Traducción del conocimiento (Knowledge Translation): Como incorporar efectivamente la evidencia en la práctica diaria

Transcripción

1 Traducción del conocimiento (Knowledge Translation): Como incorporar efectivamente la evidencia en la práctica diaria Fernando Rubinstein Editor Evidencia, actualizacion en la práctica ambulatoria

2 La Investigación Clínica constantemente produce nueva información que puede contribuir a un manejo más efectivo y eficiente de los pacientes Esos resultados no van a cambiar la salud de la población a menos que las organizaciones y los profesionales de salud los lleven a la práctica Grimshaw, Ward, Eccles. Oxford Handbook of Public Health.

3 All breakthrough, but no follow through (La noticia es la información nueva pero no el seguimiento) Woolf (2006) Washington Post op ed Una gran parte de los casi $100 billones/año de inversión en investigación biomédica y en salud en el mundo se pierde por la falta de diseminación efectiva de sus hallazgos.

4 Hay evidencia consistente de que los profesionales y los sistemas de salud no brindan la calidad de atención que deberían 30 40% de los pacientes no reciben tratamientos probadamente efectivos 20 25% reciben intervenciones innecesarias o potencialmente dañinas Schuster, McGlynn, Brook (1998). Milbank Memorial Quarterly Grol R (2001). Med Care

5 La MBE debe ser complementada por la Implementación basada en la evidencia Richard Grol (1997). British Medical Journal La mayoría de las estrategias para modificar la práctica clínica estan mucho más frecuentemente basados en creencias que en evidencia científica

6 Se han sugerido 4 niveles en los que se podría intervenir para mejorar la calidad de atención: El profesional individual; Equipos y grupos profesionales Organizaciones de salud El sistema (o subsistemas) de salud Pacientes? Ferlie, Shortell (2001). Milbank Quarterly

7 Evolución de la MBE Pre MBE: Difusión Pasiva: si se publica se va a conocer y a aplicar Inicios MBE: Si se los entrena en lectura crítica se va a entender y a aplicar MBE Actual: Difusión activa facilitada: Resumir y distribuir información de buena calidad Participacion de los pacientes

8 Traducción del conocimiento Obtención Organización Evaluación crítica Diseminación Aplicación de la información relevante generada por la investigación

9 Traducción del Conocimiento KT Tipo 1 KT Tipo 2 Hulley et al. Designing Clinical Research, 2007, p 23

10 generación sintesis politicas aplicacion a 5 b c decisiones Proceso de Traducción Financiación Desde la generación a la aplicación 1. generación de la evidencia; 2. Resumen y síntesis; 3. Definición de recomendaciones; 4. Aplicación de políticas; 5. Decisiones individuales considerando a) contexto, b) preferencias del paciente y c) evidencia

11 Fuentes de conocimiento Investigación Clínica Análisis de Datos Secundarios Experiencia de profesionales y pacientes

12 2 2. Sintetizando la evidencia Barrera Enorme cantidad Escaso tiempo Calidad cuestionable Solucion Seleccionar, sintetizar y difundir en forma comprensible

13 Crecimiento de Protocolos y Revisiones Cochrane 2500 completed mid completed mid-2004 protocols reviews

14 Politicas de salud / Recomendaciones 3 Barrera Esfuerzos escasos y fragmentados Solucion Agencias Nacionales Liderazgos locales Cooperación académica Publico privada

15 4 4. Aplicando la evidencia en la práctica Barrera acceso limitado a la mejor evidencia y guias de práctica Solucion Desarrollo de sistemas de información que integren evidencia y guias con la atención de los pacientes Investigación sobre Intervenciones

16 Evidence Based Journals Filtros de revisión crítica 50,000 articulos/año de 120 journals ~3.500 articulos/año Cumplen criterios

17 McMaster PLUS Project Filtros de relevancia clínica (MORE) ~~3.500 articulos/año Cumplen criterios ~20 articulos/año en Cada área clinica ~50 articulos/año para Revisión de un tópico determinado

18 Estrategias para mejorar el desempeño Preferida por médicos vs Evaluadas Lectura de journals Reuniones cientificas auditoria & feedback Intervenciones mediadas por pacientes Consultas informales Ateneos Biblioteca preceptorías Intervenciones educativas interactivas Sistemas de soporte computarizados (recordatorios, algoritmos, GPC) Políticas de Incentivos (NHS, P4P)

19 Diseños más utilizados para evaluar barreras y eficacia de intervenciones sobre implementación y aplicación en profesionales de salud Estudios cualitativos (investigación Formativa) Ensayos clínicos aleatorizados en Clusters Estudios Cuasiexperimentales (antes después, series temporales interrumpidas, etc.)

20 Impacto de Intervenciones para modificar la práctica de profesionales (EPOC) Material impreso (escaso) Conferencias, talleres (escaso a moderado) Visitador médico académico (academic detailing) moderado Auditoria y feed back (moderado) Recordatorios (moderado alto) Intervenciones multifacéticas (probablemente alto) Líder de opinión (escaso a moderado)

21 Impacto de Intervenciones dirigidas a pacientes Ayuda para las decisiones (Decision Aids): moderado Comunicación de riesgos personales (escaso) Aplicaciones de comunicación interactivos (moderado) Intervenciones para mejorar adherencia (indefinido)

22 Impacto de Intervenciones dirigidas a decisores No hay estudios experimentales sobre decisores En general estudios cualitativos y entrevistas Estrategias desarrolladas: Mensajes breves resúmenes ejecutivos de recomendaciones Recordatorios participación en talleres interactivos Proyección de impacto (en salud y económico)

23 Free EBM literature updating service Libre en (BMJ Publishing Group)

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25 De la investigación a la práctica: cuáles son las barreras? El desafío es lograr un impacto en la práctica clínica y sus resultados a partir de los estudios de investigación Los estudios de variabilidad y apropiabilidad demuestran que las decisiones médicas estan influenciadas por múltiples factores de los cuales el acceso a la información es solo uno de ellos. Es importante entonces identificar los otros factores que influyen para que este impacto esperado se concrete en tiempo y forma y, de esta manera, no comprometa la calidad de atención.

26 Niveles de Impacto Resultantes de los Estudios de Efectividad (Investigación de Resultados, AHRQ) Nivel 4 Impacto en la salud de la población Nivel 3 Nivel 2 Impacto en la práctica clínica (implementación) Impacto en políticas y servicios de salud (diseño de un programa, diseminación) Nivel 1 Conocimiento generado en investigaciones clínicas

27 De la Investigación a la Práctica Clínica Barreras / Facilitadores Conocimento Generado en Investigaciones Clínicas Publicaciones: medidas de calidad Nuevas Preguntas Estudios Dirigidos Financiadores Planes de salud Organizaciones Profesionales Grupos Médicos Responsables de Políticas de Salud Medios de Comunicación Profesionales de la salud Resultados o Eventos Población Factores personales Culturales Práctica Clínica Socioeconómicos Expectativas Severidad

28 Generación diseminación implementación impacto en la población Para lograr al menos acortar las distancias que existen necesitamos: La decisión política para crear el recurso humano y financiero que permita desarrollar investigación de resultados en el ámbito público y privado La alineación de intereses entre los distintos grupos que deben funcionar como agentes de cambio Un marco explícito de regulación y evaluación que establezca normas de calidad

29 Si aplicaramos efectivamente lo que hoy sabemos que hay que hacer (o no hacer) se lograría un impacto mucho mayor en la salud que el de cualquier nueva droga o tecnología que pueda ser desarrollada en los próximos diez años. Sir Muir Gray, Director, NHS National Knowledge Service

30 Muchas gracias!