CENTRO VETERINARIO: APELLIDO DEL CLIENTE*:

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Eugenio Quintero Ortiz de Zárate
hace 6 años
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1 Llene este formulario de referencia y hágaselo llegar a su veterinario Los campos marcados * deben ser rellenados Fecha: INFORMACION DEL VETERINARIO REFERENTE NOMBRE*: Dr. CENTRO VETERINARIO: INFORMACION DEL PACIENTE NOMBRE DEL PACIENTE*: APELLIDO DEL CLIENTE*: TRATAMIENTOS MEDICOS ACTUALES: Indique todos los tratamientos administrados actualmente al paciente, dosis y duración del tratamiento OTROS COMENTARIOS: Indique si es necesario otros comentarios sobre la situación del paciente ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE Al final del documento se muestran las escalas de Condición Corporal y Muscular, no duden a recurrir a estos documentos para hacer su valoración CONDICION CORPORAL*: puntúe según la escala adjunta la nota de Condición Corporal del paciente EXPERT PET NUTRITION 1

2 CONDICIÓN MUSCULAR*: puntúe según la escala adjunta la nota de Condición Muscular del paciente Masa muscular normal Atrofia muscular moderada Atrofia muscular leve Atrofia muscular grave PESO ACTUAL*: kg PESO EN EL QUE SUELE MANTENERSE: Indique el peso en el que el paciente suele mantenerse o el histórico de pesos si se dispone de este HÁBITOS Y ENTORNO El paciente suele vivir: dentro de casa en el exterior Convive el paciente con otros animales: (especifique cuáles) Qué grado de ejercicio hace el paciente: Sale muy poco Sale a pasear 2-3 veces al día entre 20 a 60 minutos Dispone terreno para correr siempre Sale a correr en grandes espacios 1-2 veces por semana Otros: MANEJO ALIMENTARIO El paciente: Tiene acceso a su comida siempre Se le ofrece comida 1 vez al día Se le ofrece comida 2 veces al día Se le ofrece comida 3 o más veces al día Otros: EXPERT PET NUTRITION 2

3 Tiene acceso el paciente a otras fuentes de alimento? Cuáles? ALTERACIONES NUTRICIONALES DETECTADAS Ha notado en el paciente alguna de estas alteraciones? Pérdida de peso Ganancia de peso Ingestión de alimento / apetito reducido Ingestión de alimento / apetito aumentado Ingestión de agua / sed reducida Ingestión de agua / sed aumentada Otros: En caso afirmativo indique desde cuando Ha notado alteraciones en la calidad de las heces? No Heces más duras Heces más blandas Moco en las heces En caso afirmativo indique desde cuando EXPERT PET NUTRITION 3

4 Sufre el paciente de...? alteraciones de la masticación alteraciones de la deglución alergias En caso afirmativo indique de que tipo DIETA HABITUAL Por favor, indique con el máximo detalle y precisión, en la siguiente tabla, la marca, el tipo de producto y la cantidad administrada de todos los alimentos, premios, extras, etc. que su animal consume actualmente. Incluya también los alimentos de consumo humano que se administran cómo premios o recompensas o mientras los miembros de la familia comen. Si su animal consume una dieta casera, especifique los ingredientes que la componen y las cantidades diarias en las que se incluyen. En cursiva se muestran algunos ejemplos. MARCA COMERCIAL TIPO PRESENTACIÓN CANTIDAD DIARIA FRECUENCIA DE ADMINISTRACIÓN DESDE CUANDO LO CONSUME? Affinity Advance Adult Medium Pollo y Arroz croquetas 200 gramos 2 veces al día Hace 3 años Pechuga de pollo sin piel hervida de pollo 150 gramos 1 vez al día Hace 6 meses Royal Canin Renal Special sobrecito 2 al día hace 4 años, lo prescribio su veterinario EXPERT PET NUTRITION 4

5 SUPLEMENTOS Por favor, indique los suplementos nutricionales que su animal consume actualmente o ha consumido en los últimos 3 meses (por ejemplo: condroprotectores, suplementos para el pelo, ), desde cuándo los consumen, en que cantidad y quien lo prescribió. ej.: Cosequin, 2 comprimidos palatables al día, hace 6 meses, su veterinario HISTÓRICO DE DIETAS Y SUPLEMENTOS Por favor, indique en la siguiente tabla, la marca, el tipo de producto, el periodo aproximado de administración y la razón por la que se dejó de administrar de todos los alimentos y suplementos que su animal ha consumido a lo largo de su vida. ESTE APARTADO ES DE ESPECIAL IMPORTANCIA EN PACIENTES CON POTENCIALES REACCIONES ADVERSAS A ALIMENTOS. A continuación, se muestran algunos ejemplos. ej.1: Royal Canin Hypoallergenic pienso, de enero 2013 a enero 2015, su veterinario lo prescribió a raíz de unas diarreas, se paro por no mejorar. ej.2: Pienso Eukanuba para cachorro hasta hace un año que se le paso a la alimentación para adulto EXPERT PET NUTRITION 5

6 Si su demanda es una ración casera, complete la siguiente sección: TOLERANCIA / PREFERENCIA En caso de demanda de dieta casera indique que productos/ ingredientes el animal tolera y se come bien. Por ejemplo: pechuga de pollo: le gusta y la tolera bien Si tiene preferencias en cuanto ingredientes para una ración casera indíquelo: Si su demanda incluye un plan de pérdida de peso, complete la siguiente sección: Sobre la administración de extras: Voy a evitar dar otros productos además de su ración al paciente deseo seguir dando extras/ recompensas al paciente EXPERT PET NUTRITION 6

7 En caso de querer administrar recompensas al paciente, indique los productos que va a administrar: En caso de cambio a una dieta de prescripción, tiene alguna preferencia por una marca concreta? Gracias por su colaboración, esta información nos resulta imprescindible para evaluar y prescribir el manejo nutricional más indicado para el paciente. EXPERT PET NUTRITION 7

8 Global Nutriton Commitee Toolkit cedido por cortesia de la World Small Animal Veterinary Association disponible en: Formulario de referencia EXPERT PET NUTRITION 8

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