Experiencias en implementación y evaluación de GPC

Transcripción

1 Jornada sobre Guías de Práctica Clínica en Atención Primaria Calidad de la Evidencia y Fuerza de las Recomendaciones Experiencias en implementación y evaluación de GPC Implementación de GPC cardiovasculares en el País Vasco: análisis de barreras y descripción de una intervención multifactorial Rafa Rotaeche Cs Alza-Comarca Ekialde Osakidetza-Dpto Sanidad

2 Objetivos de la sesión La implementación como continuación al proceso de elaboración de GPC Describir nuestra experiencia en implementación como un proceso planificado en base a dos proyectos de investigación: -Análisis de barreras -Eficacia de una intervención multifactorial

3 Aclarando conceptos Aumento coste Difusión: distribución de la información al clínico. Diseminación: comunicación de la información al clínico para mejorar habilidades Implementación: poner las guías en su sitio, implica comunicación efectiva y superar barreras (técnicas de educación y administrativas). y complejidad

4 Implementación -Identificación de barreras y facilitadores Estudio Delphi -Intervención multifactorial Ensayo clínico por conglomerados

5 Justificación Desde el 2002: difusión e implementación de GPC en la CAPV (HTA, asma) Evidencia limitada de la eficacia de diferentes estrategias en la implementación Ausencia de estudios de investigación en nuestro medio

6 Identificación de barreras y facilitadores ESTUDIO DELPHI Objetivo principal: conocer la relevancia de las diferentes barreras y facilitadores que influyen en la aceptación de las GPC de Osakidetza Objetivo secundario: generar evidencias que aporten validez interna para la elaboración de un cuestionario sobre actitudes de los profesionales hacia las GPC

7 Identificación de barreras y facilitadores ESTUDIO DELPHI Objetivo principal: conocer la relevancia de las diferentes barreras y facilitadores que influyen en la aceptación de las GPC de Osakidetza Objetivo secundario: generar evidencias que garanticen la validez interna para la elaboración de un cuestionario sobre actitudes de los profesionales hacia las GPC

8 Participantes Grupo coordinador Grupo de expertos: 36 médicos de AP de toda la CAPV

9 Características de los expertos Sexo Comarca Situación laboral Mujeres Hombre Araba Bilbao Ezkerraldea Gipuz. Este Gipuz.Oeste Interior Uribe Fijo Interino 31 4 Antigüedad (años) (M = 20 Dt =5,96) < Edad (años) (M = 47,63 Dt =5,75)

10 Cuestionario Dimensiones: presentación, formato, facilidad de uso, utilidad Barreras internas: desconfianza en la utilización de las guías, resistencia al cambio Barreras externas: presión de la industria, la especializada, existen otras guías mejores

11 VALORACIÓN DEL GRADO DE IMPORTANCIA DE LAS DIMENSSIONES EN LA IMPLEMANTACIÓN DE LAS GPC EN LA PRIMERA RONDA 4 MEDIAS 3,5 3 2,5 2 1,5 3,78 3,48 3, ,5 0 Presentación Formato Uso Utilidad DIMENSIONES

12 BARRERAS EXTERNAS Media N 1ª Práctica de la especializada en desacuerdo con las guías 4, ª La organización de la agenda de los centros 4, ª Ausencia de implantación y aceptación en la especializada 4ª La metodología seguida para el aprendizaje de las guías 4, , ª Existen otras guías de más confianza 4, ª La presión de la industria farmacéutica 4, ª Formación dada por especialistas en conflicto 3, ª Discordancias entre los miembros del equipo de AP 3,81 16

13 BARRERAS INTERNAS Media N 1ª Resistencia al cambio por parte de los médicos 4, ª La escasa aceptación como instrumento de trabajo 4, ª Son consideradas como una amenaza para la autonomía del médico 4, ª Desconfianza en la utilidad para la práctica diaria 4, ª Rechazo a aceptar nuevas indicaciones 4, ª Desánimo por falta de incentivos por el uso 4, ª Desánimo por falta de uso por parte de otros niveles asistenciales 4, ª Se requiere excesivo tiempo y esfuerzo para conocer las GPC 3,77 27

14 Conclusiones prácticas para un equipo implementador Presentación de las guías: organización de la agenda, método didáctico, y la elección del ponente Formato: versiones resumidas, potenciar versiones on-line, foros de discusión Facilidad de uso y utilidad: fáciles de usar y que ayuden a la práctica clínica

15 Y ahora qué? Implementación planificada dirigida a superar barreras locales

16 Intervención multifactorial Ensayo clinico ( cluster ) Evaluar la efectividad de una intervención multifactorial para la implementación de 3 GPC del área CV (diabetes, HTA y lípidos) en Atención Primaria

17 Conclusiones prácticas: necesidad de profundizar Barreras internas: falta de predisposición y falta de aceptación como instrumento de trabajo Cuestionario de actitudes Barreras externas: falta de acuerdo entre Atención Primaria y Especializada Necesidad de investigación?

18 Justificación y relevancia del estudio OR de prescribir diuréticos bajo techo (referencia: febrero mayo 2000) 1,10 1,05 1,00 1,053 1, ,95 0,948 F/My 2000 Jn/S 2000 O2000-E2001 F/My 2001 Jn/S 2001 O2001-E2002 F/My 2002 Jn/S 2002 O2002-E2003 F/My 2003 Jn/S 2003 O2003-E2004 F/My 2004 Jn/S S2004-E2005 0,90

19 Justificación y relevancia del estudio 7,6 % envases de diuréticos de bajo techo 7,4 7,2 7 6,8 CAPV Navarra 6,6 6,4 6,

20 Material y métodos: Tipo de estudio: ensayo clínico tipo cluster Población: Unidades de AP con una media de 9,5 médicos pertenecientes a dos comarcas (unidades de gestión) de la CAPV Cálculo muestral: Para una potencia del 80%, un error tipo I del 0,05%, y un CCI del 0,1% son necesarios 40 UAP. Se estima una mejora del 15% en el control periódico de la HbA1 con una SD:7

21 Material y métodos: reclutamiento Se reclutarán todos los médicos pertenecientes a las UAP que se seleccionen y que accedan a participar en el estudio. Se tomarán los datos de la historia clínica informatizada (OSABIDE) de todos los diabéticos, hipertensos y de población general de los cupos médicos que hayan acudido al C.S. en el último año

22 Material y métodos: Selección y aleatorización UAP elegibles 43 UAP 408 médicos 9,5 médicos/uap Aletaorización 40 UAP con todos los médicos de cada UAP Exclusión: UAP que rehusen participar 20 UAP Grupo control 20 UAP Grupo intervención

23 Material y métodos: Resultados Hipertension Variables principales % de pacientes con seguimiento en el último año: registro de PA y analítica básica (CT,HDL y TG, cociente Alb/creatinina,glucosa) Cifras de PAS en mmhg % de pacientes bien controlados Variables secundarias Cifras de PAD mmhg % de pacientes mal controlados que están con unfármaco % ARA 2 sobre el total de antihipertensivos % de pacientes con cálculo del riesgo coronario

24 Material y métodos: Resultados Lípidos Variables principales % de pacientes (mujeres >44 años y varones > 39) que tiene un riesgo coronario (RC) % de pacientes con estatinas que tienen un RC Variables secundarias % pacientes con riesgo coronario > 10 % o tratamiento previo con estatinas que consta en su historia seguimiento: IMC, prescripción dieta y ejercicio Pacientes con cardiopatía isquémica en tto con estatinas

25 Material y métodos: Resultados Diabetes Variables principales % de pacientes que tiene realizada una HbA1c en el período de seguimiento Cifras de HbA1c Variables secundarias % de pacientes con PA controlada % pacientes con cálculo de RC % pacientes con clasificación de riesgo del pie % de pacientes con HbA1c 7 % sin tratamiento % pacientes con con cociente alb/creatinina % diabéticos con regicor 10 % en tto con estatinas % de pacientes con metformina en monoterapia sobre el total de nuevos tratamientos en el último año

26 Material y Métodos: Intervención-1 Acciones de difusión e implementación comunes Presentación oficial Envío postal Difusión electrónica (Osakidetza,Guiasalud) Presentación en congresos Indicadores contratos de gestión

27 Material y Métodos: Intervención Multifactorial Habitual Feed back datos Sesión presentación Programa de talleres Medicina familia Enfermería Sesión presentación Formación Continuada habitual Web específica interactiva Recordatorios (sesiones)

28 Material y Métodos: Intervención-Sesión de presentación Multifactorial Entrenamiento y formación previa Participación equipo investigador Basada en escenarios clínicos Adaptada al programa Osabide Monitorización Seguimiento en talleres Habitual Participación colaboradores Preparación básica

29 Material y Métodos: Intervención-Web específica GPC en formato pdf y html por secciones Material para pacientes Utilidades para uso en consulta Servicio de preguntas respuestas Actualizaciones Link al vademecum de fisterrae

30 Cronograma Actividades Formación equipo investigador Consultoría metodológica Diseño del estudio Diseño de las intervenciones Selección de la muestra Preparación de equipos docentes Intrvención 1ª Evaluación actividades formativas Preparación base de datos 1ª Evaluación de indicadores Análisis preliminar 2ª Evaluación de indicadores Análisis final Redacción informe final Presentación y publicación de resultados

31 Comunes para Todas las GPC Presentación de las GPC Acceso a las GPC

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33 Acceso a los pdf de las GPC completas Link a fisterrae Apartados en que se divide la GPC

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36 Presentaciones teóricas Y prácticas para la sesión

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38 Aparece en cada capítulo salvo en la introducción Para cambiar por sección en cada capítulo

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40 Link a tabla de clasificación de riesgo Link a tabla de fisterrae

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42 Limitaciones La calidad del registro de la historia clínica informatizada OSABIDE Contaminación del grupo control Realización del curso sobre el URM

43 Conclusiones y reflexiones Gestores: mayor implicación en la implementación de las GPC (CREÉRSELO), especialmente en la especializada Impulso y apoyo institucional: Osakidetza, Osteba Implicación de líderes clínicos en la elaboración e implementación Investigación paralela a la implementación de las GPC: barreras e intervenciones a la carta Atención primaria Atención especializada