con un hierro normal. Los estudios de imagen resultan poco concluyentes. Se estudia en el cromosoma 6 la asociación habitual de hemocromatosis, sin encontrarse. Ante estos hallazgos se buscan posibles mutaciones en el elemento responsable del hierro del gen de la subunidad L de la ferritina, similares a las encontradas y publicadas recientemente en dos familias italianas y dos francesas afectas de hiperferritinemia y cataratas. Se encuentra una mutación A40 G a dicho nivel, que aparece también en el resto de familiares afectos. Este hallazgo es importante, sobre todo de cara al tratamiento, ya que a muchos de los individuos de esta familia se les practicaban sangrías periódicas, necesarias en la hemocromatosis, pero no así en este síndrome de reciente descripción. 236