Ropivacaína hiperbárica subaracnoidea en cirugía ambulatoria: estudio comparativo con bupivacaína hiperbárica

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1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2002; 49: 71-75) ORIGINAL Ropivacaína hiperbárica subaracnoidea en cirugía ambulatoria: F. López-Soriano*, B. Lajarín*, F. Rivas**, J.M. Verdú*, J. López-Robles* Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital del Noroeste de Murcia. Caravaca. Murcia Resumen OBJETIVOS: Objetivo: Comparar la eficacia clínica de ropivacaína al 0,5% frente a bupivacaína al 0,5%, ambas hiperbaras, en el bloqueo subaracnoideo para cirugía ambulatoria. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio doble ciego aleatorio sobre 90 pacientes de cirugía infraumbilical. Bloqueo subaracnoideo con ropivacaína al 0,5% (12,5 mg) o bupivacaína al 0,5% (12,5 mg) en glucosa al 10%. Se registraron: edad, sexo, peso, latencia, grados de bloqueo motor y sensitivo, duración de la cirugía, efectos adversos, y calidad percibida por el cirujano y por el paciente. RESULTADOS: Ambos grupos fueron comparables en tiempo de latencia y nivel de bloqueo sensorial. La ropivacaína demostró tener significativamente menor duración de bloqueo motor (68,9 ± 22,9 min.) y sensitivo (127,0 ± 24,3 min.) que la bupivacaína (133,3 ± 29,4 y 174,9 ± 25,5 min. respectivamente). Igualmente, los pacientes del grupo de la ropivacaína, presentaron menor intensidad de bloqueo motor (11,1% Bromage 1, frente a 93,3 %), y menores episodios de hipotensión (0%, frente a 17,7%) y bradicardia (4,4%, frente a 8,8%) que la bupivacaína. No se apreciaron efectos neurotóxicos ni cefaleas postpunción dural. CONCLUSIONES: La ropivacaína al 0,5% hiperbara ofrece ciertas ventajas sobre bupivacaína al 0,5% hiperbara en bloqueo subaracnoideo para cirugía ambulatoria. La ropivacaína tiene menor duración e intensidad de bloqueo sensitivo-motor, y provoca menos efectos adversos cardiovasculares. Palabras clave: Bloqueo subaracnoideo. Ropivacaína. Bupivacaína. Cirugía ambulatoria. Subarachnoid hyperbaric ropivacaine for outpatient surgery: comparison with hyperbaric bupivacaine Summary OBJECTIVES: To compare the clinical efficacy of hyperbaric 0.5% ropivacaine and 0.5% bupivacaine in subarachnoid blockade for ambulatory surgery. MATERIAL AND METHOD: Randomized double-blind study of 90 patients undergoing lower abdominal surgery. Subarachnoid blockade was achieved with 0.5% ropivacaine (12.5 mg) or 0.5% bupivacaine (12.5 mg) in 10% glucose. We recorded age, sex, weight, latency, extension of motor and sensory blocks, duration of surgery, side effects and quality as perceived by the surgeon and the patient. RESULTS: The two groups were similar with respect to latency time and extension of sensory block. Durations of motor (68.9±22.9 min) and sensory (127.0±24.3 min) blocks were significantly shorter with ropivacaine than with bupivacaine (133.3±29.4 and 174.9±25.5 min, respectively). Patients in the ropivacaine group also experienced a less intense motor block (Bromage 1, 11.1% vs. 93.3%) and fewer episodes of hypotension 0% vs. 17.7%) or bradycardia (4.4% vs. 8.8%) than those in the bupivacaine group. No neurotoxic effects or instances of postdural puncture headache were recorded. CONCLUSIONS: Hyperbaric 0.5% ropivacaine offers certain advantages over hyperbaric 0.5% bupivacaine for subarachnoid block in outpatient surgery. Duration and intensity of the sensory-motor blockade is less with ropivacaine and fewer cardiovascular side effects develop. Key words: Subarachnoid block. Ropivacaine. Bupivacaine. Outpatient surgery. *Médico Adjunto. **Jefe de Servicio. Correspondencia: F. López Soriano. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital del Noroeste de Murcia. Espinosa, s/n Caravaca (Murcia) flopez@hcnr.insalud.es Aceptado para su publicación en enero de Introducción La ropivacaína es un nuevo anestésico local de larga duración, de la familia de las aminoamidas como la bupivacaína y la mepivacaína. Ambos fármacos tienen un comportamiento farmacodinámico y farmacocinético similar 1,2. La ropivacaína ha demostrado tener a dosis equipotentes, menos toxicidad sobre los sistemas nervioso central y cardiovascular que la bupivacaína 3,

2 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 2, 2002 Su uso por vía subaracnoidea, tanto en animales como en humanos indica, que a igual concentración, la ropivacaína tiene menor potencia y menor duración de bloqueo motor que la bupivacaína 5,6. La amplia literatura sobre la seguridad de su uso vía subaracnoidea en otros países 7-9 y el excelente comportamiento en raquianestesia total accidental 10,11, nos ha llevado a plantearnos su uso por esta vía. En cirugía mayor ambulatoria tiene especial importancia la velocidad de recuperación del bloqueo sensitivo y motor producido por la anestesia subaracnoidea, y por tanto, adquiere un gran interés disponer de anestésicos locales que permitan el alta precoz de nuestros pacientes. El objetivo de este estudio es comparar la eficacia clínica de ambos fármacos a idénticas concentraciones, cuando se utilizan para anestesia quirúrgica bajo bloqueo subaracnoideo, en cirugía ambulatoria. Material y métodos Estudio doble ciego y aleatorio de 90 pacientes, programados para cirugía ambulatoria infraumbilical (Herniorrafias, cirugía urológica, y cirugía de miembros inferiores), con estado físico I-II de la clasificación ASA, en edades comprendidas entre 18 y 95 años, y peso entre 50 y 100 Kg. El protocolo fue aprobado por el Comité de Investigación del hospital y se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes con antecedentes de cardiopatía, insuficiencia hepática o renal, con trastornos neurológicos o de conducta, y aquellos que manifestaron alergia a los anestésicos locales. Ningún paciente recibió premedicación la mañana de la cirugía. Todos recibieron una prehidratación de 500 ml de solución de Ringer, 20 minutos antes de la punción lumbar, y se continuó con un ritmo de perfusión de 150 ml por hora de la misma solución. La punción subaracnoidea se efectuó en posición sentada con agujas calibre G tipo Sprotte (Pajunk ), y con orientación craneal del orificio. Mediante técnica hiperbara con glucosa al 10%, cada grupo (n = 45) recibió indistintamente 12,5 mg de ropivacaína (grupo R) o igual cantidad de bupivacaína (grupo B), en idéntico volumen (2,5 ml). La solución anestésica fue preparada por un anestesiólogo diferente al que administraba y controlaba la técnica. Tras la administración de la solución de estudio todos los pacientes retornaron al decúbito supino en posición de Fowler 30 grados. Se monitorizaron la tensión arterial sistólica y diastólica, frecuencia cardíaca, saturación periférica de oxígeno, tiempo de latencia en alcanzar S2, bloqueo sensitivo mediante técnica de frío en la línea mamilar media, y bloqueo motor mediante escala de Bromage de 4 puntos (1 = bloqueo completo, no mueve la cadera, 2 = no mueve la rodilla, 3 = no mueve el tobillo, y 4 = ausencia de bloqueo motor). Tanto el bloqueo metamérico sensitivo como motor se registraron cada 5 minutos durante los 30 minutos primeros después de la punción, y posteriormente cada 15 minutos hasta regresar al nivel S2 en sensibilidad, y Bromage 4 en bloqueo motor. Se registraron además: edad, sexo, peso, duración de la cirugía, episodios de hipotensión o bradicardia que precisarán la administración de fármacos, calidad de la anestesia percibida por el cirujano (E = excelente, B = buena, R = regular, y M = mala), y calidad de la anestesia percibida por el paciente (1 = confortable, 2 = disconfort leve que no precisa analgesia, y 3 = disconfort que precisa analgesia-fentanilo ). Cuando los descensos de tensión arterial sistólica fueron mayores del 25% de la cifra basal, se administraron 5 mg de efedrina intravenosa; y si la frecuencia cardíaca descendía de 50 latidos por minuto se administró atropina 0,5-0,8 mg por la misma vía. Al sexto día se investigó la presencia o ausencia de cualquier efecto tóxico neuro o cardiovascular, así como la aparición o no de cefalea postpunción dural. La comparación de variables continuas entre grupos se realizó mediante test de análisis de varianza. La comparación de datos cualitativos nominales se efectuó mediante test de Chi cuadrado, y los contrastes de datos ordinales mediante el test U de Mann-Whitney de dos colas. Todos los datos se procesaron mediante el paquete estadístico Sigma. Se consideró significativo todo valor de p < 0,05. Igualmente se consideró de relevancia clínica las diferencias de bloqueo motor completo entre ambos fármacos mayores al 30%. Resultados Ambos grupos (R y B) fueron comparables en edad, sexo, peso, estado ASA y duración de la cirugía (Tabla 1). El tiempo de latencia de la bupivacaína fue mayor que el de la ropivacaína, aunque en el contraste no se encontraron diferencias significativas. Tampoco las hubo para el nivel del dermatoma alcanzado con el bloqueo sensitivo (Tabla 2). El tiempo hasta desaparecer el bloqueo sensitivo a nivel S2, fue significativamente mayor para la bupivacaína que para la ropivacaína (p<0,01). Un 62,2% de 72 16

3 F. LÓPEZ-SORIANO ET AL. Ropivacaína hiperbárica subaracnoidea en cirugía ambulatoria: TABLA 1 Datos demográficos y de calidad percibida los pacientes en los que se utilizó ropivacaína tuvieron bloqueos 3-4 de la escala de Bromage frente a ninguno en los que se utilizó bupivacaína (p<0,01). El tiempo de recuperación del bloqueo motor (Bromage 4) fue también significativamente mayor para la bupivacaína que para la ropivacaína (Tabla 2). Los episodios de hipotensión que precisaron la administración de efedrina fueron nulos con ropivacaína frente a un 18% de sucesos cuando se utilizó bupivacaína; por último, el grupo de pacientes con bupivacaína presentó dos veces más episodios de bradicardia que precisaron la administración de atropina, que los pacientes con ropivacaína (p<0,01) (Tabla 2) La calidad de la anestesia expresada por el cirujano como excelente no difiere en la valoración de ambos grupos. Igualmente la calidad de la anestesia expresada como confortable por el paciente tampoco difiere entre ambos grupos (Tabla 1). Dos pacientes del grupo de ropivacaína expresaron disconfort, y uno precisó analgesia suplementaria. Durante el estudio no se registró ningún caso de toxicidad neurológica (signos de radiculopatía a la semana de la intervención), ni se constató la aparición de cefalea postpunción lumbar. Discusión Ropivacaína Bupivacaína Nº de pacientes (n) Edad (años) y rango 49,12±17,46 (18-92) 50,63±19,38 (18-90) Peso (kg) 70,43±14,67 72,65±12,86 Sexo (H/M) 21/24 20/25 ASA (I/II) 32/13 35/10 Duración cirugía (min) 33,8±17,9 29,0±12,3 Opinión del cirujano (E/B/R/M) 43/2/0/0 45/0/0/0 Opinión del paciente (1/2/3) 42/3/0 45/0/0 Valores expresados en media, desviación estándar y rango, o nº de casos. H = Hombres, M = mujeres. ASA = Estado físico según la Sociedad Americana de Anestesia. Opinión del cirujano: E = Excelente, B = Buena, R = Regular y M = Mala. Opinión del paciente: 1 = Confortable, 2 = Disconfort leve que no precisa analgesia, y 3 = Disconfort importante que precisa analgesia con fentanilo. La ropivacaína es un nuevo anestésico local no comercializado inicialmente para uso subaracnoideo; no obstante, cada vez es más frecuente encontrar publicaciones científicas en las que la ropivacaína ofrece buenos resultados cuando se usa por esta vía tanto para anestesia quirúrgica como para analgesia de TABLA 2 Características del bloqueo espinal Ropivacaína Bupivacaína 0,5% 0,5% Tiempo de latencia (min) 5,2±2,7 7,3±1,7 Nivel dermatoma T8 (T1-T12) T7 (T1-T12) Tiempo bloqueo sensorial a S2 (min) 127,0±24,3 174,9±25,5* Tiempo bloqueo motor a B4 (min) 68,9±22,9 133,3±29,4* Bloqueo motor Bromage 1 5 (11,1%) 42 (93,3%)* Bromage 2 12 (26,7%) 3 (6,7%)* Bromage 3 23 (51,1%) 0 (0%)* Bromage 4 5 (11,1%) 0 (0%)* Hipotensión (n) 8 (17,8%)* Bradicardia (n) 2 (4,4%) 4 (8,9%)* Toxicidad neurológica (n) Cefalea postpunción dural (n) Valores expresados en media ± desviación estándar, rangos o nº de pacientes y porcentaje. * p < 0,01. parto 7,8,12. Algunos autores sugieren que este anestésico podría ser una buena alternativa a la lidocaína subaracnoidea, debido al número cada vez mayor de casos comunicados de radiculalgia transitoria tras su uso 13,14. En 40,640 raquianestesias, Auroy 15 encuentra 12 complicaciones neurológicas atribuibles a toxicidad del anestésico, de las que 9 son imputables a lidocaína; igualmente, Loo 16 describe 6 casos de cauda equina de los que 3 son imputables a lidocaína. Además de con lidocaína, se han descrito casos de síndrome transitorio de irritación radicular tras la administración subaracnoidea de clorprocaína, procaína 17, tetracaína 18, bupivacaína 19, y recientemente con ropivacaína 20. Igualmente otros autores consideran a la ropivacaína por su corta duración de bloqueo motor 21 como una buena alternativa al uso de la bupivacaína subaracnoidea. Nuestro estudio demuestra que la ropivacaína al 0,5% intratecal tiene un tiempo de latencia, y alcanza un nivel de bloqueo sensitivo similares a la bupivacaína al 0,5%, por la misma vía y a igual concentración y volumen. Algunos autores presentan conclusiones similares en cuanto al nivel alcanzado por ambos fármacos (T7-T8) 5,8,22, aunque nuestro tiempo de latencia es más corto para ambos anestésicos. Es posible que en nuestro estudio, el tiempo de latencia esté acortado debido a la hiperbaricidad obtenida por la adición de glucosa al 10%. Así, en un reciente estudio con tetracaína al 0,5%, en glucosa al 7,5% o al 0,75%, los autores encuentran que con la solución más concentrada de glucosa, la velocidad del bloqueo es más rápida

4 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 2, 2002 Nuestro trabajo concuerda con otros autores en que la ropivacaína a igual concentración que la bupivacaína produce un menor tiempo de bloqueo sensitivo y motor 8, además, la intensidad del bloqueo motor obtenido con ropivacaína es significativamente menor que el conseguido con bupivacaína (sólo 5 pacientes del grupo R tenían Bromage 1, frente a 42 del grupo B). La aparición de efectos adversos cardiovasculares que precisaron actuación farmacológica fue significativamente menor con ropivacaína. Estos datos concuerdan con lo publicado en los que los efectos cardiocirculatorios aparecen a dosis menores cuando se usa bupivacaína 24. En términos de número de casos a tratar para reducir un evento, la elección de ropivacaína en vez de bupivacaína, evitaría la aparición de hipotensión en uno de cada 6 pacientes (Límites = 3-15), evitaría una bradicardia cada 23 pacientes (Límites = 7-todos), y ambos eventos en uno de cada 5 (Límites = 3-13). Este mejor comportamiento cardiovascular de la ropivacaína frente a la bupivacaína subaracnoidea, podría aportar indudables beneficios en los pacientes quirúrgicos de edad avanzada que asocian con frecuencia patología cardiocirculatoria e inestabilidad cardiovascular intraoperatorias 25. La analgesia producida por la ropivacaína es claramente dosis dependiente, de tal manera que con soluciones más concentradas, la duración es mayor. Igualmente, el bloqueo motor también es dosis dependiente, con un escaso bloqueo a dosis más bajas (menos intenso y de menor duración). Estos datos que concuerdan con lo publicado 5,8,26 nos hacen pensar que la ropivacaína podría tener un buen papel en la cirugía ambulatoria, donde el grado de bloqueo motor no sea un factor de especial importancia, y en donde es deseable la aparición del menor número de casos posibles de efectos adversos que condicionen el alta precoz del paciente. De Kock 27 utiliza ropivacaína subaracnoidea en cirugía sin ingreso para artroscopia de rodilla con buenos resultados y escasos efectos secundarios. En ningún caso hemos encontrado signos de radiculopatía, ni cefaleas postpunción lumbar, lo que achacamos al tamaño y tipo de aguja utilizada en el estudio. La calidad en términos de operabilidad observada por el cirujano fue similar para ambos anestésicos, y a pesar de que a menor relajación deberíamos esperar peor aceptación de la técnica, los cirujanos dijeron estar muy satisfechos con la anestesia; estos resultados podrían explicarse por el tipo de cirugía (que precisa escasa relajación muscular), y el excelente grado de confort expresado por los pacientes, lo que contribuye a los buenos resultados. Estos datos concuerdan también con lo publicado 8. Algunos autores apuntan la posible ventaja del uso de ropivacaína en anestesia epidural, pues a bajas concentraciones ha demostrado que cuando accidentalmente se inyectan grandes volúmenes en el espacio subaracnoideo, la intensidad de los efectos esperables de un bloqueo medular total han sido mínimos 5,10. Concluimos pues que, la ropivacaína administrada por vía subaracnoidea, es claramente menos potente que la bupivacaína a igual dosis, tiene un tiempo de acción más corto, con menores efectos de bloqueo motor, y presenta mejor estabilidad hemodinámica, con menores episodios de bradicardia e hipotensión. Si consideramos la importancia que hoy en día han adquirido las técnicas locorregionales con respecto a la anestesia general en anestesia ambulatoria, y la excelente estabilidad hemodinámica que demuestra tener la ropivacaína subaracnoidea, concluimos que ésta tiene claras ventajas sobre la bupivacaína en bloqueos espinales para procedimientos que no requieren ingreso hospitalario. BIBLIOGRAFÍA 1. McCloure JH. Ropivacaine. Br J Anesth 1996; 76: Akerman B, Hellberg IB, Trossvik C. Primary evaluation of local anaesthesic properties of amino amide agent ropivacaine. Acta Anaesthesiol Scand 1988; 32: Rutten AJ, Nancarrow C, Mather LE, Isley AH, Runciman WB, Upton RN. Hemodynamic and central nervous system effects of intravenous bolus doses of lidocaine, bupivacaine, and ropivacaine in sheep. Anesth Analg 1989; 69: Aguilar JL, Mendiola MA, Pedrero A. Ropivacaína. Rev Esp Anestesiol Reanim 1999; 46: Van Kleef JW, Veering BT, Burm AGL. Spinal Anesthesia with ropivacaine: A double-blind study on the efficacy and safety of 0,5% and 0,75% solutions in patients undergoing minor lower limb surgery. Anesth Analg 1994; 78: Feldman HS, Covino BG. Comparative motor-blocking effects of bupivacaine and ropivacaine, a new amino amide local anesthetic, in the rat and dog. Anesth Analg 1988; 67: McDonald SB, Liu SS, Kopacz DJ, Stephenson CA. Hyperbaric spinal ropivacaine: a comparison to bupivacaine in volunteers. Anesthesiology 1999; 90: Gautier PE, De Kock M, Van Steenberge A, Poth N, Lahaye-Goffart B, Fanard L, et al. Intrathecal ropivacaine for ambulatory surgery. Anesthesiology 1999; 91: Kristensen JD, Karlsten R, Gordh T. Spinal cord blood flow after intrathecal injection of ropivacaine: a screening for neurotoxic effects. Anesth Analg 1996; 82: López-Soriano F. Anestesia raquídea total tras catéter epidural para analgesia obstétrica. Aten Farm 2000; 2: Gómez A, Esteban J, Santos L, Reboso J. Parada cardiorrespiratoria por anestesia espinal total con ropivacaína. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48 (S 1): Levin A, Datta S, Camann WR. Intrathecal ropivacaine for labor analgesia: a comparison with bupivacaine. Anesth Analg 1998; 87: Martínez-Bouriou R, Arzuaga M, Quintana JM, Aguilera L, Aguirre J, Sáez-Eguilaz JL, et al. Incidence of transient neurologic symptoms after hyperbaric subarachnoid anesthesia with 5% lidocaine and 5% prilocaine. Anesthesiology 1998; 88: Hodgson PS, Liu SS. Spinal anesthesia for day surgery. Tech Reg Anesth Pain Manage 2000; 4: Auroy Y, Narchi P, Messiah A, Litt L, Rouvier B, Samii K. Serious complications related to regional anesthesia: results of a prospective survey in France. Anesthesiology 1997; 87: Loo CC, Irestedt L. Cauda equina syndrome after spinal anesthesia with hyperbaric 5% lignocaine: a review of the six cases of cauda 74 18

5 F. LÓPEZ-SORIANO ET AL. Ropivacaína hiperbárica subaracnoidea en cirugía ambulatoria: equina syndrome reported to the Swedish Pharmaceutical Insurance Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43: Kubina P, Gupta A, Oscarsson A, Axelsson K, Bengtsson M. Two cases of cauda equina syndrome following spinal-epidural anesthesia. Reg Anesth 1997; 22: Waters JH, Watson TB, Ward MG. Conus medullaris injury following both tetracaine and lidocaine spinal anesthesia. J Clin Anesth 1996; 8: Tetzlaff JE, Dilger J, Yap E, Smith MP, Schoenwald PK. Cauda equina syndrome after spinal anaesthesia in a patient with severe vascular disease. Can J Anaesth 1998; 45: Ganapathy S, Sandhu HB, Stockoll CA, Hurley D. Transient neurologic symptom (TNS) following intrathecal ropivacaine. Anesthesiology 2000; 93: Chung CJ, Choi SR, Yeo KH, Park HS, Lee SI, Chin YJ. Hyperbaric spinal ropivacaine for cesarean delivery: a comparison to hyperbaric bupivacaine. Anesth Analg 2001; 93: Wahedi W, Nolte H, Klein P. Ropivacain zur spinalanästhesie. Anaesthesist 1996; 45: Sakura S, Imamachi N, Toyota K, Shono A, Saito Y. Spinal anesthesia with tetracaine in 7,5% or 0,75% glucose in adolescents and adults. Anesth Analg 2001; 93: Scott DB, Lee A, Fagan D, Bowler GM, Bloonfield P, Lundh R. Acute toxicity of ropivacaine compared with that of bupivacaine. Anesth Analg 1989; 69: Martyr JW, Clark MX. Hypotensión in elderly patients undergoing spinal anaesthesia for repair of fractured neck of femur: a comparison of two different spinal solutions. Anaesth Intensive Care 2001; 29: Markham A, Faulds D. Ropivacaine: a review of its pharmacology and therapeutic use in regional anesthesia. Drugs 1996; 52: De Kock M, Gautier P, Fanard L, Hody JL, Lavand homme P. Intrathecal ropivacaine and clonidine for ambulatory knee arthroscopy: a dosis-response study. Anesthesiology 2001; 94: