NOMBRE Y CARGO FIRMA FECHA

Transcripción

1 SERVICIO SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS UNIDAD DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE PAUTAS DE SUPERVISION NORMAS DE IIH NOMBRE Y CARGO FIRMA FECHA ELABORADO REVISADO EU Ma. Carolina Esturillo Unidad de Calidad y Seguridad del paciente EU Paula Contreras Jefa Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente Dra. Alejandra Cespedes Medico IIH Febrero 2010 Marzo 2010 APROBADO Dr. Mario Paublo Montenegro Sub-Director Médico (s) Dr. Juan Mendoza N. Presidente Comité IIH Marzo 2010

2 Indice A. Técnica de lavado clínico de manos... 5 B. Oportunidad del Lavado Clínico De Manos... 5 C. Técnica de Lavado Quirúrgico de Manos... 6 D. Colocación guantes esteriles... 6 E. Tacto Vaginal... 8 F. Revisión De Ficha Clínica: Numero De Tactos Vaginales... 8 G. Indicaciones Del Cateterismo Vesical H. Instalación De Catéter Urinario A Permanencia I. Medición De Diuresis Con Catéter Urinario J. Toma De Muestra Para Exámenes En Catéter Urinario K. Toma de muestra para urocultivo L. Mantención Del Circuito De Catéter Urinario M. Instalación De Catéter Urinario Intermitente O Aislado N. Preparación Preoperatoria de la Piel en Sala Hospitalizacion O. Post-Operatorio Manejo De Herida P. Estadia Pre Operatoria :Auditoria De Ficha Clinica Q. Preparación Preoperatoria Pabellón R. Manejo De Ropa Estéril Del Campo Operatorio S. Colocación Delantal Estéril T. Curación Plana U. Manejo de Antisépticos y Desinfectantes V. Profilaxis Antibiótica Revisión De Ficha Clínica W. Preparación de Piel X. Instalación Y. Manejo y Cuidado de la Vía Z. Instalación AA. Manejo y Cuidado de la Vía BB. Tratamientos Endovenosos CC. Preparación de Nutrición Parenteral DD. Manejo y Cuidado de la Vía EE. Toma de Hemocultivos FF. Aspiración de Secreciones GG. Nebulización HH. Oxigenoterapia No Invasiva II. Intubación Endotraqueal JJ. Aspiración de Secreciones en Ventilación Mecánica KK. Manejo del Paciente de Ventilación Mecánica LL. Indicación De Aislamiento MM. Colocación Mascarilla Desechable NN. Colocación Mascarilla N OO. Uso de Aislamiento de Contacto PP. Uso de Aislamiento de Gotitas QQ. Uso de Aislamiento de Via Aérea RR. Bundle Precauciones Estándares SS. Punciones Intramuscular - Subcutánea TT. Punciones Diagnosticas y Terapéuticas

3 UU. Aspiración de Secreciones Y Endoscopias VV. Instalación de Fleboclisis WW. Toma de Muestra de Laboratorio XX. Manejo de Derrames Descontaminación YY. Transporte de Muestras ZZ. Lavado de Material AAA. Manejo Cortopunzantes y Basura BBB. Prelavado Equipos de Edoscopia CCC. Desinfección de Alto Nivel DDD. Cadena de Frío EEE. Inmunización FFF. Evaluación Aplicación Pauta Supervisión

4 LAVADO DE MANOS I.- PROPÓSITO: Mejorar técnica y oportunidad del Lavado de Manos como medida de prevención de I.I.H. II.- OBJETIVO: Evaluar el cumplimiento del lavado de manos como principal medida de prevención de I.I.H. III.- APLICAR PAUTAS DE SUPERVISIÓN A: - LAVADO CLÍNICO DE MANOS: a) Médicos, Internos de Medicina, Alumnos de Medicina, Odontólogos, Internos de Odontología, Alumnos de Odontología b) Enfermeras, Internos de Enfermería, Alumnos de Enfermería. c) Matronas, Internos de Obstetricia, Alumnos de Obstetricia. D) Técnicos Paramédicos, Alumnos de Técnico Paramédicos. e) Auxiliares de servicio - LAVADO QUIRÚRGICO DE MANOS: a) Médicos, Internos de Medicina, Alumnos de Medicina, Odontólogos, Internos de Odontología, Alumnos de Odontología b) Enfermeras, Internos de Enfermería, Alumnos de Enfermería. C) Matronas, Internos de Obstetricia, Alumnos de Obstetricia. D) Arsenaleras, Alumnos de Auxiliares Paramédicos. IV.- UMBRAL DE CUMPLIMIENTO: 85 %. V.- VI.- VII.- VIII.- FRECUENCIA: 2 veces al año. SERVICIOS: todos los servicios clínicos y unidades de apoyo clínico. EVALUACIÓN PAUTAS APLICADAS EN ANEXO. Número de pautas aplicadas que cumplen norma X 100 Número total de pautas aplicadas Umbral mínimo de cumplimiento del programa 85 % CAPACITACIÓN DE ACUERDO A PROBLEMA DIAGNOSTICADO: Se considera óptimo: 90% cumplimiento Efectuar capacitación con % < 90% cumplimiento Realizar algoritmo en los aspectos deficitarios - 4 -

5 A. Técnica de lavado clínico de manos 1 Lavamanos, toalla desechable, jabón líquido, basurero 2 Se saca anillos, reloj y mangas sobre el codo. 3 Moja con agua manos y antebrazos. 4 Jabona sus manos hasta el tercio medio antebrazo, produciendo abundante espuma y manteniéndolo al menos 20 seg. 5 Se enjuaga las manos. 6 Se seca las manos con toalla desechable. 7 Cierra las llaves con los codos o con toalla desechable sin contaminar B. Oportunidad del Lavado Clínico De Manos 1 Previo a realizar una Técnica Aséptica 2 Previo contacto con un paciente 3 Después del contacto con fluidos corporales 4 Después del contacto con el paciente 5 Después del contacto con el entorno del paciente - 5 -

6 C. Técnica de Lavado Quirúrgico de Manos 1 Utiliza jabón antiséptico Clorhexidina o Yodoforos. 2 Moja con agua manos y antebrazos. 3 Toma una porción de jabón hace abundante espuma. Luego enjuaga. 4 Coge 2º porción por 2 min. y haga abundante espuma. 5 Se limpia las uñas con espátula 6 Se enjuaga con agua corriente. 7 Secado de manos con compresa estéril. 8 Mantiene las manos asépticas hasta el final. D. COLOCACIÓN GUANTES ESTERILES Colocación: 1 Lavado de manos según técnica 2 Abre el envoltorio de papel estéril sin contaminar 3 Se coloca guante tomándolo por cara interna del puño. 4 Con la mano enguantada toma el segundo guante por cara externa del puño 5 Acomodar puños de los guantes sin tocar la cara externa (contacto con piel) Retiro: 1 Retira el primer guante tomando borde de la caña y lo da vuelta completo. 2 Retira segundo guante tomándolo por la cara interna y lo da vuelta completamente. 3 Elimina los guantes en recipiente correspondiente. 4 Lavado de manos según técnica

7 PREVENCIÓN DE ENDOMETRITIS I.- II.- PROPÓSITO: Disminuir la tasa de endometritis asociado a parto vaginal y cesárea. OBJETIVO: Evaluar el cumplimiento de las medidas de prevención de endometritis. III.- APLICAR PAUTAS DE SUPERVISIÓN A: Médicos: indicación de tacto vaginal. Médicos, Matronas, internos de medicina, internos de obstetricia, alumnos de medicina y alumnos de obstetricia: técnica tacto vaginal, mantención campo estéril en la atención de parto vaginal Médicos e internos de medicina: mantención del campo estéril en parto cesárea. Técnicos Paramédicos preparación de piel previo a cesárea, preparación de piel previo a parto vaginal. IV.- UMBRAL DE CUMPLIMIENTO: 85 %. V.- FRECUENCIA: 2 veces al año VI.- SERVICIO: OBSTETRICA Y GINECOLOGIA, UNIDAD DE PARTOS, UNIDAD DE EMERGENCIA OBSTETRICA VII.- EVALUACIÓN PAUTAS APLICADAS EN ANEXO. Número de pautas aplicadas que cumplen norma X 100 Número total de pautas aplicadas Umbral mínimo de cumplimiento del programa 85 % VIII.- CAPACITACIÓN DE ACUERDO A PROBLEMA DIAGNOSTICADO: Se considera óptimo: 90% cumplimiento Efectuar capacitación con % < 90% cumplimiento Realizar algoritmo en los aspectos deficitarios - 7 -

8 E. Tacto Vaginal 1. Realiza tacto vaginal según indicación y norma establecida. 2. Lavado clínico de manos con jabón antiséptico. 3. Se realiza aseo genital con solución jabonosa. 4. Lavado clínico de manos. 5. Utiliza guantes limpios y estériles en caso de RPM. 6. Separa vulva con dedo meñique y pulgar efectuando el tacto vaginal con el dedo índice y medio, sin contaminar. 7. Lavado clínico de manos posterior. 8. Registra él número de personas que realizó el procedimiento tacto vaginal. F. Revisión De Ficha Clínica: Numero De Tactos Vaginales 1 Existe norma de numero de tactos vaginales en el servicio 2 Se constata un número menor de 6 tactos por pacientes - 8 -

9 PREVENCIÓN DE INFECCIÓN TRACTO URINARIO I.- PROPÓSITO: II.- OBJETIVO: Mantener la tasa de infección urinaria asociada a Catéter Urinario Permanente dentro de los estándares nacionales. Evaluar el cumplimiento de las medidas de prevención de infección urinaria asociada a catéter urinario. III.- APLICAR PAUTAS DE SUPERVISIÓN A: a) Médicos: indicación de C.U.P. b) Enfermeras y Matronas: Instalación de C.U.P, Mantención de CUP c) Técnicos Paramédicos: Medición diuresis. Mantención C.U.P., Toma de muestra examen laboratorio IV.- UMBRAL DE CUMPLIMIENTO: 85 %. V.- FRECUENCIA: 2 VECES AL AÑO VI.- EVALUACIÓN PAUTAS APLICADAS. Umbral de cumplimiento del programa 85 % VII.- SERVICIOS: MEDICINA, GINECOLOGIA, CIRUGIA ADULTO, UPC ADULTO, PEDIATRIA, ESPECIALIDADES VII.- EVALUACIÓN PAUTAS APLICADAS. Número de pautas aplicadas que cumplen norma X 100 Número total de pautas aplicadas Umbral mínimo de cumplimiento del programa 85 % VIII.- CAPACITACIÓN DE ACUERDO A PROBLEMA DIAGNOSTICADO: Se considera óptimo: 90% cumplimiento Efectuar capacitación con % < 90% cumplimiento Realizar algoritmo en los aspectos deficitarios - 9 -

10 G. Indicaciones Del Cateterismo Vesical 1. La indicación del cateterismo vesical es médica. 2. La indicación de cateterismo vesical corresponde a la indicada en Normas de Prevención I.T.U. 3. Al momento de supervisión persiste el motivo que originó la indicación de cateterismo vesical. H. Instalación De Catéter Urinario A Permanencia 1. Realiza el procedimiento con ayudante. 2. Lavado Clínico de Manos. 3. Aseo genital realizado no más de 30 min. Antes del procedimiento. 4. Usa guantes estériles, prepara campo estéril y mantiene el material estéril. 5. Realiza fijación efectiva de la sonda. 6. Coloca la sonda libre de la contaminación, cambia la sonda si la contamina. 7. Instala circuito cerrado estéril de recolección de orina y lo coloca bajo el nivel de la vejiga del paciente. I. Medición De Diuresis Con Catéter Urinario Nº SI NO % 1. Lavado de manos. 2. Usa copa graduada limpia. 3. Protege la punta y llave de la bolsa recolectora de la contaminación evitando que toque en la copa. 4. Cierra la válvula en forma hermética. 5. Lava la copa graduada

11 J. Toma De Muestra Para Exámenes En Catéter Urinario 1 El operador se lava las manos. 2 Desinfecta el extremo distal del catéter urinario en forma amplia. 3 Mantiene sostenido el catéter evitando contaminar el sitio a puncionar. 4 Punciona el catéter en la zona desinfectada. 5 Vaciar muestra en tubo estéril sin contaminar los bordes del tubo 6 Lavado de manos según técnica. K. Toma de muestra para urocultivo 1 Realiza aseo genital según norma 2 Si es mujer y presenta leucorrea o menstruación pone tapón vaginal 3 Toma muestra en frasco estéril y envía de inmediato al Laboratorio 4 Refrigera muestra para un envío posterior 5 Anota la hora de toma de la muestra. L. Mantención Del Circuito De Catéter Urinario 1. Mantiene circuito cerrado. 2. Se ha realizado aseo genital al menos 2 veces al día. 3. Posición de la bolsa bajo la vejiga del paciente se mantiene conexiones libres de acodaduras. 4. Se realiza vaciamiento periódico de la bolsa recolectora (no mas de ¾ de capacidad) 5. Capacitación del procedimiento al paciente. 6. Fijación de catéter en zona superior del muslo 7. Rotación sitio de fijación cada 12 horas

12 8. Mantiene la bolsa colgando en baranda fija del catre en forma segura M. Instalación De Catéter Urinario Intermitente O Aislado 1. Realiza el procedimiento con ayudante 2. Lavado Clínico de Manos y se coloca guantes estériles 3. Aseo genital realizado no más de 30 min. antes del procedimiento. 4. Prepara campo estéril y mantiene el material estéril. 5. Coloca la sonda libre de la contaminación, cambia la sonda si la contamina. 6. Mide la orina posterior a la realización del `procedimiento

13 PREVENCIÓN I.I.H. DE HERIDA OPERATORIA I.- PROPÓSITO: Contribuir a mantener la tasa de I.I.H., de herida operatoria, dentro de los estándares nacionales. II.-OBJETIVO: Evaluar el cumplimiento de las medidas de prevención de Infección de Herida operatoria III.-APLICAR PAUTAS DE SUPERVISIÓN A: a) Médicos, Enfermeras, Matronas, Técnicos Paramédicos sala de hospitalización: Preoperatorio : Preparación de la piel. Intra operatorio: Técnica aséptica pabellón Post-operatorio: Curación de la herida operatoria. Sala Manejo de herida infectada. Sala, Manejo de Drenajes. b) Médicos, Enfermeras, Matronas y técnicos paramédicos Preoperatorio: Preparación de la piel. Intra operatorio: Técnica aséptica pabellón, Profilaxis antibiótica IV.- UMBRAL DE CUMPLIMIENTO: 85 % V.- FRECUENCIA: 2 veces al año. VI.-SERVICIOS: Todos los pabellones, Cirugía Adulto e Infantil, Especialidades Quirúrgicas, Obstetricia y Ginecología,UCIQ, UCO. VII.- EVALUACIÓN PAUTAS APLICADAS. Número de pautas aplicadas que cumplen norma X 100 Número total de pautas aplicadas Umbral mínimo de cumplimiento del programa 85 % VIII.- CAPACITACIÓN DE ACUERDO A PROBLEMA DIAGNOSTICADO: Se considera óptimo: 90% cumplimiento Efectuar capacitación con % < 90% cumplimiento Realizar algoritmo en los aspectos deficitarios

14 N. Preparación Preoperatoria de la Piel en Sala Hospitalizacion 1. Lavado de manos del operador. 2. Corta el pelo con tijera o máquina de cortar vello. 3. Mantiene indemne la piel posterior al procedimiento de corte de vello. 4. Baño de esponja o ducha, la noche antes o la mañana de la intervención. 5. Supervisa el baño realizado 6. Coloca ropa de cama y camisa de dormir limpia posterior al baño. O. Post-Operatorio Manejo De Herida 1. Se manipula la herida sólo si hay signos de infección. 2. Se realiza curación solo según necesidad 3. Se maneja herida operatoria con gasas secas 4. Los drenajes se manipulan con técnica aséptica. 5. Los drenajes se mantienen en circuito cerrado 6. Se consigna en hoja de enfermería características de material drenado P. Estadia Pre Operatoria :Auditoria De Ficha Clinica 1. Existe norma de estadía pre- operatoria 2. Se hospitalizan los pacientes menos de 24 horas de intervención electiva. Q. Preparación Preoperatoria Pabellón

15 1 Lavado clínico de manos del operador. 2 Lava la zona operatoria con jabón antiséptico y agua por arrastre. 3 Mantiene el vello en su sitio, evita rasurar. 4 Realiza el proceso no más de 30 min. Antes de la intervención. 5 Pincela la piel con antiséptico residual y efectivo (Povidona, Clorhexidina.) R. Manejo De Ropa Estéril Del Campo Operatorio 1 Utiliza ropa estéril para el campo operatorio sin contaminar. 2 La arsenalera arma su mesa estéril sin contaminar 3 La arsenalera mantiene el instrumental limpio libre de sangre 4 La arsenalera mantiene la mesa seca 5 Usa mascarilla y cambia según necesidad 6 Mantiene la técnica aséptica durante toda la intervención. S. Colocación Delantal Estéril 1. Lavado de manos según técnica. 2. Toma el delantal por el cuello. 3. Se coloca el delantal manipulándolo por el lado interno 4. Presentan cintas de amarre 5. Se saca el delantal introduciendo un dedo de la otra mano por debajo del puño 6. Desamarra las cintas de la cintura y cuello 7. Se saca la segunda manga usando la primera para ayudar a deslizarla 8. Elimina el delantal en recipiente correspondiente 9. Lavado de manos según técnica

16 T. Curación Plana 1. Lavado de manos según técnica. 2. Descubre herida y elimina apósito 3. Lavada de manos según técnica. 4. Abre equipo estéril sin contaminar 5. Postura de guantes según técnica 6. Observa las condiciones de la incisión 7. Limpia la piel que rodea la incisión, con antisépticos en una sola dirección con tórulas de un solo uso. 8. Cubre la incisión con gasa o apósito estéril 9. Retirar los guantes 10. Fija apósito en forma segura. 11. Retira equipo utilizado 12. Lavado de manos según técnica U. Manejo de Antisépticos y Desinfectantes 1. Mantiene los antisépticos y desinfectantes en envase original tapados 2. Almacena en lugar seguro,limpio y seco 3. Registro en envase de antisépticos y desinfectantes la fecha de apertura 4. Se constata eliminación de antisépticos al mes de apertura 5. Los antisépticos y desinfectantes en uso están aprobados por comité de IIH V. Profilaxis Antibiótica Revisión De Ficha Clínica

17 1 Existe norma de antibioprofilaxis en el servicio 2 Se administra la profilaxis menos de 1 hora de la intervención quirúrgica 3 Repite dosis de antibiótico sí la intervención dura sobre 3 horas 4 Cesa la indicación a las 24 horas

18 PREVENCIÓN INFECCIÓN TORRENTE SANGUÍNEO l.- PROPÓSITO: Contribuir a prevenir las complicaciones por infecciones del torrente sanguíneo. II.- OBJETIVO: Evaluar el cumplimiento de las medidas de prevención de infección del torrente sanguíneo. III.- APLICAR PAUTAS DE SUPERVISIÓN A: Médicos Pabellón y Servicios: Instalación de vía venosa central. Enfermeras : Manejo y cuidados de la vía venosa central, Instalación vía venosa periférica, Manejo y cuidado vía venosa periférica Técnicos Paramédicos: Preparación de piel, Manejo y cuidados de la vía venosa central, Manejo y cuidado vía venosa periférica, Preparación y administración de medicamentos endovenosos. IV.- V.- VI.- COBERTURA: 100% personal involucrado. FRECUENCIA: 3 VECES AL AÑO SERVICIOS: UPC Adulto, UCI/UTI Pediátrica, UCI neo VII.- EVALUACIÓN PAUTAS APLICADAS. Número de pautas aplicadas que cumplen norma X 100 Número total de pautas aplicadas Umbral mínimo de cumplimiento del programa 85 % VIII.- CAPACITACIÓN DE ACUERDO A PROBLEMA DIAGNOSTICADO: Se considera óptimo: 90% cumplimiento Efectuar capacitación con % < 90% cumplimiento Realizar algoritmo en los aspectos deficitarios

19 VÍA VENOSA CENTRAL: W. Preparación de Piel 1. Realiza aseo minutos previos (menor a 30 min) a la instalación del catéter 2. Para preparación de piel, utiliza compresa y bandeja estéril 3. Realiza Lavado clínico de manos con jabón antiséptico y se coloca guantes de procedimientos. 4. Lava el sitio de punción por arrastre con agua y jabón. 5. Seca el sitio de punción a utilizar con compresa estéril y deja protegido X. Instalación 1. Lavado quirúrgico de manos con jabón antiséptico del operador 2. Utiliza Mascarilla, Delantal estéril, guantes estériles 3. Pincela con tórulas estériles y Clorexhidina 4. Delimita áreas con campo estéril Amplio 5. Instala o punciona de primera intención. 6. Limpia y seca la piel y la pincela con antiséptico 7. Sella el sitio de punción con gasa estéril Y. Manejo y Cuidado de la Vía N SÍ NO % 1. Uso exclusivo para los fines indicados. 2. Registra en hoja de enfermería revisión diaria que incluye sitio de punción, mezcla, goteo. 3. Realiza curación del sitio de punción según necesidad 4. Mantiene el circuito cerrado. 5. Verifica permeabilidad de catéter durante el día. 6. Mantiene el catéter sellado y fijo 7. Mantiene fecha en llave de paso de equipo de infusión

20 VÍA VENOSA PERIFÉRICA: Z. Instalación 1. Lavado clínico de manos 2. Lava la piel por arrastre con agua y jabón. 3. Prepara la piel con antiséptico alcohol 70% y espera que seque 4. Mantiene la asepsia en el procedimiento. 5. Cubre con gasa estéril el sitio de punción. 6. Inmoviliza y fija el catéter 7. Realiza la instalación de primera intención. 8. Desecha conductor en caja de cortopunzante 9. Registra fecha de instalación y numero de vía en parche protector AA. Manejo y Cuidado de la Vía 1. Higiene de manos previa manipulación VVP 2. Mantiene el circuito cerrado. 3. Mantiene técnica aséptica al manipular VVP 4. Registra revisión diaria (Hoja Registro Enfermería). 5. Fecha de vigencia menor de 72 horas. 6. Mantiene protegido con parche estéril en sitio de 7. Mantiene la fecha de vigencia en el sitio de punción. 8. Mantiene el catéter inmovilizado y fijo. BB. Tratamientos Endovenosos 1. Lavado clínico de manos 2. Asegura esterilidad del material durante procedimiento 3. Prepara el medicamento minutos previos a administrarlo y lo mantiene protegido sin contaminar 4. Rotula los medicamentos a administrar 5. Usa tórulas con alcohol 70% recién preparadas 6. Maneja tapón VVP con técnica aséptica

21 7. Verifica permeabilidad de la vvp previo a administrar medicamento 8. Mantiene el circuito de la vía cerrado y con tapón Preparación matraz 1 Limpieza y desinfección del gollete del matraz con alcohol70% 2 Corte del suero con tijera, seca y desinfectada 3 Evita tocar bordes del matraz con la jeringa al introducir medicamento 4 Se consigna en matraz fecha de preparación, tipo aditivo y dosis con papel adhesivo. NUTRICION PARENTERAL FARMACIA CC. Preparación de Nutrición Parenteral 1. Realiza preparación con ayudante 2. El ayudante realiza lavado clínico de manos 3. El operador realiza lavado quirúrgico de manos 4. El operador maneja técnica aséptica rigurosa y solo maneja material estéril 5. Conecta todo el circuito con técnica aséptica. NUTRICION PARENTERAL EN SALA DD. Manejo y Cuidado de la Vía 1. Uso exclusivo para nutrición parenteral 2. Registra revisión diaria ( Hoja Registro Enfermería). 3. Realiza curación según necesidad del sitio de inserción del catéter. 4. Se observa sitio de inserción seco, limpio y sellado 5. Mantiene el circuito cerrado. 6. Cambia la mezcla, equipos y conecciones cada 24 horas 7. Cambia circuito con técnica aséptica que incluya campo estéril y guantes estériles 8. Mantiene sellada unión de catéter y bajada

22 EE. Toma de Hemocultivos 1 Ubica vena periférica de fácil acceso 2 Realiza preparación previa de piel 3 Usa agua jabonosa para realizar aseo de piel 4 Enjuaga el sitio elegido con agua corriente 5 Seca el sitio elegido y frota en forma concéntrica con tórula embebida en alcohol al 70% 6 El operador realiza lavado de manos según técnica 7 Usa guantes de procedimiento 8 Toma muestra de 1er intento 9 Realiza un 2 intento de punción en otro sitio. 10 Limpia con alcohol la goma de viales de hemocultivos. 11 Evita hablar al inocular el matraz 12 Envía muestra de inmediato al Laboratorio 13 Refrigera muestra para envío posterior

23 PREVENCIÓN INFECCIÓN RESPIRATORIA INFERIOR I.- PROPÓSITO: Contribuir a mejorar la calidad de la atención hospitalaria por medio de la disminución de Infecciones Respiratoria Inferior. II.- OBJETIVO: Evaluar el cumplimiento de las medidas de prevención de infecciones respiratoria inferior. III.- APLICAR PAUTAS DE SUPERVISIÓN A: a) Médicos: Intubación Endotraqueal. b) Enfermeras, Matronas, Aux. Paramédicos: Aspiración de secreciones, Manejo de circuitos, Nebulización, Oxigenoterapia, Aislamiento por gotitas y vía aérea. IV.- UMBRAL DE CUMPLIMIENTO: 85 % V.- FRECUENCIA: Mínimo 2 veces al año VI.- SERVICIO: UPC adulto, UCI pediátrica, UCI neo, Unidad de anestesia, pabellón y recuperación VII.- EVALUACIÓN PAUTAS APLICADAS. Número de pautas aplicadas que cumplen norma X 100 Número total de pautas aplicadas Umbral mínimo de cumplimiento del programa 85 % VIII.- CAPACITACIÓN DE ACUERDO A PROBLEMA DIAGNOSTICADO: Se considera óptimo: 90% cumplimiento Efectuar capacitación con % < 90% cumplimiento Realizar algoritmo en los aspectos deficitarios

24 RESPIRATORIA SUPERIOR FF. Aspiración de Secreciones Nº SÍ NO % 1. Operadores utilizan EPP 2. Aspira según necesidad 3. Realiza Lavado clínico de manos 4. Aspira con Técnica Aséptica, guantes estériles en ambas 5. Realiza procedimiento con ayudante. 6. Realiza procedimientos sin contaminar el material. 7. Elimina material y suero ocupado GG. Nebulización Nº SÍ NO % 1. Realiza Lavado Clínico de Manos 2. Realiza el procedimiento con material limpio y seco y reservorio de un solo uso. 3. Reúne material en área limpia. 4. Realiza el procedimiento con técnica aséptica y la mantiene durante todo el Procedimiento. 5. Desinfecta ampolla o tapón al de vaciar medicamento y suero. 6. Realiza Lavado Clínico de Manos post procedimiento HH. Oxigenoterapia No Invasiva Nº SÍ NO 1. Mascarilla y nariceras son de uso individual y se desinfectan entre cada paciente. 2. Los humidificadores de O2 se mantienen secos y protegidos al estar sin uso. 3. El agua que se utiliza en los humidificadores es destilada estéril 4. Humedificador y agua del humedificador se cambia cada 48 hrs. 5. El líquido condensado en los corrugados del humidificador %

25 se elimina con técnica aséptica evitando el reflujo de agua al humidificador. VIA RESPIRATORIA INFERIOR II. Intubación Endotraqueal Nº SÍ NO 1 Utilizan EPP 2 Realiza Lavado Clínico de Manos 3 Prepara campo estéril y utiliza guantes estériles. 4 Intuba con Técnica Aséptica 5 Realiza procedimientos sin contaminar el material. 6 Realiza procedimiento con ayudante. % JJ. Aspiración de Secreciones en Ventilación Mecánica 1 Operador y ayudante utilizan EPP 2 Realiza Lavado Clínico de Manos 3 Aspira según necesidad 4 Realiza procedimiento con ayudante. 5 Operador directo usa Técnica Aséptica y con guantes estériles en ambas manos 6 Realiza procedimientos sin contaminar el material. 7 Aspira la cavidad oral posteriormente al tubo endotraqueal 8 Elimina material y suero ocupado KK. Manejo del Paciente de Ventilación Mecánica 1 Se mantiene el paciente en posición semisentado 30º - 45 º 2 Se mantiene circuito libre de condensación 4 Existe registro de nivel de tubo endotraqueal 5 Se mantiene el tubo endotraqueal fijo 6 Cambia el filtro humedificador o cascada cada 24 horas 7 Aseo cavidad oral según norma

26 - 26 -

27 AISLAMIENTO DE PACIENTES I.- PROPÓSITO: Prevenir las infecciones intrahospitalarias a través del cumplimiento de normas de técnicas de aislamiento. II.- OBJETIVO: Evaluar el cumplimiento de las medidas de aislamiento. III.- APLICAR PAUTAS DE SUPERVISIÓN A: A) Médicos, Internos de Medicina, Alumnos de medicina. B) Enfermeras, Internos de Enfermería, Alumnos de Enfermería. C) Técnicos Paramédicos de Enfermería, Alumnos curso técnicos Paramédicos. D) Auxiliares. IV.- UMBRAL DE CUMPLIMIENTO: 85 % V.- FRECUENCIA: 3 veces al año. VI.- SERVICIO: Todos los servicios hospitalizados VII.- EVALUACIÓN PAUTAS APLICADAS. Número de pautas aplicadas que cumplen norma X 100 Número total de pautas aplicadas Umbral mínimo de cumplimiento del programa 85 % VIII.- CAPACITACIÓN DE ACUERDO A PROBLEMA DIAGNOSTICADO: Se considera óptimo: 90% cumplimiento Efectuar capacitación con % < 90% cumplimiento Realizar algoritmo en los aspectos deficitarios

28 LL. Indicación De Aislamiento 1 Se indica aislamiento contacto en la ficha y hoja de enfermería que concuerda con la patología y mecanismo de transmisión del agente del paciente. 2 Se encuentra presente letrero según aislamiento contacto en la puerta de habitación o cabecera de la cama del paciente. MM. Colocación Mascarilla Desechable 1. Colocar antes de entrar a aislamiento 2. Tomando de cintos, amarrar y ajustar de tal manera de cubrir totalmente la nariz y el mentón. 3. Lavado de manos según técnica 4. Desamarra las cintas sin tocar el cuerpo de la mascarilla 5. Desecha mascarilla en basurero 6. Lavado de manos según técnica. NN. Colocación Mascarilla N Rotular mascarilla con nombre del funcionario que la utilizara y Colocar antes de entrar a aislamiento 2. Poner mascarilla, cubrir totalmente la nariz y boca. 3. Lavado de manos según técnica 4. Una vez retirado de habitación, lavado de manos según técnica. 5. Retiro de mascarilla 6. Guardar mascarilla en bolsa de papel limpia o con toalla de papel desechable

29 OO. Uso de Aislamiento de Contacto 1. Se coloca correctamente el delantal si necesita entrar en contacto directo con el paciente 2. Lavado clínico de manos con jabón antiséptico. 3. Usa guantes de procedimiento y pechera al tener contacto directo con el paciente, fluidos o material contaminado. 4. Mantiene material de uso individual en caja de aislamiento 5. Retiro y eliminación de pechera y guantes posterior a la atención, muda u otro contacto con fluidos. 6. Lavado clínico de manos con jabón antiséptico. PP. Uso de Aislamiento de Gotitas 1 Se mantiene el paciente separado a un metro del otro paciente o se utiliza habitación individual 2 Se coloca mascarilla en radio de un metro del paciente 3 Lavado clínico de manos con jabón antiséptico. 4 Usa guantes de procedimiento y pechera al tener contacto directo con el paciente, fluidos o material contaminado. 6 Mantiene material de uso individual en caja de aislamiento 7 Retiro de pechera,guantes y mascarilla sin contaminar posterior a la atención 8 Realiza lavado clínico de manos con jabón antiséptico QQ. Uso de Aislamiento de Via Aérea 1 Se encuentra el paciente en habitación individual y con puertas cerradas 2 Se coloca correctamente mascarilla de alta eficiencia 3 Lavado clínico de manos con jabón 4 Mantiene material de uso individual en caja de aislamiento

30 PRECAUCIONES ESTANDAR I.- PROPÓSITO: Contribuir a prevenir accidentes por material cortopunzante en el personal de la salud. II.- OBJETIVO: Evaluar el cumplimiento de las medidas de precauciones estándar. III.- APLICAR PAUTAS DE SUPERVISIÓN A: a) Médicos-Odontólogos durante: Examen físico de pacientes Punciones diagnosticas y terapéuticas b) Enfermeras, Matronas, Técnicos Paramédicos durante: Aspiración de secreciones. Toma de muestra para exámenes de laboratorio. Instalación de fleboclisis. c) Técnicos Paramédicos durante: Control de signos vitales Medición de drenajes, diuresis. Confort paciente Traslado -Recepción-Lavado material d) Auxiliares durante: Manejo de derrames Traslado de pacientes Transporte de muestras Manejo de basuras Transporte cadáver IV.- UMBRAL DE CUMPLIMIENTO: 85 % V.- FRECUENCIA: 2 veces al año. VI.- SERVICIOS: TODO LOS SERVICIOS CLINICOS VII.- EVALUACIÓN PAUTAS APLICADAS. Número de pautas aplicadas que cumplen norma X 100 Número total de pautas aplicadas Umbral mínimo de cumplimiento del programa 85 % VIII.- CAPACITACIÓN DE ACUERDO A PROBLEMA DIAGNOSTICADO: Se considera óptimo: 90% cumplimiento Efectuar capacitación con % < 90% cumplimiento Realizar algoritmo en los aspectos deficitarios

31 RR. Bundle Precauciones Estándares Correcto Lavado de manos Correcto Uso de elementos de protección personal SÍ NO % Correcto manejo elementos cortopunzantes Correcta definición y manejo de áreas de trabajo Técnica aséptica correcta SS. Punciones Intramuscular - Subcutánea. Lavado de manos del operador Mantiene caja de seguridad en el lugar del procedimiento Elimina el cortopunzante en caja de seguridad. No recapsula agujas. SÍ NO % TT. Punciones Diagnosticas y Terapéuticas Usa guantes al puncionar Mantiene caja de seguridad en el lugar del procedimiento Elimina el cortopunzante en caja de seguridad. No recapsula agujas. Usa pechera en riesgo de salpicadura y derrame. SÍ NO % UU. Aspiración de Secreciones Y Endoscopias N SÍ NO % Usa guantes al contacto con fluidos de alto riesgo. Cambia guantes al perder la indemnidad. Cambia guantes entre paciente y paciente. Usa mascarilla y anteojos por el riesgo de salpicaduras aerosoles. Usa pechera en riesgo de salpicadura y derrame

32 VV. Instalación de Fleboclisis Usa guantes al puncionar Mantiene caja de seguridad en el lugar del Elimina el cortopunzante en caja de seguridad. No recapsula agujas. Usa pechera en riesgo de salpicadura y derrame. SÍ NO % WW. Toma de Muestra de Laboratorio Usa guantes en la toma de muestra No recapsula agujas. Elimina el cortopunzante en caja de seguridad. Elimina el cortopunzante en el lugar donde se hace el procedimiento. Mantiene frascos libres de derrames SÍ NO % XX. Manejo de Derrames Descontaminación Utiliza paño absorbente para contener derrame y limpiar superficie Descontamina superficie con derrames con hipoclorito al 1%. La limpieza se realiza con guante domestico. SÍ NO % YY. Transporte de Muestras Se trasladan en bolsas plásticas y caja de seguridad SÍ NO % Caja de seguridad se observa limpia y seca Utiliza guantes de procedimiento durante el traslado ZZ. Lavado de Material Usa pecheras impermeables. Usa guantes de goma gruesos. Usa gafas Separa el material cortopunzante no desechable del resto del material. SÍ NO %

33 AAA. Manejo Cortopunzantes y Basura Nº SI NO % El receptáculo para eliminación del material cortopunzante es resistente a las punciones El llene de los receptáculos esta bajo 2/3 de su capacidad. El traslado a sala de acopio de los receptáculos es inmediata luego del llene de la capacidad permitida La unidad dispone de insumos para la eliminación del material cortopunzante El receptáculo permanece en un lugar seguro de la manipulación de pacientes/personal y con sujeción antivuelco Manejo de basura Receptáculos con bolsa plástica en su interior Desechos se manipulan con guantes Los guantes son de uso doméstico El servicio cuenta con lugar para almacenar total de basura Contenedor de tamaño apropiado Contenedor manejable, lavable y con tapa Contenedores se observan limpios

34 DESINFECCION DE ALTO NIVEL I.- PROPÓSITO: Contribuir a prevenir infecciones intrahospitalarias asociadas al procedimiento de desinfección de alto nivel. II.- OBJETIVO: Evaluar el cumplimiento de la norma de desinfección de alto nivel III.- APLICAR PAUTAS DE SUPERVISIÓN A: a) Técnicos Paramédicos Encargada: Procedimientos de desinfección de alto nivel IV.- UMBRAL DE CUMPLIMIENTO: 85 % V.- FRECUENCIA: 2 veces al año. VI.- SERVICIOS: Sala DAN, unidades que realizan prelavado equipos Dan VII.- EVALUACIÓN PAUTAS APLICADAS. Número de pautas aplicadas que cumplen norma X 100 Número total de pautas aplicadas Umbral mínimo de cumplimiento del programa 85 % VIII.- CAPACITACIÓN DE ACUERDO A PROBLEMA DIAGNOSTICADO: Se considera óptimo: 90% cumplimiento Efectuar capacitación con % < 90% cumplimiento Realizar algoritmo en los aspectos deficitarios BBB. Prelavado Equipos de Edoscopia

35 Nº SI NO % 1. Contenedores diferenciados para equipos limpios y contaminados Prelavado con detergente enzimático Realiza test hermeticidad según corresponda Existen supervisiones del proceso de prelavado Existe espacio físico e insumos adecuados para realizan prelavado CCC. Desinfección de Alto Nivel Nº SI NO % 6. Aspira el endoscopio y realiza lavado por arrastre, lo sumerge en detergente enzimático y lo introduce por todos los canales Enjuaga con abundante agua corriente y aspira los canales. Sumerge el equipo en glutaraldehido haciendolo pasar por todos los canales. Mantiene sumergido el endoscopio por 20 minutos y lo controla con cronometro. Enjuaga con abundante agua destilada estéril, por todos los canales Utiliza contenedores estériles de uso exclusivo para enjuagar. La solución tiene su fecha de vencimiento. Utiliza glutaraldehido activado en farmacia

36 CADENA DE FRIO E INMUNIZACION I.- PROPÓSITO: Contribuir a prevenir infecciones intrahospitalarias asociadas al proceso de inmunización y mantención de cadena de frío II.- OBJETIVO: Evaluar el cumplimiento de la norma de inmunización y cadena de frío III.- APLICAR PAUTAS DE SUPERVISIÓN A: a) Enfermeras de unidades clínicas donde se encuentren vacunas b) Matrona de unidades clínicas donde se encuentren vacunas IV.- UMBRAL DE CUMPLIMIENTO: 85 % V.- FRECUENCIA: Mínimo 2 veces al año. VI.- SERVICIOS: Puerperio, Poli Gastro, Poli Pediatría, Urgencia Adulto VII.- EVALUACIÓN PAUTAS APLICADAS. Número de pautas aplicadas que cumplen norma X 100 Número total de pautas aplicadas Umbral mínimo de cumplimiento del programa 85 % VIII.- CAPACITACIÓN DE ACUERDO A PROBLEMA DIAGNOSTICADO: Se considera óptimo: 90% cumplimiento Efectuar capacitación con % < 90% cumplimiento Realizar algoritmo en los aspectos deficitarios

37 DDD. Cadena de Frío Nº SI NO % 1 Registro de curva de temperatura según norma Hielo en freezer se mantiene a menos de 1 cm Termómetro de Min. y Max operativo Existe cooler de transporte Existen unidades refrigerantes congeladas para casos de corte de luz EEE. Inmunización Nº SI NO % 1 Vacunas se mantienen en gaveta central Vacunas ordenadas y claramente identificadas Cumple con norma cadena de frío El equipo esta conectado a grupo electrógeno

38 FFF. Evaluación Aplicación Pauta Supervisión NORMA PROCEDIMIENTO: FECHA: Nº total pautas aplicadas: Nº total pautas programadas: % Total cumplimiento pautas aplicadas: Estamento: = PAUTAS: % cumplimiento Estamento: = PAUTAS: % cumplimiento Estamento: = PAUTAS: % cumplimiento Estamento: = PAUTAS: % cumplimiento Estamento: = PAUTAS: % cumplimiento Estamento: = PAUTAS: % cumplimiento

39 RESUMEN MEDICO ENFERM MATRONAS TEC. PAR TOTAL % SI NO SI NO SI NO SI NO TOTAL % Nota: Califique con SI sólo cuando la pauta sea evaluada con un 100% de grado de cumplimiento. ANÁLISIS DE CUMPLIMIENTO POR CADA PUNTO SUPERVISADO Y POR ESTAMENTO: NOMBRE Y FIRMA SUPERVISOR