Anestesia inyectable en perros - Parte 1: Soluciones, dosis y administración

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1 In: Recent Advances in Veterinary Anesthesia and Analgesia: Companion Animals, Gleed R.D. and Ludders J.W. (Eds.). International Veterinary Information Service, Ithaca NY ( Last updated: 18-Jul-2002; A ES Anestesia inyectable en perros - Parte 1: Soluciones, dosis y administración J. E. Ilkiw Department of Surgical and Radiological Sciences, School of Veterinary Medicine, University of California, Davis California, USA. Traducido por: P. A. Monsalve Cuartas, Facultad de Ciencias Agrarias, Escuela de Medicina Veterinaria, Universidad de Antioquia, Medellín, Antioquia, Colombia. (24-Nov-2003). Introducción La anestesia inyectable es un estado de inconsciencia inducido por fármacos que son administrados por medio de inyección. La ruta usual de inyección es la intravenosa (el enfoque de este capítulo), sin embargo, dependiendo del medicamento, las rutas intramuscular o subcutánea son usadas algunas veces. Las razones para la administración son muchas (Tabla 1). Tabla 1. Agentes anestésicos inyectables - razones para su administración. Como agente exclusivo administrado por inyección única para inducir un período corto de restricción. Esto permite llevar a cabo procedimientos menores, generalmente no dolorosos como examen físico, recolección de sangre y fluidos corporales, radiología y examen ultrasónico. Como agente único administrado por inyecciones repetidas o infusión continua para inducir un periodo mayor de restricción. Esto facilita procedimientos más largos como TAC (tomografía axial computarizada), IRM (imágen por resonancia magnética) o proporciona sedación profunda o inconsciencia para pacientes de cuidados intensivos. To induce anesthesia prior to maintenance of anesthesia with inhalant anesthetics. This is the most common use of injectable anesthetic drugs as it provides a smooth, rapid induction of anesthesia and facilitates intubation. En combinación con otros medicamentos inyectables para la inducción y mantenimiento de un estado de anestesia general. La anestesia quirúrgica incluye inconsciencia, relajación muscular y analgesia y esta combinación es referida como una anestesia intravenosa total (AIVT). Este capítulo explorará el uso de estos medicamentos en perros, comparando sus propiedades farmacológicas como guía para su uso apropiado. Los medicamentos discutidos en este capítulo incluyen tiopental sódico, hidrocloruro de ketamina, etomidato y propofol (Tabla 2). Tabla 2. Agentes anestésicos inyectables - los medicamentos. Tiopental sódico El principal agente anestésico inyectable desde su introducción en la anestesia veterinaria a principios de la década de los 30 Otros dos barbituratos de acción ultracorta usados previamente en anestesia veterinaria, ya no están disponibles en los Estados Unidos (tiamilal sódico) o el raramente usado (methohexital sódico). Un estudio reciente informó que el 31% de los veterinarios en Colorado usan tiopental en su práctica [1].

2 Tabla 2. Agentes anestésicos inyectables - los medicamentos. Hidrocloruro de ketamina Uno de los agentes anestésicos inyectables más populares con un estudio reciente que informa que el 90% de los veterinarios en Colorado usa ketamina en su práctica [1]. Su predecesor, la phencyclidina, ya no está disponible para el veterinario practicante. Un medicamento similar, la tiletamina, es comercializada con la benzodiacepina zolazepam como Telazol Etomidato Es un medicamento con un alto margen terapéutico, introducido en la práctica médica clínica en De uso esporádico en la práctica veterinaria, aunque esto se ha incrementado recientemente debido al redescubrimiento de su perfil fisiológico beneficioso. No es mencionado en el estudio reciente que informa de los medicamentos anestésicos utilizados por los veterinarios en Colorado [1]. Propofol El más reciente de los agentes anestésicos inyectables, habiendo sido introducido dentro de la práctica veterinaria en el Reino Unido en Su popularidad en la práctica veterinaria se está incrementando debido a su perfil farmacológico altamente deseable como un agente anestésico para pacientes no internados. Un estudio reciente reportó que el 38% de los veterinarios en Colorado utiliza propofol en su práctica [1]. Indices terapéuticos Los márgenes terapéuticos determinan la seguridad de un medicamento. Los fármacos anestésicas con altos índices terapéuticos tienden a ser más seguras en pacientes con enfermedades sistémicas o cuando son administradas por personal sin experiencia. Los márgenes terapéuticos de los agentes anestésicos inyectables han sido publicados en diferentes especies con diferentes puntos límite. En perros, el índice terapéutico (dosis letal/dosis hipnótica, DL50/DH50) es publicado como 16 para etomidato comparado con 7 para tiopental [2]. Un margen de seguridad amplio similar se informóeportó en ratas donde el etomidato tuvo un índice terapéutico (dosis letal/dosis efectiva, DL50/DE50) de 26,0 comparado con 4,6 de tiopental [3]. En ratones, el índice terapéutico (dosis letal/dosis anestésica, DL50/DA50) está publicado como 6,9 para tiopental y 8,5 para ketamina [4], mientras que en monos el índice terapéutico (DL50/DA50) fue de 16,0 para ketamina y de 6,5 para tiamilal [5]. Basados en estos valores publicados, el etomidato es un medicamento anestésico muy seguro, mientras que, dependiendo de la especie, la ketamina es o más segura o tan segura como el tiopental. Soluciones Los preparados de cada uno de los agentes anestésicos inyectables están disponibles en diferentes formas. El tiopental es comercializado como la sal sódica en forma de polvo y es reconstituida con cloruro de sodio al 0,9% o agua para inyección (Fig. 1). Figure 1. Tiopental sódico como polvo con el diluyente estéril para reconstitución. - Para ver esta imagen en su tamaño completo, diríjase al sitio - La concentración usual para uso clínico es 2,5%. El medicamento es un ácido débil y puesto que la forma no ionizada es poco soluble en agua, las soluciones concentradas para administración son alcalinizadas, para que el fármaco este restringida casi completamente a la forma ionizada soluble en agua. El tiopental reconstituido retiene su alcalinidad y resiste la contaminación bacteriana hasta por 4 semanas [6]. Los fabricantes recomiendan descartar las porciones no utilizadas de tiopental 24 horas después de la reconstitución, sin embargo, un trabajo reciente ha demostrado que el tiopental permanece estable y estéril por 6 días a temperatura ambiente y más allá de 7 días (el más largo evaluado) a 3ºC [7]. El etomidato, la ketamina y el propofol están formulados comercialmente, cada uno en diferentes diluyentes. El etomidato es soluble en agua pero no es estable, por eso está formulado como una solución al 0.2% en propilenglicol (35% por volumen) con un ph de 6,9 y una osmolalidad de 4,640 mosm/l (Fig. 2).

3 Figure 2. Etomidato como Abboject listo para inyección. - Para ver esta imagen en su tamaño completo, diríjase al sitio - El propofol es insoluble en soluciones acuosas pero altamente soluble en lípidos. La formulación disponible es una emulsión de aceite-en-agua conteniendo 1% propofol (wt/vol), 10% aceite de soja, 1,2% lecitina de huevo y 2,25% glicerol con hidróxido de sodio para ajustar el ph a 7,0 (Fig. 3 y Fig. 4). Figure 3. Propofol, como es comercializado para uso humano. - Para ver esta imagen en su tamaño completo, diríjase al sitio - Figure 4. Propofol como es comercializado para uso veterinario. - Para ver esta imagen en su tamaño completo, diríjase al sitio - La ketamina es parcialmente soluble en agua y está preparada en una solución ligeramente ácida (ph 3,5-5,5). Está formulada para uso veterinario como una solución al 10% en cloruro de sodio con el preservativo, cloruro de benzetonio (Fig. 5). Figure 5. Ketamina como es comercializada por una compañía para uso veterinario. - Para ver esta imagen en su tamaño completo, diríjase al sitio - Efectos secundarios de los diluyentes Se ha informado sobre infecciones en pacientes relacionadas con el uso de propofol. Se cree que esto es debido a contaminación microbial del propofol y ha resultado en sepsis que amenazan la vida e infecciones postoperatorias de heridas limpias tanto en pacientes humanos como veterinarios [8,9]. Se encontró que el propofol, pero no así el tiopental o el etomidato, es un excelente medio para rápido crecimiento bacteriano [10]. Se cree que el alto ph del tiopental inhibe el crecimiento bacteriano [11]. Debe seguirse una técnica aséptica estricta cuando se abre y se saca propofol de las ampollas de vidrio, viales o jeringas llenadas previamente. La refrigeración no es recomendada como mecanismo para prevenir o retardar el crecimiento microbiano y, una vez que una ampolla es abierta, el propofol no usado debe ser aspirado en una jeringa estéril y tapado (Fig. 6). El propofol no usado de un vial o una jeringa, debe ser descartado después de 6 horas.

4 Figure 6. Propofol almacenado en un vial estéril, o si viene de una ampolla abierta, aspirado en una jeringa estéril y sellada. - Para ver esta imagen en su tamaño completo, diríjase al sitio - De los agentes anestésicos inyectables, solo el tiopental, por su ph alcalino, induce necrosis y desprendimiento tisular si es administrado perivascularmente (Fig. 7, Fig. 8 y Fig. 9). Figure 7. Escara temprana por la administración perivascular de tiopental. - Para ver esta imagen en su tamaño completo, diríjase al sitio - Figure 8. Escara, con la costra removida, por administración perivascular de tiopental. - Para ver esta imagen en su tamaño completo, diríjase al sitio - Figure 9. Cicatriz por administración perivascular de tiopental. - Para ver esta imagen en su tamaño completo, diríjase al sitio - Si se sospecha de inyección perivascular, el área debe ser infiltrada con un volumen de solución salina normal. El volumen infiltrado depende del volumen y la concentración de tiopental administrado perivascularmente, ya que la concentración perivascular debe ser diluida al menos al 1%. Algunas personas proponen el uso de lidocaina en vez de la solución salina ya que está neutraliza el ph y disminuye el vasoespasmo. Sin embargo, la solución salina sola prevendrá la necrosis del tejido. El dolor está asociado con la administración intravenosa de etomidato y propofol, y la administración intramuscular de ketamina. Tanto en personas como en perros, el etomidato causa dolor a la inyección y flebitis, posiblemente debido a la osmolalidad del solvente [12,13]. En personas, el dolor a la inyección del propofol es un efecto secundario frecuente, sin embargo, en perros la incidencia es baja (1%) [14]. La ketamina, debido a su ph ácido, causa dolor e irritación después de la inyección intramuscular. Se ha informado de hemólisis después de la administración o de bolos o de infusión de etomidato tanto para inducción como para mantenimiento [15,16]. Siguiendo la inducción, el grado de hemólisis usualmente no es clínicamente significativo, ya que la hemoglobina libre no es cuantificable aunque el plasma de muestras centrifugadas tiene un color rojizo (Fig. 10) [17]. Figure 10. Hemoglobina libre en plasma después de la inducción usando etomidato. - Para ver esta imagen en su tamaño completo, diríjase al sitio - Por otro lado, la infusión de etomidato puede causar hemólisis intravascular clínicamente significativa con hemoglobinemia y bilirrubinemia. La concentración de hemoglobina y el volumen celular empacado (hematocrito) se mantienen generalmente. Se presume que el mecanismo está asociado con la alta osmolalidad debido al diluyente propilen glicol [17]. También se ha informado que la infusión de etomidato a altas dosis causa toxicidad del propilen glicol, un estado hiperosmolar con acidosis láctica y apertura aniónica incrementada [16,18]. Debido a la hemoglobinemia, el etomidato debe ser usado con precaución en pacientes con enfermedad renal [19]. Desórdenes del metabolismo de los lípidos pueden ser agravados por la formulación en emulsión del propofol. En humanos se incrementa la concentración de ácidos grasos libres y triglicéridos séricos después de la administración de propofol (Fig.

5 11) [20] y la asociación entre pancreatitis e hipertrigliceridemia está bien documentada [21]. Debido al número de casos reportados de pancreatitis asociados con la administración de propofol, es probable la asociación pero aun falta probar la causa [22]. Basados en esta evidencia, el propofol debe ser usado con precaución en pacientes con hiperlipidemia diabética, pancreatitis o hiperlipoproteinemia primaria. Figure 11. Coloración blanca, de triglicéridos, visible en el plasma tomado de un perro durante el mantenimiento de la anestesia por tasa constante de infusión de propofol. - Para ver esta imagen en su tamaño completo, diríjase al sitio - Requerimientos de dosificación publicados Se informa que para el tiopental, la DE50 para intubación en perros saludables no premedicados es 19,4 mg/kg, mientras que la DE95 es 25,9 mg/kg. [23]. La dosis informada para inducción de anestesia con etomidato en perros saludables con y sin premedicación varia de 0,5 a 2,2 mg/kg con la dosis media de 1,1 + 0,4 mg/kg para todos los perros [12]. La dosis media en el grupo no premedicado fue de 1,3 mg/kg, mientras que la premedicación disminuyó la dosis media a 1,0 mg/kg. La dosis de inducción informada y calculada para la ketamina es 10 mg/kg, en combinación con diazepam 0,5 mg/kg [24,25] o midazolam 0,5 mg/kg [26]. Cuando la ketamina fue combinada con midazolam, la recumbencia esternal fue asumida después de una dosis promedio de 1,5 mg/kg de ketamina y 0,08 mg/kg de midazolam, mientras la recumbencia lateral requirió una dosis promedio de 2,9 mg/kg de ketamina y 0,15 mg/kg de midazolam [26]. Se encontró que la DE50 de propofol para la inducción de anestesia es de 2,2 mg/kg en perros premedicados y 3,8 mg/kg en perros no premedicados [27]. Después de la premedicación con 0,5 mg/kg de acepromazina, se esperaría que una dosis de 2,6 mg/kg de propofol proporcione condiciones satisfactorias para la intubación en el 90% de los perros, mientras que una dosis de 6,0 mg/kg se esperaría que proporcione las mismas condiciones en perros no premedicados [27]. Características de la inducción La inducción de la anestesia con tiopental es usualmente rápida, suave y libre de excitación. La activación del sistema nervioso central ocurre inicialmente y esto puede convertirse es una fase de excitación si se administra insuficiente tiopental. Las inducciones con etomidato están asociadas con una frecuencia aumentada de excitación, mioclonos (movimientos involuntarios espontáneos del músculo, tremor o hipertono), dolor a la inyección y vómito en perros [12]. La frecuencia de los efectos secundarios depende de la dosis y puede ser disminuida por medicación preanestésica. La excitación, mioclonos y movimientos musculares involuntarios han sido informados durante la fase de inducción en personas [28] y dosis inadecuadas o bajas tasas de administración pueden predisponer a estos efectos secundarios, produciendo planos ligeros de anestesia y prolongando el periodo de inducción. Las inducciones con propofol en perros son usualmente tranquilas, suaves y libres de excitación [29], aún si es administrada una dosis insuficiente para la inducción de la anestesia [27]. La apnea es el efecto secundario adverso más frecuente [14], con depresión respiratoria informada en el 85% de los perros y la apnea durando más de 5 minutos en el 38% de los perros. En numerosos estudios, los autores comentaron que la depresión respiratoria era comparable con la causada por el tiopental, pero mayor que la inducida por el etomidato o la ketamina [14]. La excitación, caracterizada por pedaleos, contracciones musculares u opistótonos fue informada en el 7,5% de los perros [30]. La inducción de la anestesia solamente con ketamina no es satisfactoria ya que el tono muscular es extremo y el movimiento espontáneo es virtualmente continuo [31,32]. Los tranquilizantes son administrados usualmente antes de, o en combinación con ketamina para eliminar o minimizar los efectos secundarios nocivos. Las benzodiacepinas, diazepam o midazolam, son los fármacos más comúnmente administrados intravenosamente en combinación con ketamina. Cuando se combinó con la ketamina, el diazepam aumentó la emesis, pero disminuyó el hipertono muscular, la actividad convulsiva y la salivación [24]. Recientemente se ha informado de los efectos anestésicos en perros siguiendo la inducción con ketamina -diazepam, comparados con tiopental [25]. En parte debido a las técnicas de inducción, el tiempo de intubación fue significativamente superior en el grupo ketamina-diazepam. Los reflejos faríngeos y laríngeos estuvieron presentes en el grupo ketamina-diazepam pero no imposibilitaron la intubación traqueal. La calidad de la inducción fue considerada de pasable a buena en ambos grupos, aunque la salivación fue marcada en todos los perros que recibieron ketamina-diazepam. Características de la recuperación Después de una dosis de inducción de tiopental, los perros se recuperaron con una gran cantidad del fármaco todavía presente en el cuerpo. El metabolismo del tiopental es lento y los animales pueden aparecer vacilantes por algún tiempo. La

6 recuperación del tiopental no es siempre suave e intentos sin éxito por pararse y caminar no son poco comunes. Después de una dosis de 15 mg/kg, la anestesia duró minutos, mientras que los perros estuvieron esternales en y caminando en minutos [33]. Una de las características beneficiosas del propofol es su recuperación rápida, libre de excitación en perros no premedicados, independiente de la duración de la anestesia [29]. Siguiendo una dosis única, la recuperación fue completa en perros no premedicados en minutos y minutos en perros premedicados. Cuando se dieron dosis adicionales completas para mantener la anestesia, la recuperación fue completa en perros no premedicados en minutos, y minutos en perros premedicados [29]. Mientras que el vómito pos-toperatorio es raro después de la inducción de la anestesia con propofol, el mantenimiento de la anestesia con infusión continua de propofol resultó en una incidencia del 16% de vómito en el periodo pos-toperatorio [34]. La recuperación del etomidato es relativamente rápida pero pueden ocurrir excitación y movimientos musculares involuntarios [12]. Estos efectos secundarios pueden ser suprimidos con premedicación. Se administró etomidato a perros no premedicados en dos dosis (1,0 y 4,0 mg/kg) estuvieron esternales en y minutos y de pie en y minutos respectivamente. Los perros premedicados con acepromazina (0,04 mg/kg) y a los cuales se administró etomidato (1 mg/kg) estuvieron esternales en y de pie en minutos [12]. Así como con la inducción de la anestesia, la recuperación después de la ketamina sola no es satisfactoria, con emergencia violenta y convulsiones ocasionales [31,32]. Siguiendo a la ketamina, los perros parecen tener un umbral menor para actividad convulsiva que los gatos [35]. La recuperación está caracterizada por un período inicial de 10 a 15 minutos en el cual el perro está desorientado y torpe, seguido por vigilancia y coordinación [32]. La calidad de la recuperación fue considerada buena en perros inducidos con ketamina-diazepam o tiopental [25]. Sin embargo, los perros fueron mantenidos con anestésicos inhalados por periodos que excedían los 60 minutos, por lo tanto fue improbable que la recuperación fuera debida solamente a los agentes inductivos. Comúnmente se observa excitación en la emergencia y frecuentemente ocurre hipertermia proveniente de actividad muscular incrementada y actividad metabólica en perros no premedicados despertando de la ketamina [31]. Mezcla tiopental/propofol Recientemente, una interacción hipnótica sinérgica ha sido reportada entre el tiopental y el propofol, para que la combinación de estos agentes tenga mayores efectos que cualquiera de los agentes solo [36]. Esto puede resultar de interacciones farmacológicas, probablemente en el complejo receptor GABA. Generalmente, un volumen de mezcla 1:1 de propofol (1%) y tiopental (solución al 2,5%) es usado de tal manera que 1 ml de la mezcla contiene 5 mg de propofol y 12,5 mg de tiopental. En personas, estudios comparativos han demostrado una rápida recuperación que es cualitativamente similar a la del propofol y superior al tiopental [37]. Otros estudios han informado de un efecto hipnótico aditivo, una reducción del dolor a la inyección y un efecto hipotensivo reducido comparado con la inyección de propofol solo [38]. En perros, la mezcla 1:1 indujo anestesia de calidad similar a la del propofol o del tiopental solo [39]. La calidad de la recuperación y los tiempos de recuperación fueron similares a aquellos del propofol y superiores a aquellos del tiopental. No se informó de apnea o dolor a la inyección. Así como los beneficios farmacológicos, la solución tiene algunas ventajas sobre el propofol solo. Ya sea que la mezcla en volumen 1:1 no favoreció el crecimiento bacterial o fue bactericida [40], fue químicamente estable por una semana a temperatura ambiente [41], y cuando fue mezclada y almacenada en jeringas de polipropileno, tanto el propofol como el tiopental fueron estables hasta por 312 horas a 4ºC y hasta por 120 horas a 23ºC [42]. Parece ser que esta mezcla ofrece algunas ventajas sobre el tiopental o el propofol solos especialmente en practicas veterinarias donde el uso del propofol no es elevado. En estas situaciones, el propofol no usado es descartado y algunos veterinarios consideran el costo prohibitivo. Recomendaciones para dosificación y administración Tiopental (Tabla 3, Tabla 4 y Tabla 5) Debido a que el índice terapéutico del tiopental es más bajo que el de algunos otros agentes inyectables, es probable que sucedan más efectos adversos especialmente en manos de personal no calificado o cuando el fármaco es administrado a pacientes enfermos. En el último caso, se necesita mayor cuidado para prevenir una sobredosis relativa. Tabla 3. Ventajas del tiopental Es un fármaco que actúa rápidamente, con efectos discernibles dentro del tiempo de circulación. El tiopental se presta a la titulación a efecto y es especialmente útil en situaciones donde necesita asegurarse una vía aérea rápidamente, como en perros con el estómago lleno o con historia de vómito.

7 Tabla 3. Ventajas del tiopental ITiene una duración de acción ultracorta (5-10minutos) dependiendo de la dosis administrada. El tiopental es un excelente agente de inducción antes de la intubación y el mantenimiento con agentes inhalados. También es apropiado para procedimientos no dolorosos de corta duración (15-20 minutos) IDisminuye la presión intracraneal (PIC) en pacientes con PIC aumentada y tiene efectos protectores cerebrales si es administrado antes de un evento hipoxémico. Es un anticonvulsivo efectivo, sin embargo, sus efectos anestésicos y anticonvulsivos no pueden ser separados. Disminuye la presión intraocular y es un buen agente de inducción en perros con desmetoceles o laceraciones cornéales. Deprime los reflejos laríngeos menos que otros agentes inductores, como el propofol y la ketamina, y por lo tanto, facilita el examen de las cuerdas vocales y un diagnóstico correcto de parálisis laríngea. Disminuye el tono muscular y facilita la intubación especialmente en pacientes donde la visualización o el acceso es difícil. En estas situaciones, donde la respiración espontanea es importante, el tiopental tiene menos probabilidad de inducir apnea que algunos otros agentes como el propofol. Es barato No predispone a hipertermia maligna y por lo tanto, es un agente inductor apropiado en perros diagnosticados con esta enfermedad o sospechosos de tenerla. Tabla 4. Desventajas del tiopental No es un fármaco adecuada para el mantenimiento de la anestesia ya que su eliminación es lenta, lo que lleva a acumulación y recuperaciones prolongadas. Es un irritante si es administrado perivascularmente y el tratamiento es importante para prevenir necrosis y desprendimiento tisular. Disminuye el hematocrito, las cuentas de células sanguíneas blancas y plaquetas y puede disminuir la concentración total de proteínas. No bloquea las respuestas autónomas a estímulos nocivos y por esto no es apropiado para procedimientos dolorosos cortos. La recuperación puede ser brusca especialmente si el paciente se despierta de tiopental solo. Es un fármaco depresor del miocardio que induce taquicardia y una incidencia aumentada de arritmias. En animales saludables, estas arritmias son rara vez de importancia clínica. Tabla 5. Precauciones del tiopental Es mejor evitar el uso del tiopental en los siguientes pacientes Greyhounds u otras razas que están clasificadas como cazadores de vista debido a recuperaciones prolongadas? Pacientes neonatales o aquellos que están emaciados debido a recuperaciones prolongadas. Perras en las que se esté realizando cesárea, ya que los cachorros están deprimidos y son difíciles de resucitar, a no ser que se administren dosis muy pequeñas. Pacientes con enfermedad cardiaca donde la contractilidad del miocardio está deprimida o el corazón está fallando, ya que una severa hipotensión puede seguir a la administración. Pacientes con arritmias a no ser que sea administrada lidocaina al mismo tiempo que el tiopental. Pacientes con enfermedad hepática severa en donde la habilidad del hígado para metabolizar los fármacos esté afectada, así como en perros con anastomosis portosistémicas. En estos pacientes, la recuperación puede ser prolongada. Pacientes con enfermedad renal severa donde la concentración de potasio en plasma este elevada y haya evidencia electrocardiográfica de hipercalemia. En estos pacientes, las arritmias pueden convertirse en una amenaza para la vida. Pacientes con anemia severa o hipovolemia, ya que la aportación de oxigeno puede estar comprometida. Pacientes con manifestaciones sistemicas de hipotiroidismo, incluyendo las cardiovasculares, ya que la hipotensión puede ser severa y difícil de tratar. Pacientes con hipoadrenocorticismo no tratado, ya que la hipotensión puede ser severa.

8 Dosis y administración - La dosis inicial de tiopental es calculada con base en el peso corporal, sin embargo, es importante ajustar el fármaco a efecto ya que los requerimientos de dosis varían en pacientes individuales. La concentración usual es 2,5%, sin embargo, si el volumen calculado es pequeño (<6 ml), una solución más diluida permitirá un mejor ajuste. En perros saludables no premedicados, la dosis calculada es 20 mg/kg. La premedicación disminuye la dosis calculada a 12,5 mg/kg, mientras que la administración de agentes adyuvantes como el diazepam o midazolam, junto con la premedicación, disminuye la dosis calculada a 10 mg/kg. Un cuarto de la dosis calculada (dosis bolo) es administrada usualmente en segundos y el paciente es observado para efectos delfármaco. Si se requiere de más fármaco, otro cuarto de la dosis calculada es administrada en segundos. En un perro con un tiempo normal de circulación, 30 segundos es el tiempo usual entre la administración de las dosis. Si el objetivo final es la intubación, el paciente está usualmente en un nivel adecuado de anestesia cuando el reflejo palpebral está ausente, el tono mandibular está presente pero el paciente no mastica ni bosteza cuando la mandíbula es abierta. Puede todavía estar presente un reflejo de pedal tardío. La respiración debe estar presente y el color de las membranas mucosas debe ser rosado con un tiempo de llenado capilar normal. Si es requerido un nivel de anestesia más profundo, el reflejo de pedal puede estar ausente, pero la respiración debe estar presente y regular y el color de las membranas mucosas debe ser rosado. Cuando se administra una dosis bolo, a menudo ocurre una respiración profunda inmediatamente antes del efecto pico. Cuando se administra tiopental en pacientes enfermos, una dosis calculada muy pequeña (<1,0 mg/kg) debe ser administrada primero y el tiempo de inicio y efecto determinados. Esto a menudo guiará al administrador sobre la susceptibilidad del paciente por el fármaco, así como el estado circulatorio del paciente. Sobredosificación - La sobredosificación puede ocurrir como una sobredosis relativa o absoluta. La apnea es uno de los efectos secundarios más comunes después de la administración de tiopental; esta es usualmente de corta duración. Si el color de las membranas mucosas es rosado, el tiempo de llenado capilar normal, el pulso es fuerte y algún tono mandibular está presente, el paciente puede ser observado hasta que la respiración comience o los signos vitales cambien. Si el color de las membranas mucosas es cianótico, el paciente debe ser intubado y ventilado a 10 respiraciones por minuto (rpm) con oxigeno al 100%. La frecuencia y el ritmo cardiaco deben ser evaluados y la calidad del pulso determinada o la presión sanguínea arterial medida. Si la calidad del pulso es fuerte o la presión sanguínea arterial sistólica es >80 mm Hg, la ventilación debe continuarse hasta que el nivel anestésico disminuya. La ventilación debe entonces disminuirse a casi 4 latidos por minuto (lpm) en anticipación del comienzo de la respiración. Si la calidad del pulso es débil o la presión sanguínea arterial sistólica es < 80 mm Hg, una solución de reemplazo balanceada debe ser administrada como un bolo de 20 ml/kg sobre minutos y debe considerarse la administración de un inotrópico como la dopamina especialmente si la presión sanguínea sistólica es < 60 mm Hg. Si no hay pulso presente, debe instaurarse resucitación cardiopulmonar completa. La resucitación exitosa después de un paro cardiaco inducido por una sobredosis de tiopental es difícil. Fármacos coadyuvantes - Una benzodiacepina (diazepam o midazolam) es administrada a menudo junto con el tiopental para facilitar la inducción y disminuir los requerimientos de dosis. Desde un cuarto hasta la mitad de la dosis calculada (diazepam 0,2-0,5 mg/kg o midazolam 0,2 mg/kg) es administrada siguiendo cada dosis bolo de tiopental. La lidocaina también es administrada conjuntamente con el tiopental para disminuir la incidencia de arritmias y para disminuir los requerimientos de dosis. Un cuarto de la dosis calculada (lidocaina 8,0 mg/kg) es administrada siguiendo cada dosis bolo de tiopental. Los dos fármacos no son nunca mezclados juntos en la misma jeringa, ya que tienen incompatibilidades de ph y se formará un precipitado. Etomidato (Tabla 6, Tabla 7 y Tabla 8) La seguridad relativa y falta de efectos cardiovasculares y respiratorios del etomidato comparado con el tiopental, la ketamina y el propofol hacen de el, el agente de elección para la inducción en perros que tienen enfermedades cardiovasculares o enfermedades que resulten en inestabilidad hemodinámica. Tabla 6. Ventajas del etomidato Un agente de acción rápida, con pérdida de la conciencia ocurriendo en segundos. En situaciones donde se requiera una técnica de inducción de secuencia rápida, el etomidato es un agente adecuado. Tiene una duración de acción ultracorta (8-20 minutos) dependiendo de la dosis administrada con una recuperación relativamente rápida (10-40 minutos). También es adecuado para procedimientos no dolorosos de corta duración (15-20 minutos). La vida media de eliminación relativamente corta y la remoción rápida del etomidato hacen de el un fármaco adecuada para administración en una dosis única, en múltiples dosis o como infusión continua. Su supresión adrenocortical, sin embargo, limita su uso a una dosis única.

9 Tabla 6. Ventajas del etomidato Es el agente de inducción recomendado cuando la estabilidad hemodinámica es importante. Ha sido recomendado en pacientes veterinarios con enfermedad cardiovascular preexistente y/o alteraciones en el ritmo cardiaco. Es un agente de inducción útil en perros jóvenes con enfermedad cardiaca congénita severa, ya que la inducción es a menudo más suave y más completa que la producida por los opioides. Induce depresión respiratoria mínima y por eso es un agente indicado cuando la estabilidad ventilatoria es importante. Disminuye la presión intracraneal en pacientes con presión intracraneal elevada y es un buen agente de inducción cuando hay enfermedad cardiovascular concomitante o hipovolemia por trauma. El etomidato es un anticonvulsivo efectivo, sin embargo, puede activar focos de convulsiones por esto se aconseja tener precaución en perros con epilepsia. En pacientes que requieran cesárea, es el agente de inducción de elección si coexisten disturbios sistémicos moderados a severos. Disminuye la presión intraocular y es un buen agente de inducción en perros con desmetoceles o laceraciones cornéales asociadas con otros traumas sistémicos. No predispone a hipertermia maligna y por lo tanto es un agente de inducción adecuado en perros diagnosticados con esta enfermedad o sospechosos de tenerla. Tabla 7. Desventajas del etomidato Es el más caaaro de los agentes anestésicos inyectables. En la solución comercialmente disponible, el diluyente es propilenglicol al 35% el cual puede causar hemólisis, dolor a la inyección y tromboflebitis. La inducción y la recuperación pueden no ser suaves y pueden incluir mioclonos y excitación. La supresión adrenocortical sigue tanto después de dosis de inducción o de mantenimiento. Aunque su uso como agente de inducción es considerado seguro, no debe ser administrado como infusión para el mantenimiento de la anestesia. Tabla 8. Precauciones del etomidato Perros jóvenes saludables para procedimientos de rutina, ya que están disponibles agentes anestésicos inyectables más adecuados con mejores características de inducción. Pacientes con falla renal, ya que la hemoglobina en plasma incrementada debido a la hemólisis puede agravar la enfermedad. Dosis y administración - La dosis inicial de etomidato es calculada con base al peso corporal, sin embargo, el fármaco es ajustado a efecto. Una dosis calculada de 2,0 mg/kg es adecuada y debe ser administrada con un agente adyuvante como diazepam (dosis calculada, 0,5 mg/kg) o midazolam (dosis calculada, 0,2 mg/kg) para facilitar la inducción. Un cuarto de la dosis calculada de etomidato es usualmente administrada en segundos seguida por un cuarto o la mitad de la dosis calculada de la benzodiacepina y el paciente es observado para los efectos del fármaco. Si más fármaco es requerido, otro cuarto de la dosis calculada de etomidato seguido por un cuarto o la mitad de la dosis calculada de la benzodiacepina son administradas en segundos. En un perro con un tiempo de circulación normal, 30 segundos es el tiempo usual entre administración de dosis. Si el objetivo es la intubación, el paciente está usualmente en un nivel adecuado de anestesia cuando el reflejo palpebral está ausente, el tono mandibular está presente pero el paciente no mastica o bosteza cuando la mandíbula es abierta. Un reflejo de pedal tardío puede aún estar presente. La respiración debe estar presente y el color de las membranas mucosas debe ser rosado, con un tiempo de llenado capilar normal. Si es requerido un nivel de anestesia más profundo, el reflejo de pedal puede estar ausente, pero la respiración debe estar presente y regular, y el color de las membranas mucosas debe ser rosado. Para minimizar los efectos secundarios asociados con la inyección de una solución con una alta osmolalidad dentro de una vena periférica pequeña, el etomidato es inyectado en el tubo de inyección de un set de administración de fluidos a través del cual una solución de electrolitos balanceada está siendo administrada. A diferencia del tiopental o el propofol, la calidad de la inducción con el etomidato, aún con fármacos adyuvantes, puede ser pobre. Algunos pacientes se pondrán rígidos mientras que en otros los mioclonos pueden parecer casi como si fueran

10 convulsiones. Ocasionalmente, la inducción no es lograda con la dosis calculada y la administración de otos fármacos inyectables puede necesitarse para alcanzar un nivel adecuado de anestesia. Propofol (Tabla 9, Tabla 10 y Tabla 11) El propofol puede ser administrado intravenosamente para inducir un período corto de sedación o anestesia, o la anestesia puede ser mantenida con propofol ya sea por inyecciones en bolo repetidas o infusión continua. Un opioide potente, como el fentanil o el sufentanil, puede ser administrado por infusión continua en combinación con el propofol para anestesia intravenosa total. Tabla 9. Ventajas del propofol Fármaco de acción rápida con excitación mínima, aún después de dosis sub-anestésicas. La recuperación es rápida, suave y completa, haciéndolo un anestésico ideal para el paciente no internados. Puede ser administrado en dosis sedativas para exámenes de ultrasonido o procedimientos diagnósticos. Puede ser usado para inducir la anestesia previa a la intubación, o la anestesia puede ser mantenida con propofol ya sea por inyecciones en bolo repetidas o infusión continua, por ejemplo durante imágen por resonancia magnética. Puede ser administrada por infusión continua, en combinación con un opioide potente, para anestesia intravenosa total, por ejemplo en craneotomía o en pacientes propensos a hipertermia maligna. Disminuye la PIC en pacientes con PIC elevada y tiene efectos protectores cerebrales si es administrado antes de un evento hipoxémico. Es un anticonvulsivo efectivo pero, debido a su actividad semejante a convulsiones, su uso en pacientes epilépticos es controversial. Disminuye la presión intraocular y es un buen agente inductor en perros con desmetoceles o laceraciones cornéales. Es un agente de inducción adecuado en pacientes con enfermedad renal o hepática severa (la hipotensión proporcionada es prevenida), así la recuperación no es afectada por el propofol. Es un agente de inducción conveniente en cachorros jóvenes o greyhounds, ya que la recuperación no es prolongada. Es el agente de inducción de elección en perras saludables que requieren cesárea si la viabilidad de los cachorros es importante. Induce broncodilatación y es un agente adecuado en pacientes asmáticos. No afecta la función ciliar de la respiración y es considerado el agente de restricción de elección para estudios de radionucleótidos en pacientes con sospecha de disquinesia ciliar. No es irritante si es administrado perivascularmente. No predispone a hipertermia maligna y por lo tanto es un agente de inducción adecuado en perros diagnosticados con esta enfermedad o con sospecha de tenerla. Tabla 10. Desventajas del propofol La apnea es el efecto secundario más común en perros y a menudo se observa cianosis durante la inducción? Algunas veces ocurren mioclonos en la inducción y si son severos, pueden impedir la cirugía. Tiene propiedades vasodilatadoras y depresoras del miocardio sin alterar la frecuencia cardiaca y puede causar hipotensión especialmente en pacientes hipovolémicos y geriátricos. La contaminación bacterial de la solución puede incrementar la incidencia de infección de heridas quirúrgicas o causar sepsis. Las respuestas autónomas a estímulos nocivos no están bloqueadas y por tanto, no es un agente anestésico adecuado para procedimientos dolorosos. Tabla 11. Precauciones del propofol Propofol is best avoided in the following patients: Pacientes con enfermedad cardiaca donde la contractibilidad miocárdica está deprimida o el corazón está fallando, ya que la hipotensión puede ser severa.

11 Tabla 11. Precauciones del propofol Pacientes con bradicardia, especialmente aquellos con síndrome de seno enfermo, ya que puede asegurarse asistolia o bradicardia refractaria. Cuando otros fármacos bradicardicos como los opioides son administrados, ya que puede ocurrir asistolia. La administración previa de un fármaco parasimpaticolítica prevendrá que esto ocurra. Pacientes con manifestaciones sistémicas de hipotiroidismo, incluyendo las cardiovasculares, ya que la hipotensión puede ser severa y difícil de tratar. Pacientes con hipoadrenocorticismo no tratado ya que la hipotensión puede ser severa. Pacientes en los que una vía aérea puede ser difícil de obtener, ya que la cianosis y la apnea son comunes. Pacientes con hiperlipidemia diabética, pancreatitis o hiperlipoproteinemia. Dosis y administración - Cuando el propofol es usado como un agente de inducción, la dosis calculada en perros saludables no premedicados es 10 mg/kg. La premedicación disminuye la dosis a 6 mg/kg, mientras que la administración de agentes adyuvantes como el diazepam o el midazolam, junto con la premedicación, reduce la dosis calculada a 4,0 mg/kg. Debido a la alta incidencia de apnea y cianosis asociadas con la inducción con propofol, debe proporcionarse oxigeno por máscara facial durante toda la inducción. Si el paciente no tolera la máscara facial antes de la administración del propofol, esta puede colocarse usualmente después de la administración del primer cuarto de dosis. Un cuarto de la dosis calculada es administrada usualmente en un minuto y el paciente es observado para los efectos del fármaco. Si más fármaco es requerido otro cuarto de la dosis calculada es administrado en otro minuto. En un perro con un tiempo de circulación normal, 30 segundos es el tiempo usual entre administración de las dosis. Si el objetivo es la intubación, el paciente está usualmente en un adecuado nivel de anestesia cuando el reflejo palpebral está ausente, el tono mandibular está presente pero el paciente no mastica o bosteza cuando la mandíbula es abierta. Un reflejo de pedal tardío puede todavía estar presente. La respiración debe estar presente y el color de las membranas mucosas debe ser rosado con un tiempo de llenado capilar normal. Si un nivel de anestesia más profundo es requerido, el reflejo pedal puede estar ausente, pero la respiración debe estar presente y regular, y el color de las membranas mucosas debe ser rosado. Cuando se está administrando propofol a pacientes enfermos, una dosis calculada muy pequeña (<0,5 mg/kg) debe ser administrada primero y el tiempo de inicio y efecto determinados. Si la anestesia será mantenida con propofol, pequeñas dosis bolo (1 mg/kg) son administradas cuando el paciente muestra signos de un nivel de anestesia ligero. Alternativamente, el propofol puede ser administrado por tasa de infusión continua. La dosis para mantenimiento es 0,1-0,4 mg/kg/min. Generalmente, para anestesia ligera o infusión combinada con un opioide para anestesia quirúrgica, una tasa de infusión de 0,2 mg/kg/min debe intentarse. Si la profundidad anestésica parece ser inadecuada, una pequeña dosis bolo (aproximadamente 1 mg/kg) debe ser administrada intravenosamente y la tasa de infusión incrementada (casi el 25%). Si el paciente parece demasiado profundo, la infusión debe parase hasta que un nivel anestésico adecuado sea alcanzado, entonces la infusión debe ser reiniciada a una tasa menor (disminución de 25%). Debido a la depresión respiratoria inducida por el propofol, un gas enriquecido con oxígeno debe siempre ser administrado. Ketamina (Tabla 12, Tabla 13 y Tabla 14) Debido a los hipertonos y movimientos involuntarios a la inducción, un tranquilizante es usualmente administrado previo a la ketamina y/o un fármaco adyuvante, como el diazepam o el midazolam, es administrada con la ketamina. Tabla 12. Ventajas de la ketamina Agente de acción rápida sin excitación y con una duración de acción que permite la inducción de la anestesia para proceder lentamente. Excelente agente analgésico aún a dosis sub-anestésicas con propiedades analgésicas de preferentes demostradas Se informa que induce menos depresión respiratoria que el tiopental o el propofol, y las respuestas respiratorias a la hipoxemia e hipercarbia son mejor mantenidas. La estimulación simpática central conduce a un incremento en la frecuencia cardiaca, la presión arterial y el rendimiento cardiaco. En situaciones donde el mantenimiento de una frecuencia cardiaca alta es importante, como es el tamponamiento cardíaco, la ketamina es un agente de inducción adecuado. Es un potente fármaco broncodilatador y es un agente de inducción adecuado en pacientes asmáticos o en pacientes con vías aéreas reactivas. No predispone hipertermia maligna y, por lo tanto, es un agente de inducción conveniente en perros diagnosticados con esta enfermedad o sospechosos de tenerla. Aún en combinación con diazepam, es el agente anestésico inyectable más barato.

12 Tabla 13. Desventajas de la ketamina Incrementa el tono muscular e induce movimientos musculares involuntarios, haciendo difícil el llevar a cabo ciertos procedimientos La salivación y el lagrimeo están presentes y pueden ser profusos. La presión intraocular puede incrementarse y los ojos permanecer abiertos y ser susceptibles a abrasión corneal? El flujo sanguíneo cerebral y el consumo cerebral de oxígeno se incrementan, lo que puede tener serios efectos adversos en pacientes con presión intra-cerebral (PIC) aumentada. La ketamina deprime el miocardio, pero la estimulación simpática central lleva a un incremento en la frecuencia cardiaca, la presión sanguínea y el rendimiento cardíaco. Si la actividad simpática no se incrementa, una severa hipotensión puede seguir a la administración de ketamina. La recuperación de la anestesia puede estar acompañada por excitación, hipertermia e incluso convulsiones. Tabla 14. Precauciones de la ketamina Ketamine is best avoided in the following patients: Aquellos con falla miocardica o inestabilidad cardiovascular, ya que la ketamina tiene propiedades depresoras del miocardio. Aquellos con enfermedades cardiacas en los que un incremento en el consumo de oxígeno o la contractibilidad probablemente tengan serios efectos adversos. Tales enfermedades incluyen cardiomiopatia hipertrofica y estenosis subartica y pulmonar.. Aquellos pacientes en que un aumento en la actividad simpatica probablemente tenga efectos nocivos serios. Tales enfermedades incluyen hipertiroidismo y feocromocitoma. Pacientes con presión intracraneal elevada. Pacientes en donde un incremento en la presión intraocular puede causar efectos secundarios adversos. Dosis y administración - Cuando la ketamina es usada como un agente de inducción, la dosis calculada en perros saludables no premedicados es de 10 mg/kg, junto con diazepam 0,5 mg/kg. La premedicación disminuye la dosis de ketamina a 5 mg/kg, mientras que la dosis de diazepam permanece a 0,5 mg/kg. Un cuarto de la dosis calculada de ketamina, seguida por la mitad de la dosis calculada de diazepam es usualmente administrada en un minuto y el paciente es observado para los efectos del fármaco. Si más fármaco es requerido, otro cuarto de la dosis calculada de ketamina y el resto del diazepam es administrado en otro minuto. En un perro con un tiempo de circulación normal, un minuto es el tiempo usual entre administración de dosis. Si el objetivo es la intubación, el paciente está usualmente en un nivel adecuado cuando la colocación del laringoscópio en la faringe no induce masticación coordinada. Generalmente, la lengua se protruirá de la boca cuando un nivel adecuado de anestesia para la intubación ha sido logrado. Debido a que la ketamina es un anestésico disociativo, los ojos permanecerán abiertos, el reflejo palpebral y el tono mandibular estarán presentes y el lagrimeo y la salivación pueden ser pronunciados. Características de inducción Table 15. Efectos comparativos de los agentes anestésicos inyectables Características de recuperación Margen terapéutico Efectos nerviosos centrales Efectos cardiovasculares Tiopental 1* Etomidato Propofol Ketamina *De 1 a 4, con 1 como mejor y 4 como peor. Efectos respiratorios Resumen Una comparación resumida de las propiedades farmacológicas más comunes (Tabla 15) y los costos relativos de cada agente (Tabla 16) siguen. Para más detalles sobre los efectos de los diferentes fármacos en varios sistemas corporales y su

13 uso en perros con varias enfermedades o para ciertos procedimientos, el lector es referido a "Anestesia inyectable en perros - parte 2: farmacología comparativa". Tabla 16. Costos comparativos de los regímenes anestésicos inyectables para un perro de 20 kg Dosis (mg/kg)* Costo ($)+ Tiopental 12.5 mg/kg Tiopental-Diazepam T mg/kg D mg/kg Propofol 6 mg/kg Propofol-Diazepam P mg/kg D mg/kg Ketamine-Diazepam Etomidato-Diazepam k mg/kg D mg/kg E mg/kg D mg/kg * Dosis después de la premedicación + Basados en precios de contrato de la Universidad Bibliografía Costo relativo 1. Wagner AE, Hellyer PW. Survey of anesthesia techniques and concerns in private veterinary practice. J Am Vet Med Assoc 2000; 217: Wauquier A. Profile of etomidate. Anaesthesia 1983; 38: Janssen PA, Niemegeers CJ, Marsboom RP. Etomidate, a potent non-barbiturate hypnotic. Intravenous etomidate in mice, rats, guinea pigs, rabbits and dogs. Arch Int Pharmacodyn 1975; 214: Child KJ, Currie JP, Davis B, et al. The pharmacological properties in animals of CT 1341-a new steroid anaesthetic agent. Br J Anaesth 1971; 43: McCarthy DA, Chen G, Kaump D, et al. General anesthetic and other pharmacological properties of 2-(0-chlorophenyl)- 2-methylamino cyclohexanone HCl (CI-581). J New Drug 1965; 5: Wong CL, Warriner CB, McCormack JP, et al. Reconstituted thiopental retains its alkalinity without bacterial contamination for up to four weeks. Can J Anaesth 1992; 39: Haws JL, Herman N, Clark Y, et al. The chemical stability and sterility of sodium thiopental after preparation. Anesth Analg 1998; 86: Bennett SN, McNeil MM, Bland LA, et al. Postoperative infections traced to contamination of an intravenous anesthetic, propofol. N Engl J Med 1995; 333: Heldmann E, Brown DC, Shofer F. The association of propofol usage with postoperative wound infection rate in clean wounds: A retrospective study. Vet Surg 1999; 28: Sosis MB, Braverman B. Growth of Staphylococcus aureus in four intravenous anesthetics. Analg Anesth 1993; 77: Crowther J, Hrazdil J, Jolly DT, et al. Growth of microorganisms in propofol, thiopental, and a 1:1 mixture of propofol and thiopental. Anesth Analg 1996; 82: Muir WW, Mason DE. Side effects of etomidate in dogs. J Am Vet Med Assoc 1989; 194: Schou Olesen A, Huttel MS, Hole P. Venous sequelae following the injection of etomidate or thiopentone i.v. Br J Anaesth 1984; 56: