On iniciar/realitzar la VNI?

Transcripción

1 On iniciar/realitzar la VNI? 3 de Novembre de 2010 Joan Ramon Badia UCIIR - Pneumologia Institut del Tòrax Hospital Clínic jrbadia@clinic.ub.es

2 VNI en EPOC agudizada: nuevo estándar de cuidado Revisión sistemática y meta-análisis de 8 estudios aleatorizados VNI + tratamiento estándar vs tratamiento estándar Odds-ratio IC 95% Mortalidad Intubación Fracaso trat VNI: trat. de primera línea junto al tratamiento estándar Insuficiencia respiratoria hipercápnica grave en pacientes adecuados Debería iniciarse precozmente antes de aparecer acidosis grave para reducir la mortalidad y el fracaso del tratamiento Lightowler JV. BMJ 2003;326:185

3 Factores que deberían influir en la elección del tipo de unidad Viabilidad para el uso adecuado de VNI Recursos de personal, equipamiento y monitorización Gravedad del episodio Probabilidad de fracaso de tratamiento Predictores pronósticos de VNI Experiencia (la curva de aprendizaje)

4 Ventilación no invasiva: Dónde? Servicio de Urgencias Hospitalización convencional (Neumología) Unidad de Cuidados Intermedios Respiratorios Unidad de Cuidados Intensivos

5 VNI en un Servicio de Urgencias Fundamento: La eficacia de la VNI depende de su aplicación precoz Estudio prospectivo, no controlado Población mixta, 50 pacientes Evolución favorable (evitó intubación): 86% Evitó 52% de ingresos en UCI Baja incidencia de complicaciones, buena tolerancia La VNI es factible en Urgencias Pollack C. Ann Emerg Med 1996;27:189

6 VNI en un Servicio de Urgencias 27 pacientes: edema pulmonar, EPOC, neumonía Distribución desigual, tendencia a mayor gravedad en VNI (%) 20 Intubation p=0.93 n=7 n= Hospital mortality p=0.123 n=4 n=0 Evitar retraso innecesario en la intubación Selección adecuada de pacientes Formación adecuada del personal 0 NIV Control 0 NIV Control Wood KA. Chest 1998;113:

7 VNI en Urgencias: otras consideraciones Alrededor del 20% de pacientes inicialmente acidóticos corrigen su ph tras iniciar el tratamiento estándar Escasa relación entre PaO 2 y pha al ingreso Acidosis respiratoria precipitada por alto flujo de oxígeno La gran heterogeneidad de trastornos tratados en Urgencias puede dificultar la formación adecuada en VNI Plant PK et al. Thorax 2000:55:550-4

8 Global efficacy of NIV in Emergency Department Lower success rate compared with RCTs

9 En planta de Hospitalización? McGlain et al % of emergency ICU admissions received suboptimal care before admission. Survival was significantly worse in this group compared to wellmanaged patients Franklin et al 1994 Documented, deterioration occurred within 6 hours of in-hospital cardiac arrest in 66% of patients, but no action was taken Patients with obvious clinical indicators of acute deterioration can be overlooked or poorly managed on the ward. McGloin et al JRCP London 2001; 33:255-9

10 VNI en EPOC agudizada: aplicación precoz en sala convencional Estudo aleatorizado; n = 236 casos. VNI frente a tratamiento estándar. 14 hospitales de UK. Estudio realizado en salas de hospitalización de neumologia. Tasa de intubación 15%. Plant PK. Lancet 2000:335:1931

11 VNI en hospitalización convencional (%) Overall population p=0.02 n=18 n=32 NIV failure p=0.05 n=12 n=24 Mortality NIV group Control group pha <7.30 p=ns n=16 n=13 n=13 n=8 NIV failure Mortality p=0.01 p=ns pha >7.30 p=0.06 n=16 n=11 n=5 n=4 NIV failure Mortality EPOC + IR hipercápnica

12 VNI en hospitalización convencional: algunas consideraciones Relación enfermería/paciente: Mediana: 1/11 por turno Intervalo: 1/2.6 1/13 por turno No disponibilidad de ventilación invasiva o monitorización invasiva Formación previa y continuada de médicos y personal de enfermería Enfermería proporcionó todos los cuidados y adoptó algunas funciones de terapia respiratoria Plant PK. Lancet 2000:335:1931

13 Ward Studies (4 RCTs) Bott n=60 Angus n=17 Plant n=236 Bardi n=30

14 Outcome by enrolment ph ph < 7.3 ph >= 7.3 Con fail NIV fail Con died NIV died

15 Que pasa con los otros pacientes de la sala? p=ns p=ns 100 p=0.004 mins p<0.001 Conv NIV hrs 1-8 hrs 8-24 hrs Day 2

16 VNI en Cuidados Respiratorios Intermedios Unidades destinadas a: Ventilación no invasiva Weaning difícil Monitorización respiratoria no invasiva Cuidados y retirada de traqueostomía Terapia respiratoria y rehabilitación Menor ratio enfermería paciente que UCI: 1/3, 1/4. Entorno menos agresivo y complejo para pacientes

17 VNI en Cuidados Respiratorios Intermedios 756 consecutive patients admitted to 26 Respiratory Intermediate Care Units in Italy 586 patients needed mechanical ventilation 425 were treated with non-invasive techniques as first line The median APACHE II score was 18 (range 1-43). The predicted inpatient mortality risk rate was 22.1% while the actual inpatient mortality rate was 16%. Confalonieri et al Thorax 2001;56:

18 % Neumonía comunitaria grave Prospectivo, aleatorizado, controlado Neumonía comunitaria grave (criterios ATS) Unidad de Cuidados Respiratorios Intermedios Tratamiento estándar vs TE + VNI. n: = Overall population p=0.03 n=6 n=14 Intubation rate % COPD + Hypercapnia p=0.005 n= Non-COPD + Non-hypercapnia n=6 p=0.73 n=8 0 NIV n=0 0 0 NIV Control NIV Control Control Confalonieri M. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:

19 Neumonía comunitaria grave Estancia más corta en pacientes con EPOC e hipercapnia 2-month mortality % Overall population p=ns 60 n=10 40 % n=7 20 COPD + Hypercapnia p=0.05 n=1 n= Non-COPD + Non-hypercapnia n=6 p=0.71 n=5 0 NIV Control 0 NIV Control 0 NIV Control Confalonieri M. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:

20 VNI en Unidades de Cuidados Intensivos UCI: Servicio para pacientes con enfermedades potencialmente recuperables que se pueden beneficiar de una observación y tratamiento más detalladas que la habitual en salas convencionales Elevados recursos de personal médico, enfermería y fisioterapia Monitorización invasiva completa Recursos para intubación inmediata en caso fracaso de VNI La mayor parte de estudios con resultados favorables se ha realizado en UCIs Anaesthesia 1989:44:428-31

21 Los estudios en UCI Confirm the feasibility of NIV Confirm the effectiveness of NIV Selected patients Reduced complications - particularly infectious 16% v 48% 1,18 v 60% 2 Reduce ICU / Hospital stay 23 v 35 days 1, 9 v 15 days 2 1. Brochard et al NEJM 1995; 333: Girou et al JAMA 2000; 284:2361-7

22 Ventilación fuera de la UCI - Existe el riesgo de no facilitar cuidados de UCI en pacientes en los que seria necesario. - Siempre hay presión para tratar pacientes cada vez mas graves fuera de la UCI. - Son necesarios protocolos claros. - Control de calidad y seguridad.

23 Evaluación del riesgo de fracaso

24 Evaluación del riesgo de fracaso Gravedad del episodio Posibilidad de fracaso de la VNI Predictores de fracaso de la VNI Toma de decisiones clínicas

25 La mejoría inicial de pha es buen predictor pronóstico para VNI en EPOC agudizada 70 PaCO 2 (mmhg) Arterial ph 65 Before NIV 1-h after Before NIV 1-h after NIV Control Respiratory rate Before NIV 1-h after Brochard L. N Engl J Med 1995;333:817

26 VNI en EPOC agudizada: factores pronósticos NIV failure 59 episodios de IRA Fracaso de VNI: 13 (22%) 60 p=0.019 n=5 Predictores de fracaso de VNI: Mayor PaCO 2 al ingreso. Peor estado funcional Menor tolerancia del tratamiento. Neumonía. % n=8 Other Pneumonia Ambrosino N. Thorax 1995;50:755-7

27 VNI en EPOC agudizada: variables asociadas con fracaso de tratamiento Variables al ingreso asociadas con fracaso: - ph arterial mas bajo - PaCO 2 mas elevada: OR: 1,14 (1, ) por cada 7,5 mmhg El valor predictivo de fracaso del modelo es bajo (67%). Estas variables permiten estratificar grupos de riesgo Plant PK et al. Thorax 2001:56:708-12

28 Estratificación de pacientes: Riesgo relativo de fracaso evaluado al ingreso Plant PK et al. Thorax 2001:56:708-12

29 VNI en EPOC agudizada: variables asociadas con fracaso de tratamiento Variables a las 4 horas de tratamiento: - Ausencia de mejoria del ph arterial - PaCO 2 mas elevada: OR: 1,77 (1,28-2,45) por cada 7,5 mmhg - No disminución de la FR El valor predictivo de fracaso es bajo (69%). Plant PK et al. Thorax 2001:56:708-12

30 Una tabla para identificar el riesgo de fracaso de la VNI en la EPOC agudizada EPOC exacerbada y acidosis respiratoria; n = 1033 VNI y mejor tratamiento estándar Modelo de regresión logística de factores de riesgo Unidades experimentadas: 2 UCI, 5 salas, 6 RIICU Índice de fracaso 22% Factores de riesgo: APACHE II FR ph Escala de coma de glasgow (GCS) Confalonieri M. Eur Respir J 2005: 25:

31 Una tabla de riesgo de fracaso - Ingreso Identificación de riesgo de fracaso > 50%: Sensibilidad: 33%, Especificidad: 97% Confalonieri M. Eur Respir J 2005: 25:

32 Una tabla de riesgo de fracaso 2 horas Identificación de riesgo de fracaso > 50%: Sensibilidad: 53%, Especificidad: 94% Confalonieri M. Eur Respir J 2005: 25:

33 Factors at admission associated with outcome from NIV Severity of acidosis 1,2 Neurological status 1 APACHE II Score 1 Comorbid disease radiological consolidation 1,3,4 Lung function 1,5 1) Ambrosino et al Thorax ) 2) Brochard et al NEJM ) Soo Hoo et al Crit Care Med ) Confalonieri et al AJRCCM ) Anton et al Chest 2000

34 Fracaso de VNI después de éxito inicial 137 pacientes tratados con éxito con VNI De ellos, 31 (23%) presentaron fracaso tardio (> 48h) Predictores de fracaso tardío: Limitaciones funcionales y clinicas mas graves Mas complicaciones asociadas en el momento del ingreso Menor ph arterial inicial El fracaso tardío se asoció a mayor mortalidad, especialmente si se rechazó la intubación Moretti M et al. Thorax 2000:

35 Efecto de la experiencia en VNI Revisión de episodios de VNI en EPOC agudizada. UCI Respiratoria Tasa de fracaso constante a lo largo de los años Carlucci A et al. Intensive Care Med 2003:

36 Efecto de la experiencia en VNI Mayor gravedad de episodios a lo largo de los años Carlucci A et al. Intensive Care Med 2003:

37 Consideraciones sobre el entorno apropiado para el manejo de pacientes con EPOC agudizada y VNI Formación y experiencia del personal, más importante que la ubicación Debe haber un número adecuado de personal con experiencia disponible 24 horas diarias Una monitorización básica debe estar disponible Personal de enfermería responsable de máximo 4 pacientes Predictores de fracaso de VNI: Si ausentes, la hospitalización convencional podría ser adecuada Si presentes, hacen falta unidades con recursos para intubación inmediata, reanimación y ventilación invasiva

38 Si a esto se le llama: Unidad de cuidados respiratorios intermedios Respiratory high dependency unit Unidad de monitorización y ventilación no invasiva etc. Si está acoplado a una unidad de cuidados intensivos Es parte de una sala respiratoria Es tan importante? Lo discutimos en la siguiente clase!