Diabetes mellitus DR. LAZO I SEMESTRE 2011

Transcripción

1 Diabetes mellitus DR. LAZO I SEMESTRE 2011

2 Diabetes mellitus Grupo de enfermedades crónicas con un metabolismo deficiente de carbohidratos y proteínas El defecto en la insulina se traduce en uso inadecuado de los carbohidratos e hiperglicemia 3% de la población mundial

3 Clasificación Primaria o secundaria Secundaria: destrucción del páncreas endocrinopatías drogas gestacional Primaria: Tipo 1(insulino dependiante): 10% Tipo 2( no insulino dependiente): 80-90% MODY: menos del 5%

4 Diabetes mellitus Aunque los mecanismos patogenéticos sean diferentes en los diversos tipos, las complicaciones agudas y crónicas son similares Afecta 13 millones de personas en US Séptima causa de muerte en US El riesgo de desarrollar DM tipo 2 es 7% y tipo 1 0.5%

5 Fisiología de la insulina La homeostasia de la glucosa tiene tres elementos: *Producción hepática *Captación de la glucosa por los tejidos *Secreción de insulina La insulina se secreta como preproinsulina y se degrada por convertasas en insulina y péptido C

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7 Fisiología de la insulina El estímulo que desencadena la liberación de insulina es la glucosa Si el estímulo persiste se sintetiza nueva Otros agentes estimulan la liberación: sulfonilureas, leu, arg y hormonas intestinales

8 Fisiología de la insulina La insulina es necesaria para: Transporte transmembrana de glucosa Formación de glucosa en hígado y músculo Conversión de glucosa a TG s Síntesis de ácidos nucleicos: estimula G y diferenciación en algunos tejidos Síntesis proteica Su principal función es aumentar el transporte de glucosa a ciertas células

9 Fisiología de la insulina Receptor de insulina: glicoproteínas con subunidades alfa y beta La activación del receptor desencadena una serie de eventos incluyendo la activación de ADN y de vías anabólicas e inhibición de vías catabólicas GLUT s: unidades de transporte de glucosa Al activarse el receptor de insulina los GLUT s pasan del Golgi a la membrana y facilitan la captación de la glucosa

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11 Table 2. Diagnostic criteria for diabetes mellitus Criterion Fasting plasma glucose (mg/dl) Normoglycemia <100 <140 Impaired fasting glucose Impaired glucose tolerance 100 but <126 2-h postprandial glucose (mg/dl) 140 but <200 Diabetes Symptoms of diabetes and random blood glucose 200 (repeated on two separate occasions) Adapted from American Diabetes Association. Screening for diabetes (position statement). Diabetes Care 2004;27(Suppl 1):S11 4.

12 Diabetes Mellitus tipo 1: patogénesis Ausencia severa absoluta de insulina Reducción de la masa de células B Aparece en la infancia y los pacientes requieren insulina, de otra forma desarrollan cetoacidosis y coma Hay 3 elementos para la destrucción de las células B: genético, autoinmune y ambiental

13 Diabetes Mellitus tipo 1: patogénesis Susceptibilidad genética: más frecuente en ciertas poblaciones étnicas Al menos uno de los genes de susceptibilidad reside en el 6p21(HLA-D) 95% de los pacientes tienen HLA-DR3 ó 4 Estos genes alteran el grado de respuesta inmune en pacientes susceptibles y se genera una respuesta IL anormal Hay al menos otras 20 regiones cromosómicas involucradas

14 Diabetes Mellitus tipo 1: patogénesis Autoinmunidad: el ataque a las células inicia muchos años antes que los sx La enfermedad se manifiesta hasta que se ha destruido 90% de la masa de células B Se observa insulitis con predominio de CD8 Autoanticuerpos: contra Ag s intracelulares de los islotes Asociado a otros síndromes autoinmunes como Graves y tiroiditis

15 Diabetes Mellitus tipo 1: patogénesis Ambientales: Virus: Coxsackie grupo B y otros con tropismo para las células B que en individuos susceptibles podrían desencadenar la respuesta IL anormal por antígenos virales secuestrados o similares con los de las células B Otros: niños que ingieren derivados de leche de vaca antes de los 4 meses de vida, químicos ( pentamidina, estreptozotocina, aloxano, Vacor)

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18 MODY Tienen un grupo heterogéneo de defectos genéticos en la función de las células B AD Inicia antes de los 25 años Peso normal, sin auto ac s, sin resistencia a insulina, sin cetoacidosis Se dividen en 4 grupos según el defecto genético

19 Diabetes mellitus tipo 2: patogénesis La patogenia no está totalmente clara Los factores genéticos son aún más importantes que en la tipo 1 Los factores ambientales también afectan Es herencia multifactorial El elemento clave es la disminución a la respuesta periférica a la insulina, el deterioro en la secreción también existe

20 TABLE Major Risk Factors for Type 2 Diabetes Family history of diabetes (i.e., parents or siblings with diabetes) Overweight (BMI 25 kg/m 2 ) Habitual physical inactivity Race/ethnicity (e.g., African Americans, Hispanic Americans, Native Americans, Asian Americans and Pacific Islanders) Previously identified IFG or IGT Hypertension ( 140/90 mm Hg in adults) HDL cholesterol 35 mg/dl (0.90 mmol/l) and/or a triglyceride level 250 mg/dl (2.82 mmol/l) History of GDM or delivery of a baby weighing >9 lb Polycystic ovary syndrome BMI, body mass index; GDM, gestational diabetes mellitus; HDL, high-density lipoprotein; IFG, impaired fasting glucose; IGT, impaired glucose tolerance. From Screening for diabetes. Diabetes Care 2002; 25:21 24.

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23 Diabetes mellitus tipo 2 patogénesis Deterioro en la secreción: al principio los niveles de insulina no bajan pero los pulsos normales de secreción se pierden Posteriormente aparece leve a moderado déficit de insulina Esto parece ser causa de la hiperglicemia crónica que agota la fn de la células B

24 Diabetes mellitus tipo 2 patogénesis Resistencia a la insulina: respuesta reducida de los tejidos periféricos a insulina Esta condición no es exclusiva de la DM: presente en embarazo y obesidad aún en ausencia de DM Hay deterioro en las señales postreceptor Hay reducción de la síntesis y translocación de las GLUT s

25 Diabetes mellitus tipo 2: patogenia El déficit en la respuesta a la insulina lleva a que no se dispone adecuadamente de la glucosa, con hiperglicemia crónica y estímulo persistente de las células B Obesidad: 80% de los IDDM son obesos: la grasa abdominal libera AG al hígado y no responde a los efectos moduladores de la insulina La pérdida de peso revierte el defecto Amylina: proteína que se secreta con la insulina y que se acumula como amiloide en DM

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28 Journal of Pediatrics Volume 146 Number 5 May 2005 Copyright 2005 Mosby, Inc. Medical Progress The global spread of type 2 diabetes mellitus in children and adolescents Orit Pinhas-Hamiel, MD Philip Zeitler, MD, PhD

29 DM en niños-adolescentes La incidencia de DM tipo 2 ha aumentado de 3 a 45% en 15 años EU: aumento 10X Argentina: 0-4% Japón: el 80% de los DM niños son tipo 2 80% asociado con obesidad *el problema no es étnico ni regional*

30 Patogénesis de las complicaciones de la DM Son consecuencia de la hiperglicemia Glicosilación no enzimática: glucosa se une a grupos amino de las proteínas, el grado de glicosilación es proporcional a la glicemia Hb glicosilada-evidencia control de glicemia La glicosilación no revierte sino que sufre cambios crónicos que llevan a la formación de productos terminales de glicosilación (PTG) que se acumulan en las paredes vasculares

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32 Patogénesis de las complicaciones de la DM PTG:se depositan en proteínas como la colágena, esta atrapa proteínas intersticiales no glicosiladas y LDL, acelerando la aterogénesis PTG:se unen a receptores en diversas células lo que induce cambios como migración de monocitos, liberación de citocinas, aumento de síntesis de matriz extracelular, etc. Hiperglicemia intracelular: en tejidos que no requieren insulina para captar glucosa

33 Morfología de la Diabetes Mellitus Oculares: retinopatía, cataratas, glaucoma En conjunto constutiyen la cuarta causa de ceguera en US Neuropatía: neuropatía simétrica periférica de miembros inferiores que afecta tanto funciones motoras como sensitivas pero más particularmente sensitiva

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35 Patogénesis de las complicaciones de la DM En estos tejidos como SN se metaboliza el exceso de glucosa a sorbitol y fructosa. Esto aumenta P osm intracelular y da edema intracelular Esto da opacidad y edema del cristalino y deteriora la función de las bombas iónicas llevando a daño en células de Schwann y pericitos produciendo neuropatía y microaneurismas en la retina

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38 Incidencia de complicaciones Nefropatía terminal: 20-30% de DM tipo % de DM tipo 2 Retinopatía: Tras 20 años de enfermedad: Todos los diabéticos tipo 1 60% de los DM tipo 2

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42 Incidencia de complicaciones Neuropatía: Rara antes de los 5 años de la enfermedad Periférica: ulceraciones en miembros inferiores, traumas Autonómica: cardiovascular, gastrointestinal y génitourinario

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44 Morfología de la Diabetes Mellitus Páncreas: principalmente en la tipo 1 disminución en número y tamaño de los islotes de Langerhans Insulitis En DM tipo 2 hay leve reducción del número de islotes y depósitos de amiloide y fibrosis En RN de madres diabéticas se encuentra hiperplasia de islotes en respuesta a la hiperglicemia materna: nesiodioblastosis

45 Morfología de la Diabetes Mellitus Sistema vascular: ateroesclerosis acelerada el infarto de miocardio es la causa de muerte más común en diabéticos gangrena de extremidades inferiores:100 veces más frecuente en DM que en el resto de la población Los pacientes tienen dislipidemia con frecuencia, glicosilación y atrapamiento de lipoproteínas, aumento de adhesividad plaquetaria e incidencia alta de HTA

46 Morfología de la Diabetes Mellitus Arterioloesclerosis hialina: asociada a HTA y envejecimiento. Es frecuente en DM pero no específica Microangiopatía: engrosamiento difuso de membranas basales capilares en piel, músculo, retina, glomérulos y médula renal y cualquier otro órgano Los vasos a pesar de ser más gruesos son más permeables a las proteínas

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48 Morfología de la Diabetes Mellitus Nefropatía diabética: segunda causa de muerte en diabéticos Glomérulos: engrosamiento de m.basal, gloméruloesclerosis focal y difusa con proliferación mesangial Nodular: Kimmelstiel-Wilson Vasos: ateroesclerosis y arterioloesclerosis Pielonefritis aguda y crónica Papilitis necrotizante:

49 Características clínicas Tipo 1: se inicia en pacientes jóvenes con polidipsia, poliuria, polifagia y cetoacidosis Se produce un estado catabólico de proteínas y grasa. Los aa s de la proteolisis se usan para sintetizar glucosa Se produce pérdida de peso y debilidad La cetoacidosis se produce por severa depleción de insulina y exceso de glucagon. Esto lleva a degradación de grasa y exceso de ácidos grasos que se oxidan en el hígado a cuerpos cetónicos

50 Características clínicas El glucagon acelera la oxidación de los ácidos grasos Se produce cetonemia y cetonuria Si hay deshidratación se deteriora la excreción de H+ y se produce cetoacidosis Son pacientes más susceptibles a las infecciones y estas aumentan los requerimientos de glucosa y desencadenan descompensaciones

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52 Características clínicas Los DM tipo 2 inician a edad más tardía y son obesos No hacen cetosis, las descompensaciones son hiperosmolares Las infecciones causan la muerte al 5% de los pacientes y más graves Una descompensación puede seguir a un proceso trivial como una infección en un pie Los pacientes con DM tipo 1 tienen más riesgo de morir de la enfermedad