G. Segrelles Calvo, E. Zamora García, R. Girón Moreno, J.A. García Romero de Tejada, C. López Riolobos, M.V. Somiedo, J. Ancochea

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1 REVISTA DE Patología Respiratoria Volumen 16 Número 1 Enero-Marzo 2013 ORIGINAL Seguimiento al año de pacientes que ingresan en una Unidad de Monitorización Respiratoria por acidosis respiratoria que requiere ventilación mecánica no invasiva G. Segrelles Calvo, E. Zamora García, R. Girón Moreno, J.A. García Romero de Tejada, C. López Riolobos, M.V. Somiedo, J. Ancochea Servicio de Neumología, Hospital Universitario La Princesa (Madrid). Instituto de Investigación Sanitaria Princesa (IP). Rev Patol Respir. 2013; 16(1): 8-13 Resumen Objetivos: El objetivo de nuestro trabajo fue determinar aquellos factores relacionados con un peor pronóstico en los pacientes que ingresan en una Unidad de Monitorización Respiratoria (UMR) y el seguimiento al año del alta. Material y métodos: Se incluyeron todos los pacientes que ingresaron en la UMR del Hospital Universitario La Princesa (Madrid) en acidosis respiratoria (ph<7,35 y PaCO 2>45 mmhg) con necesidad de ventilación mecánica no invasiva (VMNI). Se determinaron variables relativas a la vida basal del paciente, uso de oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) y ventilación mecánica domiciliaria (VMD), ingresos previos en acidosis respiratoria (AR), motivo de ingreso, datos analíticos y gasométricos (al inicio de la VMNI, 1ª y 24 horas), complicaciones durante el ingreso y seguimiento al año (visitas a Urgencias, ingresos, necesidad de VMNI o ingreso en UCI y exitus). Resultados: El 53,3% de la muestra fueron hombres. La principal causa de VMNI fue la agudización de la EPOC, seguida de la ICC. En el 93,5% la VMNI se inició en el Servicio de Urgencias. Fallecieron 23 pacientes durante el ingreso (21,5%). Se observó menor ph y mayor PaCO 2 en el grupo de pacientes que falleció y una relación estadísticamente significativa de la proteína c reactiva (PCR) y porcentaje de neutrófilos con la mortalidad en el grupo de la EPOC. El mayor número de ingresos y exitus se recogieron en el periodo entre 6 meses y 12 meses después del alta. Conclusiones: Determinamos una serie de factores relacionados con mala evolución de la VMNI: gasométricos (ph y PaCO 2), ingresos previos en AR, uso de OCD y en el grupo de la EPOC la PCR y el porcentaje de neutrófilos. Se deben realizar más trabajos que valoren la repercusión del estado funcional en la evolución del paciente. Palabras clave: Ventilación mecánica no invasiva; Acidosis respiratoria; Mortalidad; Agudización de la EPOC. Abstract Objectives: The objective of our work was to determine those factors related to a worse prognosis in the patients who admitted at Monitoring Respiratory Unit (MRU) and the pursuit to the year of the discharge. Design: All the patients included themselves who entered in the UMR of the La Princesa Teaching Hospital (Madrid) with respiratory acidosis and that required noninvasive ventilation (NIV) Basal life, use of chronic oxygen therapy or noninvasive ventilation at home, previous admissions with respiratory acidosis, admission diagnosis, analytic and gasometric parameters, complications during the hospitalization and one year follow-up (A&E visits, hospitalization, need of NIV, Critic Care Unit admissions and death) were determined. Results: 53.3% of the patients were men. The main cause of VMNI was COPD exacerbation, followed of heart failure. In 93.5% of the cases of VMNI began in the Emergency Unit. 23 patients (21.5%) died. It was observed minor ph and major PaCO 2 in the group of patients who passed away and a statistically significant relation of the PCR and percentage of neutrophils with mortality in COPD group. The greater number of income and exitus at 6 months and 12 months took shelter in the period between after the discharge. Conclusions: The main cause of VMNI was the COPD exacerbation, the group that passed away presented a lower ph to the entrance. The domiciliary oxygen therapy supposes an increase of the relative risk of bad evolution. In the COPD group high PCR and percentage of neutrophils were relationship with worst prognostic. We need more studies to fix the importance of basal life in the evolution of these patients. Key words: Noninvasive ventilation; Respiratory acidosis; Mortality; COPD exacerbation. Correspondencia: Dr. Gonzalo Segrelles Calvo. Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Princesa. C/Diego de León, Madrid. gsegrelles@hotmail.com. Recibido: Enero 2013; Aceptado: Febrero Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº1 - Enero-Marzo 2013

2 Introducción La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es un tratamiento eficaz para la insuficiencia respiratoria, tanto aguda, como crónica 1. En el fallo respiratorio agudo e hipercápnico ha demostrado su utilidad en la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), edema agudo de pulmón e insuficiencia cardíaca (EAP/ICC), neumonía del paciente inmunodeprimido, destete de pacientes con EPOC, así como en otras indicaciones con menos grado de evidencia en el momento actual 2. La asistencia a pacientes en acidosis respiratoria, cada vez más complejos y que requieren cuidados más específicos, ha sido la base para la creación de unidades específicas, como las Unidades de Cuidados Intermedios Respiratorios (UCIR) y las Unidades de Monitorización Respiratoria (UMR) 3, que permiten la realización de VMNI, la monitorización continua del paciente y una asistencia más personalizada, con una ratio enfermera:paciente 1:4 y un neumólogo presencial las 24 horas. Si bien los estudios han demostrado que la VMNI mejora la supervivencia del paciente en la fase aguda 4, existen pocos estudios en nuestro país que determinen la supervivencia al año de seguimiento de los pacientes que ingresan en una UCIR o UMR en situación de acidosis respiratoria y necesidad de VMNI, ni los factores asociados a peor pronóstico durante el seguimiento 5. El objetivo de nuestro trabajo fue determinar aquellos factores relacionados con un peor pronóstico en los pacientes que ingresan en nuestra Unidad de Monitorización Respiratoria en acidosis respiratoria y el seguimiento durante el año posterior al alta. Material y métodos Diseño del estudio Se realizó un estudio prospectivo observacional llevado a cabo en la UMR del Hospital Universitario de La Princesa (HULP) durante el primer año de actividad de nuestra Unidad ( ). El HULP es un hospital terciario de Madrid que atiende a una población aproximada de habitantes. Nuestra UMR consta de 4 camas individuales integradas dentro de la planta de hospitalización de Neumología, que permite la monitorización no invasiva de parámetros hemodinámicos (tensión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria, saturación de oxígeno y electrocardiograma continuo) y el soporte respiratorio mediante ventilación mecánica no invasiva (VMNI) y, en algún caso, invasiva en pacientes traqueostomizados. Consta de enfermería especializada y un neumólogo responsable en el turno de mañana. En el turno de tarde-noche y fin de semana la asistencia la asume el neumólogo de guardia, por lo que los pacientes tienen asistencia continua por un especialista en Neumología. En este estudio los pacientes fueron ventilados en la modalidad de presión soporte (PS). Según nuestro protocolo de actuación, cuando un paciente estaba en acidosis respiratoria se avisaba al neumólogo de guardia quien decidía el inicio de la VMNI. El algoritmo de actuación consensuado en nuestra UMR se resume en la figura 1. Cuando se inicia la VMNI (Urgencias, sala de Neumología u otras plantas de hospitalización) el paciente es trasladado en las primeras horas a la UMR para continuar con el tratamiento. Población estudiada Se reclutaron de forma consecutiva a todos los pacientes que ingresaron en la UMR en acidosis respiratoria (ph < 7,35 y PaCO 2 > 45 mmhg) por cualquier causa y con necesidad de VMNI. El número total de pacientes reclutados fue de 105. Se excluyeron: 1) los pacientes que ingresaron en la UMR para monitorización, 2) los que rechazaron la VMNI o no se les consideró, según criterio del neumólogo, candidatos a VMNI, 3) los pacientes que requirieron intubación orotraqueal (IOT) en el primer momento y 4) aquellos en los que la VMNI se inició en otras plantas de hospitalización y, posteriormente, no fueron trasladados a la UMR. El estudio cumplía las normas éticas de nuestro Hospital y los pacientes o sus cuidadores principales firmaron consentimiento informado. Se recogieron los datos de los pacientes del sistema informático del HULP, que permite el acceso a la historia clínica informatizada. Variables recogidas Se recogieron variables relativas a características sociodemográficas y de la vida basal (edad, sexo, presencia de cuidador principal, institucionalizado, disnea según la clasificación de la MRC, número de fármacos/día, limitaciones de la vida diaria medidas según el test de Barthel) y antecedentes patológicos previos (comorbilidades, índice de Figura 1. Algoritmo de actuación ante una acidosis respiratoria en la UMR del H.U. La Princesa (Servicio de Neumología). Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº1 - Enero-Marzo

3 Tabla 1. Características de la vida basal de los pacientes. Se recogen también datos sobre el uso previo al ingreso de oxigenoterapia en domicilio (OCD), ventilación domiciliaria (VMD) y los ingresos previos en acidosis respiratoria. Parámetro Número (N) Índice de Charlson 3,13 (*DE 1,72) Porcentaje del total (%) OCD 53 49,5% VMD 10 9,3% Cuidador 48 45,3% Movilidad limitada 50 47,16% Institucionalizado 7 6,60% Dependiente para lavarse, vestirse o comer 44 41,5% Disnea MRC (grado III-IV) 74 69,81% Ingresos por acidosis respiratoria *DE: desviación estándar ,8% Charlson, oxigenoterapia domiciliaria, ventilación nocturna en domicilio, ingresos previos, función pulmonar (FEV 1) y datos ecocardiográficos en pacientes diagnosticados previamente de insuficiencia cardíaca). También se recogieron los motivos de ingresos en nuestra UMR y gravedad (APACHE II), datos analíticos al ingreso y evolución gasométrica (ph y PaCO 2) al inicio de la VMNI, en la 1ª hora de inicio de la VMNI y tras 24 horas de VMNI, evolución durante el ingreso (necesidad de IOT, complicaciones, días de ingreso y exitus). Realizamos el seguimiento de la cohorte hasta un año después del alta por este ingreso en acidosis respiratoria. Se dividió este periodo de seguimiento en cuatro tramos: alta hasta primer mes (etapa 1), desde el primer mes hasta el tercer mes (etapa 2), desde el tercer mes hasta el sexto mes (etapa 3) y desde el sexto mes hasta el año de seguimiento (etapa 4). Se recogieron datos relativos al número de visitas a Urgencias, número de ingresos hospitalarios y causa del ingreso, necesidad de VMNI, ingreso en UCI y IOT y tasa de exitus en cada uno de los tramos. Durante el periodo del estudio se perdió el seguimiento de 13 pacientes, en estos casos se contactó telefónicamente para recoger la información relativa a las variables estudiadas durante el periodo del seguimiento. Se pudo obtener información del 100% de la muestra, sin registrar pérdidas durante el seguimiento por otra causa que no fuese el fallecimiento del paciente. Análisis estadístico En el análisis descriptivo se utilizaron medias, recorrido (máximo y mínimo) y desviación estándar para las variables cuantitativas, mientras que las variables cualitativas se expresaron como frecuencias y porcentajes. Para medir la asociación entre variables cuantitativas independientes se utilizó el test t-student y entre variables cualitativas se utilizó el test chi-cuadrado. Se obtuvieron, mediante tablas de contingencia, la relación entre dos variables cualitativas y el riesgo relativo. El nivel de significación se asumió cuando p < 0,05. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 15.0 para Windows. Resultados La edad media de nuestro estudio fue de 75,80 años con una desviación estándar (DE) de 10,8. El 53,3% fueron hombres. Los datos relativos a la vida basal, necesidad de oxigenoterapia en domicilio o ventilación nocturna e ingresos previos por acidosis respiratoria se recogen en la tabla 1. Los principales motivos de ingreso recogidos fueron: agudización de la EPOC 46 pacientes (43%), insuficiencia cardíaca agudizada 28 pacientes (26,2%), síndrome de obesidad-hipoventilación 5 pacientes (4,7%), patología restrictiva 8 pacientes (7,5%) y otras causas 18 pacientes (17,92%). Los lugares de inicio de VMNI fueron: Servicio de Urgencias en el 93,5%, seguido de planta de Medicina Interna (3,7%) y otras plantas médicas (2,8%). Después del inicio de la VMNI, el paciente era trasladado a la UMR tras la realización de la primera gasometría arterial de control. En el 95,2% de los casos el trasladado a la UMR fue antes de 6 horas de iniciada la VMNI y según disponibilidad de camas. Los datos analíticos al inicio de la VMNI se recogen en la tabla 2 y la evolución gasométrica al inicio, 1ª hora y 24 horas en la figura 2. La gravedad medida se midió con el índice APACHE II y fue 17,22. Al inicio de la VMNI 13 pacientes requirieron aminas vasoactivas, en 10 casos nitroglicerina. En el 9,3% (10 pacientes) se pautó salbutamol en perfusión intravenosa. Las principales complicaciones durante el ingreso las podemos agrupar en: cardiovasculares 12,26%, insuficiencia renal 11,32% e infecciones nosocomiales 2,83%. Durante el ingreso 4 pacientes tuvieron que ser ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos por fallo respiratorio que no mejoró a pesar de la VMNI, con necesidad de intubación orotraqueal. Tabla 2. Datos analíticos al inicio de la VMNI. Parámetro Media DE* Mínimo Máximo Leucocitos /mm /mm /mm 3 Albúmina 3,57 g/dl 0,408 2,30 g/dl 4,20 g/dl PCR 3,63 mg/dl 6,75 0 mg/dl 37,60 mg/dl Hto (%) 42,31 6,72 24,50 60,80 Creatinina 1,15 mg/dl 0,667 0,40 mg/dl 4,67 mg/dl 10 Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº1 - Enero-Marzo 2013

4 28 pacientes 105 pacientes 46 pacientes ICC Urgencias 6 Ingresos 6 VMNI 3 7 exitus en el ingreso 9 exitus en el ingreso EPOC Urgencias 17 Ingresos 8 VMNI 4 Alta 1er mes Urgencias 6 Ingresos 6 VMNI 1 Urgencias 17 Ingresos 14 VMNI 8 1er-2er mes Urgencias 6 Ingresos 6 VMNI 2 Urgencias 14 Ingresos 14 VMNI 3 Exitus 2 19 pacientes 3er-6º mes 6º-12º mes Urgencias 13 Ingresos 10 VMNI 6 Exitus 1 Urgencias 24 Ingresos 17 VMNI 12 Exitus 2 34 pacientes Figura 3. Diagrama de flujo de seguimiento de los pacientes (EPOC e ICC) durante el año de seguimiento después del ingreso en la UMR. Figura 2. Evolución gasométrica de la muestra, se recogen los datos del ph y PaCO 2 (mmhg) al inicio de la VMNI, en la 1ª hora y a las 24 horas. Se estratifican los datos en las principales patologías al ingreso (EPOC, ICC, restrictivo, SHO). similares, con 20 ingresos en el grupo OCD frente a 7 (p 0,041) y 6 ingresos con necesidad de VMNI frente a 3 del grupo sin OCD (p > 0,05). La relación de las variables estudiadas y la relación con la probabilidad de exitus se recogen en la tabla 4. Al alta se prescribió OCD a 55 pacientes (51,5% del total), VMD a 33 pacientes (30,8%) y CPAP a 2 pacientes (1,9%), tabla 3. Los datos durante el periodo de seguimiento al año se muestran en la figura 3. En el grupo EPOC, el 100% de los ingresos posteriores con necesidad de VMNI fue en el grupo con OCD (p 0,000). Este grupo presentó 46 ingresos en el año de seguimiento frente a los 4 ingresos del grupo sin OCD (p 0,002). En el grupo ICC se observaron resultados Discusión La principal indicación de VMNI es la insuficiencia respiratoria hipercápnica en la agudización de la EPOC 6, si bien, otros grupos también presentan a pacientes con ICC y con patología restrictiva 5 con necesidad de VMNI en el momento agudo. En nuestro estudio las principales indicaciones fueron la agudización de la EPOC (43%), la insuficiencia cardíaca (26,2%) y pacientes con patología restrictiva (7,5%). Tabla 3. Prescripciones de OCD y VMD al alta. Se analizan los datos según los principales grupos de ingreso: EPOC, ICC, SHO (síndrome de obesidad-hipoventilación) y patología restrictiva. EPOC ICC SHO Restrictivos OCD 28 (73,68%) 15 (71,42%) 1 (20%) 3 (42,85%) BIPAP* 11 (28,94%) 6 (28,57%) 4 (80%) 6 (85,71%) CPAP** 0 1 (4,76%) 0 0 *BIPAP: presión binivel en la vía aérea; **CPAP: presión continua en la vía aérea. Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº1 - Enero-Marzo

5 Tabla 4. Variables analíticas, gasométricas y clínicas estudiadas en este trabajo y su relación con la probabilidad de éxitus al ingreso. Se valoraron los dos principales grupos de ingreso (EPOC, tabla A e ICC, tabla B). A. Pacientes con EPOC Parámetros Exitus (9 pac.) No exitus (37) p-valor RR* Edad (años) 77,44 72,30 0,796 ^FEV1 (%) 64,10 59,33 0,136 Pacientes con OCD previa ,653 Pacientes con VMD previa 1 3 0,762 Ingresos en AR*** ,182 ph inicio 7,25 7,26 0,976 PaCO 2 mmhg inicio 79,02 74,75 0,05 ph 24 horas 7,33 7,36 0,687 PaCO 2 mmhg 24 horas 65,05 63,21 0,800 Albúmina (g/dl) 3,38 3,57 0,771 Creatinina (mg/dl) 1,12 0,97 0,173 Leucocitos (/mm 3 ) 13,477 12,602 0,724 Neutrófilos (%) 85,98 78,36 0,009 PCR (mg/dl) 6,31 1,43 0,000 B. Pacientes con ICC Parámetros Exitus (7 pac.) No exitus (21) p-valor RR* Edad (años) 80,43 años 79,38 años 0,263 FEVI** (%) 64,10 59,33 0,136 Pacientes con OCD previa 1 paciente 6 pacientes 3,33 Pacientes con VMD previa 1 paciente 6 pacientes Ingresos en AR*** 1 paciente 6 pacientes 2,0 ph inicio 7,19 7,24 0,237 PaCO 2 mmhg inicio 88,40 75,50 0,398 ph 24 horas 7,43 7,34 0,065 PaCO 2 mmhg 24 horas 63,85 62,00 0,279 Albúmina (g/dl) 3,45 3,67 0,133 Creatinina (mg/dl) 0,99 1,29 0,291 Leucocitos (/mm 3 ) ,328 Neutrófilos (%) 69,4 77,6 0,627 PCR (mg/dl) 1,50 5,70 0,306 *RR: riesgo relativo, **FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo, ***AR: acidosis respiratoria, ^FEV1: volumen espiratorio forzado en el 1 er segundo. El uso de la VMNI se ha relacionado con una disminución del porcentaje de intubaciones (4 pacientes en nuestra serie) y de neumonías asociadas al ventilador, menor estancia hospitalaria y un menor riesgo de fallecimiento durante el ingreso 7. La recuperación gasométrica se produce más rápidamente con el uso de la VMNI 8, en nuestra serie se consigue un ph normal (7,35-7,45) dentro de las primeras 24 horas, aunque hemos detectado una recuperación gasométrica más lenta en el grupo con ICC (ph 7,34 a las 24 horas). Este hecho también ha sido debatido por otros grupos 9 sin encontrar, por el momento, una explicación clara. Existen pocos trabajos que evalúen los factores pronósticos en el seguimiento de pacientes tras el alta hospitalaria de un episodio con fallo respiratorio y necesidad de VMNI. Sin embargo, en el momento agudo queda bien establecidas una serie de factores asociados a un mayor riesgo de mortalidad como son 10,11 : índice APACHE II al ingreso, el ph al inicio de la VMNI, la dificultad de manejo de secreciones, la mala tolerancia o las fugas. En nuestro trabajo observamos una tendencia a presentar un menor ph al ingreso (7,24 vs. 7,26) y mayor PaCO 2 (80,42 mmhg vs. 75,045 mmhg, p-valor 0,008) en el grupo que falleció. Algunos autores también consideran la edad como un factor de mala evolución 12, aunque otros grupos dan más valor a la situación funcional del paciente y no tanto a la edad como variable asociada al fallo de la ventilación 13. En el subanálisis por patologías hemos detectado una relación estadísticamente significativa entre los valores de la PCR (6,31 vs. 1,43 mg/dl) y el porcentaje de neutrófilos (85,98 vs. 78,36%) con la mortalidad al ingreso en el grupo de pacientes con EPOC. Por otro lado, presentar un ingreso previo por acidosis respiratoria (RR grupo EPOC 2,18 y gru- 12 Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº1 - Enero-Marzo 2013

6 po IC 2,0) y usar OCD supusieron un aumento del riesgo relativo (grupo EPOC 1,65 y grupo IC 3,33) de mortalidad, tanto en los pacientes con EPOC, como en los pacientes que ingresaron por insuficiencia cardíaca. Nosotros consideramos que un ingreso en acidosis respiratoria con necesidad de VMNI supone un empeoramiento de la situación funcional del paciente que podría estar en relación con un peor pronóstico. De ahí que, probablemente, los pacientes que hayan tenido otros ingresos en AR tengan más probabilidad de sufrir un nuevo episodio, requieran OCD y se produzcan reingresos frecuentes en este subgrupo de pacientes. Aunque en este trabajo no hemos utilizado ninguna medida del empeoramiento funcional tras el alta que nos permita comprobar esta hipótesis, sí creemos que debe ser estudiada en estudios posteriores, tal y como sugieren otros autores 14. En el seguimiento de la muestra, el mayor número de ingresos y exitus lo detectamos en la etapa entre 6 meses y 12 meses después del alta. En el grupo de pacientes con EPOC, la agudización secundaria a infección respiratoria fue la principal causa de ingreso y, en el 100% de los ingresos con necesidad de VMNI, el paciente tenía pautado OCD. Dentro del grupo con EPOC, 21 pacientes (31,81%) también estaban diagnosticados de ICC. Este subgrupo presentaba más ingresos con necesidad de VMNI. Estos datos coinciden con un trabajo publicado recientemente 15 que demuestra que los pacientes con EPOC e ICC tienen peor pronóstico debido a la afectación del corazón derecho. La supervivencia global fue del 61,23%, similar a datos presentados por otros grupos 6,9,16. Las principales limitaciones de nuestro estudio fueron: 1) la no existencia de un grupo control de pacientes en acidosis respiratoria sin VMNI, que consideramos que con el conocimiento científico actual no estaría justificado, 2) un número relativamente pequeño de la muestra y 3) no hemos utilizado herramientas que determinen la situación funcional del paciente al alta En conclusión, la VMNI es eficaz en el tratamiento de la acidosis respiratoria. En muchas ocasiones el fracaso respiratorio hipercápnico pone de manifiesto un estadio final de la enfermedad, especialmente en el grupo con EPOC e ICC, al igual que el uso de OCD, lo que se refleja en el número de ingresos precoces y con necesidad de VMNI y en el porcentaje de exitus. Creemos, por tanto, que sería necesario estudios que determinen el impacto de la situación funcional al alta sobre la evolución del paciente. Bibliografía 1. Metha S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163: Nava S, Hill N. 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