Ventilación protectiva en ARDS
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- Ricardo Aguirre Caballero
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Transcripción
1 Ventilación protectiva en ARDS Dr. Pedro Alzugaray Prof. Adj. Medicina Intensiva Laboratorio Funcional Respiratorio. Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. Universidad de la República Montevideo Uruguay
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3 PARADIGMA NUEVO PARADIGMA
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6 Ventilación con Volumen Corriente Bajo Ventilación con Pulmón Abierto
7 Ventilación con Volumen Corriente Bajo Low Tidal Volume Ventilation LTVV
8 Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med. 2000;342(18):1301. Meta-analysis: ventilation strategies and outcomes of the acute respiratory distress syndrome and acute lung injury. Putensen C, Theuerkauf N, Zinserling J, Wrigge H, Pelosi P Ann Intern Med. 2009;151(8):566. Lung protective ventilation strategy for the acute respiratory distress syndrome. Petrucci N, De Feo C Cochrane Database Syst Rev. 2013;2:CD
9 VC 6 ml/k, Pplat < 30 cmh2o FR 6 a 35 (PH 7.35 a 7.45) PaO2 55 a 80 mmhg O Sat de 88 a 95%
10 ARDS NET
11 Ventilación con Pulmón Abierto Open Lung Ventilation
12 Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP, Lorenzi-Filho G, Kairalla RA, Deheinzelin D, Munoz C, Oliveira R, Takagaki TY, Carvalho CR Engl J Med. 1998;338(6):347. A high positive end-expiratory pressure, low tidal volume ventilatory strategy improves outcome in persistent acute respiratory distress syndrome: a randomized, controlled trial. Villar J, Kacmarek RM, Pérez-Méndez L, Aguirre-Jaime A Crit Care Med. 2006;34(5):1311.
13 Open Lung
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15 Abra el pulmón y mantenga el pulmón abierto Lachmann B (1992) Open up the lung and keep the lung open. Intensive Care Med 118:
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17 Vt PPlat ΔP ΔP PEEP
18 Vt PPlat PEEP Crs ΔP VILI
19 Vt 30 ml/k PEEP 0 Pplat +40 Vt 30 ml/k PEEP 0 Pplat -40 Dreyfuss et al Am Rev Respir Dis; may;137(5):
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22 CICLICO vs TOTAL
23 What increases type III procollagen mrna levels in lung tissue: stress induced by changes in force or amplitude? Garcia CS, Rocco PR, Facchinetti LD, Lassance RM, Caruso P, Deheinzelin D, Morales MM, Romero PV, Faffe DS, Zin WA Respiratory Physiology & Neurobiology 2004, 144(1):59-70 Fuerza Amplitud ΔP ΔV
24 ΔV ΔP
25 CICLICO vs TOTAL
26 CICLICO vs TOTAL Variación Pr vs Variación Vt
27 Solo pacientes bajo ventilación Protectiva Plateau Pressure < 32 cmh2o Vt < 8 ml/kg/ibw
28 CICLICO vs TOTAL
29 CICLICO vs TOTAL ΔP vs Vt ΔP vs Plato
30 ΔP es un marcador? O es reflejo de la severidad? ΔP = ΔV Crs
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38 Vt es importante Vt Crs = ΔV ΔV ΔP = ΔP
39 Abra el pulmón y mantenga el pulmón abierto Lachmann B (1992) Open up the lung and keep the lung open. Intensive Care Med 118:
40 High surface tension P = r High airway pressure
41 Reclutamiento Reexpansión de áreas previamente colapsadas, por un incremento breve y controlado de la Pr Transpulmonar Forma parte de una ESTRATEGIA ventilatoria OLA Mejora la oxigenación, la mecánica pulmonar, pero fundamentalmente homogeniza para una ventilación protectiva
42 Reclutamiento INDICACIONES Para revertir colapso pulmonar en el intra operatorio o post operatorio inmediato Como rescate en la hipoxemia extrema Como parte de una ESTRATEGIA ventilatoria protectora.
43 Reclutamiento CONTRAINDICACIONES Patología pulmonar asimétrica ej. Fistula bronco pleural. Contraindicaciones para Hipercapnia ej. hipertensión intracraneana. Fases tardías de SDRA
44 Requisitos para el Reclutamiento Superar una presión crítica de apertura durante la inspiración Mantener esta presión de apertura por un período de tiempo suficiente No permitir el colapso durante la espiración Lachmann B (1982). In: Prakash O (ed) Applied physiology in clinical respiratory care. Nijhoff, The Hague, pp
45 Reclutamiento Presión transpulmonar, es la diferencia entre la presión en la vía aérea y la presión pleural. Ptp = Paw- Ppl La MRA sea exitosa se debe superar la elastancia de la caja torácica y entregar una Ptp de suficiente magnitud para abrir los alveolos colapsados.
46 Reclutamiento Ptp = Paw- Ppl Ptp Pwa o Ppl Ppl con cambios de posición, disminución de la PIA, drenaje de derrames pleurales
47 Reclutamiento Maniobras con insuflación sostenida-cpap Maniobras con insuflación cíclica-pcv Tusman G. Trends in Anaesthesia and Critical Care 2013
48 CPAP, incrementan la liberación de marcadores inflamatorios, puede determinar mayor compromiso hemodinámico. Lim SC, et al. Crit Care Med 2004; 32: Silva PD, et al. Crit Care Med 2013; 41: 1-10
49 MAXIMUM RECRUITMENT PHASE 70 AIRWAY PRESSURE (cmh 2 O) "Open Lung Approach" P FLEX Blood Gas 45 Blood Gas 50 Blood Gas 55 Blood Gas 60 DP = 15 PEEP = 26 PEEP = 25 0 T MAX = 16 min TIME
50 Pulmón reclutado PaO2/FiO2 350 con PEEP de 25 cmh2o
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52 Con la evidencia disponible, las MRA no pueden ser recomendadas en los pacientes con SDRA que se encuentran en situación clínica estable. Fan E, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008;178: Algaba A, et al. Med Intensiva. 2013; 37:
53 No impacto en Mortalidad Respuesta variable o no respuesta Efecto transitorio Fan E, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008;178: Algaba A, et al. Med Intensiva. 2013; 37:
54 No impacto en Mortalidad Recordar que la MRA forma parte de una estrategia de VM protectora
55 Cumulative Survival Survival function - Amato et al P < Protective N = Time after Entry ( days ) Control 30
56 Respuesta variable o no respuesta
57 Lung Recruitment in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome Luciano Gattinoni, M.D., F.R.C.P., Pietro Caironi, M.D., Massimo Cressoni, M.D., Davide Chiumello, M.D., V. Marco Ranieri, M.D., Michael Quintel, M.D., Ph.D., Sebastiano Russo, M.D., Nicolò Patroniti, M.D., Rodrigo Cornejo, M.D., and Guillermo Bugedo, M.D. Abril 27, 2006 Reclutamiento 45 cmh2o
58 AMERICAN JOURNAL OF Respiratory and Critical Care Medicine AN OFFICIAL JOURNAL OF THE AMERICAN THORACIC SOCIETY Reversibility of Lung Collapse and Hypoxemia in Early Acute Respiratory Distress Syndrome Volume 174 Number 3 August 1, 2006 João B. Borges, Valdelis N. Okamoto, Gustavo F. J. Matos, Maria P. R. Caramez, Paula R. Arantes,Fabio Barros, Ciro E. Souza, Josue A. Victorino, Robert M. Kacmarek, Carmen S. V. Barbas,Carlos R. R. Carvalho, and Marcelo B. P. Amato
59 AMERICAN JOURNAL OF Respiratory and Critical Care Medicine AN OFFICIAL JOURNAL OF THE AMERICAN THORACIC SOCIETY Reversibility of Lung Collapse and Hypoxemia in Early Acute Respiratory Distress Syndrome João B. Borges, Valdelis N. Okamoto, Gustavo F. J. Matos, Maria P. R. Caramez, Paula R. Arantes,Fabio Barros, Ciro E. Souza, Josue A. Victorino, Robert M. Kacmarek, Carmen S. V. Barbas,Carlos R. R. Carvalho, and Marcelo B. P. Amato
60 Efecto transitorio No permitir el colapso durante la espiración
61 Brower RG, et al. Crit Care Med 2003;31(11): Oczenski W, et al. Anesthesiology. 2004; 101(3): PEEP titulada por tablas o en fase incremental
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64 PEEP Titulación Diferentes metodos Tomografía Computada CT Scan Curva Presión Volumen Curva PV Decremental Compliance Dec. C dyn Electrical Impedance Tomography - EIT
65 Hickling KG. AJRCCM 2001,163:69-78.
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68 Presion de vias aéreas (cmh 2 O) Recruitment and PEEP titration Strategy PEEP 70 Maniobra de Reclutamiento Alveolar Maniobra de Titulacion de PEEP ΔP= 15 cmh 2 O min 2 min 4 min 4 min Min
69 PEEP Titration Different methods Tomografía Computada CT Scan Curva Presión Volumen Curva PV Decremental Compliance Dec. C dyn Tomografía de Impedancia Electrica - EIT
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72 TOMOGRAFIA DE IMPEDANCIA ELECTICA
73 Electrical Impedance Tomography Patient thorax Imaging system Acquisition controller + - amplifiers Adapted from Adler. J Appl Physiol 1997
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76 sobredistensión colapso
77 Encuesta a Intensivistas Uruguay Encuesta anónima en todo el país De un total de 378 intensivistas activos Contestaron 153 médicos intensivistas Una Catedra de Terapia intensiva Una escuela de post graduación
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81 Quienes, cómo, cuando y porqué se recluta en Uruguay.
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89 Presión de apertura alveolar durante las maniobras de reclutamiento.
90 Reclutamiento Si. SDRA temprano. Como parte de una estrategia de ventilación protectora. Superar la presión de apertura. Mantener un nivel de PEEP por encima de las presiones de cierre.
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