ACO, EL ANTICONCEPTIVO MAS ESTUDIADO

Transcripción

1 ACO, EL ANTICONCEPTIVO MAS ESTUDIADO Luis Bahamondes Departamento de Tocoginecologia Faculdade de Ciencias Médicas Universidade Estadual de Campinas

2 ! Estamos de celebración! El 10 de Mayo de 1960 el New York Times difunde la noticia de Associated Press de que la FDA autoriza la píldora como anticonceptivo: No tuvimos ninguna opción sobre los conceptos morales que

3 La historia había empezado 40 años antes Ludwig Haberlandt demostró experimentalmente en 1919 que trasplantando el cuerpo amarillo de una rata podía inhibir la ovulación en la trasplantada. Junto con Gedeon Richter llegó a sintetizar el noretinodrel, al que denominó Infecundina, marca que posteriormente se utilizó para comercializar la píldora. Cansado de luchar contra la hostilidad ambiental y el ostracismo al que se había sometido a su familia se suicidó a los 47 años

4 La píldora se concibió soltera

5 ...pero nació casada Se observó que el control del ciclo era mejor a medida que era más elevada la contaminación con estrógeno Mestranol Etinilestradiol

6 EVOLUCIÓN DE LA PÍLDORA (ACO) 1960s: Envoid-10 fue el primer ACO introducido en los EEUU; Anovlar fue el primer ACO en Europa (Alemania Occidental) sólo recomendado para regularizar trastornos menstruales 1970s Los estudios mostraron correlación entre el uso de ACOs y TEV, y así se reduce el EE y se desarrolla la segunda generación de progestágenos 1980s ACOs bifásicos y trifásicos son introducidos; son reconocidos los beneficios no contraceptivos en la reducción de cáncer de endometrio y ovario 1990s ACOs con baja dosis de estrógenos son introducidos 2000s El concepto de uso extendido y continuo de ACOs es introducido, reduciendo o eliminando el sangrado cíclico; se introducen nuevos progestágenos 2010s Nuevos ACOs con estrógenos más fisiológicos (17β-estradiol o estradiol valerato) son introducidos en el mercado 20??? Estetrol????

7 Primer ACO en Europa Prescripto sólo para mujeres casadas y con aprobación del marido 1961

8 HISTÓRICO Uso 21/7 no fue baseado en la fisiología Elección moral Dogma Menstruaciones mensuales Ilegalidad de la anticoncepción Proscripción por los religiosos McLaughlin et al, The pill, John Rock, and the church: the biography of a revolution. Boston. Little Brown.

9 CONDICIONES MÉDICAS MÁS COMUNES(1) CONDICION FUMAR ACO edad > 35 años poco 3 mucho (> 20 cigarr./día) 4 HIPERTENSION / ou / ou / Enfermedad vascular 4

10 CONDICIONES MÉDICAS MÁS COMUNES(3) Condición ACO HIPERLIPIDEMIAS 3 CARDIOPATIA VALVULAR Complicada (hipert.pulm 4 fibrilación, endocarditis) CEFALEA Severa c/ síntomas focales 4

11 CONDICIONES MÉDICAS MÁS COMUNES(4) Condición ACO HEPATITE VIRAL Activa 4 CIRROSIS Moderada (compensada) 3 Severa (descompensada) 4 TUMORES HEPÁTICOS 4 MEDICAMENTOS Atb griseofulvina/rifampicina 3 atconv. Excepto ac. Valproico 3

12 HIPERTENSION ARTERIAL Y ACO Hipertensión es un importante factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (infarto miocardio, AVC) El riesgo aumenta con el uso de ACO El nivel de P.A. acostumbra aumentar ligeramente durante el uso de ACO La relación riesgo/beneficio depende de la severidad de la enfermedad

13 DIABETES MELLITUS Y ACO Altera la curva de tolerancia a la glucosa No acelera inicio de complicación vascular (nefropatía, retinopatía) No impide control metabólico Historia de Diabetes Gestacional, Glucemia actual normal, Puede usar ACO Diabetes sin complicación vascular, (insulino dependiente o no), - No es la primera elección; - Puede usar si no tiene otro factor de riesgo (fumante, hipertensión, mal control metabólico)

14 DIABETES MELLITUS Y ACO Diabetes con complicación vascular o >20 años de duración de la enfermedad No debe usar ACO

15 MAC EN PACIENTES CON ANTECEDENTES DE TEV Y EN USO DE ANTICOAGULANTES

16 TEV/ANTICOAGULANTES TEV No se pueden usar ACOs USO DE ANTICOAGULANTES Pueden usar ACOs. Reducción de sangrado menor

17 MAC, LUPUS Y SAAF

18 RR DE TEV ASOCIADO CON TROMBOFILIA Trombolifia RR (95%IC) Fator V Leiden Portadora 2,4 (0,4-15,1) 8,9 (4,4 18,2) Portadora + ACO 20,0 (4,2-94,3) 41,0 (13,5-125) Mutação protombina Portadora 1,9 (1,1-3,5) 2,7 (0,6-12,7) Portadora + ACO 3,0 (1,3-6,8) 58,6 (12,8-267) Deficiência proteína C Portadora 4,1 (1,2-13,9) 6,5 (0,9-153,9) Portadora + ACO 23,6 (3,7-535,6) Maxwell et al. J Women Health 2014;23:318-26

19 VERDADES LES Y SAF AFECTA MUJERES JÓVENES USO DE ACO EXACERBA ACTIVIDAD LÚPICA Y PROVOCA TEV EN MUJERES CON SAF SIN EMBARGO MUJERES CON LES Y USUARIAS DE ACO NO AUMENTAN LOS FLARES PERO SI TIENE SAF, EL USO DE ACO AUMENTA EL RR DE TEV Lakasing et al JFPRHC;outubro, 2014

20 Tasa de embarazo (%) EURAS-OC Retorno a la fertilidad luego de suspensión del uso de ACOs En EURAS-OC, la capacidad a corto y largo plazo de concebir por parte de las mujeres luego de la suspensión del uso de ACOs no fue afectada negativamente Número de ciclos luego de la suspensión del uso de ACOs Cronin M et al. Obstet Gynecol 2009; 114:

21 TEV, EP e ACOs El uso de ACO está vinculado con TEV y EP? SI, desde 1960 Es dependiente del contenido de estrógenos? SI Es dependiente del tipo de progestina? APARENTEMENTE NO

22 JORDAN WM. PULMONARY EMBOLISM The Lancet Volume 278, Issue 7212, 18 November 1961, Pages Originally published as Volume 2, Issue 7212

23 TEV entre mujeres: NO EMBARAZADAS, NO USUARIAS DE ACOs Dinger JC, et al. Contraception. 2007;75:

24 Dinger JC, et al. Contraception. 2007;75: TEV entre mujeres: USUARIAS DE ACO

25 TEV entre mujeres: EMBARAZADAS Dinger JC, et al. Contraception. 2007;75:

26 Dosis estrógeno(µg) Reducción en las dosis de estrógeno desde el inicio * 60* 100* 50 50* 80* 50* Año de aprobación *AHCO con mestranol

27 Venous thromboembolism risk & ethinylestradiol do Lo que dio lugar a una menor incidencia de TV THROMBOEMBOLISM Number of reported adverse reactions per users Ris ass hig x = 25.9 Lower estrogen Dose in O.C Mean numbers for the periods and are indicated by broken lines. x = 7.2 Com con of e rec low ass dec thro Böttiger LE et al. Oral contraceptives and thromboembolic disease: effects of lowering oestrogen content. Lancet 1980;1(8178):

28 Dosis de EE (mcg) 160 REDUÇÃO DA DOSE DE ESTROGÊNIO NOS CONTRACEPTIVOS TEV (2 veces) VLIEG ET AL., 2009

29 50 mcg de EE TVP en 30% 30 mcg de EE TVP en 17% 20 mcg de EE 15 mcg de EE BMJ 2011;343:d6423 AUMENTÓ EL SANGRADO INESPERADO!!!!!

30 TEV/ mujeres año EURAS: IMPACTO DE EDAD E IMC EN LA INCIDENCIA DE TEV EN USO DE ACOs SIN OTROS FACTORES DE RIESGO IMC [25-30] < < Edad (años) Dinger, EURAS Study, Presentation EC Prague 2008; BMI = Body mass index; EURAS = European Active Surveillance Study.

31 TEV por mulheres/ano RIESGO CONOCIDO PARA TEV EN USUARIAS DE 40 ACOS: USO CONTINUO VS CICLICO Basado en mujeres/año de observación y 220 casos confirmados de TEV Re-iniciadoras Cambian con pausa de un mes Cambian sin pausa de un mes // 25+ Duración de uso (meses) Dinger, et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010;19:S214 5 (abstract and oral presentation)

32 TEV: QUÉ ESQUEMAS SON MÁS SEGUROS? LOS ACOS CON VALERATO DE ESTRADIOL Y CON 17 BETA ESTRADIOL SERÁN MENOS TROMBOGÉNICOS QUE LOS ACTUALES?

33 Medias de los niveles absolutos en el ciclo 3 (nmol/l) Media de los cambios intra-individuales basal a ciclo 3 (nmol/l) Niveles de los fragmentos de Protrombina 1+2. Estudio hemostasia Medias de los niveles absolutos Media de los cambios intraindividuales P= E2V/DNG EE/LNG E2V/DNG EE/LNG Area sombreada: límites normales( nmol/l); EE/LNG: (21/7 monofasico EE 30 mcg/lng 150 mcg). Parke et al. Hum Reprod 2008;23(Suppl. 1):i78 9

34 Medias de los niveles absolutos en el ciclo 3 (nmol/l) Media de los cambios intra-individuales basal a ciclo 3 (nmol/l) Niveles de dímero D Estudio hemostasia Medias de los niveles absolutos 237 E2V/DNG 353 EE/LNG Media de los cambios intraindividuales 39 E2V/DNG P= EE/LNG Area sombreada: límites normales( nmol/l); EE/LNG: (21/7 monofasico EE 30 mcg/lng 150 mcg). Parke et al. Hum Reprod 2008;23(Suppl. 1):i78 9

35 Para PREVENIR 1 evento de TEV en 1 año cerca de mujeres deberían cambiar de ACO con GSD, DSG o DRSP para ACO con LNG

36 RIESGO PARA TEV 50% de los casos de TEV son idiopáticos Buscar factores de riesgo para TEV Sd metabólica RR = 2 Edad Historia familiar RR = 2,5 Obesidad Lowe, 2004; WHO, 1995; Wu et al., 2006; Rosendaal et al., 2006 RR = 3

37 pacientes TH Screening universal Anticoncepción Prevenir 42 casos de TEV Prevenir 3 casos de TEV! Health Technology Assessment 2006; Vol. 10: No. 11

38 TH pacientes No hay ningún artículo serio que recomiende el screening universal de trombofilias antes de prescribir ACO Anticoncepción Gasto de US$ para pacientes Prevenir 42 casos de TEV Prevenir 3 casos de TEV! Health Technology Assessment 2006; Vol. 10: No. 11

39 SANGRADO - ACO Más de tres meses de uso con sangrado persistente síntomas nuevos o cambios en el patrón de sangrado Realizar examen ginecológico *3 meses es un período arbitrario y no es basado en evidencia. Clinical Effectiveness Unit. Management of unscheduled bleeding in women using hormonal contraception. London (UK): Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH); 2009

40 Explicar previamente que este efecto podría ocurrir Sangrado inesperado 20-30% Reduce consultas, quejas y descontinuaciones prematuras

41 Mejor Tratamiento; Orientar: Tener paciencia en los 3-6 primeros meses De las mujeres que tienen sangrado desfavorable, 50% tendrán mejoría a los 6 meses

42 PERO, CUIDADO TENGA EM CUENTA: Puede haber embarazo Cual es la preocupación de la mujer? Cual era el patrón menstrual previo? Que tanto cambió? Cuantos días sangra? Mucho? Cuantos episodios? Tiene relación con sexo, dolor o síntomas urinarios? Está tomando alguma medicina? Olvidó alguna píldora? Fuma? Tiene un nuevo compañero? ETS, EPI, cervicitis. Cuando hizo Pap?

43 ACOs Y RIESGO DE SANGRADO NO PROGRAMADO 40 Mujeres (%) Reduce con tiempo EE 15 mcg Ciclo EE 20 mcg EE 30 mcg ANILLO 4.4% (N = 1182) Roumen et al., Hum Reprod, 2001;16:469 75

44 Contracepción combinada Tasa de sangrado no programados ACO con 15 mcg de EE 15 a 37% ACO con 20 mcg de EE 12 a 30% ACO con 30 mcg de EE 7% a 25% Qlaira 13 a 23% Stezza 14 a 20% Anillo < 5% 1) Cochrane Database Syst Rev Aug 1;8:CD003989; 2) Cochrane Database Syst Rev Apr 30;4:CD003552; 3) Eur J Contracept Reprod Health Care Dec;16(6):430-43; 4) The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 2013; 18:

45 PROBABILIDAD DE DESCONTINUACION DE ACO SEGÚN COMPOSICIÓN (KAPLAN MEIER) Human Reproduction, Vol.24, No.6 pp , 2009

46 Y SI VAMOS TRATAR»QUE HACER?

47 Kaneshiro B et al. Effect of oral contraceptives and doxycycline on endometrial MMP-2 and MMP-9 activity. Contraception 93 (2016) 65 69

48 ACO Uso extendido Dias de sangrado por ciclo dias o 2 o 3 o 4 o Anderson et al, 2003

49 ACO; USO CONTINUO; AMENORREA Archer DF, Contraception 2006, 74: