Medicina Basada en Evidencia, su valor y evolución

Transcripción

1 Medicina Basada en Evidencia, su valor y evolución Dr. José Luis Mayorga Butrón, MSc INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA DEPARTAMENTO DE POSGRADO UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

2 Profesor Asociado Fisiología Respiratoria y Otorrinolaringología Pediátrica Instituto Nacional de Pediatría & Facultad de Medicina, UNAM Representante de México en el Steering Committee Guidelines International Network, Scotland Coordinador del Comité de Medicina Basada en Evidencia Sociedad Mexicana de CCC Profesor asociado en el Programa de Maestría en Ciencias Universidad Nacional Autónoma de México

3 "El mundo es de los inconformes Oscar Wilde

4 Porcentaje Modelo clásico de la toma de decisiones en salud Toma de decisiones clínicas Experiencia Consulta con pares Libros de texto Artículos Hibble A, BMJ 1998

5 A quién estamos escuchando para tomar decisiones?

6 Vacunas & Autismo Andrew Wakefield, Lancet

7 Andrew Wakefield Conflictos de interés Manipulación de la información Otros problemas éticos Lancet Retracta parcialmente el documento en 2004 y en 2010 lo hace completamente. Encontrado culpable por el General Medical Council y su licencia retirada indefinidamente.

8 Movimiento antivacunas

9 Como conocer la evidencia científica atrás de esto? La Medicina Basada en Evidencia, a través de las Revisiones Sistemáticas de la Literatura, determina cual es la confianza que podemos tener con respecto a la fuerza de la asociación.

10 Revisión Sistemática de la Literatura Resultados: Vacunas y autismo (OR: 0.99; 95% ci:.92 a 1.06)

11 Los Pioneros

12 Thomas C. Chalmers Me di cuenta que era mucho más lo que ignoraba, que lo que sabía. En repetidas ocasiones, me encontré a mi mismo administrando un tratamiento que eran aceptados y que posteriormente los estudios clínicos controlados demostraban que estaban equivocados. circulatingnow.nlm.nih.gov

13 Thomas C. Chalmers Desarrollo una extensa línea de investigación y publicó una gran cantidad de artículos científicos y libros donde se hablaba de la metodología para los estudios clínicos controlados, y más tarde, de los meta-análisis. Encontró muchas veces, resistencia por parte de sus colegas.

14 Archibald Cochrane Uno siempre debe asumir que un tratamiento no es efectivo a menos de que exista evidencia que pruebe lo contrario Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services by Archibald Cochrane

15 Archibald Cochrane Cuestionó la necesidad de contar con una base de datos que sintetizara la eficacia y seguridad de los tratamientos médicos. Propuso que la toma de decisiones clínicas estuviera guiada de una forma sistematizada y científicamente evaluada. La Colaboración Cochrane se fundó 5 años después de su fallecimiento. Archibald Cochrane ( ): the father of evidence-based medicine

16 Alvan Feinstein Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services by Archibald Cochrane A pesar de la importancia obvia de la infomación clínica, esta no ha recibido la consideración formal vigorosa e intelectual que la medicina moderna ha dado a los datos clínicos de laboratorio y de imagen.

17 Alvan Feinstein Se considera el padre de la Epidemiología Clínica moderna y la clinimetría Escribió más de 400 artículos científicos y casi una decena de libros. Recibió múltiples reconocimientos y ha inspirado muchas generaciones de médicos e investigadores clínicos. Alvan Feinstein, the Father of Clinical Epidemiology, , 2001

18 Si he visto más lejos es porque estoy sentado sobre los hombros de gigantes Isaac Newton

19 Gordon Guyatt La Evidencia por si misma nunca es suficiente para tomar decisiones clínicas. Se requiere evaluar beneficios vs. riesgos, inconveniencia, costos y los valores y preferencias de los pacientes. Gordon Guyatt, profesor en el Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, McMaster University.

20 Gordon Guyatt Acuñó el término de Medicina Basada en Evidencia en la Universidad de McMaster para incorporar en el programa de residentes los resultados de estudios críticamente evaluados. ACP Journal Club editorial

21 David Sackett La mejor evidencia es normalmente encontrada en investigación clínica relevante que ha sido originada a través de metodología sólida History of evidence-based medicine, 2011

22 David Sackett Junto con Brian Haynes, Peter Tugwell, and Victor Neufeld desarrollan un método para evaluar críticamente la literatura publicado en Canadian Medical Association Journal (CMAJ) Define la MBE como la integración de la mejor evidencia científica a la experiencia clínica y los valores de los pacientes. ACP Journal Club editorial

23 History of evidence-based medicine, 2011 Jeremy Grimshaw Después de 30 años de investigación, todavía no tenemos evidencia robusta y generalizada para informar decisiones acerca de las mejores estrategias para promover la introducción de Guías de Práctica Clínica a la práctica cotidiana

24 Evolución de la MBE Thomas Chalmers Impulsó los ECAs David Sackett Critical Appraissal Gordon Guyatt EBM Alvan Feinstein Clinical Judgement Archibald Cochrane Efficacy and effectiveness Iam Chalmers Cochrane Collaboration IOM

25 Medicina Basada en Evidencia DEFINICIÓN El uso concienzudo, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones para el cuidado individual de los pacientes. La práctica de Medicina Basada en Evidencia requiere de la integración de la experiencia clínica individual con la mejor evidencia médica disponible obtenida de la investigación sistemática y de los valores y circunstancias únicas de nuestro paciente Evidence-based Medicine: How to practice and teach EBM by David L. Sackett, Sharon E. Straus, W. Scott Richardson, William Rosenberg, and R. Brian Haynes. Third Edition.Churchill Livingstone: Edinburgh, 2005

26 Medicina Basada en Evidencia Mejor Evidencia Economía en Salud Experiencia clínica Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of Medicine Valores y preferencias de los pacientes

27

28 Revisiones Sistemáticas Las Revisiones Sistemáticas son resúmenes concisos de la mejor evidencia disponible que se ocupan de responder preguntas clínicas cuidadosamente definidas Las cientos de horas invertidas para dirigir un estudio científico, sólo corresponde a una parte de un rompecabezas inmenso. El valor de un solo estudio depende de cómo encaja y extiende los horizontes de trabajos previos, así como de sus propiedades intrínsecas. A través de las revisiones sistemáticas, las complejidades del rompecabezas pueden ser resueltas. Mulrow, 1994

29 Revisión Sistemática y Meta-Análisis Cantidad de datos en Expansión Continua Dificultad para leer, evaluar criticamente y sintetizar MEDLINE: Indización anual de 560,000 nuevos artículos Cochrane Central: anualmente 20,000 nuevos ensayos clínicos Medline 1,500 artículos nuevos y 55 ensayos nuevos cada día

30 Revisión Sistemática y Meta-Análisis ESTUDIOS AISLADOS

31 Revisión Sistemática y Meta-Análisis

32 GUIA DE PRACTICA CLINICA

33 Alta Calidad en los ingredientes para mi revisión

34 Baja Calidad en los ingredientes para mi revisión

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36 Guías de Práctica Clínica Como se define en el reporte de la OIM de 1990, las guías de práctica clínica son recomendaciones desarrolladas de forma sistematizada para asistir a los clínicos y al paciente acerca de las decisiones mas adecuadas en circunstancias específicas Marilyn J. Field and Kathleen N. Lohr, Editors; Committee on Clinical Practice Guidelines, Institute of Medicine, Guidelines for Clinical Practice: From Development to Use

37 VALOR de las Guías de Práctica Clínica Las guías de práctica clínica (GPC) pretenden cerrar la brecha que existe entre los productores y los consumidores de investigación en cuidado de la salud. Las GPC inician con una pregunta clínica específica, articulan los asuntos relevantes, buscan y sintetizan evidencia sólida, asignan valores a los resultados, generan recomendaciones e intentan influenciar las actividades de los médicos con la esperanza de reducir la variabilidad en la práctica médica, disminuir los costos y mejorar los resultados en salud en nuestros pacientes. Robert S.A. Hayward, MD, MPH, Clinical practice guidelines on trial, 1997

38 Revisión y jerarquización de la evidencia Categoría de la Evidencia Mayor nivel Ia Evidencia de meta-análisis de estudios clínicos controlados Ib Evidencia basada en por lo menos un estudio clínico controlado IIa Evidencia en por lo menos un estudio no aleatorizado IIb Evidencia de por lo menos un estudio cuasi-experimental Menor nivel III Evidencia de estudios descriptivos no experimentales, como estudios comparativos, estudios de correlación, casos y controles IV Evidencia de reportes de comités de expertos u opiniones de experiencia clínica de autoridades respetadas, o ambos Clinical guidelines, Developing Cirugíaguidelines, Cabeza Paul y G Cuello Shekelle, Steven H Woolf, Martin Eccles, Jeremy Grimshaw, 1999

39 Revisión y jerarquización de la evidencia Grado de recomendación Mayor Nivel A Basado directamente en Nivel I de Evidencia B Basado directamente en Nivel II de Evidencia o información extrapolada del Nivel I de Evidencia Menor Nivel C Basado directamente en Nivel III de Evidencia o información extrapolada del Nivel I o II de Evidencia D Basado directamente en Nivel II de Evidencia o información extrapolada del Nivel I, II o III de Evidencia Clinical guidelines, Developing guidelines, Paul G Shekelle, Steven H Woolf, Martin Eccles, Jeremy Grimshaw, 1999

40 Guías de Práctica Clínica Proceso global para una GPC Desarrollo Diseminación Implementación Evaluación del Impacto National Institute for Health and Clinical Excellence (April 2007) The guidelines manual. London: National Institute for Health and Clinical Excellence. Available from:

41 Conclusiones La MBE no es una moda que va a pasar, es la mejor manera de incorporar los resultados de la investigación científica más sólida a nuestra toma de decisiones clínicas. La MBE lleva décadas de evolución y perfeccionamiento. La MBE tiene dos pilares: las Revisiones Sistemáticas de la literatura y las Guías de Práctica Clínica

42 Es ciertamente, una gran crítica a nuestra profesión, que no tengamos una base de datos con la síntesis de la información científica evaluada en su calidad, organizada por especialidades, actualizada, de todos los estudios clínicos controlados relevantes Archie Cochrane ( )

43 Gracias