Medicina Basada en la Evidencia (MBE)

Transcripción

1 Medicina Basada en la Evidencia (MBE) Faustino Pérez Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Clínico de Zaragoza

2 Índice 1. Evolución de la medicina occidental hasta la MBE 2. M B E 3. Tipos de estudios: pirámide de la evidencia 4. Plasmar actuación: el protocolo

3 Requerimientos de un nuevo tratamiento La droga debe tener definido su mecanismo de acción Se debe estudiar en una determinada enfermedad Se debe observar el tiempo de acción El efecto de la droga debe ocurrir de forma constante en muchos casos El experimento se debe realizar en el cuerpo humano Ibn Sina [ ]

4 Arnau de Vilanova y la Escuela de Salerno: el hospital centro de estudio clínico De conservanda bona valetudine. Reparto de las tareas hospitalarias

5 Estudios aleatorizados (randomizados) controlados: La forma de demostrar ventajas de acción Tratamiento diario 2 men quart of cider 2 men sweet oil of vitriol 2 men vinegar 2 men seawater 2 men herb paste 2 men oranges and lemons Los cítricos efectivamente previenen el escorbuto, 1795 El ácido cítrico se descubre en el siglo XX Estudio del escorbuto - James Lind, MD, H.M.S. Salisbury 1754

6 Metodología emergente a lo largo de los últimos 250 años: eliminar los sesgos de los prejuicios I please myself with thinking that the method of teaching the art of healing is becoming, every day, more conformable to what reason and nature require; that the errors introduced by superstition and false philosophy are gradually retreating. William Heberden, MD, 1794

7 Método científico aplicado a la medicina Observe, record, tabulate, communicate. The future belongs to science. William Osler, MD

8 Las zonas grises de la práctica clínica La medicina clínica consta de una pocas cosas que conocemos, unas pocas que creemos conocer pero probablemente desconocemos-, y muchas cosas de las que no conocemos nada CD Naylor (1995)

9 Confianza en la información científica Validación descentralizada Organización reconocida Referencia reconocida Autor reconocido

10 La jungla de la información Revistas Panfletos Revisiones académicas Análisis de coste/decisión Guías clínicas Cursos Traducciones Formación médica continuada Monografías Colegas / expertos Newsletters Industria farmacéutica Textos Videos Noticias internet Pacientes Experiencia clínica

11 Ansiedad provocada por la información La mayoría de clínicos se angustian por el exceso de información Alto riesgo de información ping-pong (un día se dice una cosa y al siguiente lo contrario) Información contradictoria: e.g., mamografía Escasez de tiempo para digerir la información Necesidad de aprender metodología para discernir

12 Futuro inmediato de la medicina Funciones tradicionales del clínico Diagnosticar Tratar Dar esperanzas Nuevas funciones: interpretar Pacientes con información necesitan la ayuda del clínico para interpretar el conocimiento y sabiduría

13 Habilidades necesarias para el futuro Conocimientos de epidemiología, lectura crítica y capacidad de detectar calidad metodológica Los clínicos deben aprender a usar esas habilidades, en lugar de aprender información concreta Los pacientes deben ser educados para comprender las limitaciones de la información y valorar el juicio profesional para el proceso de toma de decisiones

14 La ciencia se orienta a las necesidades: Tipos de investigaciones clínicas y partes implicadas Tipos de investigación 1. Estudios de prevención 2. Procedimientos diagnósticos 3. Estudios terapéuticos Promotores de investigación Cooperación Gobiernos Universidad Industria Profesionales sanitarios Pacientes

15 MBE: Una potente herramienta cuando se usa adecuadamente Primeros pasos de la MBE Primer estudio randomizado (Estreptomicina en tuberculosis) 1940s Foco en un proceso (tragedia post-talidomida) 1960s Nuevas normas de la FDA obliga a estudios controlados 1962 Se propone concepto de la falta de evidencia Cochrane 1971 Identificación de problema translacional 1974 Foco en revisión sistemática / guías clínicas La adherencia a las guías no es óptima 1980s 90s Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn t. BMJ. 1996;312: Colston J. Descending the Magic Mountain: how early clinical trials transformed the treatment of tuberculosis. National Institute for Medical Research. U.S. Food and Drug Administration. The Evolution of U.S. Drug Law. Available at: Cochrane AL. Random reflections on health services: Effectiveness and efficiency (reprinted by RSM Press 1999). Chalmers TC. The impact of controlled trials on the practice of medicine. Mt Sinai J Med. 1974;41: Perfetto EM, Morris LS. Agency for Health Care Policy and Research clinical practice guidelines. Ann Pharmacother. 1996;30:1181.

16 La seguridad del paciente: una constante de la investigación Sistemática para limitar los riesgos de los ensayos clínicos Las cuatro fases clínicas 1. Estudios pre-clinicos de seguridad en animales 2. Evaluación de seguridad previos, en voluntarios sanos 3. Evaluación de seguridad en poblaciones con controles por las autoridades sanitarias 4. Vigilancia del uso del producto

17 Índice 1. Evolución de la medicina occidental hasta la MBE 2. M B E 3. Tipos de estudios: pirámide de la evidencia 4. Plasmar actuación: el protocolo

18 MBE: definición MBE es: El uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de paciente individual. La práctica de la MBE integra la experiencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible de investigación sistemática.

19 Qué es y qué no es la MBE? Ejercer la medicina usando los mejores resultados científicos que apoyen una acción clínica y la fuerza (potencia) de la recomendación Combina el conocimiento científico con las características y necesidades del paciente Profesor David L Sackett Former Director Centre for Evidence-Based Medicine Nuffield Department of Clinical Medicine, John Radcliffe Hospital Headington Oxford OX3 9DU Sackett, D. L., Rosenberg, W. M., Gray, J. A., Haynes, R. B., & Richardson, W. S. (1996). Evidence based medicine: what it is and what it isn't. British Medical Journal, 312 (7023),71-72.

20 Qué beneficios aporta la MBE? Mejora la atención al paciente y su satisfacción Renovar la práctica clínica, competitividad en calidad, etc Reduce los problemas legales Ajustarse a protocolos reduce el riesgo de errores y dan protección ante la justicia El conocimiento médico rápidamente está desfasado o se olvida el aprendido en las facultades de medicina e.g., Viagra es util para el tratamiento de ciertas enfermedades pulmonares infantiles (demostrado en 2002)

21 La MBE es proceso de aprendizaje permanente Convierte las preguntas clínicas en formato para buscar documentación Precisa de habilidades en la búsqueda de la información correcta Evaluación crítica de la información válida y útil Evaluación del funcionamiento de la información en la práctica clínica real Descubrir áreas o territorios de conocimiento que precisan de investigación Aplicación de nueva información generada por la investigación

22 Volver a lo de siempre Rechazo de la MBE, y volver a lo de siempre (enquistarse hasta la jubilación o hasta que el problema estalle) Se puede resistir con criterios formativos sólidos, pero el sistema sanitario social tiene fallos que dejan al descubierto la situación La frustración incrementa el número de fallos (denuncias) Los usuarios no son pacientes, son consumidores reivindicativos e im-pacientes Internet juega en contra de los profesionales inadaptados

23 Argumentos a favor del aggiornamiento en la MBE Ciencia es la única forma de reducir el error y el fundamento de la práctica clínica La medicina tradicional prolonga el uso de técnicas y tratamientos erróneos que incrementan el fracaso La MBE proporciona el mejor conocimiento obtenido por los expertos de todo el mundo en todas las facetas clínicas

24 La MBE en la práctica clínica cotidiana Faustino Pérez Universidad de Zaragoza

25 Medicina tradicional versus MBE Medicina Tradicional Identificar el problema Usar la experiencia previa M B E Formular una pregunta/ Abordar un problema Preguntar a un colega Hacer una búsqueda de la literatura científica Consultar un libro Seleccionar artículos relevantes Leer una revisión en español (plagio de artículo de hace años) Juzgar críticamente los artículos Leer una revisión reciente en inglés Aplicar los resultados al paciente

26 MBE: El proceso Paciente 1. Surge un problema clínico en la atención de paciente Pregunta 2. Construir una buena pregunta clínica derivada del caso Recurso 3. Seleccionar el/los recurso(s) y dirigir la búsqueda Evaluación Paciente Auto-evaluación 4. Ordenar la evidencia por su validez (proximidad a la verdad) y aplicabilidad (utilidad en la práctica clínica) 5. Regresar al paciente integrar la evidencia con la experiencia clínica, preferencias de pacientes y aplicación práctica 6. Evaluar los resultados con ese paciente

27 Tipo de preguntas Tratamiento / prevención Pronostico Diagnóstico Iatrogenia / efectos adversos

28 Elementos de una buena pregunta Quién? Tipo de pregunta Qué? Redactar la pregunta Alternativas? Tipo de estudio Resultados?

29 Tipo de estudios según tipo de pregunta Tipo de pregunta Tipo de estudio sugerido Terapia ERC >cohorte > caso control > serie de casos Diagnóstico Prospectivo, comparación ciega Etiología / lesiones Pronostico Prevención Exploración clínica Coste ERC > cohorte > caso control > serie de casos Estudio cohorte > caso control > serie de casos ERC >cohorte > caso control > serie de casos Prospectivo, comparación ciega Análisis económico ERC = Estudio randomizado controlado

30 La información médica/ el asunto de la información médica Producción Investigacion original Experiencia clinica

31 La información médica/ el asunto de la información médica Producción Revisión sistemática (Cochrane) Meta-análisis Guías prácticas Sistema de alerta POEM Refinado

32 La información médica/ el asunto de la información médica Producción Informática centrada en clinicos Información a tiempo PC a mano Internet/Intranet Otras herramientas Refinado Distribución

33 La información médica/ el asunto de la información médica Producción Marketing y ventas MBE Maestría en información Refinado Distribución

34 Intervención para obtener evidencia Situación clínica Estimación y evaluación sesgos PIC/PR busqueda Evaluación resumenes y artículos Consensos Implementación y evaluación Meta-Análisis Calcular la utilidad esperada Elegir la opción con la máxima utilidad esperada PIC = Problema/población intervención comparación PR = predicción resultados

35 Difusión de la innovación: 5 pasos Investigadores obtienen conocimiento sobre un aspecto clínico El clínico se pesuade de las ventajas de la innovación El clínico se documenta de la innovación (lectura, cursos, congresos) La innovación se incorpora a la actividad clínica cotidiana El clínico buscar reforzar la innovación (discusión, comparación de resultados) Rogers E. Diffusion of innovations. New York: Free Press, 1983.

36 Los pacientes y las innovaciones El comportamiento de pacientes contribuyen a diferentes resultados y mortalidad Las consultas sobre cambios de comportamiento son importantes, frecuentes y proporcionan nuevos retos Los clínicos usan tres nucleos: escuchar, preguntar, e informar Los cambios son verosímiles si los pacietnes ayudan en la toma de decisiones en lugar de ordenar lo que hacer Uso de estilo motivacional en las entrevistas para facilitar las decisiones

37 Índice 1. Evolución de la medicina occidental hasta la MBE 2. M B E 3. Tipos de estudios: pirámide de la evidencia 4. Plasmar actuación: el protocolo

38 Cuál es la mejor evidencia? Un amigo me contó... Mi profesor me enseñó Serie de casos Revisión sistemática Ensayo Clínico Aleatorizado Ensayo caso-control Casos

39 Pirámide de evidencia (de Haynes) Meta-análisis Revisión sistemática Estudio randomizado controlado Mejor evidencia Estudio de cohorte Estudio caso-control Series de casos / comunicación de caso Investigación animal Peor evidencia

40 5 fuentes de información clínica Revistas: generales, especializadas y resumen MEDLINE, EMBASE y/u otras bases de datos importantes Internet: motores de búsqueda, directorios, organizaciones gubernamentales, etc Libros de texto (cambian lentamente la información factual) Colección personal para las actividades cotidianas (colección de separatas, guías, protocolos, etc) *Ann McKibbon. PDQ Evidence-Based Principles and Practice, 1999

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42 El arte y ciencia de buscar en Medline Saber encontrar la información válida es imprescindible Medline Pub Med es una fuente online de todo lo publicado en revistas de impacto científico Necesidad de usar la Medical Subject Headings (palabras clave para encontrar lo buscado)

43 Fundación (biblioteca) Cochrane Incluye la suscripción OVID Limitaciones: Solo en inglés (Recientemente ha empezado a funcionar la sección Iberoamericana) Solo preguntas que se puedan analizar con estudios randomizados controlados La mayor parte de los problemas médicos cotidianos no tienen estudios randomizados The Cochrane Collaboration: Centro Cochrane Iberoamericano: Cochrane Iberoamericano plus:

44 Acp Journal Club Más de 100 revistas de calidad revisadas sistemáticamente Selección de artículos de mayor valor Resúmenes estructurados Comentario clínico añadido Inclusión en OVID ACP Journal Club:

45 National Guidelines Clearinghouse Depende del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EEUU Sociedades científicas desarrollan guías de actuación clínica para las más diversas enfermedades y entidades nosológicas Renovación periódica National Guidelines Clearinghouse:

46 Para mantenerse al día: encontrar los objetos valiosos (aguja en un pajar) Relevancia Clínica 0 Escasa Alta Escasa Altamente relevante y valido para el paciente Alta Validez

47 Índice 1. Evolución de la medicina occidental hasta la MBE 2. M B E 3. Tipos de estudios: pirámide de la evidencia 4. Plasmar actuación: el protocolo

48 Salud y enfermedad en el siglo XXI Orientación a la salud antes que a la enfermedad Uso intensivo de la información Centrada en el consumidor Basado en los resultados Limitación de recursos Riesgo financiero trasladado al proveedor *Pew Health Professions Commission of 1993

49 Requerimientos de los médicos Conocimientos científicos actualizados Capacidad de comunicación con pacientes y familiares: explicar condicta diagnóstica y tratamientos con la mejor evidecnia Empatía y emotividad

50 Haciendo un protocolo o guía: principios Fáciles de aplicar Pueden ser usados sin complicaciones Adecuados en condiciones operativas Sin costo adicional Orientados a la solución de problemas Relacionados con los problemas de salud de la población De acuerdo a la patología prevalente, importante o urgente Susceptibles de aplicarse a nivel asistencial Fáciles de adaptar a las condiciones operativas Con las recomendaciones de los servicios de salud Comprensibles Proceso secuencial Específico en las recomendaciones Centrado en lo necesario Fácil de elaborar y entender Aplicable con medios electrónicos Sujetos a evaluación Pueden ser evaluados mediante la prescripción Deben ser parte del currículo de las Facultades de Medicina

51 Ejercicio práctico Próxima actividad: hacer una pregunta y darle contestación teniendo en cuenta la MBE Hands-on experience