GUÍA ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

Transcripción

1 OBJETIVO Los conceptos elaborados en esta guía de Enterocolitis Necrotizante permiten que los médicos pediatras apliquen los conceptos aquí elaborados que permitan la prevención y tratamiento de los recién nacidos con este tipo de patología. ALCANCE Pacientes recién nacidos a término y pretérmino en Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedios y Básicos. P77 CODIGO CIE 10 USUARIOS DE LA GUÍA POBLACIÓN OBJETO Médicos, Enfermeras, auxiliares de enfermería, terapeutas y nutricionistas. METODOLOGÍA Y NIVELES DE EVIDENCIA Todos los pacientes recién nacidos a término y pretérmino que ingresan a la Unidad de Cuidado Intensivo. La Metodología Basada En Evidencia (MBE) es una metodología basada en la utilización e integración que hacen los clínicos, a través de la experiencia y la práctica (evidencia). A partir de una investigación sistemática como lo es la búsqueda de artículos, revisión de temas, consenso de expertos, etc. Por lo tanto todas las preguntas son susceptibles a una respuesta basándose en las mejores evidencias presentes en la literatura mundial a las cuales se les debe analizar para conocer la validación y aplicación de la pregunta en cuestión. Cada recomendación es categorizada con base en los datos científicos existentes, racionamiento teórico, aplicabilidad e impacto económico. El sistema de clasificación recomendado en ésta guía es el del Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford, en la que se tienen en cuenta no sólo las intervenciones terapéuticas y preventivas, sino también las ligadas al diagnóstico, el pronóstico, los factores de riesgo y la evaluación económica. Nivel de Evidencia y Tipo de Estudio (CEBM) Ia Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, con homogeneidad. Ib Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. Ic Práctica clínica ( todos o ninguno ). Todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento esté disponible, y con él algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes morían antes de su disponibilidad, y con él no muere ninguno. IIa Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad. IIb Estudio de cohortes o ensayo clínico aleatorizado de baja calidad. IIc Estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnóstico descriptivo. III a Revisión sistemática de estudios de casos y controles, con homogeneidad. III b Estudio de casos y controles. IV Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad V Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, o basados en la fisiopatología.

2 Grado de recomendación A B C D Significado Extremadamente recomendable. Recomendación favorable. Recomendación favorable pero no concluyente. Ni se recomienda ni se desaprueba I. GENERALIDADES Y DEFINICIÓN Palabras Clave: enterocolitis necrotizante (ENC), Recién Nacido Pretérmino (RNPT), Recién Nacido (RN), RNT (Recién Nacido a término), Nutrición enteral (NE), Nutrición Parenteral (NPT), Tracto Gastro Intestinal (TGI). Es una condición adquirida, caracterizada por Injuria necrótica de la mucosa submucosa del intestino. El más serio desorden del Tracto Gastro Intestinal del neonato. Puede comprometerse del estomago ano, siendo el intestino delgado y el colon proximal son los más comprometidos. La enterocolitis necrotizante (ENC) es una emergencia quirúrgica común en el RN. La mortalidad es alta, entre 30-40%. Es considerada una entidad multifactorial. El diagnóstico se apoya en los antecedentes neonatales. La incidencia, las características demográficas de los pacientes y el tiempo de presentación de la ENC, obliga a crear estrategias de prevención. Definición Síndrome clínico adquirido de etiología multifactorial, que se observa principalmente en prematuros y que representa la expresión final de un daño intestinal severo, con inflamación y necrosis por coagulación, que puede progresar a gangrena y perforación intestinal. Epidemiología: Varia de acuerdo a la institución y edad gestacional En RN prematuro responden por el 70% 90% de los casos. Reportes del2001 de NICHD: 14 centros reporta: 7% en RNPT de pesos 401gr 1500gr y 15% en RNPT de 501gr 600gr. Etiopatogenia Se asocia a alteraciones prenatal en el fluido sanguíneo por:

3 Uso de cocaína materna. Vasoconstricción e isquemia TGI. Gangrena masiva. Asfixia. SIRS fetal Asociación de alimentación enteral: Fórmulas comerciales vs leche materna Intolerancia al alimento Alimentación transpilorica vs gástrica Alimentación continua vs bolos Malabsorción de nutrientes En la patogénesis se involucra también: Hipoxia isquemia Mediadores inflamatorios. Inmadurez del control vascular TGI. Irritación química. Infección local. Inmadurez TGI. Patógenos comúnmente involucrados: Enterobacteriaceas. Clostridium Perfringes, Difficile, butyricum. Stafilococcus Coagulasa negativa. Stafilococcus Aureus. Escherichia Coli. Klebsiella. Echovirus. Coronavirus. Rotavirus. Hongos. Factores de riesgo y predisposición Recién Nacido Pretérmino: Recién Nacido Prematuro y Retardo del crecimiento intrauterino. Hipoxia o asfixia peri y postnatal. Enfermedad pulmonar y cardíaca (Ductus permeable, Cardiopatías congénitas)

4 Shock de cualquier etiología. Exanguinotransfusión. Policitemia y síndromes de hiperviscosidad. Alimentación enteral con incrementos agresivos Fórmulas hiperosmolares. Ausencia de lactancia materna. Microorganismos entéricos patógenos. Agentes farmacológicos. Xantinas. Indometacina. Consumo materno de cocaína. Recién Nacido a término: Enfermedad cardiaca congénita. Policitemia. Exanguinotransfusión. Estrés perinatal. Alimentación enteral agresiva. Condiciones que comprometan el flujo y oxigenación TGI. Otras condiciones coexistentes: Hipotirodismo, Gastrosquis, Sínd. Down y Atresias II. EVALUACION Y DIAGNOSTICO Cuadro Clínico: Signos y síntomas relacionados con ECN: Gastrointestinales: Distensión abdominal Dolor abdominal Intolerancia alimentaria. Residuo gástrico. Vómitos. Sangre oculta en heces. Cambio del patrón evacuatorio. Masa abdominal. Eritema de pared abdominal. Sistémicos: Letargia. Apnea / dificultad respiratoria. Inestabilidad de la temperatura.

5 Acidosis metabólica. Inestabilidad de la glucosa. Riego inadecuado / choque. Coagulación intravascular diseminada. Resultados positivos de hemocultivos. Neutropenia trombocitopenia. Tipos de Presentación: La enterocolitis se puede presentar de dos formas; una súbita que casi siempre se ve en los recién nacidos a término y que su mayor incidencia es en la primera semana de vida en el prematuro, en donde la clínica es la manera progresiva e insidiosa y con un pico de presentación luego de los primeros 8 10 días de vida. Los gérmenes involucrados son diferentes en los 2 tipos de presentaciones. Enterocolitis de inicio súbito: Deterioro clínico repentino y devastador, indistinguible de una sepsis. El Recién Nacido es por lo general a término, se presenta grave, con signos y síntomas sistémicos atribuibles al aparato digestivo. Se acompaña de dificultad respiratoria y/o apneas que pueden requerir apoyo ventilatorio, hay acidosis respiratoria inicial que posteriormente progresa a metabólica. Enterocolitis de inicio insidioso: Evoluciona en el transcurso de uno o dos días, más frecuente en prematuros, con grados variables de intolerancia alimentaria, en forma de residuo gástrico, distensión abdominal y/o cambio del patrón evacuatorio. Al examen físico el abdomen no presenta ninguna alteración, es blando, sin dolor y presencia de ruidos intestinales. Casi siempre se encuentra asociado a un proceso infeccioso tardío como sepsis. Laboratorios: Las pruebas de laboratorio se pueden realizar de acuerdo al estadio en que se encuentre la ECN. (según criterios de Bell): 1.Estadio I : Hemograma completo. Hemocultivo. Examen de heces buscando sangre oculta y sustancias reductoras. Electrolitos. Rx. de abdomen. 2.Estadio II y III: Además de las pruebas anteriores, se pueden realizar: o Gases arteriales. o Pruebas de coagulación. Todas estas pruebas, más las descritas en el estudio 1, se deben repetir cada 8 a 12 horas.

6 Se debe considerar la realización de una paracentesis, para confirmar la presencia de gangrena intestinal, si presenta algunas de las indicaciones relativas para operar. Marcadores clínicos en investigación: Tonometría gástrica: medición PH intramucoso Niveles del D-Lactato Urinario. Hidrógeno exalado en la respiración. Elevación de endotoxina materia fecal. Unión de proteínas a ácidos grasos intestinal. Niveles de arginina y glutamina TGI. EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO Imagenología: Rx. Simple de abdomen y en tres posiciones: Pueden haber signos inespecíficos: Dilatación de asas, asa dilatada persistente, edema interasas o signos específicos como neumatosis intestinal, aire portal y/o neumoperitoneo. Debe realizarse cada 6 8 horas en estadio 2. Clasificación por Etapas de ECN (Criterios de Bell modificados): Estadio I Sospecha: Signos Sistémicos Inestabilidad térmica Apnea Bradicardia Cianosis Letargia Inestabilidad glucosa Signos de infección del TGI Incremento residuo gástrico Distensión abdominal Vomito bilioso Íleo Sangre oculta en heces Signos radiológicos: normal o dilatación de asas. Estadio II: ECN definitiva Signos Sistémicos:

7 Los de estadio I, más acidosis metabólica, trombocitopenia y pobre perfusión. Signos del TGI: Estadio I más: ausencia ruidos intestinales, dolor abdominal, celulitis abdominal, masa palpable Signos radiológicos: dilatación intestinal, asa fija, neumatosis, ascitis y gas en porta. Estadio III: ECN avanzada Signos Sistémicos: Estadio I y II más: shock, acidosis, falla respiratoria, hipotensión, coagulación intravascular diseminada, neutropenia. Signos del TGI: Estadio I y II más peritonitis, dolor abdominal Signos radiológicos: Estadio I II más: neumoperitoneo Diagnóstico diferencial Sepsis Ileo Severo Obstrucción intestinal Intususcepción Duplicación intestinal Enfermedad de Hirschsprung Alergia a proteínas lácteas III. PLAN DE TRATAMIENTO O MANEJO MEDICO (EN URGENCIAS, HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA, CONSULTA EXTERNA SI APLICA) El objetivo del tratamiento es prevenir la progresión de la enfermedad, la perforación intestinal y el shock. El tratamiento se realiza de acuerdo a la etapa en la clasificación de Bell en que se encuentre. Sospecha de ECN (Etapa I): o N. V. O. o Sonda orogástrica, idealmente a succión. o Monitoreo continuo de signos vitales y perímetro abdominal. o Retiro de catéter umbilical si lo hay.

8 o Antibióticos de primera línea: Ampicilina + Aminoglucosido. o Manejo de LEV con electrolitos, permitiendo una estabilidad hemodinámica y diúresis de 1 3 ml/kg./hora. o Tomar pruebas de laboratorio. o Rx. Si las pruebas son negativas y hay mejoría clínica del RN los antibióticos se suspenden al 3er. día y se inicia la VO. ECN Confirmada (II ): Manejo básico al igual que en sospecha y además: - Antibióticos: Deben usarse de segunda línea con cobertura para anaerobios, por 10 días: oxacilina + aminoglicosido + metronidazol, o oxacilina + cefalosporina de 3ª. Generación + metronidazol). - No se debe iniciar alimentación antes de 7 10 días si hay buena evolución y desaparición de la pneumatosis en la radiología. - Inicio temprano de N. P. T. - LEV al % de los requerimientos diarios, isotónicos, y se deben ajustar de acuerdo al balance hidroelectrolítico del paciente. - Apoyo con oxigenoterapia de ser necesario. - Tratamiento de trombocitopenia de existir. PFC si hay sangrado. - Tratar la acidosis con la administración de líquidos si persiste un ph < de 7.20 y HCO3 < de 15mq/L - El uso de terapia con inotrópicos (dopamina 5 mcg/kg./min.) mejora el flujo sanguíneo intestinal y permite un mejor manejo del gasto cardíaco. - Valoración constante por cirujano. ECN avanzada (Etapa III ): manejo básico igual que en diagnóstico confirmado, además: - Manejo del shock. - Soporte ventilatorio. - Paracentesis para descomprimir abdomen sobre todo en < 1500 gr. - Antibióticoterapia de acuerdo a cultivo de líquido peritoneal o si se asocia a sepsis severa iniciar antibióticos de 3ª línea (Vancomicina y Meropenem) - Manejo quirúrgico. Indicado si hay evidencia de perforación intestinal, aunque el tiempo operatorio ideal es cuando hay gangrena intestinal instaurada, pero antes de que ocurra la perforación del intestino. Indicaciones Absolutas de cirugía: Deterioro Clínico. Peritonitis + ascitis. Masa Abdominal. Sospecha infarto intestinal (asa fija) Paracentesis positiva.

9 Neumoperitoneo. Gangrena intestinal demostrada por paracentesis positiva: Líquido de mas de 0.5 ml de color amarillo parduzco o pardo, que tiene bacterias en la tinción de gram o ambos. Indicaciones Relativas: Deterioro clínico con falla a la respuesta a un manejo médico adecuado. Gas en la vena porta. Eritema en la pared abdominal. Masa palpable en el cuadrante inferior derecho fija. Evidencia de asa en centinela que persiste por más de 24 horas. Complicaciones más frecuentes: Estenosis intestinal: Mas frecuente a nivel de colon (70%) e íleon terminal (15%). Mala absorción intestinal y síndrome de intestino corto. Colestásis hepática. E C N. recurrente: muy rara y solo ocurre en un 4 6% de los casos E C N con perforación se asocia con una mortalidad del 20 40%, cuando solo existe gangrena, el pronóstico es bastante bueno. Recién nacidos sometidos a resecciones intestinales extensas, requieren Nutrición parenteral por tiempo prolongado, cuidado de la ostomía y manejo del síndrome del intestino corto, con gran riesgo de morbimortalidad. En ausencia de síndrome de intestino corto, hay evolución del crecimiento, nutrición y función gastrointestinal normal al final del primer año de vida. Factores de pobre pronóstico en ECN Sepsis Shock de rápida evolución Coagulación vascular diseminada Acidosis persistente Hipotensión persistente Falla respiratoria persistente Anuria Perforación Gangrena intestinal total Bajo peso al nacer Uso de probióticos: Para reducción de colonización por gérmenes patógenos

10 Incremento de las barreras Disminución translocación bacteriana Modulan respuesta inmunológica Mejora tolerancia a alimentación enteral Aumentan citoquinas anti-inflamatorias Eficacia NO probada aún por datos limitados Uso de Inmunoglobulina A oral: Con base a los ensayos disponibles, las pruebas no avalan la administración de inmunoglobulina oral para la prevención de ECN. No existen ensayos aleatorios controlados sobre el uso de IgA oral sola para la prevención de ECN. Uso de Glutamina y Arginina: Actualmente, los datos son insuficientes para apoyar una recomendación para la práctica. Se necesita un estudio controlado aleatorio multicéntrico de la administración de suplementos de arginina en recién nacidos prematuro centrado en la incidencia de la ECN, en particular en los estadios más graves. Los datos disponibles de los ensayos controlados aleatorios de buena calidad indican que el suplemento de glutamina no concede beneficios clínicamente significativos para los neonatos prematuros. PREVENCION ECN: 1. Maduración tracto gastrointestinal. 2. Mejorar inmunidad de la mucosa. 3. Modular los mediadores inflamatorios. 4. Control de las infecciones. 5. Impulsar leche materna en pretérminos. 6. Alertar sobre signos de ECN. 7. Establecer protocolos de alimentación. Uso de esteroides prenatales en partos pretérminos. IV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Cuidados por Equipo Multidisciplinario: Para los cuidados de enfermería se tiene en cuenta PAE en neonatos con enterocolitis el cual sugiere los siguientes cuidados: Iniciar Nutrición enteral mínima en ECN grado I, después del cuarto día sólo si no hay drenaje gastrointestinal ni gas en porta. La nutrición enteral debe ser con leche materna, o si es posible uso de fórmula oligomérica o hipo osmolares de hidrolizado de proteínas para RNPT.

11 La nutrición mixta se inicia con la desaparición del residuo generalmente después de 7-10 días de ayuno y por lo menos 2-3 días de tolerancia a la nutrición trófica utilizando siempre sonda orogástrica y midiendo residuo preprandial y avanzando de cc / K / día (respectivamente para RNPT y RNT). V. PLAN DE MANEJO FARMACOLÓGICO, NUTRICIONAL Y TERAPIAS Si el paciente lo requiere colocación de oxigeno o sistema de ventilación Realizar nutrición parenteral de manera oportuna en caso de que el especialista lo ordene Monitorizar perfil nutricional sérico en caso de que el paciente requiera más de 7 días de nutrición parenteral total Vigilar tolerancia a la nutrición oral cuando se reinicie. VI. CRITERIOS DE EGRESO, PLAN DE CUIDADOS EN CASA O RECOMENDACIONES Todo paciente que egresa de la Unidad por ésta patología debe ser valorado por consulta externa de Pediatría. VII. POSIBLES COMPLICACIONES Y SU MANEJO No se considera riesgos, ni hay alguna contraindicación al implementar la guía en éste grupo de pacientes. VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAAREFERENCIA DEL PACIENTE En caso de que el paciente requiera manejo quirúrgico y no se cuente en ese momento con disponibilidad de cirugía pediátrica, se realizara remisión del paciente. IX. CRITERIOS DE MEDICION DE ADHERENCIA A LA GUIA Se identificó a los Recién nacidos pretérmino y a término con factores de riesgo para el desarrollo de enterocolitis. Se Impulsó el uso de leche materna en pretérminos y RNAT hospitalizados en la unidad. Para el inicio de la vía enteral se utilizó protocolo establecido por la Unidad de Cuidado Intensivo. Se suspendió la vía enteral cuando el paciente dejó un residuo mayor al 50%, evaluando posteriormente para la siguiente toma, de estado clínico, perímetro abdominal y persistencia de residuo.

12 Cuando se sospechó enterocolitis se realizaron paraclínicos básicos: Hemograma completo, Hemocultivo, Examen de heces buscando sangre oculta y sustancias reductoras, Electrolitos y Rx. de abdomen Se realizó un control apropiado de las infecciones. Se realizó clasificación clínica y paraclínica en estadios o sospecha de ECN, confirmada o avanzada. Se instauró el manejo apropiado luego de analizar clínica y paraclínicamente de acuerdo al estadío. Usando antibióticos de 2ª y 3ª línea de acuerdo a mayor compromiso. Se reinició alimentación luego de 7 10 días, si hay buena evolución y desaparición de la pneumatosis en la radiología. En caso de requerir manejo quirúrgico éste se realizó de forma oportuna. X. ANEXOS ANEXO 1: Enterocolitis y Factores a nivel del tracto gastrointestinal: Factores inmunológicos: Disminución IGA secretora Disminución linfocitos T Limitada respuesta. Anticuerpos Factores Luminar: Disminución secreción gástrica Disminución actividad enzimática Disminución de la motilidad Inmadurez de la mucosa TGI: Composición Mucina. Propiedades microvellosidades. Incremento permeabilidad a las bacterias. XI. BIBLIOGRAFÍA 1. MacDonald M, Seshia M, et al. Avery s Neonatology. Pathophysiology and Management of the Newborn. 6ª edition. Lippincott Williams and Williams Pág 40, Klaus MH, Fanaroff AA. Care of the high.risk neonato. 5ª ed. W B Saunders Company, Philadelphia, 2001; Caplan Michael S. and Jilling Tamas: The pathophysiology of necrotizing enterocolitis. NeoReviews, May 2002; 2(5): Noeer Bárbara. Part 1. Current Controversies in the Understanding of Necrotizing Enterocolitis.Advances in Neonatal Care Vol. 3 No. 3 June Ostlie D, et al. Necrotizing Enterocolitis in Full- Term Infants. J. Pediatrics Surg 38 : 1039

13 Dimmittt Reed, et al. Clinical Management of Necrotizing Enterocolitis. NeoReviews, May 2001; 2(5): e Fernandez Jimenez I. Enterocolitis necrotizante neonatal. Bol. Pediatr 2006; 46 ( Supl,1): Stevenson D, et al. Necrotizing Enterocolitis: An Inherited or Acquired Condition?. NeoReviews,Vol 7 No. 3 March 2006: e Jen Howard, et al. Surgical Necrotizing Enterocolitis and intraventricular hemorrhage in premature infants below 1000 gr. Journal of Pediatric Surgery ( 2006 ) 41, William McGuire1, Sarah Bombell. Slow advancement of enteral feed volumes to preventnecrotising enterocolitis in very low birth weight infants The Cochrane Collaboration.