Boys & Girls Club of Newburgh 285 Liberty Street, Newburgh NY Phone: (845)

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Asunción García Ramos
hace 6 años
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Boys & Girls Club of Newburgh 285 Liberty Street, Newburgh NY 12550 Phone: (845) 561-4936 www.bgcnny.

1 Boys & Girls Club of Newburgh 285 Liberty Street, Newburgh NY Phone: (845) SmARTS Summer Program Application Returning Club Members ONLY *Parent/Guardian: This form is an amendment to your child s original application. In an effort to collect the most up to date information we ask that you complete this form. If you would like to review your child s original application, please contact the Program Director. *Padre/Tutor: Este formulario es una enmienda de la aplicación original de su hijo/a. En un esfuerzo para recoger la información más actualizada, le pedimos que completen este formulario. Si usted desea revisar su aplicación, por favor de contactar el director del programa. MEMBER INFORMATION: (INFORMACION DEL MIEMBRO) Last Name First Name Date of Birth / / Apellido de estudiante Nombre de estudiante Fecha de nacimiento Address Domicilo Street/PO Box City State Zip Code School Attending Grade Entering Age Gender: Male Female Escuela Grado Edad Sexo niño chica *Each SmARTS Program Participant will receive 2 t-shirts. These shirts must be worn on field trips. Please indicate your child s t-shirt size below: Cada participante en el programa SmARTS recibirá 2 camisetas. Estas camisas se deben usar en las excursiones. Por favor, indique la camiseta del tamaño de su hijo a continuación: Youth: small medium large Adult: small medium large Other: PARENT/GUARDIAN INFORMATION: (INFORMACION DEL PADRE O TUTOR) Address (Domicilo) Address (Domicilo)

2 EMERGENCY CONTACTS: (CONTACTOS DE EMERGENCIA) AUTHORIZED PERSONS FOR RELEASE: (PERSONAS AUTORIZADAS PARA RECOGER) *Members will ONLY be released to individuals checked off below (please include parent/guardians). * Los memberes sólo se dará a conocer a las personas fuera comprobado por debajo (por favor incluya los padres / tutores). 1 Name Nombre Primary Phone Number Número de teléfono Alternate Phone Number (s) Número(s) alternativo Relationship Relación MEMBER HEALTH INFORMATION: (INFORMACIÓN DE SALUD DEL MEMBERE) Doctor s Name: (Nombre del medico) Phone Number: (Número de teléfono) Health Insurance Carrier: (Compañía de Seguros de Salud) Insurance Policy or Medicaid Number: (Póliza de Seguro o Número de Medicaid) Is the member up-to-date on all state-required immunizations? Yes (si) No Es el membere hasta al día con todas las vacunas requeridas por el estado?

3 Allergies: (Alergias) Yes/Si No/No If yes, please describe the severity of the reaction and what is done to manage them. En caso afirmativo, por favor describa la gravedad de la reacción y lo que se hace para su gestión. Does your child have any allergic reactions to sunscreen? Yes (si) No Su hijo tiene alguna reacción alérgica a la protección solar? Does your child have any allergic reactions to insect repellant? Yes (si) No Su hijo tiene alguna reacción alérgica a repelente de insectos? May we serve your child food and beverages? Yes (si) No Que podamos servir a su hijo alimentos y bebidas? Medical, Physical, or Emotional Conditions (including Disabilities): Yes (si) No Condiciones médicas, físicas o emocionales (incluyendo Discapacidades) If yes, please provide information to assist us in providing the best experience for the member: Si su hijo tiene alguna condición, por favor proporcione la información para ayudarnos a proporcionar la mejor experiencia para el membere: Medications (including Inhalers): Yes (si) No Los medicamentos (incluyendo Inhaladores) If yes, please list: **If your child requires medication on site, you must meet with the PROGRAM DIRECTOR to review policy and procedures. The Boys & Girls Club of Newburgh is NOT authorized to administer medications. ** Si su hijo requiere de medicamentos en el sitio, debe reunirse con el director del programa para revisar las políticas y procedimientos. El Boys & Girls Club de Newburgh NO está autorizado para administrar medicamentos. ATTENDANCE POLICY: (POLÍTICA DE ASISTENCIA) 1. I understand that regular attendance is essential and that every effort should be made to attend the program EVERY DAY. If my child does not regularly attend the SmARTS Summer Program (3 or more days per week) they may not be allowed to continue in the program. Comprendo que es esencial que mi hijo/hija este presente cada día. Si mi hijo/hija no esta presente regularmente en SmARTS Summer Program at the Boys & Girls Club of Newburgh es possible que no sera permitido continuar en el programa. 2. In the event of an emergency, I will contact the school s Program Director by 3:00 PM if my child requires a different pick/up or drop-off routine. En el evento de una emergencia, comunicaré con el Director del Programa antes de las 3pm si mi hijo/hija requires arreglos especiales.

4 3. I understand that if the parent/guardian or any other authorized person is 1 hour late picking up my child, local law enforcement will be contacted. Entiendo que si el padre / tutor o cualquier otra persona autorizada es de 1 hora tarde a recoger a mi hijo, se llamará la policía local. 4. I understand that there is a two week commitment (Glenn Hines Center) and a six week minimum commitment (Temple Hill and Meadow Hill) for the SmARTS Summer Program. I understand that if my child is unable to meet these requirements the Boys & Girls Club of Newburgh reserves the right to deny your child entry into the program. Entiendo que hay un compromiso de dos semana (Glenn Hines Center) y un compromiso de seis semanas en el (Temple Hill y Meadow Hill) Programa del programa de verano SmARTS. Entiendo que si mi hijo no es capaz de cumplir con estos requisitos el programa reserva el derecho a negar entrada al programa. AUTHORIZATION TO PARTICIPATE (AUTORIZACIÓN PARA PARTICIPAR) I agree to all of the above policies, rules, and procedures of the Boys & Girls Club of Newburgh. I understand that this form is an amendment to my child s original application and that all policies, rules, and procedures are applicable to the SmARTS Summer Program. I realize that the SmARTS Summer Program at the Boys & Girls Club of Newburgh is a voluntary program and is not required. I, the parent/guardian of the above named child, hereby register him/her for participation in the SmARTS Summer Program at the Boys & Girls Club of Newburgh. I further agree that I am the legal parent or guardian of the above names child and the information provided on this registration is true and accurate. Estoy de acuerdo con todas las políticas anteriores, las reglas y procedimientos del Boys & Girls Club de Newburgh. Entiendo que esta forma es una enmienda a solicitud original de mi hijo y que todas las políticas, normas y procedimientos son aplicables al Programa de Verano SmARTS. Tambien entiendo que el programa del verano es voluntario y no es necesario. También estoy de acuerdo para apoyar la progresión de aprendizaje de mi hijo mediante la adhesión a los artículos contenidos en este paquete. Yo, el padre / guardie del niño nombrado arriba, por la presente le inscribe para que participe en SmARTS Summer Program at the Boys & Girls Club of Newburgh. También estoy de acuerdo que yo soy el padre o tutor legal del niño nombres, y la información proporcionada en este registro es verdadera y exacta. (Parent/Guardian Signature/Firma) (Date/Fecha) For Staff Use Only: Received By Date

5 Program Selection Please select program options for each session based on your childs interests. Your child will attend 4 program options daily per session, so be sure to make selections in order of interest from greatest to least. * Please note: Dance, Theater, and Guitar options run the entire length of the summer program, and may only be selected if child is registered for the full 6-week program. If you select any of these options, make sure they are the same number choice in each session. Su hijo/a tendra 4 opciones diaria por sesión, por favor de seleccionar en orden de interés de mayor a menor. * Nota: Para las siguientes clases solamente: danza, teatro, y guitarra, el nino/a tendran que estar rejistrados por las seis semanas completas del programa del verano y continuar en estas clases hasta el fin del programa del verano. Session A MAD SCIENCE - STEM BASKETBALL ARTS & CRAFTS PHOTOGRAPHY Session B BUILDER S CORNER- STEM FILM MAKING FLAG FOOTBALL SPORTS MEDLEY Session C ANIMATION/DIGITAL ARTS CULINARY HOT + COLD MATH MAGIC- STEM SOCCER

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