Manual de preguntas frecuentes

Transcripción

1 Manual de preguntas frecuentes

2 Queremos acompañarte en cada etapa de tu gestión con nuestros mutuos clientes. Por eso, te ofrecemos soluciones a las consultas que ellos te plantearán cada día y a las dudas que tú mismo puedes tener en algún momento. Este Manual de Preguntas Frecuentes busca ser una herramienta que optimice tu servicio y mejore tu desempeño. Las preguntas y respuestas están organizadas en dos secciones: Durante la venta. Atención al cliente / Durante la post-venta.

3 Durante la venta 1. Por qué un seguro de Pacífico? Porque las fortalezas de la compañía hacen la diferencia: Tiene un gran respaldo. Pacífico forma parte de Credicorp, el grupo financiero más grande del Perú, que garantiza su solvencia y solidez. Está asociada con Banmédica. Es el principal conglomerado de salud de Chile y tiene presencia en Colombia y el Perú. Sus elevados estándares de calidad fortalecen los servicios que Pacífico brinda. Ofrece una amplia red de establecimientos de salud. Más de 350 clínicas y centros médicos afiliados a nivel nacional. Y más de 5,000 clínicas y hospitales en el mundo. Además, cuenta con una Red de Salud propia, que incluye clínicas, centros clínicos, centros especializados, laboratorios clínicos, centros odontológicos y oncológicos. Cuenta con un amplio portafolio de seguros de salud. Es la aseguradora Nº 1 en salud. Miles de peruanos confían en Pacífico. Por eso, tiene la mayor participación en el rubro de seguros de salud en el país. 2. Cómo puedo hacer para trasladarme de un seguro de otra compañía a Pacífico? Es necesario llenar una solicitud de ingreso y adjuntar lo siguiente:

4 Constancia de seguro. Este documento no debe tener más de 30 días de emitido y tiene que incluir: Membrete de la compañía de seguros. Firma del ejecutivo o representante de la compañía de seguros. Número de póliza. Personas aseguradas. Fechas de ingreso y salida del seguro. Copia completa de la póliza vigente o la inmediata anterior. La copia debe: Describir el plan de beneficios. Registrar nombres de los asegurados y sus fechas de ingreso. Exclusiones y condiciones especiales. Señalar límites de cobertura o beneficio máximo anual. Relación de siniestros desde la fecha de ingreso a la póliza hasta la actualidad. Dicho reporte debe: Tener el logo de la compañía de seguros. Diferenciar los siniestros por asegurado. Describir los diagnósticos. Incluir todos los siniestros liquidados desde la fecha de ingreso a la póliza hasta la actualidad. Presentarse en PDF, no en Excel ni en presentaciones editables. Envíanos la solicitud de afiliación y estos documentos a ssclima@pacifico.com.pe 3. Puedo adquirir un seguro si estoy embarazada? Por supuesto. Es posible solicitar una póliza o plan de salud mientras el cliente espera un bebé. Para hacerlo se debe enviar la respectiva solicitud de ingreso, la cual pasará por el proceso de evaluación regular. No obstante, en Pacífico podríamos solicitar un informe médico del ginecólogo tratante e informes de ecografías obstétricas. Si la evaluación arroja un riesgo estándar, se procederá a aceptar la emisión del seguro. 4. Puedo tener un seguro de salud si soy extranjero? Sí, siempre que el cliente viva en el Perú y tenga su carné de extranjería. Para adquirir el seguro se debe llenar la solicitud de afiliación, que incluye una declaración de salud. Esta solicitud pasará por un proceso de evaluación. 5. Qué debo hacer para seguir los procesos de emisión e inclusión? Para ambos procesos se debe llenar la solicitud de salud y enviarla escaneada a ssclima@pacifico.com.pe. La solicitud no debe presentar borrones o enmendaduras, su escaneado tiene que ser legible y contener todas las páginas, y cada página debe estar firmada por el titular. El periodo de validez de este documento es de 30 días.

5 Atención al cliente / durante la post-venta 1. A partir de qué momento puedo usar mi seguro de salud? El seguro puede utilizarse después de finalizado el periodo de carencia y/o espera. En el caso de emergencias accidentales, podrás utilizarlo desde el primer día de vigencia de la póliza. 2. Cómo activo mi seguro oncológico? Para activar la póliza es preciso seguir los siguientes pasos: Solicita a tu médico oncólogo el examen anátomo-patológico, que confirma el diagnóstico de cáncer. Coordina una cita con la Unidad de Consejería Oncológica (UCO), llamando al (01) o enviando un correo a uco@pacifico.com.pe Acude a tu cita en la UCO y presenta el examen anátomo-patológico. Con esto se activará tu póliza y las coberturas del seguro. Una vez que hayas activado tu póliza, podrás acceder al tratamiento oncológico que indique tu médico especialista y recibirás asesoría permanente de la Unidad de Consejería Oncológica. 3. Qué es el Plan Resguardo? Es una modalidad en la que un cliente puede adquirir un seguro de salud mientras esté afiliado a una EPS o un seguro colectivo de salud de su empresa. En caso pierda el vínculo laboral con la empresa, esta modalidad garantiza la cobertura total de sus enfermedades diagnosticadas en su plan de salud actual, sin cargos

6 adicionales. También aplica para seguros en el extranjero. Cómo activo el Plan Resguardo? Al dejar de trabajar el cliente deberá contactar con su corredor y enviarle los siguientes documentos: Carta o correo solicitando la activación del Plan Resguardo. Carta de cese laboral. Estos documentos deberán ser enviados a ssclima@pacifico.com.pe, en un plazo máximo de 30 días después del cese laboral. La nueva póliza llegará a la casa del cliente o a su correo electrónico. Desde que activa su póliza, deberá pagar el 100% de la prima de acuerdo a su edad (sin descuentos). Y qué debo hacer si vuelvo a afiliarme a una EPS o seguro colectivo de salud a través de una empresa? Para poner tu seguro de salud en Plan Resguardo nuevamente deberás enviar: Carta o correo solicitando que deseas poner tu seguro en Plan Resguardo. Constancia de tener EPS o un seguro de salud colectivo a través de una empresa. En caso viajes al extranjero para vivir o estudiar, tendrás que mandar la copia y constancia de la póliza adquirida en el extranjero. 4. Qué es una carta de garantía y en qué caso se requiere? Es la autorización escrita que una compañía de seguros otorga a un centro de salud afiliado, garantizando la cobertura de las atenciones médicas que un asegurado requiera: hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas, resonancias magnéticas, exámenes especializados y medicamentos, entre otras. Y pueden darse para: Atenciones médicas programadas. Atenciones médicas no programadas (emergencias).

7 5. Cómo confirmar que se solicitó la carta de garantía? Pacífico se entera de la solicitud de la carta de garantía cuando el centro médico genera el requerimiento a través del sistema en línea por el que están conectados. Para confirmar que se realizó la solicitud, el paciente o sus familiares pueden pedir el número de la carta de garantía cuando el centro de salud ingresa esa solicitud. 6. En cuánto tiempo se emite una carta de garantía? Pacífico validará que las coberturas y procedimientos médicos solicitados tengan cobertura de acuerdo a las condiciones de la póliza. Luego autorizará, por escrito, al centro médico a realizar la atención. Este proceso toma tres días útiles, siempre que la clínica haya enviado la información necesaria. 2. Ingresando al portal con tu usuario: 8. Qué debo hacer para atenderme bajo la modalidad de reembolso? Después de atenderse y pagar directamente a la clínica o consultorio médico, el cliente tiene 90 días para presentar, en nuestras oficinas o a través de su corredor, los siguientes documentos: Ambulatorio: Solicitud de atención médica indicando nombres y apellidos del asegurado, En casos de internamiento por emergencia, la clínica brindará la atención médica requerida y regularizará la carta de garantía con Pacífico en un plazo de 24 horas. 7. Dónde puedo ver el estatus de la carta de garantía? Hay dos opciones: 1. Llamando al call: (01) call corredores.

8 diagnóstico, exámenes auxiliares, tratamiento sugerido, firma y sello del médico tratante. Factura por honorarios médicos a nombre de Pacífico*, recibo por honorarios o boleta a nombre del paciente (original). Receta médica con posología, fecha, tiempo de tratamiento, firma y sello del médico tratante. Procedimientos o exámenes: Original o copia de la orden médica. Factura por exámenes de laboratorio y/o procedimiento con detalle de costos. Original o copia de resultados de los exámenes y procedimientos realizados. Para gastos por procedimientos no quirúrgicos debes presentar original o copia de la orden médica donde se indique el motivo del examen. Hospitalización y cirugías: Solicitud de atención médica indicando nombres y apellidos del asegurado, diagnóstico, exámenes auxiliares, tratamiento sugerido, firma y sello del médico tratante. Factura por honorarios médicos a nombre de Pacífico*, recibo por honorarios o boleta a nombre del paciente (original). Factura de gastos finales de la clínica a nombre de Pacífico* y preliquidación de gastos detallada. Copia de epicrisis (documento emitido por la clínica que resume los datos médicos de ingreso, evolución y alta del paciente). Copia del reporte operatorio, en caso de intervención quirúrgica. Copia del resultado de anatomía patológica, si hubo patología. Medicinas y exámenes auxiliares: Factura a nombre de Pacífico*, boleta o ticket a nombre del paciente por compra *En caso de tener un plan de salud EPS, emitir a nombre de Pacífico S.A. Entidad Prestadora de Salud, RUC

9 de medicina, exámenes de laboratorio y/o procedimientos con detalle de costo (original). Original o copia del resultado de los exámenes y procedimientos realizados. Para gastos por procedimientos no quirúrgicos se debe presentar el original o la copia de la orden médica donde se indique el motivo del examen o procedimiento. 9. Qué pasa si no estoy de acuerdo con el reembolso? Puedes enviar tu consulta a reembolsosalud@pacifico.com.pe y pedir una segunda evaluación. 10. Qué implica la cobertura de maternidad? Atención al 100% en Red SANNA* para parto normal, cesárea y/o parto múltiple, aborto o amenaza de aborto. También cubre el control y perfil prenatal (incluye consulta, esquemas profilácticos aceptados y esquemas terapéuticos aceptados). La cobertura de complicaciones durante el embarazo, parto y/o puerperio depende de las condiciones ambulatorias u hospitalarias de la red de proveedores médicos afiliados. No se cubren polivitamínicos cuando se requieran dosis terapéuticas de hierro + calcio. Es importante tener en cuenta que para la cobertura de maternidad aplica un periodo de espera de 18 meses para las aseguradas. Además, la cobertura de maternidad ofrece acceso a tres programas: Programa Madre-Niño (solo en proveedores indicados). Control del niño sano (vacunas, según el esquema del Ministerio de Salud, en el Centro de Vacunación de la Clínica Javier Prado y/o consultas y vacunas al crédito hasta el primer año en red de vacunación en las clínicas afiliadas). *Excepto en SANNA Clínica El Golf para Red Preferente.

10 Beneficio de maternidad para dependientes (para contar con este beneficio la dependiente debe haber superado el periodo de espera de 18 meses e ingresar a una nueva póliza como titular una vez enterada del embarazo (ingresa con continuidad y exoneración del periodo de carencia y espera, según el tiempo que haya permanecido en la póliza anterior). 11. Qué es el Programa de Salud y Bienestar? Brindamos a nuestros clientes acceso a un sistema de prevención y control de enfermedades, el cual incluye chequeos preventivos, asesoría nutricional, control de enfermedades crónicas y otros beneficios. 12. Cómo puedo acceder al programa de Salud y Bienestar? Se puede acceder de dos maneras al programa: 1. Cuando el cliente haya pasado su chequeo preventivo y sus resultados revelen una enfermedad crónica, Pacífico se contactará con él para coordinar una cita en la clínica.

11 2. Cuando el cliente quiera acceder al beneficio de delivery de medicamentos o tratamientos complejos, tendrá que acercarse a nuestras plataformas en clínicas o enviar su receta a deliverydemedicamentos@pacifico.com. pe En la receta debe figurar firma y sello del médico tratante, cantidad prescrita, tiempo de prescripción y diagnóstico médico. Chequeo preventivo: son evaluaciones médicas preventivas para el control según edad y sexo. Siempre Sano: Es un beneficio ambulatorio de atención y control de las siguientes enfermedades crónicas: asma bronquial, dislipidemia, hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2, sin complicaciones. Delivery de medicamentos*: beneficio creado exclusivamente para los clientes de los seguros integrales que tienen una enfermedad crónica, se encuentran clínicamente estables y reciben regularmente atención por este diagnóstico. 13. Cómo activo el beneficio de sepelio? Es necesario llamar al (01) y proporcionar los datos del fallecido. A continuación, Pacífico indicará los proveedores afiliados para que el cliente elija uno. 14. Puedo programar una atención médica en el extranjero? Este beneficio es exclusivo para los asegurados de Medicvida Internacional y Medicvida Nacional**. Para programar una atención médica en el extranjero es necesario precertificarse con, al menos, cinco días de anticipación para que nuestra Unidad de Consejería para atenciones en el Extranjero (UCE), UCE@pacifico.com.pe, la coordine. El proceso de precertificación consta de cuatro pasos: *Aplican restricciones. **Solo en red Banmédica.

12 Contacto En el Perú se deberá llamar a nuestra Central de Emergencias y Asistencias (01) En Estados Unidos se deberá llamar al 1-(800) (USA) y en el resto del mundo, al 1-(305) Llenar el formulario Una vez completado el formulario de precertificación debe enviarse a UCE@pacifico.com.pe 16. Por qué no todos los médicos trabajan con compañías de seguros? Es una decisión que depende de cada médico. Sin embargo, Pacífico ofrece productos de salud que funcionan con la modalidad de pago por reembolso. Es decir, el cliente se atiende con médicos que no trabajan con seguros y la compañía le devuelve parte del gasto, según el tarifario de Pacífico. Autorización Evaluaremos la solicitud y emitiremos una carta dirigida al centro de salud autorizando la atención. Cita médica El cliente deberá acudir al centro de salud, llevando todos los documentos relacionados con su atención médica y presentar su carta de precertificación. 15. Qué hago si tengo una emergencia en el extranjero? Para solicitar atención médica se debe llamar al 1-(866) o pedirla a través de nuestro APP MedicViajes. Vale recordar que el cliente cuenta con el beneficio de Asistencia al Viajero, solo si es asegurado de Medicvida Internacional, Medicvida Nacional o Multisalud.

13 17. Cómo funciona un plan con deducible anual? En un plan con deducible anual, el asegurado es el responsable de todos los gastos médicos que estén incluidos en su cobertura y se realicen durante la vigencia del seguro hasta llegar al monto del deducible anual escogido. Una vez que se haya alcanzado esa cifra, los gastos posteriores serán reconocidos por el seguro, según el tarifario Pacífico. Este tipo de plan permite obtener descuentos importantes en la prima. 18. Si un asegurado tiene problemas de atención en una clínica, a dónde puede acudir? Todos nuestros asegurados pueden acudir a las Plataformas de Atención de Pacífico que se encuentran en las principales clínicas afiliadas a nivel nacional. Ahí, nuestras Ejecutivas de Pacífico, se encargarán de orientar a nuestros asegurados para que reciban la atención que requieren. 19. Si un cliente no está conforme con la atención que ha recibido (acto médico), dónde puede presentar un reclamo? Según el Decreto Supremo Nº SA, que aprueba el Reglamento para la Atención de Reclamos y Quejas, el reclamo debe ser presentado a la clínica y/o centro médico que brindó la atención. 20. Qué hago para anular la póliza o excluir a un asegurado? Es necesario mandar un correo a ssclima@pacifico.com.pe detallando nombre completo del contratante, número de póliza, DNI, motivo de cancelación, periodo a anular (fecha/renovación) y firma. El correo debe enviarlo el contratante registrado en el sistema al emitir la póliza. 21. Qué debo hacer si el cliente quiere cambiar de seguro? El cliente deberá llenar la solicitud de migración de póliza.

14 22. Por qué el precio del seguro varía cada año? Los factores que determinan el incremento de prima que se aplica para todos los asegurados son los siguientes: Edad del asegurado: La probabilidad de ocurrencia de enfermedades se va incrementando conforme el asegurado se hace mayor. Por eso, la prima se incrementa con los años. Costo de salud: Es una realidad que los costos asociados a la atención de la salud se vienen incrementando año a año, entre los principales factores que explican esta situación encontramos: - Avance tecnológico en salud: Nuevos sistemas de diagnóstico que permiten descubrir nuevas enfermedades y tratar las que antes no se podían curar, aumentando la esperanza de vida de las personas. Ej: PET/CT, tomosíntesis de mama, diversores de flujo para aneurismas cerebrales. - Alza en el costo de los medicamentos y nuevos tratamientos de mayor efectividad y valor, como la terapia biológica con anticuerpos monoclonales, análogos de insulina de última generación, antivirales para hepatitis crónica, entre otros. - Costos de las clínicas o centros médicos, que invierten

15 permanentemente en infraestructura y mejores servicios médicos hospitalarios. - Inflación médica, la cual casi siempre es superior a la inflación general de un país. - Incremento de la frecuencia de uso y la mayor incidencia de enfermedades de larga duración o crónico-degenerativas en la cartera de asegurados. Frente a los factores mencionados, el incremento de la prima nos permite mantenernos sostenibles en el tiempo y garantizar a nuestros asegurados la protección de su salud. 23. Cuando le debe llegar la renovación al cliente? Las renovaciones son enviadas por lo menos 45 días antes del fin de vigencia de la pólizas, tanto de manera electrónica como física. 24. Si mi cliente tiene póliza electrónica, a mi también me debe llegar la renovación de la póliza? Sí, siempre estarás en copia en el envío de la renovación electrónica de tu cliente. Si no recibes el correo, puedes solicitar a tu ejecutivo comercial que lo actualice en la base de datos. 25. Qué hago si necesito realizar un cambio en la póliza de mi cliente (endoso)? Envía tu requerimiento al buzón del ssclima@pacifico.com.pe. Recuerda que para algunos movimientos necesitas adjuntar documentos y/o información de tu cliente para que proceda. Revisa el detalle de estos en la web www. somoscorredores.pacifico.com.pe Para otro tipo de requerimientos (que no modifiquen la póliza actual) puedes canalizar tu solicitud a través del Buzón de Atención al Corredor y/o el Call de Corredores. Para cualquier consulta sobre casos complejos de salud puedes comunicarte con nuestras especialistas en salud, ubicadas en la Plataforma de Corredores y/o en el Piso 2 de Tamayo.

16 Más información? Llama a nuestra Central de Información y Consultas al (01) o visita somoscorredores.pacifico.com.pe. Recuerda que, con un seguro, ganas tranquilidad.