Apr p ox o im i ació i n ó n d i d a i gn g ó n s ó tic i a y m ane n jo j o d e d de d menc n ia i s

Transcripción

1 Aproximación diagnóstica y manejo de demencias Patricio Fuentes Sección de Geriatría Departamento de Medicina Hospital Clínico Universidad de Chile Unidad de Neurología Cognitiva y Demencias Servicio de Neurología Hospital del Salvador 28 Septiembre 2012

2 Recorrido Concepto Importancia Causas Factores de riesgo Fisiopatología Estudio Terapéutica

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4 Qué entendemos por sujeto normal? Criterios de inclusión en ensayos clínicos 1. Ausencia de quejas subjetivas 2. Ausencia de defectos objetivos en una evaluación sistematizada 3. Ausencia de enfermedades del SNC o sistémicas que pudiesen directa o indirectamente causar declinación cognitiva 4. Ausencia de ingesta de psicofármacos u otros que pudiesen causar variación de la actividad mental y el envejecido normal, no superexitoso?

5 Declinación cognitiva en envejecimiento normal Velocidad de procesamiento de la información Función ejecutiva working memory switching función inhibitoria Razonamiento Memoria Wilson RS, 2002 Hedden T, 2004 Park DC, 2009

6 Nuevas guías diagnósticas para EA Sperling R, et al, 2011 Preclinical Alzheimer s disease Changes that may indicate the very earliest signs of disease No existen criterios diagnósticos para esta fase de la enfermedad Mild Cognitive Impairment (MCI) due to Alzheimer s disease Dementia due to Alzheimer s disease

7 Cuándo un defecto de memoria es serio? 1. Cuando se tiende a olvidar fragmentos importantes de una situación, sin poder recordarlos 2. Cuando los familiares o cercanos suelen estar más preocupados que los propios pacientes 3. Cuando estos olvidos traen complicaciones en la vida diaria 4. Cuando son diarios y van aumentando con el transcurso del tiempo

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9 Qué entendemos por DEMENCIA? Demencia ~ ausencia de mente ~ sindrome clinico caracterizado por deterioro adquirido persistente en al menos 2 funciones cognitivas, tales como: Memoria Lenguaje Funciones ejecutivas Irreversible o parcialmente reversible Leve, moderada o severa De suficiente severidad para interferir con el funcionamiento laboral o la interacción social

10 NEUROCOGNITIVE DISORDERS A Proposal from the DSM-5 Neurocognitive Disorders Work Group: Dilip Jeste (Chair), Deborah Blacker, Dan Blazer, Mary Ganguli, Igor Grant, Jane Paulsen, Ronald Petersen, and Perminder Sachdev The DSM-5 Neurocognitive Disorders Work Group proposes that a new category of Neurocognitive Disorders replace the DSM-IV Category of Delirium, Dementia, Amnestic, and Other Geriatric Cognitive Disorders". The defining characteristics of these disorders are that their core or primary deficits are in cognition and that these deficits represent a decline from a previously attained level of cognitive functioning; the latter feature distinguishes them from the neurodevelopmental disorders in which a neurocognitive deficit is present at birth or interferes with development. This section includes three broadly defined syndromes. (1) Delirium, (2) Major Neurocognitive Disorder, (3) Minor Neurocognitive Disorder.

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12 Temor a la enfermedad

13 Recart, Fasce, Fuentes, 2011

14 adultos mayores

15 Alta frecuencia Hirtz et al, 2007

16 Causas de demencias Nitrini, 2003

17 Diferentes causas de demencias DEGENERATIVAS ENFERMEDAD DE ALZHEIMER DEMENCIAS FRONTOTEMPORALES ENFERMEDAD POR CUERPOS DE LEWY NO DEGENERATIVAS VASCULARES INFECCIOSAS DESMIELINIZANTES METABOLICAS Y NUTRICIONALES TOXICAS NEUROQUIRURGICAS

18 DFT CONDUCTA LENGUAJE FLUENTE NO FLUENTE DEMENCIA SEMANTICA AFASIA PROGRESIVA PRIMARIA

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20 Factores de riesgo Edad Historia familiar ApoE Género Educación Depresión Sindrome metabólico Encuesta Nacional de Salud, MINSAL 2003

21 Quiénes desarrollan la demencia?

22 Las siete señales de alarma de la enfermedad de Alzheimer 1. Hacer la misma pregunta una y otra vez. 2. Repetir la misma historia, Memoria palabra por palabra, una y otra vez. 3. Olvidarse de cómo cocinar, hacer reparaciones en la casa, jugar a las cartas, o cualquier actividad que antes hacía sin problemas. Capacidades ejecutivas 4. Perder la habilidad para pagar las cuentas u ordenar el libreto de cheques. 5. Perderse en lugares conocidos o incluso dentro de la casa. 6. Descuidar el aseo personal o usar la misma ropa todo el tiempo e insistir que se ha bañado o que sus ropas están limpias. 7. Depender de otra persona, como el esposo o la esposa, Autonomía para tomar decisiones o para que respondan preguntas por uno.

23 AIVD sensibles en disfunción cognitiva AIVD sensibles en disfunción cognitiva Barberger-Gateau, 1993

24 Proceso diagnóstico en demencias Valoración clínica general Anamnesis Examen físico Examen neurológico Laboratorio ( hemograma, perfil bioquímico, pruebas tiroídeas, ELP, vit. B12 ) Evaluación neuropsicológica Neuroimagen Biomarcadores (LCR) Estudio genético (APOE)

25 La importancia de la entrevista clínica debe poderse realizar una valoración adecuada de un nuevo paciente en 1 hora. Aunque en este período de tiempo no puede practicarse una valoración cognitiva completa, suele ser suficiente para llegar a un diagnóstico inicial (pág 96)

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27 Diagnóstico diferencial Características subtipos clínicos Función Demencia Cortical Demencia Subcortical Alerta Normal Bradifrenia Atención Normal Alterada Memoria Amnesia global Buen reconocimiento Función ejecutiva Normal Alterada Lenguaje Afasia Normal Praxia Alterada Normal Capacidad visuoespacial Alterada Alterada Personalidad Normal Apática

28 Volumetría hipocampal y PET-PIBPIB Normal DCL Alzheimer

29 Progresión de EA Abnormal CSF Aβ 42 Amyloid imaging FDG-PET MRI hippocampal volume CSF Tau Cognitive performance Function (ADL) FDG-PET MRI hippocampal volume CSF Aβ 42 Amyloid imaging Cognitive performance Function (ADL) CSF Tau Normal Presymptomatic Prodromal Dementia Time modified from Aisen PS Alzheimers Dement. 2010

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32 Estilo de vida saludable

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34 Tratamiento integral de las demencias MEDIDAS GENERALES Junta de familia Educación Residencia adecuada Cuidador entrenado Programa de estilo de vida saludable Asociación de familiares Corporación Alzheimer-Chile MEDIDAS ESPECIFICAS Tratamiento de problemas médicos concomitantes Manejo conductual con psicofármacos Antidemenciantes procognitivos aprobados Alternativos misceláneos Drogas nuevas

35 Drogas antidemenciantes disponibles en Chile Anticolinesterásicos Rivastigmina Donepezilo Galantamina Glutamatérgicos Memantina Neurotróficos Cerebrolisina

36 Historia del tratamiento actual de la EA Tacrina Donepezilo Rivastigmina Galantamina Memantina AChEI leve moderada severa Memantina Donepezilo Cerebrolisina

37 Rivastigmina y cognición EA leve a moderada Cambio promedio de ADAS-cog desde la basal Cambio promedio desde la basal en puntaje AD DAS-cog mg/día Rivastigmina Placebo * * * Weeks 4.94 Mejoría Empeoramiento *p < vs placebo. Corey-Bloom J et al, Int J Geriatr Psychopharmacol 1998;1:55 65

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39 Revisado Marzo 2011

40 Encuesta a 420 neurólogos Nunca % Raramente % A veces % Siempre %

41 Consideraciones en la farmacoterapia Por qué continuamos? Posibles efectos antipatogénicos Datos sobre retraso de endpoints Calidad de vida definida por familiares o cuidadores Cuándo suspendemos? Evidencia de inefectividad Incremento de efectos secundarios/ aparición de comorbilidades Razones económicas

42 IVIG/Gammagard Relkin N, 2012 Fase 2 extendido a 3 años N= g/kg iv cada 2 sem No declinación en ADAScog, CGIC, 3MS, ADCS-ADL, NPI, QOL (n=4)

43 Síntomas conductuales Tratamiento farmacológico de la agitación Neurolépticos típicos Haloperidol Neurolépticos atípicos Risperidona Olanzapina Quetiapina Aripiprazol Benzodiazepínicos Lorazepam Antidepresivos Trazodona Vigen Ch, et al

44 Síntomas conductuales Tratamiento farmacológico de la agitación Ballard C, 2009

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