Creatinina como marcador de la velocidad de filtración glomerular. Dr. Juan Pablo Huidobro Septiembre de 2017

Transcripción

1 Creatinina como marcador de la velocidad de filtración glomerular Dr. Juan Pablo Huidobro Septiembre de 2017

2 INTRODUCCIÓN La velocidad de filtración glomerular (VFG) es una estimación gruesa de la masa nefronal funcionante. Pero: VFG no es igual a función renal. Compensación renal a pérdida nefronal: hiperfiltración y/o aumento en funciones tubulares. Estabilidad de la VFG no implica estabilidad en la función renal. No siempre una VFG mayor implica mejor función renal. Guyton, Hall. Tratado de Fisiología Médica. Décima edición McGraw-Hill

3 IMPORTANCIA DE DETERMINAR LA VFG Detección y etapificación de enfermedad renal crónica (ERC). Dosificación de medicamentos. Definir la posibilidad de ciertos exámenes radiológicos. Determinación de potencialidad de donación renal. Decisión de inicio de terapia de reemplazo renal y trasplante. A new accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Ann Intern Med 1999; 130:

4 DETERMINACIÓN DE LA VFG La medición clínica de la VFG se realiza mediante el concepto de clearance de sustancias exógenas: Clearance de inulina Clearance de iotalamato GOLD STANDARD Clearance de iohexol Measuring and assessing kidney function. Semin Nephrol 2016; 36(4):

5 ESTIMACIÓN DE LA VFG Para la estimación de la VFG usamos biomarcadores endógenos: Creatinina Cistatina C b2 microglobulina b trace protein Measuring and assessing kidney function. Semin Nephrol 2016; 36(4):

6 CREATININA COMO BIOMARCADOR

7 CREATININA COMO BIOMARCADOR Es un producto metabólico de la creatina y la fosfocreatina, por lo que en condiciones normales se produce a una tasa relativamente constante en la masa muscular. Es una molécula pequeña (113 g/mol) y no circula unida a proteínas plasmáticas. Se filtra libremente y se secreta por el túbulo en un porcentaje variable. The search continues an ideal marker of GFR. Clin Chem 1997; 43:

8 CREATININA COMO BIOMARCADOR Creatine and creatinine metabolism. Physiol Rev. 2000; 80(3):

9 LIMITACIONES DE LA CREATININA Interpreting the estimated glomerular filtration rate in primary care:benefits and pitfalls. Cleve Clin J Med 2011; 78:

10 LIMITACIONES DE LA CREATININA Interpreting the estimated glomerular filtration rate in primary care:benefits and pitfalls. Cleve Clin J Med 2011; 78:

11 LIMITACIONES DE LA CREATININA Interpreting the estimated glomerular filtration rate in primary care:benefits and pitfalls. Cleve Clin J Med 2011; 78:

12 MÉTODOS DE MEDICIÓN Jaffe En 1886 Jaffe describió la reacción de la creatinina con el ácido pícrico en medio alcalino, generando un aducto de color rojonaranjado. La tasa de formación del colorante es proporcional a la concentración de creatinina de la muestra. Creatinine determination according to Jaffe what does it stand for? Nephrol Dial Transplant Plus 2011; 4: 83-6

13 MÉTODOS DE MEDICIÓN Jaffe Desde su descripción se sabía de interferentes que también producían la reacción, los que se denominan pseudocromógenos (cetonas, glucosa, proteínas). Con el correr del tiempo se optó por métodos cinéticos compensados, los que corrigen el valor entregado por un factor de compensación. Además, se minimiza la interferencia de la bilirrubina con determinación del blanco. Problema: los interferentes no son constantes. Creatinine determination according to Jaffe what does it stand for? Nephrol Dial Transplant Plus 2011; 4: 83-6

14 MÉTODOS DE MEDICIÓN Enzymatic assays for creatinine: time for action. Clin Chem Lab Med 2008; 46(4):

15 MÉTODOS DE MEDICIÓN Enzimático Evaluation of an enzymatic method for determining creatinine in plasma. J Clin Pathol 1988; 41:

16 PERFORMANCE ANALÍTICA Qué es lo que se le pide a un método de medición de creatinina? Bias < 5.1% Imprecisión analítica < 3.2% Error total < 11.4% mínimo, deseable < 7.6% Error aportado por medición de creatinina a la evfg < 10% Recommendations for improving serum creatinine measurement: a report from the laboratory working group of the National Kidney Disease Education Program. Clin Chem 2006; 52:5-18

17 PERFORMANCE ANALÍTICA Qué es lo que se le pide a un método de medición de creatinina? Logros: trazabilidad y reproducibilidad Método de referencia: IDMS Materiales de referencia: SRM967/ 914a/ 909b Esto no es igual a veracidad Recommendations for improving serum creatinine measurement: a report from the laboratory working group of the National Kidney Disease Education Program. Clin Chem 2006; 52:5-18

18 PERFORMANCE ANALÍTICA Estudio realizado en 25 laboratorios clínicos de Francia. Se analizaron 5 muestras conmutables de suero con diferentes concentraciones de creatinina: 0,4 0,84 1,11 1,7 1,98 mg/dl. Se probaron 12 métodos enzimáticos. A multicentric evaluation of IDMS-traceable creatinine enzymatic assays. Clin Chim Acta 2011; 412:

19 PERFORMANCE ANALÍTICA 0,4 (+/-0,01) mg/dl 0,84 (+/-0,01) mg/dl 1,11 (+/-0,02) mg/dl 1,7 (+/-0,03) mg/dl 1,98 (+/-0,03) mg/dl A multicentric evaluation of IDMS-traceable creatinine enzymatic assays. Clin Chim Acta 2011; 412:

20 PERFORMANCE ANALÍTICA 0,4 (+/-0,01) mg/dl 0,84 (+/-0,01) mg/dl 1,11 (+/-0,02) mg/dl Enzymatic but not compensated Jaffe methods reach the desirable specifications of NKDEP at normal levels of creatinine. Results of the French multicentric evaluation. Clin Chim Acta 2013; 419:

21 PERFORMANCE CLÍNICA 144 laboratorios de Holanda. Análisis de 11 muestras de suero conmutable con valores de creatinina entre 0.59 y 2.96 mg/dl. Estos resultados se probaron con los datos de pacientes entre años a los que se les había medido creatinina por método enzimático. Simulaciones de los resultados de creatinina para cada método se utilizaron para calcular evfg por MDRD. Clinical evaluation of analytical variations in serum creatinine measurements: why laboratorios should abandon Jaffe techniques. BMC Nephrology 2012; 13:133

22 PERFORMANCE CLÍNICA Clinical evaluation of analytical variations in serum creatinine measurements: why laboratorios should abandon Jaffe techniques. BMC Nephrology 2012; 13:133

23 PERFORMANCE CLÍNICA Clinical evaluation of analytical variations in serum creatinine measurements: why laboratorios should abandon Jaffe techniques. BMC Nephrology 2012; 13:133

24 PERFORMANCE CLÍNICA Se evaluó el rendimiento de 12 métodos enzimáticos y 4 Jaffe compensados para 5 muestras conmutadas de creatinina a diferentes concentraciones: 0,41-0,84-1,11-1,69-1,97 mg/dl Se analizaron valores de creatinina enzimática de pacientes. Para cada valor de creatinina, se simuló el valor de creatinina para cada ensayo según los datos de bias e imprecisión del estudio francés. Se calculó evfg por MDRD y CKD-EPI para cada creatinina simulada. Enzymatic creatinine assays allow estimation of GFR in stages 1 and 2 chronic kidney disease using CKD-EPI equation. Clin Chim Acta 2014; 428: 89-95

25 PERFORMANCE CLÍNICA Enzymatic creatinine assays allow estimation of GFR in stages 1 and 2 chronic kidney disease using CKD-EPI equation. Clin Chim Acta 2014; 428: 89-95

26 FÓRMULAS DE ESTIMACIÓN DE LA VFG BASADAS EN CREATININA

27 MDRD Desarrollada en 1999 en 1628 pacientes. Se estimaron fórmulas de estimación de la VFG a partir de datos de creatinina y otras variables para comparar con clearance de 125 I-iotalamato de 1070 pacientes con enfermedad renal. Fórmulas luego se validaron en una muestra de 558 pacientes. Se incluyeron otras variables: BUN, Sexo, Albúmina y Raza A new accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Ann Intern Med 1999; 130:

28 MDRD Mejor rendimiento que ecuación de C-G Mejor rendimiento que ClCr Corregida en 2006 para métodos estandarizados Using standarized serum creatinine values in the modification of diet in renal disease study equation for estimating glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2006; 145:

29 MDRD Problemas: Desarrollada en pacientes con enfermedad renal. Excluyó a menores de 18 y mayores de 70 años, diabéticos tipo 1, diabéticos insulino-requirientes, embarazadas y trasplantados. Validación en el trabajo original fue en la misma población a partir de la cual se obtuvo la fórmula. A new accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Ann Intern Med 1999; 130:

30 CKD-EPI Realizada sobre base de 8254 pacientes: datos extraídos de 10 estudios y validados contra datos de 3896 pacientes de otros 16 estudios. Incluyó pacientes con enfermedad renal y sanos (promedio de VFG de 88 ml/min/1,73m 2 ). Mostró mejor rendimiento que MDRD para individuos con VFG> 60 ml/min/1,73m 2 y similar rendimiento en los que tenían una VFG menor. Se comportó similar a MDRD en el grueso de la población. A new equation to estimate Glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2009; 150 (9):

31 CKD-EPI A new equation to estimate Glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2009; 150 (9):

32 CKD-EPI Limitaciones: 87% de los pacientes eran menores de 65 años. Peor rendimiento que MDRD a VFG bajas y en IMC < 20. A new equation to estimate Glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2009; 150 (9):

33 BIS 1 Y BIS 2 Estudio sobre 610 pacientes mayores de 70 años. Se excluyeron pacientes en diálisis y trasplantados. Se crearon 2 ecuaciones (BIS-1 y BIS-2) y se compararon con las ecuaciones más usadas y un gold standard (iohexol) Two novel equations to estimate kidney function in persons aged 70 years or older. Ann Intern Med 2012; 157:

34 BIS 1 Y BIS 2 Two novel equations to estimate kidney function in persons aged 70 years or older. Ann Intern Med 2012; 157:

35 BIS 1 Y BIS 2 Ecuación combinada de creatinina-cistatina C tuvo menos sesgo en relación al gold-standard, seguida de creatinina sola y Cockroft-Gault. Tanto MDRD como CKD-EPI sobre-estimaron de manera significativa la VFG. De las ecuaciones basadas en creatinina BIS-1 y CKD-EPI fueron las más precisas. Two novel equations to estimate kidney function in persons aged 70 years or older. Ann Intern Med 2012; 157:

36 FAS An estimated glomerular filtration rate equation for the full age spectrum. Nephrol Dial Transplant 2016; 31:

37 FAS An estimated glomerular filtration rate equation for the full age spectrum. Nephrol Dial Transplant 2016; 31:

38 CONCLUSIONES La búsqueda de un marcador que permita acercarse a la VFG es un anhelo histórico de la medicina. La creatinina se ha consolidado en la historia como el biomarcador preferido para estimar la VFG. Su medición se ha ido perfeccionando con el tiempo, llevando a cuantificaciones progresivamente más exactas. Se debe realizar un esfuerzo para virar a la medición enzimática de la creatinina con el fin de obtener estimaciones más precisas de la VFG, sobretodo en pacientes con creatininas bajas.

39 CONCLUSIONES Las distintas fórmulas de estimación de la VFG tienen limitaciones que impiden su aplicabilidad universal. La estimación de la VFG se mantiene como un desafío que debe ser individualizado para cada pacient.e

40 Creatinina como marcador de la velocidad de filtración glomerular Dr. Juan Pablo Huidobro Septiembre de 2017