UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA:

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1 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA: DETERMINACIÓN DE CALCIO FOSFORO Y PARATOHORMONA (PTH) PACIENTES EN HEMODIALISIS EN EL INSTITUTO DEL RIÑON Y DIALISIS SAN MARTIN AÑO 2014 TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR EL TÍTULO DE MEDICO AUTOR: ALEXANDER XAVIER OJEDA CEDILLO TUTOR: DR. LUIS SERRANO FIGUEROA GUAYAQUIL ECUADOR

2 REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: DETERMINACIÓN DE CALCIO FOSFORO Y PARATOHORMONA (PTH) PACIENTES EN HEMODIALISIS EN EL INSTITUTO DEL RIÑON Y DIALISIS SAN MARTIN AÑO 2014 AUTOR: Alexander Xavier Ojeda Cedillo REVISORES: Dr. Luis Serrano Figueroa INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Medicas CARRERA: Medicina FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: 51 ÁREAS TEMÁTICAS: Clínica y Nefrología PALABRAS CLAVE: Insuficiencia Renal crónica. Hormona paratiroidea, calcio, fosforo RESUMEN: El estudio tiene como propósito investigar la relación que existe entre la disminución de la función renal y las alteraciones metabólicas que dan lugar a la aparición de niveles elevados de hormona paratiroidea (PTH), fosforo y disminución de los niveles de calcio. Fue de tipo descriptivo, de carácter retrospectivo del periodo de enero a diciembre del 2014, secuencia transversal. Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN: DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF: SI X NO CONTACTO CON AUTOR/ES: CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: Teléfono: chanos.14@hotmail.com Nombre: Instituto del riñón y diálisis San Martin Teléfono: , inridisanmartin@yahoo.com I 1

3 CERTIFICADO DEL TUTOR CERTIFICO: Que he dirigido y revisado el trabajo de titulación de grado presentado por el Sr Alexander Xavier Ojeda Cedillo con C.I cuyo tema es: DETERMINACIÓN DE CALCIO FOSFORO Y PARATOHORMONA (PTH) PACIENTES EN HEMODIALISIS DEL INSTITUTO DEL RIÑÓN Y DIÁLISIS SAN MARTIN AÑO 2014 Por lo que doy fe de que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a presentación y evaluación por parte del jurado examinador que se designe Dr. Luis Serrano Figueroa DIRECTOR DEL INSTITUTO DEL RIÑÓN Y DIÁLISIS SAN MARTIN TUTOR 2 II

4 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a ALEXANDER XAVIER OJEDA CEDILLO ha sido aprobada, luego de su defensa publica, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar título de Medico PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA ESCUELA DE MEDICINA III 3

5 DEDICATORIA Los resultados de este trabajo de titulación, están dedicados: A mi padre, madre, esposa y hermanos que nunca han dejado de creer en mí, al igual que a mis abuelos que desde la distancia me dan el apoyo necesario para seguir adelante. Y a la memoria de mi abuelo don Modesto Ojeda del cual fue un hombre respetuoso y que gracias a su hijo soy un hombre de bien. IV 4

6 AGRADECIMIENTO A mi padre por apoyarme y darme el respaldo necesario para culminar mis estudios con éxitos, a mi madre que a base de su paciencia y tolerancia a hecho de mí una persona de bien, a mi esposa por su amor brindado día a día y ser mi mano derecha en momentos difíciles y a mis hermanos por ser mis amigos y nunca dejar de creer en mí, y un total agradecimiento a dios por ser la base de mi futuro. A mi Tutor, Dr. Luis Serrano F y su equipo de profesionales del Instituto del Riñón y diálisis San Martin por su apoyo y orientación. Igualmente un agradecimiento de todo corazón a todos mi familiares quienes directamente con sus consejos me han apoyado a fin de culminar con éxito mi carrera. 5 V

7 RESUMEN La disminución de la función renal produce alteraciones metabólicas que dan lugar a la aparición de niveles elevados de hormona paratiroidea (PTH), fosforo y disminución de los niveles de calcio. El aumento de PTH circulante se empieza a detectar en estadios tempranos de la insuficiencia renal y el deterioro de la función renal se acompaña de un incremento progresivo de los niveles de PTH. Por tal motivo se realizó una investigación al respecto en el Instituto del riñón y diálisis San Martin durante el año En el presente estudio de investigación del total del universo de N=250 pacientes se estableció una muestra de (20.7%) corresponden al género femenino cuya causa de insuficiencia renal crónica (IRC) es la Nefropatía Diabética y, 27(31%) son del género masculino. 17(13.8%) del género femenino cuya causa de IRC es la Nefropatía Hipertensiva, y, 15((17.2%) corresponden al género masculino. Se estableció que las causas principales de IRC siguen siendo la Nefropatía Diabética en primer lugar y luego la Nefropatía Hipertensiva estadísticamente a nivel nacional y mundial. En relación a la etnia se estableció que los paciente con IRC eran mestizos 29(33.3%); 27 (31%) los pacientes de etnia blanca y con 3(3,4%) los afroecuatorianos.. De acuerdo a los valores del calcio sérico se estableció que 44(50.5%) de los pacientes presentaron hipocalcemia (- 8.8mg/dl) y 27(31%) y 33 (37.9%) de los pacientes tenían el fosforo elevado (+ 4.5mg/dl).Además 38 (43.6%) de los pacientes tenían la PTH elevado (+ 4.5mg/dl). Palabras Claves: Insuficiencia Renal crónica. Hormona paratiroidea, calcio, fosforo. ii VI

8 ABSTRACT The decreased renal function causes metabolic disturbances that give rise to elevated levels of parathyroid hormone (PTH), phosphorus and decreased calcium levels. Increased circulating PTH begins to be detected in early stages of renal insufficiency and deterioration in renal function is accompanied by a progressive increase in PTH levels. Therefore an investigation was conducted at the Institute about kidney and dialysis "San Martin" during In this research study of the total universe of N = 250 patients a sample of 18 was established 87 (20.7%) were female gender whose cause of chronic renal failure (CRF) is the diabetic nephropathy and 27 (31%) are male. 17 (13.8%) of female whose cause of IRC is the Hypertensive nephropathy, and 15 ((17.2%) were male gender. It was established that the main causes of CKD remain Diabetic Nephropathy first and then nephropathy Hypertensive statistically nationally and globally. Regarding ethnicity was established that patients with CRF were mestizos 29 (33.3%); 27 (31%) patients were white and 3 (3.4%) Afroecuadoreans. According to the values of serum calcium was established that 44 (50.5%) of patients had hypocalcemia (- 8.8mg / dl) and 27 (31%) and 33 (37.9%) of patients had high phosphorus (+ 4.5 mg / dl).also 38 (43.6%) patients had elevated PTH (+ 4.5mg / dl). Keywords: Chronic Renal Failure. Parathyroid hormone, calcium, phosphorus. 7 VII iii

9 INDICE PORTADA REPOSITORIO NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGIA I APROBACION DEL TRIBUNAL DE TRABAJO DE GRADUACION.II DEDICATORIA III AGRADECIMIENTO...IV RESUMEN...VI ABSTRACT.VII INTRODUCCIÓN...1 CAPITULO I 3 Planteamiento del problema.3 Justificación del problema...4 Problema central..5 Problema específico.5 Objetivo general...6 Objetivos específicos...6 CAPITULO II..7 MARCO TEORICO.7 Anormalidades del calcio, fosforo, hormona paratiroidea, vitamina D y FGF Regulación del metabolismo calcio-fósforo y sus modificaciones con la edad...9 Clasificación TMV...11 Calcificaciones cardiovasculares y de otros tejidos blandos.13 Calcifilaxis.14 Calcinosis tumoral..14 Rupturas tendinosas espontaneas y patológicas.15 Estrategias diagnosticas.15 Periodicidad de los estudios bioquímicos y de imagen..15 Valores bioquímicos recomendados..16 Magnesio en todos los estadios <3mg/dl...18 Prevención y tratamiento...18 Manejo nutricional. 19 Recomendaciones adicionales para la Hiperfosforemia 21 Calcio en el líquido de diálisis (Ca) d 21 Captores intestinales de fosforo.21 Captores cálcicos y no cálcicos 22 Algoritmos terapéuticos.26 Paratiroidectomía iv

10 Manejo de las calcificaciones de tejidos blandos...27 HIPOTESIS 29 Hipótesis central.29 Hipótesis especificas..29 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES.30 Variables dependientes..30 Variables Independientes...30 CAPITULO III...31 Materiales y métodos.31 Localización...31 Caracterización del área de trabajo 31 Periodo de investigación 31 Universo y Muestra 31 Universo.31 Muestra...32 Viabilidad...32 Tipo de investigación.32 Criterios de Inclusión y exclusión..32 Criterios de Inclusión.32 Criterios de exclusión.32 Operacionalizacion de los métodos de investigación 32 Consideraciones bioéticas y legales...32 Recursos humanos y físicos...33 Instrumentos de evaluación o recolección de la data. 33 Metodología para el análisis de los resultados Procedimiento de la investigación.33 CAPÍTULO IV,..35 RESULTADOS Y DISCUSIÓN...35 Tabla Tabla Tabla Tabla 4 39 Tabla 5 40 Tabla 6 41 v

11 Tabla 7 42 Tabla 8 43 Tabla 9 44 Tabla CAPÍTULO V 46 CONCLUSIONES.46 CAPÍTULO VI. 49 RECOMENDACIONES O PROPUESTAS..49 BIBLIOGRAFÍA...50 vi

12 INTRODUCCION. En los últimos años se ha demostrado que las alteraciones del metabolismo mineral asociadas a la insuficiencia renal tienen dos dianas principales: el esqueleto y el sistema cardiovascular, existiendo una conexión estrecha entre ambas alteraciones. Ante este nuevo reto, el KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) coordinado por un grupo internacional de expertos ha propuesto nuevas definiciones y un sistema de clasificación que describimos a continuación. La clasificación de las alteraciones del metabolismo óseo y mineral asociado a la enfermedad renal crónica (chronic kidney disease-mineral and bone disorder [CKD- MBD]) hace referencia a todas las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y calcificaciones extraesqueléticas que ocurren como consecuencia de las alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica. Se define por una, o la combinación, de las siguientes manifestaciones: Anormalidades del calcio (Ca), fósforo (P), paratohormona (PTH) y vitamina D. Alteraciones en el remodelado, mineralización, volumen, crecimiento o fragilidad del esqueleto. El clásico término de osteodistrofia renal queda restringido a este epígrafe. Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos blandos (Alteraciones cardiovasculares en diálisis). Conviene puntualizar que otros procesos relacionados con la edad, como la fragilidad ósea o la enfermedad arteriosclerótica, no pueden considerarse asociados directamente a la enfermedad renal crónica, pero coexisten con ella. Más aún, influyen sobre el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de los efectos de la enfermedad renal crónica sobre sus órganos diana. Las alteraciones de los parámetros bioquímicos ocurren progresivamente y en paralelo con el deterioro de filtrado glomerular. Deficiencia de vitamina D y retención de P. La disminución de la síntesis de calcitriol 1,25(OH) 2D3 ocurre precozmente, siendo detectable en el estadio 3 de la enfermedad renal crónica. La hiperfosforemia ocurre en los estadios 4 y 5 de la enfermedad renal crónica, pero en estadios más tempranos existe aumento de la fracción de excreción de P y aumento de la PTH, que constatan una sobrecarga corporal de P. 1

13 La retención de P y la deficiencia de vitamina D causan hipocalcemia por descenso de la absorción intestinal de Ca, resistencia esquelética a la PTH y formación de complejos Ca-P. Asimismo, el descenso de vitamina D y la retención de P aumentan directamente la síntesis y secreción de PTH, e inducen hiperplasia paratiroidea. Las dianas sobre las que actúa el Ca y la vitamina D son el receptor-sensor de Ca y el receptor citosólico de la vitamina D, respectivamente. El P induce proliferación de células paratiroides y disminuye la expresión de los receptores de Ca y vitamina D El presente estudio tiene como propósito investigar las alteraciones de calcio fosforo y paratohormona (PTH) en pacientes hemodializados en el Instituto del Riñón y Diálisis San Martin durante el año 2014 relacionado con varios parámetros.. El presente estudio se basará en los datos recabados de los pacientes en hemodiálisis de 30 a 70 años de edad. La investigación es de tipo descriptivo, de carácter retrospectivo, no experimental puesto que se determinará el calcio, fosforo y paratohormona en los pacientes con ERC en hemodiálisis, y se estudiara, recabara archivos del periodo de enero a diciembre Para esto se analizara buena cantidad de información bibliográfica y se hará un análisis de múltiples textos, revistas, artículos de revisión, historias clínica físicas y digitales. Entre los resultados esperados están, determinar la alteración del calcio, fosforo y paratohormona y la prevalencia de hiperparatiroidismo en pacientes del Instituto del Riñón y Diálisis San Martin durante el año

14 CAPITULO I PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA El impacto global que tiene la enfermedad renal ha llevado a que se realicen diferentes estudios en relación las alteraciones del metabolismo mineral asociadas a la insuficiencia renal con repercusiones sobre el esqueleto y el sistema cardiovascular. Cada vez en nuestro país las Unidades de Diálisis han ido en crecimiento debido a la alta morbimortalidad de la IRC causada principalmente por la Diabetes e Hipertensión Arterial. En un estudio realizado por el Seguro Social en Ecuador, a nivel nacional, pero solo tomando como base a los afiliados, muestra que a mayo de 2008 se reportaron pacientes con ERC, 600 más que el año anterior. En Ecuador existen cerca de personas diagnosticadas con alguna enfermedad aguda o crónica renal, cifra que equivale al 15% de los ingresos hospitalarios.el índice de pacientes con insuficiencia renal crónica que requieren de Diálisis son aproximadamente 4000,de los cuales alrededor de 800 son potenciales candidatos a trasplante renal(ministerio de Salud Pública del Ecuador 2009). El interés creciente hacia los aspectos nutricionales así como mantener un equilibrio homeostático mineral y hormonal del paciente urémico viene determinado por la elevada incidencia de mayor morbimortalidad a nivel nacional. La presente investigación determinara las alteración del calcio, fosforo y paratohormona y la prevalencia de hiperparatiroidismo así como los desequilibrios minerales en pacientes en programa de Hemodiálisis. Los datos estadísticos por separado que han realizado la SEN (Sociedad Española de Nefrología), la SLANH (Sociedad Latinoamericana de nefrología), determinan entre 12% y 13% de pacientes en programa de hemodiálisis que presentan alteraciones del metabolismo óseo e hiperparatiroidismo. Porcentajes inferiores a los años anteriores en virtud de la detección y tratamiento preventivo inicial de los pacientes con insuficiencia renal crónica. 3

15 JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA: La enfermedad renal crónica (ERC) constituye un importante problema de salud pública por su alta prevalencia que se estima afecta al 11 % de la población adulta (estudio NHANES III).Es, sino una enfermedad por sí misma, un síndrome clínico complejo, con una elevada prevalencia en nuestro medio que llega a afectar a cerca del 11% de la población. Como todos los procesos crónicos, conlleva un gran gasto sanitario condicionado por una alta tasa de morbilidad y un importante consumo de recursos farmacológicos. Diferentes estudios poblacionales han demostrado que la tasa de mortalidad global disminuye de forma significativa cuando se realiza un diagnóstico precoz de las alteraciones hemodinámicas, minerales y hormonales; de ahí la importancia de la presente investigación del calcio, fosforo y paratohormona en pacientes con IRC en Hemodiálisis. La determinación por laboratorio hoy en día es práctica, e rápida, sencilla, efectiva, y accesible para los pacientes en hemodiálisis donde en la actualidad el gobierno da una cobertura total y gratuita para las enfermedades crónicas y catastróficas, lo que ha permitido un control mucho más efectivo de las alteraciones integrales de los pacientes. Considerando lo antes expuesto surge el interés de realizar el presente estudio investigativo para determinar precozmente las alteraciones mineral-hormonales y mejorar la sobrevida del paciente, disminuyendo la morbimortalidad. 4

16 PROBLEMA CENTRAL. Determinar el calcio, fosforo y Paratohormona (PTH) en pacientes con Insuficiencia renal crónica del Instituto del Riñón y Diálisis San Martin durante el año PROBLEMAS ESPECÍFICOS Cómo identificar la alteración del calcio, fosforo y paratohorma en pacientes de del Instituto del Riñón y Diálisis San Martin durante el año Cómo Determinar la prevalencia de hiperparatiroismo en pacientes del Instituto del Riñón y Diálisis San Martin durante el año Cómo establecer la relación entre la edad, género, etnia, antecedentes patológicos personales, y las alteraciones del calcio, fósforo y paratohormona en los pacientes con ERC? Cómo establecer el porcentaje de personas atendidas en del Instituto del Riñón y Diálisis San Martin durante el año 2014 con alteraciones del calcio, fosforo y PTH. 5

17 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Determinar la alteración del calcio, fosforo, paratohormona, mediante encuesta dirigida y la prevalencia de hiperparatiroidismo en pacientes con ERC en programa de hemodiálisis del Instituto del Riñón y Diálisis San Martin durante el año OBJETIVOS ESPECÍFICOS Demostrar si el calcio, Fosforo y paratohormona se encuentran alterados en la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal crónica del Instituto del Riñón y Diálisis San Martin durante el año 2014? Determinar la prevalencia de hiperparatirodismo en pacientes del Instituto del Riñón y Diálisis San Martin durante el año Determinar si el calcio, Fosforo y paratohormona de acuerdo a la edad, género, etnia, antecedentes patológicos personales se encuentran más alterados en los pacientes con insuficiencia renal crónica del Instituto del Riñón y Diálisis San Martin durante el año Establecer el porcentaje de personas atendidas en del Instituto del Riñón y Diálisis San Martin durante el año con alteraciones del calcio, fosforo y Paratohormona. 6

18 CAPITULO II MARCO TEORICO En los últimos años, se ha demostrado que las alteraciones del metabolismo mineral asociadas al fallo renal tienen dos dianas principales: el esqueleto y el sistema cardiovascular, existiendo una conexión estrecha entre ambas alteraciones. Ante este nuevo reto, KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) coordinada por un grupo internacional de expertos ha propuesto nuevas definiciones y un sistema de clasificación que describimos a continuación: Alteraciones del Metabolismo Óseo y Mineral asociadas a la Enfermedad Renal Crónica (CKD-MBD: chronic kidney disease-mineral and bone disorder en nomenclatura anglosajona). Hacen referencia a todas las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y calcificaciones extra esqueléticas que ocurren como consecuencia de las alteraciones del metabolismo mineral en la ERC. Se manifiesta por una, o la combinación de las siguientes manifestaciones: 1. Anormalidades del calcio (Ca), fósforo (P), hormona paratiroidea (PTH), Vitamina D y Fibroblast Growth Factor (FGF23). 2. Alteraciones en el remodelado, mineralización, volumen, crecimiento o fragilidad del esqueleto. 3. Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos blandos. Conviene puntualizar que otros procesos relacionados con la edad como la fragilidad ósea o la enfermedad arteriosclerótica, no puede considerarse asociados directamente a la ERC, pero coexisten con ella. Más aún, influyen sobre el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de los efectos de la ERC sobre sus órganos diana. 1 Anormalidades del calcio, fósforo, hormona paratiroidea, Vitamina D y FGF23 Las alteraciones de los parámetros bioquímicos ocurren progresivamente y en paralelo al deterioro de filtrado glomerular, tal como se describe sucintamente a continuación (Figura 1)]. 1. Deficiencia de Vitamina D (v. El sistema hormonal de la vitamina D), y retención de P. La disminución de la síntesis de calcitriol (CTR: 1,25(OH) 2D3) ocurre precozmente, siendo detectable en el estadio 3 de la ERC. La hiperfosforemia ocurre en ERC 4 y 5, 7

19 pero en estadios más tempranos de la ERC existe un aumento de la fracción de excreción de P y un aumento de PTH, que constatan una sobrecarga corporal de P. 2. La retención de P y la deficiencia de vitamina D causan hipocalcemia por descenso de la absorción intestinal de Ca, formación de complejos Ca-P y resistencia esquelética a la PTH. La reducción de la respuesta calcémica a la acción de la PTH se analiza en profundidad en el siguiente enlace. 3. Asimismo, el descenso de vitamina D y la retención de P aumentan directamente la síntesis y secreción de PTH, e inducen hiperplasia paratiroidea. Las dianas sobre las que actúa el Ca y la vitamina D son el receptor-sensor de Ca [11] [12] y el receptor citosólico de la vitamina D, respectivamente. El P induce proliferación de células paratiroides y disminuyen la expresión de los receptores de Ca y vitamina D. 4. Más recientemente se ha demostrado que una proteína sintetizada por los osteocitos y osteoblastos desempeña un rol relevante y precoz en las CKD-MBD. Se trata del FGF23, también llamada Fosfatonina ( Desarrollado: FGF23 and mineral metabolism, implications in CKD-MBD. Nefrologia 2012; y The role of Fibroblast Growth Factor 23 in chronic kidney disease-mineral and bone disorder. Nefrología 2013), y su receptor el fibroblast growth factor receptor 1 (FGFR1). La producción de FGF23 es estimulada, fundamentalmente, por la retención de fósforo y por la acción de la vitamina D activa. El FGF23 se liga y activa el FGFR1 que solamente es funcional si se expresa con la proteína transmembrana Klotho como complejo Klotho-FGF receptor. En La insuficiencia renal existe hipersecreción de FGF23 desde estadios tempranos de la enfermedad renal y refleja la retención de P. El exceso de FGF23 ayuda a excretar el exceso de fósforo (marcado descenso de la reabsorción tubular de P (RTP) por debajo de los valores normales de 80-95%.) pero también suprime la producción de 1,25(OH) D3 mecanismo por el cual se favorece el desarrollo del hiperparatiroidismo secundario. Gracias al FGF23 y al aumento de la PTH no se aprecia hiperfosfatemaia hasta que el filtrado no desciende por debajo de 20 ml/min. Las paratiroides tiene receptores de FGF23 y klotho, el FGF23 reduce la síntesis de PTH, este efecto no es capaz de prevenir el hiperparatiroidismo secundario entre otras razones porque la hiperplasia paratiroidea se asocia a una disminución de los receptores de FGF23 y de klotho. 8

20 Además el FGF23 favorece el hiperparatiroidismo indirectamente al reducir la producción renal de CTR. La consecuencia final de estas alteraciones es el aumento de la secreción y síntesis de PTH, así como una hiperplasia difusa paratiroidea. Cuando el estímulo de la hiperplasia es prolongado aparecen células paratiroideas monoclonales dando lugar a una hiperplasia nodular. En estas zonas nodulares se ha demostrado una disminución marcada de los receptores de calcio y vitamina D. Cuando se alcanza esta situación, la producción de PTH se hace autónoma apareciendo con frecuencia hipercalcemia e hiperfosforemia (hiperparatiroidismo terciario). 1-2 Figura 1. Aquí se resumen los factores pato genético de CKD-MBD. Regulación del metabolismo calcio-fósforo y sus modificaciones con la edad. En el metabolismo de calcio-fósforo, el objetivo es mantener los niveles séricos dentro de parámetros normales. Se producen, para ello, intercambios de calcio entre el líquido extracelular, el hueso, el intestino y el riñón regulados por la acción de la paratohormona, la vitamina D y la calcitonina (1) Calcio (Ca): Más del 98% del Ca del organismo se encuentra en el hueso, donde actúa como soporte mecánico y como reservorio endógeno. El 1% del Ca óseo es intercambiable con el líquido extracelular, para mantener un equilibrio estable del mismo. El Ca del líquido extracelular, que supone el 1% del Ca total, se encuentra en 9

21 varias formas: como iones libres (forma activa), iones unidos a proteínas plasmáticas (predominantemente la albúmina) y formando complejos (fosfato, sulfato) (2). Los valores normales de Ca plasmático total en el adulto sano son de 8,8 a 10,4 mg/dl. Fósforo (P): La localización más importante de P es el hueso, donde encontramos el 80-85%. El resto se distribuye entre el líquido extracelular y tejidos blandos. Interviene en multitud de procesos metabólicos, como el almacenamiento de energía; actúa como intermediario celular y en el transporte de membrana, y es constituyente del ADN y ARN (2). La concentración plasmática normal en el adulto es de 2,5 a 4,5 mg/dl. Se mantiene en este rango gracias a los procesos de absorción intestinal, reabsorción tubular renal e intercambios a nivel intra-extracelular y óseo. Cuando la concentración en plasma se altera, suele ser como consecuencia de algún proceso patológico. El riñón es el principal órgano implicado en la regulación de los niveles de P. Más del 80% del P filtrado en el glomérulo se reabsorbe en el túbulo contorneado proximal por transporte pasivo ligado a la reabsorción de sodio. Una pequeña parte lo hace en el túbulo distal. La excreción renal de P suele ser equivalente a la cantidad aportada con la dieta. Hormonas implicadas a) Paratohormona (PTH). Se trata de un péptido de 84 aminoácidos sintetizado en las glándulas paratiroides. Tiene un papel predominante en el mantenimiento del Ca sérico dentro de la normalidad. Esta función la realiza a través de diferentes mecanismos (2) : -Estimulando la reabsorción ósea realizada por los osteoclastos para incrementar la liberación de Ca y P. -Favoreciendo la transformación de la 25 (OH)D en su metabolito activo 1,25 (OH)D por medio de la estimulación de la actividad de la 1α-hidroxilasa renal. -Aumentando la reabsorción tubular renal de Ca y de la excreción de fosfato. Es la variación en los niveles de Ca sérico la que actúa controlando los niveles de PTH. Los receptores de Ca de las células de las glándulas paratiroides desencadenan las modificaciones adecuadas en la PTH: un descenso de la calcemia producirá una liberación de la misma, y, por el contrario, un aumento enla calcemia inhibe su producción. El P y la 1,25 (OH)D también son reguladores de la PTH: la 10

22 hiperfosfatemia aumenta su síntesis y la hipofosfatemia la disminuye; la 1,25 (OH)D disminuye su síntesis y secreción (2). b) Vitamina D. Proviene de dos fuentes esenciales en el ser humano. La más importante es la que se produce por síntesis, en la piel, desde el 7-dihidrocolesterol. En ella, por acción de los rayos ultravioleta, se convierte en previtamina D3. Ésta, lentamente, se transformará en vitamina D3 o colecalciferol. En menor cuantía podemos obtener vitamina D3 de la dieta, contenida deforma natural en algunos alimentos (pescados grasos, huevos...). De forma artificial, como suplementos incluidos en productos alimentarios, encontramos el ergocalciferol o vitamina D2, segunda fuente de vitamina D para nuestro organismo. Las vitaminas D2 y D3 tienen vías metabólicas similares, con una primera hidroxilación hepática para formar la 25 (OH)D y una segunda renal que da lugar al metabolito activo de la misma: la 1,25 (OH)D (calcitriol). La hidroxilación renal se estimula por la PTH y es suprimida por el fosfato. c) Calcitonina Es una proteína producida por las células C parafoliculares de la glándula tiroides. Se secreta en respuesta a incrementos en los niveles de Ca. Produce un descenso en la reabsorción ósea por acción directa sobre los osteoclastos. Su principal acción es el mantenimiento de la calcemia en rango normal tras la ingesta. No parece que tenga un papel significativo en el control del Ca de forma crónica (1). Clasificación TMV Esta nueva clasificación publicada por las Guías KDIGO tiene como principal objetivo alcanzar una armonía de criterios diagnósticos. De esta forma, el informe de las biopsias óseas deben evaluar tres parámetros histológicos: 1. Remodelado o turnover, 2. Mineralización y 3. Volumen óseo. Las lesiones clásicas de ODR descritas previamente se redefinen utilizando estos 3 criterios. En la Figura 2 mostramos la nueva propuesta de clasificación KDIGO y las lesiones clásicas sobre impuestas. Una ventaja de la nueva clasificación es que clarifica los cambios histológicos en biopsias sucesivas. En este sentido, mejoramiento significa progresión histomorfométrica de cualquier categoría a normal o Leve y empeoramiento, lo contrario. Desafortunadamente las nuevas Guías no proporcionan criterios histomorfométricos de clasificación. 11

23 Formas de presentación Las formas de AR tienen lugar como consecuencia de la pérdida progresiva de la función renal. Su mecanismo patogénico está representado en la Figura 1. La única causa conocida en la ERC es el hiperparatiroidismo. En general, las formas de AR son más frecuentes en jóvenes, en la raza negra y en pacientes con mayor tiempo en diálisis. Aunque varía entre series, su prevalencia está en torno al 50%. Las formas leves cursan asintomáticas. Las formas más avanzadas de osteítis fibrosa suelen mostrar alguna de las siguientes manifestaciones: Dolores óseos, prurito, deformidades esqueléticas (tórax en tonel, genu valgo), desinserciones y rupturas tendinosas, calcifilaxis, fracturas patológicas. Las formas de BR se describieron más tardíamente que las de AR, y no aparecen directamente como consecuencia de la progresión de la ERC]. Inicialmente se describieron de forma esporádica asociadas a la intoxicación alumínica, siendo su expresión histológica la osteomalacia. Con el paso del tiempo, las formas de BR han pasado a ser la forma histológica más frecuente (aproximadamente 50%), presentándose en su gran mayoría como Hueso Adinámico. Esto es debido a que otros factores que favorecen el BR se han añadido al propio estado urémico: mayor edad, diabetes y el uso inadecuado de calcitriol y captores intestinales de P que contienen calcio en el tratamiento del AR. Se presenta como un hipoparatiroidismo relativo (valores orientativos de PTH: <120 pg/ml), es decir, con niveles supra normales de PTH, pero insuficientes para mantener un remodelado óseo adecuado en la ERC. Se ha observado una mejoría del hueso adinámico al reducir la concentración de calcio en el dializado, estimulando la producción de PTH. La acidosis metabólica crónica también se ha asociado a esta forma histológica ósea. 3 En general suelen ser asintomáticas. Dado que cursan con masa ósea baja, se considera que estos huesos tienen una mayor fragilidad y en consecuencia, un mayor riesgo de fracturas. Es notable que ambas formas de ODR, AR y BR puedan facilitar el depósito extra esquelético de Ca y P. En las formas de AR, el hiperparatiroidismo, favorece el balance negativo de calcio y fósforo en el hueso, especialmente hueso cortical. En las formas de BR, Ca y P no se incorporan al hueso, que no cumple sus funciones metabólicas para 12

24 mantener la homeostasis mineral. Este exceso de Ca y P disponible, muy probablemente va a parar a tejidos blandos, facilitando del desarrollo de las calcificaciones cardiovasculares. Conviene puntualizar que otros procesos relacionados con la edad como el incremento de fragilidad ósea o la enfermedad arteriosclerótica, no pueden considerarse asociados directamente a la ERC, pero coexisten con ella. Más aún, influyen sobre el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de los efectos de la ERC sobre sus órganos diana. Calcificaciones cardiovasculares y de otros tejidos blandos El patrón de calcificación en la ERC terminal se caracteriza por el depósito mineral en la túnica media, en tanto que en la población general las calcificaciones que predominan son las placas de ateroma. El incremento del P y del Ca predispone a la aparición de calcificaciones extra esqueléticas viscerales y metastásicas que son predictoras independientes de mortalidad cardiovascular. La prevalencia de ambas entidades está aumentando, favorecida por el uso abusivo de suplementos de calcio y vitamina D. La edad es un factor de riesgo de calcificaciones arteriales de grandes vasos, valvulares cardíacas y de calcifilaxis. Este hecho está seguramente relacionado con la dificultad de los sujetos añosos para manejar un balance de Ca positivo secundario a la alta prevalencia de hueso adinámico a esta edad. Figura 2. 13

25 Calcificaciones de partes blandas Las calcificaciones de partes blandas pueden ser metastásicas (afectan tejidos sanos) o distróficas (afectan tejidos previamente dañados) Las localizaciones más frecuentes son: Periarticulares (denominada Calcinosis Tumoral, por su apariencia pseudotumoral); vasculares (en la media de arterias de mediano calibre, y en la íntima de las placas de ateroma de los grandes vasos), y en válvulas cardíacas; viscerales (a nivel pulmonar, cardíaco, o renal); y otras localizaciones como oculares, cutáneas y subcutáneas, condrocalcinosis... Calcifilaxis Necrosis isquémica caracterizada por la calcificación de la media arterial e isquemia tisular secundaria. Cursa con lívido reticularis y nódulos subcutáneos en placas violáceas, dolorosas, que representan necrosis del tejido graso. Se localiza en la dermis, grasa subcutánea, y más raramente en el músculo. Las áreas más afectadas son: tronco, nalgas, o porción proximal de las extremidades. Suelen progresar para tomar la apariencia de escaras que se infectan con frecuencia. Cuando se localiza en los dedos de manos o pies puede simular una gangrena por enfermedad aterosclerótica periférica. Son factores de riesgo la obesidad, el sexo femenino, el uso de anticoagulantes orales, y el incremento del Ca y del P. El diagnóstico suele hacerse por la exploración clínica, pero cuando las lesiones se localizan en los dedos, hay que recurrir a la histología (oclusión arterial con calcificaciones en ausencia de cambios vasculíticos). 4-5 Calcinosis tumoral Es una complicación infrecuente que consiste en calcificaciones masivas metastásicas de partes blandas, habitualmente peri articulares, afectando grandes articulaciones. La masa tumoral está formada por el depósito masivo de cristales de hidroxiapatita. La etiología no está perfectamente establecida, se ha asociado a hiperfosforemia severa y prolongada, con producto CaxP elevado (> 70), en ocasiones como consecuencia del uso abusivo de derivados de la vitamina D. Suelen cursar asintomáticas, aunque se ha descrito la compresión de nervios periféricos (mediano, cubital, ciático), limitación del movimiento articular e incluso síndrome febril asociado. El diagnóstico es básicamente clínico, por la presencia de masas tumorales 14

26 duras, periarticulares y no dolorosas. Debe efectuarse el diagnóstico diferencial con tumores óseos, especialmente el osteosarcoma. Rupturas tendinosas espontaneas o patológicas Ocurren con cierta frecuencia en la población añosa en diálisis. Tienen 2 factores etiológicos principales: la amiloidosis por ß2M y el hiperparatiroidismo secundario severo. Los tendones más afectados son el de Aquiles y el de los cuádriceps. El cuadro clínico habitual es la ruptura espontánea, con impotencia funcional, dolor intenso y presencia de un hematoma en la zona de ruptura. El tratamiento deberá ser siempre quirúrgico, dadas las pocas posibilidades de cicatrización espontánea. Estrategias diagnósticas Se trata de un tema de opinión y por lo tanto controvertido, especialmente tras la publicación de las últimas Guías KDIGO (v. KDIGO Guideline for Chronic Kidney Disease -Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD)), y la propuesta de las guías SEN (v. Recomendaciones de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en los pacientes con enfermedad renal crónica (S.E.N.-MM)). A falta de consenso definitivo, proponemos las siguientes recomendaciones simplificadas para estadios 3 a 5 de ERC, dado que es el área habitual de actuación del nefrólogo. No hay duda que la calcemia, fosforemia y PTH son de obligada determinación periódica. La determinación de niveles de Calcidiol es recomendable ya que informan sobre las reservas de vitamina D nativa. Los niveles de calcitriol no son de utilidad. La RTP puede ser de interés en estadios precoces, aunque aún no se ha demostrado su utilidad clínica. Otros marcadores del remodelado óseo no mejoran la información proporcionada por la PTH. La fosfatasa alcalina suele venir en los autos analizadores y proporciona información adicional: niveles > 120 UI/L se han asociado con calcificación coronaria. Periodicidad de los estudios bioquímicos y de imagen La periodicidad recomendada para los estudios bioquímicos se muestra en las Figuras 3 y 4, y deriva con ligeras modificaciones de las propuestas en las Guías SEN. Su determinación puede ser más frecuente si los pacientes reciben Activadores del Receptor de Vitamina D (ARVD) o calcimiméticos y siempre deben adecuarse a sus 15

27 circunstancias individuales (edad, precariedad clínica, beneficio potencial y capacidad de intervención, entre otros). Las técnicas de imagen para el estudio del hueso o del árbol cardiovascular, no tienen una periodicidad establecida (Figura 4). Tal como indicamos para los estudios bioquímicos, nuestra propuesta es orientativa y debe individualizarse según criterio médico o de protocolo de inclusión en lista de espera de trasplante La evaluación de las calcificaciones vasculares y de la geometría y función cardíaca no tiene protocolos establecidos. Una propuesta sencilla y posibilista para el seguimiento de las calcificaciones arteriales es la radiografía simple de columna lateral, manos y pelvis. El ecocardiograma da información sobre la geometría ventricular y las calcificaciones valvulares. La periodicidad de estos estudios es una decisión clínica e individual. Otros estudios de morfología y función cardiovascular quedan restringidos al ámbito experimental o de indicación clínica individualizada. La indicación de biopsia ósea no tiene periodicidad. Sus indicaciones, restringidas a casos individuales, se exponen en la Figura 4. Valores bioquímicos recomendados Los valores bioquímicos idóneos para enfermos con ERC también son objeto de 16

28 controversia, con independencia del estadio de ERC. Más importante que tratar parámetros bioquímicos aislados, es manejar las tendencias de los valores bioquímicos sucesivos. Se recomienda sistematizar la extracción de muestras: antes de la sesión de diálisis de mitad de semana. Calcidiol: Los niveles séricos adecuados se apoyan en las recomendaciones generales. En general, se acepta como insuficiencia de vitamina D a valores séricos de calcidiol entre 15 y 30 ng/l y como deficiencia a valores séricos <15 ng/l. Evitar valores superiores a 60 ng/ml. En un reciente estudio poblacional se verifica que el rango más seguro de niveles de vitamina D en individuos mayores de 45 años descansa entre 20 y 36 ng/ml Por abajo y encima de este rango la mortalidad aumenta. Desconocemos aún si estos valores pueden extrapolarse a la población urémica, pero seguramente serán tenidos en cuenta en las futuras Guías. Calcemia y fosforemia: la tendencia actual es intentar el rango de normalidad o de referencia del laboratorio. La precisión de la calcemia aumenta corrigiendo para la albúmina sérica: añadir 0,8mg/dl por cada 1 mg que desciende la albumina por debajo de 4 mg/dl. Existen serias dificultades para alcanzar valores de P normales, por lo que todavía el umbral de 5,5 mg/dl persiste en las Guías de actuación clínica. La asociación de 17

29 hiperfosfatemia y mortalidad ha sido verificada tanto en pacientes con ERC terminal como en estudios poblacionales incluso con valores dentro del rango alto de la normalidad. Magnesio: en todos los estadios < 3mg/dL. PTH: el rango de normalidad el kit clásico Allegro (Nichols) medido con doble anticuerpo es de pg/m. Las guías KDIGO [1] recomiendan para pacientes en diálisis un rango de 2-9 veces por encima del establecido como normal. A falta de información más precisa, proponen mantener pg/ml como valores óptimos, valorar tendencias y evitar valores menores de 100 y mayores de 500 pg/ml. El ensayo más reciente, descrito como whole o Bio PTH, emplea un doble anticuerpo que detecta los últimos 4 aminoácidos de la fracción N-terminal. Determina únicamente la molécula completa, excluyendo sus fragmentos circulantes. Aunque se asume que refleja mejor la actividad biológica de la PTH, aún no ha sido validado con la histomorfometría ósea, y no se aplica fuera del ámbito experimental. 5 Aluminio: en todos los estadios < 20 µg/l, óptimo < 5 µg/l. En la Figura 5 se describen los valores bioquímicos recomendados para los diferentes estadios de ERC. Prevención y tratamiento Consideraciones generales. El tratamiento pasó a paso 18

30 El primer objetivo es mantener o llevar los valores de Ca y P a rango normal y a continuación normalizar los valores de PTH. Para ello se recomienda seguir los siguientes pasos: 1. El primer escalón es la dieta y optimizar la dosis de diálisis. 2. Establecer la concentración idónea de Ca en el líquido de diálisis. 3. Garantizar niveles de Calcidiol (25(HO) D3). 4. Control Calcio-Fósforo con captores del fósforo. 5. Manejo de la PTH con ARVD y/o calcimiméticos en función de Ca, P y respuesta de la PTH. 6. Otros consideraciones: paratiroidectomía, incrementar dosis de diálisis, tratamiento de la calcifilaxis, calcinosis tumoral, fragilidad ósea (osteoporosis). En la Figura 6 se exponen los algoritmos terapéuticos recomendados, en función de las alteraciones de los parámetros bioquímicos. Manejo Nutricional El principal objetivo de la dieta es prevenir la excesiva carga de P. La dieta no debe 19

31 exceder 1 gr/p/día. La ingesta de P es proporcional a la ingesta proteica. En la ERC estadios pre diálisis, la dieta de restricción proteica en general, es suficiente para conseguir una restricción razonable en la ingesta de P. Una vez en diálisis se debe liberar más la dieta de proteínas para prevenir desnutrición dado el carácter catabólico de la técnica. Con las recomendaciones nutricionales para el enfermo en diálisis, se suelen requerir captores del P para el control de la hiperfosforemia. 20

32 Recomendaciones adicionales para el control de la hiperfosforemia La contribución relativa de los grupos de alimentos a la ingesta total de P es la siguiente: Lácteos, huevos y carnes: 60%; cereales y legumbres: 20% (éstas de bajo valor biológico); vegetales y frutas: 10%. El 10% restante lo suelen constituir las bebidas alcohólicas y las bebidas blandas. Como norma práctica hay que multiplicar la ingesta de proteínas en gramos por para obtener la ingesta de fósforo. De forma orientativa, en los lácteos la proporción es de ±20 mg fósforo/gr proteínas; le siguen cárnicos y legumbres con mg fósforo/gr proteína y algo menos los pescados y mariscos. A esto hay que añadirle los aditivos que llevan los productos conservados y que son muy difíciles de cuantificar. Los conservantes pueden aumentar la ingesta de fósforo entre gr/día. Recientemente, Barril G y colhan publicado unas tablas del ratio fósforo/proteínas de alimentos en la población española que pueden ser de utilidad para el control nutricional de la hiperfosforemia. 6 Calcio en el líquido de diálisis [Ca] d Ante el riesgo de calcificaciones extra esqueléticas, la concentración de [Ca] d se ha ido reduciendo. Con calcemias en rango normal es razonable empezar con [Ca]d de 5 mg/dl, aunque las guías KDIGO sugieren mantenerlo entre 5-6 mg/dl. Con tendencias descendentes de calcio sérico, especialmente si se emplean calcimimeticos, se hace recomendable emplear [Ca] d de 6 mg/dl. La equivalencia es la siguiente: 1 mol/l: 2 meq/l: 4 mg/dl. Captores intestinales de fósforo Lo que en inglés se denomina phosphate binders, en textos en español se denomina de forma indistinta ligantes, quelantes o captores ; siguiendo el criterio de las Guías SEN emplearemos el término captores. Todos los captores de fósforo, en dosis adecuadas reducen el P sérico y, por consiguiente, su potencia es comparable. Si observamos los estudios comparativos que incluyen componentes cálcicos, lantano, sevelamer y carbonato de magnesio con acetato cálcico, observaremos que la reducción media a las cuatro semanas está en alrededor de 2 mg/dl en todos los estudios, sin que se encuentren diferencias entre ellos cuando el paciente sigue correctamente el 21

33 tratamiento. Los captores deben administrarse con los alimentos según se indica en ficha técnica. Aluminio En la práctica clínica se considera el más eficaz, pero conlleva riesgo de intoxicación. Su uso continuado por más de 6 meses debe evitarse. El CTR aumenta su absorción. Útil en hiperfosforemias resistentes a otros captores, con los que puede combinarse. Valores basales de aluminio sérico <20 μg/l indican una improbable sobrecarga de aluminio. Valores repetidos entre 20 y 60 μg/l son de difícil interpretación. Los valores repetidos >60 μg/l indican una sobrecarga alumínica. Captores Cálcicos Eficaces, pero conllevan riesgo de hipercalcemia. Además su empleo abusivo se ha asociado a incremento de calcificaciones extra esqueléticas, incluso con valores de calcio sérico en rango de normalidad. Se ha establecido una clara correlación entre el incremento de entrada de Ca (dieta + captores) y la incidencia de EOA y calcificaciones vasculares, lo que ha reforzado la defensa del uso de captores no cálcicos en el control de la hiperfosforemia. Contenido en Ca: Carbonato (40%) > Acetato (23%) > Citrato (21%). Eficacia quelante con menor incidencia de hipercalcemia: Acetato > Carbonato > Citrato. En este sentido, el acetato debe tener prioridad, aunque se asocia a mayor intolerancia digestiva. Las guías recomiendan no superar la dosis de 1,5 gr de calcio elemento (tal vez este límite deberá reducirse en el futuro); deberían restringirse o evitarse en situaciones de hipercalcemia, calcificaciones arteriales, enfermedad ósea adinámica o niveles persistentemente bajos de PTH. Una reciente presentación de acetato de calcio + carbonato de magnesio (Osvarem ) une la capacidad quelante de ambos productos con una aportación de calcio muy inferior al resto de captores cálcicos y con similar efecto captor de fosforo, además del potencial efecto del magnesio en la disminución o prevención de la calcificación vascular. Captores no cálcicos Los captores no cálcicos se han desarrollado con objeto de evitar el riesgo de calcificación vascular. Una reciente revisión sistemática destaca que todos los agentes 22

34 captores del P reducen la fosforemia en comparación con placebo, pero los datos son insuficientes para demostrar superioridad de los captores no cálcicos sobre los cálcicos para eventos tales como mortalidad cardiovascular y de cualquier causa en la ERC. Sevelamer Polimero catiónico, sin calcio ni aluminio. No se absorbe. Se proponen efectos pleiotrópicos adicionales tales como mejora el perfil lipídico y reducción de parámetros inflamatorios. Presenta un elevado coste y necesita altas dosis para lograr eficacia. Aprobada la presentación de Carbonato de Sevelamer (Renvela ) en polvo (0,8-2,4 gr) en ERC no en diálisis, demostrando buena eficacia y tolerabilidad, sin inducir acidosis metabólica. Ventajas potenciales sobre los captores cálcicos: no induce hipercalcemia y atenúa el desarrollo de calcificaciones vasculares. La dosis debe individualizarse, estando la dosis media en torno a 1600 mg por comida. Se puede obtener una amplia información del producto en el siguiente enlace: Un estudio coste utilidad demostró que este producto es poco atractivo desde esta perspectiva, especialmente por el margen de incertidumbre que conllevan sus potenciales beneficios. Carbonato de Lantano A nivel experimental, potencia relativa semejante al aluminio, aunque los resultados no son tan optimistas en la práctica clínica. No presenta toxicidad tipo aluminio. Metabolismo hepático sin toxicidad a largo plazo. Frecuente intolerancia digestiva con el incremento de dosis. A nivel experimental, al igual que el Sevelamer, atenúa el desarrollo de calcificaciones vasculares. Recientemente ha recibido la aprobación para su empleo en la ERC no en diálisis. Dosis media en torno a 750 mg por comida (1 comp). Son masticables o pueden triturarse, aunque recientemente se ha introducido la presentación como polvo oral, que debe volcarse sobre alimentos blandos con objeto de mejorar la adherencia a la prescripción sin afectar su eficacia. Recientemente, Daugirdas JT y cols. en una revisión sistemática exponen una tabla del coeficiente relativo de unión a fosfato tomando como referencia el carbonato cálcico al que se le asigna el valor 1. Concluyen que ésta puede ser una herramienta útil para 23

35 ajustar el tratamiento cuando se necesita cambiar de quelante o realizar análisis de eficacia de distintos captores. 7 En definitiva, el debate sigue abierto, la superioridad de los captores no cálcicos no está definitivamente establecida, aunque todos coinciden en que el uso de los captores cálcicos debe minimizarse en prevención de las calcificaciones vasculares. Los captores cálcicos continúan considerándose coste-efectivos y se mantienen como el primer escalon terapéutico en las Guías de actuación clínica (KDIGO, Nice Guidelines). Dado el riesgo de sobrecarga de calcio, el uso combinado con captores no cálcicos puede ser apropiado, siendo cada vez más frecuente su empleo en la práctica clínica. Vitamina D nativa La repleción de 25(OH) D3 en pacientes con niveles deficitarios o insuficientes -previa o concurrente con ARVD- no está definitivamente establecida, aunque parece una opción recomendable. No hay suficientes evidencias como para recomendarlo de forma rutinaria en pacientes urémicos. En ECUADOR tenemos 3 opciones terapéuticas: 1. Vitamina D3 (colecalciferol): 2.000UI/ml solución. 2. Captores de carbonato cálcico con Colecalciferol (400 UI por pastilla). 3. Calcidiol (raquiferol) ampollas bebibles de unidades (266 mcg), siendo la administración quincenal la pauta de inicio habitual y ajustar dosis en función de la respuesta. Es la forma más sencilla de prescribirlo, si bien hay posiciones desfavorables al empleo de suplementos intermitentes de calcidiol. Activadores del receptor de Vitamina D (ARVD) Actúan sobre el receptor de vitamina D (VDR). Existen varias presentaciones: 1α (OH) D3 (Etalpha presentación oral e intravenosa); 1,25(OH) 2D3 o calcitriol (presentación oral: Rocaltrol ; e intravenosa: Calcijex ); y 19nor o paricalcitol (presentación oral e intravenosa: Zemplar ). Equivalencia de dosis: 1 mcg calcitriol = 3-4 mcg paricalcitol. Todos son eficaces y están indicados para tratar el hiperparatiroidismo del enfermo renal. Estos tratamientos incrementan la absorción intestinal de calcio y fósforo, pudiendo facilitar el desarrollo de calcificaciones vasculares e incrementar la mortalidad. En este sentido, el Paricalcitol (Zemplar ), considerado activador selectivo del VDR (AsVDR) induce menos hipercalcemia e hiperfosforemia; además se postulan 24

36 ventajas en cuanto a sus efectos pleiotrópicos o multisistémicos. Los análisis de beneficios en términos de supervivencia han proporcionado datos controvertidos [65] [66], por lo que las guías KDIGO no se inclinan por recomendar el uso de ARVD más allá del tratamiento del hiperparatiroidismo, ni por el uso preferencial del Paricalcitol. El empleo de dosis bajas para favorecer los efectos pleiotrópicos (por ejemplo calcitriol 0,25-0,5 mcg, o paricalcitol 1-3 mcg por semana) en pacientes con PTH normal o baja, además del riesgo de inducir un hueso adinámico, es un aspecto controvertido por lo que su indicación tampoco está establecida. Dosificación: en estadios prediálisis se recomienda iniciar calcitriol 0,25-0,5 mcg o alfacalcidiol 0,5-1 mcg o paricalcitol 1-2 mcg, cada 48 horas o a diario, individualizando según niveles de PTH y ajustando dosis en función de la respuesta. En hemodiálisis el rango de dosis es mayor, siempre en función de los niveles de PTH. 7-8 Calcimiméticos Activador alostérico del sensor del Ca, aumenta la sensibilidad de la glándula PTH a la acción del Ca extracelular [67] [68]. Reduce los niveles de PTH, reduce rápidamente los niveles de calcio, e induce ligero descenso del P en hemodiálisis. Su empleo es compatible con ARVD presentando un efecto sinérgico sobre la supresión de PTH. Dos estudios recientemente publicados han analizado los efectos del calcimimético más allá de los cambios bioquímicos. En el estudio Advance, se comparó el efecto de la administración de Cinacalcet más dosis bajas de ARVD (selectivos o no selectivos) frente a la administración de dosis flexibles de vitamina D sobre la calcificación vascular y de las válvulas cardiacas. No se alcanzaron diferencias estadísticamente significativas en el objetivo primario (cambio porcentual en la puntuación de la calcificación de las arterias coronarias), pero sí en los scores de volumen de la calcificación de las arterias coronarias y de progresión de la calcificación de la válvula aórtica. En el estudio EVOLVE, pacientes con hiperparatiroidismo moderadosevero en hemodiálisis recibieron Cinacalcet o placebo además de tratamiento convencional. Después de 64 meses no hubo diferencias en el objetivo primario de muerte o aparición de eventos cardiovasculares. Sin embargo, sí se observó una disminución de paratiroidectomías. Un análisis combinado de estudios previos demostró 25

37 que el Cinacalcet reduce el riesgo de paratiroidectomia, fractura y hospitalización cardiovascular. 8-9 Dosis mg/día. No es recomendable su uso con niveles de Ca<8,4 mg/dl. Frecuente intolerancia digestiva, se recomienda fraccionar la dosis. Algoritmos terapéuticos En la Figura 6 se sugiere un algoritmo terapéutico para las alteraciones del metabolismo mineral. Se parte del supuesto de pacientes no tratados previamente. El primer escalón es tratar las alteraciones del Ca y del P. La pauta de Ca en el líquido de diálisis se adecua a los niveles séricos de Ca. Con la excepción de niveles de Ca por debajo de 8 mg/dl, es recomendable utilizar [Ca] d de 5 mg/dl. Como hemos visto previamente el uso de captores cálcicos vs no cálcicos es objeto de intenso debate y nuestra propuesta pretende adherirse a las recomendaciones de las Guías actualizadas. El segundo escalón es tratar el incremento de PTH. Obviamente, existen muchas situaciones en que no es posible seguir esta secuencia terapéutica. En cualquier caso, podemos definir dos perfiles de pacientes. Perfil con fenotipo de activación de VDR, que son aquellos con niveles de Ca y P normales bajos; y perfil con fenotipo de Calcimiméticos, que son aquellos con niveles de Ca y P normales altos. Ante la persistencia de hiperparatiroidismo, el uso combinado de calcimiméticos y ARVD es una opción atractiva, que debe adaptarse a los niveles de Ca y P. Dosis de diálisis En caso de incapacidad para controlar las alteraciones bioquímicas, especialmente la hiperfosforemia, el incremento de la diálisis es un recurso adicional. Las opciones son aumentar el tiempo por sesión, aumentar la frecuencia e introducir técnicas de alto trasporte conectivo. La más eficaz es aumentar la frecuencia, pero conlleva problemas logísticos y reticencia de los pacientes.9 Paratiroidectomia Indicaciones 1. Persistencia de hiperparatiroidismo, tomando como referencia niveles de PTH superiores a 800 pg/ml, tras agotar todos los recursos farmacológicos (fundamentalmente calcimiméticos). 2. Hiperparatiroidismo con hipercalcemia resistente. 26

38 3. Pacientes con calcifilaxis y PTH>500 pg/ml (orientativo) que no responden a calcimiméticos. 4. Complicaciones graves del hiperparatiroidismo resistente a tratamiento farmacológico: Ruptura tendinosa, dolor óseo severo, anemia refractaria, prurito intratable. Localización por imagen de las glándulas paratiroides y procedimiento de extirpación. La localización preoperatoria de las glándulas en una primera cirugía no se considera un prerrequisito. Cuando se trata de re intervenir una recurrencia suelen necesitarse tres exploraciones: la Ecografía, el Sestamibi, y la Resonancia Magnética. Cuando persisten dudas puede recurrirse a la cateterización venosa selectiva. La PTX total no es aconsejable por el riesgo de hipoparatiroidismo y hueso adinámico. La PTX subtotal, y la PTX total con autotrasplante de un fragmento paratiroideo en el antebrazo, proporcionan resultados similares. La tasa de recurrencia es de 6-50% con ambos métodos, siendo más frecuente en presencia de hiperplasia nodular. La supresión química de la paratiroides empleando inyecciones repetidas de etanol bajo control ecográfico Doppler color y con aguja fina es una técnica de eficacia controvertida. Requiere manos expertas. 10 Manejo Postoperatorio En casos de hiperparatiroidismo severo la hipocalcemia en el postoperatorio inmediato puede ser profunda y grave. Se denomina "síndrome del hueso hambriento" secundario al rápido depósito de minerales en el hueso. Con frecuencia estos pacientes requieren importantes suplementos cálcicos: 400 mg/día IV gr/día orales, además de CTR 1-4 mcg/día cuando se inicie la tolerancia. Con frecuencia se asocian hipomagnasemia e hipofosforemia que requieren suplementos, en especial de magnesio que es imprescindible para corregir la hipocalcemia. La vigilancia de estos pacientes debe ser rigurosa, con medición de la calcemia cada 6 horas. Para prevenir este síndrome, algunos proponen suprimir la glándula en los días previos a la PTX con altas dosis de CTR (5 mg posdiálisis). 11 Manejo de las calcificaciones de tejidos blandos Varias medidas terapéuticas son objeto de análisis para el manejo de las calcificaciones 27

39 vasculares, incluyendo la calcifilaxis y las calcificaciones tumorales: 1. Normalización de calcemia, fosfatemia y producto fosfo-cálcico. Fundamentalmente con el empleo de captores no cálcicos, bajas concentraciones de calcio en el baño de diálisis y evitando el uso de metabolitos activos de vitamina D. 2. Control del hiperparatiroidismo secundario con Calcimiméticos ó Paratiroidectomia. 3. Bifosfonatos: Se pueden emplear bifosfonatos orales o intravenosos. Una dosis iv de choque de Ibandronato (6 mg) ó Pamidronato (60 mg) seguida de bifosfonatos orales (Ibandronato, Risedronato ó Alendronato) puede ser una buena alternativa. 4. Tiosulfato sódico intravenoso: se ha mostrado altamente eficaz. Se administra como solución de tiosulfato sódico al 25%, 25g/1.73 m2 de superficie corporal a pasar durante una hora al final de cada sesión de hemodiálisis. Se puede combinar con los bifosfonatos.. 5. Hemodiálisis intensiva Osteoporosis En estadios ERC 1-3, a los pacientes con osteoporosis (OP) y con riesgo de fracturas, se les deben aplicar los mismos criterios terapéuticos que en la población general. En estadio 4-5D, la fragilidad ósea puede estar asociada, tanto a formas de AR como de BR. Por lo tanto no se pueden aplicar los mismos criterios. La falta de conocimiento hace preferible ser cauto). En el plano teórico nos situamos ante 2 escenarios, con 2 posibilidades terapéuticas diferentes: 1.- OP + riesgo de fractura + PTH elevada u osteítis fibrosa verificada (biopsia ósea): PTH 1-34 (Teriparatide ). 2.- OP + riesgo de fractura + PTH<120 o Hueso adinámico (biopsia ósea): bifosfonatos. Hay varios en el mercado: Risedronato semanal; Alendronato semanal; Pamidronato 60 mg/ 3 m; Zolendronato 4 mg/1 dosis. En la IRC, ante el riesgo de osteoporosis de alto remodelado, se ha propuesto el uso potencial de bifosfonatos, sin que se haya establecido su indicación terapéutica de forma definitiva La prescripción debe quedar dentro del marco experimental o de decisiones individuales en casos críticos

40 HIPOTESIS HIPOTESIS CENTRAL La prevalencia de hipocalcemia, hiperfosfatemia y aumento de Paratohormona es alta en los pacientes sometidos a programa de hemodiálisis con Insuficiencia renal crónica en el Instituto del Riñón y Diálisis San Martin durante el año HIPOTESIS ESPECIFICAS: Cuál es la prevalencia de las alteraciones del calcio, fosforo y PTH de acuerdo al género en los hombres y mujeres sometidos a hemodiálisis? Cuál es la incidencia según el grupo étnico de las alteraciones del calcio, fosforo y PTH en los pacientes sometidos a Hemodiálisis. Cuáles es la procedencia de las pacientes que acuden a la Unidad de Hemodiálisis y que presentan altercaciones del calcio, Fosforo y PTH? Cuáles son las comorbilidades que presentan los pacientes sometidos a Hemodiálisis y que presentan alteraciones del calcio, fosforo y PTH? Cuál es la prevalencia de las alteraciones del calcio, fosforo y PTH de acuerdo a la edad en los hombres y mujeres sometidos a hemodiálisis? Cuál es la prevalencia de hiperparatiroidismo en los pacientes sometidos a hemodiálisis? 29

41 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES VARIABLES INDEPENDIENTES El calcio fosforo y paratohormona (PTH) en pacientes hemodialisados del Instituto del Riñón y Diálisis San Martin durante el año VARIABLES DEPENDIENTES a) Características Individuales Sexo Edad Etnia Hipertensión Diabetes Residencia b) Características específicas Calcio Fosforo Paratohormna Hemodiálisis 30

42 CAPITULO III MATERIALES Y METODOS MATERIALES Localización El estudio se hará en el Instituto del Riñón y Diálisis San Martin durante el año Caracterización del área de trabajo El Instituto del Riñón y Diálisis San Martin durante el año Se encuentra ubicada en la ciudad de Guayaquil, Ciudadela Los Almendros: Avenida Ernesto Albán Manzana P Villa Periodo de investigación El presente anteproyecto de tesis se realiza en el Período de enero a diciembre 2014 UNIVERSO Y MUESTRA Universo El universo es el recurso humano que se tomará como referencia para la organización y análisis de la información que se obtendrá, para la presente investigación lo conformaran todos los pacientes del Instituto del Riñón y Diálisis San Martin durante el año Muestra La muestra corresponde al mismo número del universo, por no ser un número grande. Para calcular el tamaño de la muestra se utilizara la siguiente fórmula: Tm = Tamaño muestra. N = Población universo. 1 = Valor constante EA= Error admisible %= Porcentaje Tm= N 1+ (% EA) 2 x N (%EA) 2 = Porcentaje de error admisible elevado al cuadrado Aplicando la fórmula: N= población = 250 pacientes 31

43 250 = 250 = (8%)2 x (0.08) 2.X X = 250 = 82.6 pacientes que viene a ser la MUESTRA 1.16 x VIABILIDAD: Se realizara un estudio retrospectivo en base a los archivos e historias clínicas que constan en la base de datos del área de estadística del Instituto del Riñón y Diálisis San Martin durante el año TÉCNICAS TIPO DE INVESTIGACIÓN El trabajo a realizarse es un estudio Descriptivo, retrospectivo, no experimental puesto que se determinará el calcio, fosforo y paratohormona en los pacientes con IRC en hemodiálisis de enero a diciembre CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN Criterios de Inclusión Se incluirán a todos los pacientes que se encuentren realizándose hemodiálisis Criterios de Exclusión Serán excluidos aquellos pacientes que se encuentren en otro programa de Diálisis como la Diálisis peritoneal ambulatoria y aquellos que no estén comprendidos en las edades correspondientes a la presente investigación. OPERACIONALIZACIÓN DE LOS MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN Archivos médicos de las pacientes Libros de Nefrología y hemodiálisis Libros, Revistas y Artículos de Internet Software: Word, Excel, y PDF. CONSIDERACIONES BIOÉTICAS Y LEGALES El estudio estará basado en registros médicos, listas de pacientes, bases de datos, material de archivo, cumplen con las normas básicas, solidez científica, y 32

44 aspectos de confidencialidad. No se mencionaran nombre ni direcciones o algún otro documento que atente contra la identidad de las pacientes en este estudio. RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS Las personas del área de estadística del Instituto del Riñón y Diálisis San Martin durante el año 2014 se involucraran en la realización de este trabajo, así como el personal de Médicos y enfermeras. RECURSOS HUMANOS Investigador Tutor Director del Instituto del Riñón y Diálisis Personal del área de estadística, médicos y enfermeras RECURSOS FISICOS Libros, Textos, Revista Historias Clínicas, Archivos digitalizados Computadoras, laptops Dispositivos de almacenamiento USB. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA Para la evaluación de los resultados se realizaran cuadros comparativos de las variables en estudio, utilizando gráficos y porcentajes. METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS El método científico será la base en la investigación, se plantea una hipótesis y con base en esta desarrollaremos el tema. También se aplicara el método estadístico en la investigación. Los datos obtenidos se manejaran de una manera cuantitativa con interpretación y proyección de las características y de las variables con una mejor compresión de la realidad y una optimización de los resultados. La técnica que se utilizara en este estudio será la recolección de datos para el análisis estadístico consecuentemente se procesara cada uno de ellos. PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN El presente estudio se basará en los datos recabados de los pacientes en hemodiálisis de 30 a 70 años de edad y, para lo cual se aplicará el siguiente procedimiento: 33

45 1. Solicitar el permiso mediante oficio al Director del Instituto del Riñón y Diálisis San Martin Dr. Luis Serrano Figueroa para que permita la realización de la encuesta investigativa, (VER ANEXO N 1) 2. Aplicar la matriz de recolección de datos (VER ANEXO N 2). 3. Se correlacionará los datos de calcio, fósforo y Paratohormona en los pacientes en hemodiálisis 4. Tabulación e interpretación de los resultados, utilizándose los siguientes programas: Microsoft Word 2010 Microsoft Excel Para presentar los datos se lo hará por medio de tablas simples, las que serán procesados en porcentaje y se procederá a analizarlas cuantitativamente y cualitativamente mediante la interpretación y discusión de los resultados. Estos servirán de base para la elaboración de conclusiones y recomendaciones. 34

46 CAPITULO IV RESULTADOS Y DISCUSION El presente estudio de investigación se lo realizo en el Instituto del riñón y diálisis San Martin ubicada en la ciudad de Guayaquil, Ciudadela Los Almendros: Avenida Ernesto Albán Manzana P Villa durante el periodo enero a diciembre del La muestra de 87 pacientes corresponde al universo de 250 pacientes en hemodiálisis, De acuerdo a los objetivos planteados en el presente estudio encontramos los siguientes resultados. 35

47 TABLA No. 1 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS SEGÚN GÉNERO EN PACIENTES QUE ACUDEN A HEMODIÁLISIS DEL INSTITUTO DEL RIÑÓN Y DIÁLISIS "SAN MARTIN" AÑO 2014 ANTECEDENTES PATOLOGICOS GENERO Nefropatía Diabética % Nefropatía Hipertensiva % Otros % TOTAL % Femenino 18 20, ,8 8 9, ,7 Masculino 27 31, ,2 7 8, ,3 TOTAL 45 51, , , ,0 Fuente: Instituto del riñón y diálisis "San Martin" año 2014 Elaborado por: Alexander Ojeda Cedillo ANALISIS: De los 87 pacientes que se escogieron para la realización del presente estudio, 18(20.7%) corresponden al género femenino cuya causa de IRC es la Nefropatía Diabética y, 27(31%) son del género masculino. Y 17(13.8%) del género femenino cuya causa de IRC es la Nefropatía Hipertensiva, y, 15((17.2%) corresponden al género masculino. Se estableció que las causas principales de IRC son la Nefropatía Diabética en primer lugar y luego la Nefropatía Hipertensiva. 36

48 TABLA No. 2 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS SEGÚN ETNIA EN PACIENTES QUE ACUDEN A HEMODIÁLISIS DEL INSTITUTO DEL RIÑÓN Y DIÁLISIS "SAN MARTIN" AÑO 2014 ANTECEDENTES PATOLOGICOS ETNIA Nefropatía Diabética % Nefropatía Hipertensiva % Otros % TOTAL % Afroecuatoriano 2 2,3 1 1,1 1 1,1 4 4,6 Blanco 14 16, ,9 4 4, ,6 Mestizo 29 33, , , ,8 TOTAL 45 51, , , ,0 Fuente: Instituto del riñón y diálisis "San Martin" año 2014 Elaborado por: Alexander Ojeda Cedillo ANALISIS: En relación a la etnia se estableció que los paciente mestizos 29(33.3%) con IRC cuya causa es la Nefropatía Diabética y 13(14.9%) es la Nefropatía Hipertensiva. Es decir que la mayoría de los pacientes con IRC 42(48.2) son mestizos. Le siguen con 27 (31%) los pacientes de etnia blanca y con 3(3,4%) los afroecuatorianos. 37

49 TABLA No. 3 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS SEGÚN GRUPOS DE EDAD EN PACIENTES QUE ACUDEN A HEMODIÁLISIS DEL INSTITUTO DEL RIÑÓN Y DIÁLISIS "SAN MARTIN" AÑO 2015 GRUPOS DE EDAD Nefropatía Diabética ANTECEDENTES PATOLOGICOS % Nefropatía Hipertensiva % Otros % TOTAL % - 30 años 0 0,0 0 0,0 2 2,3 2 2, años 0 0,0 3 3,4 6 6,9 9 10, años 4 4,6 1 1,1 3 3,4 8 9, años 15 17,2 9 10,3 3 3, ,0 60 y + años 26 29, ,1 1 1, ,1 TOTAL 45 51, , , ,0 Fuente: Instituto del riñón y diálisis "San Martin" año 2014 Elaborado por: Alexander Ojeda Cedillo ANALISIS: Se estableció de acuerdo a la edad que los pacientes con IRC cuya causa de fondo era la nefropatía Diabética 26(29.9%) e Hipertensiva 14 (16.15) estaban en su mayoría en el rango de los 60 años en adelante. Y 24 (27.5%) pacientes con IRC de igual etiología se encuentran entre los 50 a 59 años promedio. 38

50 TABLA No. 4 GÉNERO SEGÚN GRUPOS DE EDAD EN PACIENTES QUE ACUDEN A HEMODIÁLISIS DEL INSTITUTO DEL RIÑÓN Y DIÁLISIS "SAN MARTIN" AÑO 2014 GRUPOS DE EDAD GENERO Femenino % Masculino % TOTAL % - 30 años 0 0,0 2 2,3 2 2, años 4 4,6 5 5,7 9 10, años 5 5,7 3 3,4 8 9, años 9 10, , ,0 60 y + años 20 23, , ,1 TOTAL 38 43, , ,0 Fuente: Instituto del riñón y diálisis "San Martin" año 2014 Elaborado por: Alexander Ojeda Cedillo ANALISIS: Al relacionar el género con la edad se demostró que loa pacientes con IRC cuya causa de fondo en la Nefropatía Diabética e Hipertensiva eran casi igual 20(23%) mujeres y 21(24.1%) hombres a los 60 años y en adelante. Y 9 (10.3%) mujeres; 18(20.7%) varones en los 50 a 59 años de edad. Sin embargo en el gran total y porcentaje de acuerdo a la edad y el género predominan los varones 49(56.3%) sobre las mujeres 38 (43.7%). 39

51 TABLA No. 5 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS SEGÚN VALORES DE CALCIO EN PACIENTES QUE ACUDEN A HEMODIÁLISIS DEL INSTITUTO DEL RIÑÓN Y DIÁLISIS "SAN MARTIN" AÑO 2014 VALORES DE CALCIO Nefropatía Diabética ANTECEDENTES PATOLOGICOS % Nefropatía Hipertensiva % Otros % TOTAL % - de , , , ,2 De 8.8 a ,7 9 10,3 3 3, ,5 + de ,0 1 1,1 1 1,1 2 2,3 TOTAL 45 51, , , ,0 Fuente: Instituto del riñón y diálisis "San Martin" año 2014 Elaborado por: Alexander Ojeda Cedillo ANALISIS: De acuerdo a los valores del calcio sérico se estableció que 55(63.2%) de los pacientes presentaron hipocalcemia (- 8.8mg/dl) y 30(34.5%) de los pacientes mantenían el calcio dentro de los parámetros normales ( mg/dl) Y solamente 2(2.3%) presentaron hipercalcemia. 40

52 TABLA No. 6 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS SEGÚN VALORES DE FÓSFORO EN PACIENTES QUE ACUDEN A HEMODIÁLISIS DEL INSTITUTO DEL RIÑÓN Y DIÁLISIS "SAN MARTIN" AÑO 2014 VALORES DE FOSFORO Nefropatía Diabética ANTECEDENTES PATOLOGICOS % Nefropatía Hipertensiva % Otros % TOTAL % - de ,1 0 0,0 0 0,0 1 1,1 De 2.5 a , ,9 4 4, ,3 + de , , , ,6 TOTAL 45 51, , , ,0 Fuente: Instituto del riñón y diálisis "San Martin" año 2014 Elaborado por: Alexander Ojeda Cedillo ANALISIS: En relación a los valores del fosforo sérico se estableció que 42(48.3%) de los pacientes mantenían el fosforo dentro de los valores normales ( mg/dl) y 44 (50.6%) de los pacientes tenían el fosforo elevado (+ 4.5mg/dl) 41

53 TABLA No. 7 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS SEGÚN VALORES DE PARATOHORMONA (PTH) EN PACIENTES QUE ACUDEN A HEMODIÁLISIS DEL INSTITUTO DEL RIÑÓN Y DIÁLISIS "SAN MARTIN" AÑO 2014 VALORES DE PARATOHORMONA (PTH) Nefropatía Diabética ANTECEDENTES PATOLOGICOS % Nefropatía Hipertensiva % Otros % TOTAL % - de ,0 0 0,0 1 1,1 1 1,1 De 10 a ,9 8 9,2 2 2, ,4 + de , , , ,5 TOTAL 45 51, , , ,0 Fuente: Instituto del riñón y diálisis "San Martin" año 2014 Elaborado por: Alexander Ojeda Cedillo ANALISIS: En relación a los valores del Paratohormona (PTH) sérica se estableció que 36(41.4%) de los pacientes mantenían la PTH dentro de los valores normales (10 55 ) y 50 (57.5%) de los pacientes tenían la PTH elevado (+ 55 /dl). 42

54 TABLA No. 8 AÑOS EN HEMODIÁLISIS DE PACIENTES QUE ACUDEN AL INSTITUTO DEL RIÑÓN Y DIÁLISIS "SAN MARTIN" AÑO 2014 AÑOS EN HEMODIALISIS TOTAL % - de 5 años 63 72,4 De 5 a 9 años 19 21,8 De 10 y + años 5 5,7 TOTAL ,0 Fuente: Instituto del riñón y diálisis "San Martin" año 2014 Elaborado por: Alexander Ojeda Cedillo ç ANALISIS: Se estableció que 63 (72.4%) de los pacientes se mantenían en hemodiálisis menos de 5 años; 19(21.8%) entre 5 y 9 años hemodializandose. Así mismo 5(5.7%) de los pacientes mantenían su tratamiento de hemodiálisis por más de 10 años. 43

55 TABLA No. 9 RESIDENCIA DE PACIENTES DE HEMODIÁLISIS QUE ACUDEN AL INSTITUTO DEL RIÑÓN Y DIÁLISIS "SAN MARTIN" AÑO 2014 LUGAR DE RESIDENCIA TOTAL % Azuay 3 3,4 Cañar 1 1,1 Esmeraldas 4 4,6 Guayas 55 63,2 Los Ríos 12 13,8 Manabí 8 9,2 Riobamba 2 2,3 Santa Elena 2 2,3 TOTAL ,0 Fuente: Instituto del riñón y diálisis "San Martin" año 2014 Elaborado por: Alexander Ojeda Cedillo ANALISIS: Se consideró la procedencia de los pacientes en hemodiálisis, estableciéndose que la mayoría procedían de la Provincia del Guayas 55(63.2%); de los Ríos 12 (13.6%): luego Manabí con 8(9.2%) pacientes y Esmeraldas 4(4.6%), Azuay 3(3.4%&) respectivamente. 44

56 TABLA No. 10 AREA DE RESIDENCIA DE PACIENTES DE HEMODIÁLISIS QUE ACUDEN AL INSTITUTO DEL RIÑÓN Y DIÁLISIS "SAN MARTIN" AÑO 2014 AREA DE RESIDENCIA TOTAL % Urbano 77 88,5 Rural 10 11,5 TOTAL ,0 Fuente: Instituto del riñón y diálisis "San Martin" año 2014 Elaborado por: Alexander Ojeda Cedillo ANALISIS: la mayoría de los pacientes con IRC en hemodiálisis 77(88.5%) tenían su residencia en el área urbana; y 10(11.5%) de los pacientes procedían del área rural 45