Utilidad de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en una población anciana con insuficiencia cardíaca aguda

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1 REVISTA DE Patología Respiratoria Volumen 17 Número 1 Enero-Marzo 2014 ORIGINAL Utilidad de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en una población anciana con insuficiencia cardíaca aguda G. Segrelles Calvo*, E. Zamora García, J. Ancochea Servicio de Neumología, Hospital Universitario La Princesa (Madrid). *Instituto de Investigación Sanitaria Princesa. (IP). Rev Patol Respir. 2014; 17(1): 4-10 Resumen Objetivo: Comprobar la eficacia de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en pacientes ancianos con órdenes de no intubación que ingresan en una Unidad de Monitorización Respiratoria (UMR) en situación de acidosis respiratoria (AR) secundario a insuficiencia cardíaca (IC). Diseño: Estudio prospectivo observacional realizado en la UMR del Hospital Universitario La Princesa (Madrid) durante el periodo comprendido entre octubre 2009 y diciembre Incluimos un total de 28 pacientes ( 70 años) con diagnóstico de ingreso de IC y AR (ph < 7,35 y P aco 2 > 45 mmhg). Resultados: El 64,3% de los pacientes incluidos fueron mujeres. La edad media fue de 79,6 años. Los pacientes tenían comorbilidades frecuentes (índice de Charlson 3,8) y estaban polimedicados (media de fármacos 6). El ph al ingreso fue de 7,24 y la P aco 2 de 82,6 mmhg (7,19 y 88,3 mmhg respectivamente en el grupo de pacientes que fallecieron). Las principales complicaciones durante el ingreso fueron cardiovasculares. La tasa de fallecimientos fue del 25%. La principal causa de reingreso fue la IC. La superviviencia global fue de 60,7%. Discusión: La VMNI es eficaz en el tratamiento de pacientes ancianos con IC y órdenes de no IOT. Los principales factores asociados a mortalidad en nuestro estudio fueron: bajo ph y PaCO 2 elevado al inicio de la VMNI, frecuencia respiratoria elevada, mala situación basal, recibir oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) y presentar ingreso previo con acidosis. Los pacientes que fallecieron tenían una proteína C reactiva (PCR) y recuento leucocitario más bajo. Palabras clave: Insuficiencia cardíaca; Ventilación mecánica no invasiva; Acidosis respiratoria; Anciano; Órdenes de no intubación. Abstract The aim of the study was to evaluate the usefulness of non-invasive ventilation (NIV) in elderly with multiple comorbidities that was taken to hospital with respiratory acidosis (RA) due to heart failure (HF) and survivor after one year follow-up. Design: Observational prospective trial made at the Monitoring Respiratory Unit (MRU) in the Hospital Universitario La Princesa (Madrid) between 2009 th October and 2010 th December. We included 28 elderly ( 70 years) patients with HF and AR that needed NIV. Results: 64.3% was women. The median age was 79.6 years. Charlson Index was 3.8 and the median of drugs that patients taken was about 6. The aim complication during income was cardiovascular disease. 25% died during admission. The principal diagnosed of re-admission was HF. Global survivor was 60,7%. Discussion: NIV is a good treatment for elderly patients with HF and non-intubation orders. The principal factor associated with mortality was: low ph and high PaCO 2 at Emergency department, high respiratory frequency, bad basal situation, home oxygen and previous income with RA. Key words: Heart failure; Noninvasive ventilation; Respiratory acidosis; Elderly; Non-intubation orders. Correspondencia: Dr. Segrelles Calvo. Hospital Universitario La Princesa. C/ Diego de León 62, Madrid. gsegrelles@hotmail.com Recibido: 27 de septiembre de 2013; Aceptado: 17 de noviembre de Revista de Patología Respiratoria Vol. 17 Nº1 - Enero-Marzo 2014

2 Introducción La insuficiencia cardíaca (IC) es la principal causa de insuficiencia respiratoria aguda (IRA) en población anciana 1. Tiene una incidencia del 10% en el grupo de pacientes mayores de 65 años y llega al 40% en octogenarios, siendo más frecuente en mujeres 2,3. En este grupo representa el 75% de los ingresos hospitalarios por todas las causas y el 88% del total de las muertes atribuibles a la IC 3,4. Los mecanismos etiopatogénicos de la IC en el anciano son multifactoriales y complejos, relacionados no solo con la edad, sino también con las comorbilidades asociadas 5. En situación de insuficiencia cardíaca aguda (ICA), la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) disminuye el riesgo de intubación, mejora los síntomas clínicos y los parámetros gasométricos 6 independientemente del motivo que la desencadena. En pacientes con órdenes de no intubación la indicación de VMNI es controvertida, aunque parece que en el subgrupo de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y en los que padecen ICA su uso puede ser más eficaz mejorando los síntomas asociados 7. Actualmente no disponemos de muchos datos sobre la indicación de VMNI en pacientes ancianos con múltiples comorbilidades y limitaciones de las actividades de la vida diaria que ingresan en situación de ICA y por este motivo planteamos el presente estudio. El objetivo primario fue comprobar la eficacia de la VMNI en el grupo de pacientes ancianos que ingresaron en situación de acidosis respiratoria secundaria a IC por cualquier causa (cardiogénica o no), medido como resolución gasométrica, días de ingreso, complicaciones, tasa de fallecimiento y evolución al año después de este ingreso. Material y métodos a) Diseño del estudio Estudio prospectivo observacional realizado en la Unidad de Monitorización Respiratoria (UMR) del Hospital Universitario La Princesa (HULP) durante el periodo comprendido entre octubre del 2009 y diciembre del El HULP es un hospital terciario de Madrid que atiende a una población aproximada de habitantes. La UMR consta de 4 camas individuales integradas dentro de la planta de hospitalización de Neumología. En ellas se realiza la monitorización no invasiva de parámetros hemodinámicos (presión arterial y frecuencia cardiaca), frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno y electrocardiograma continuo) y el soporte respiratorio mediante VMNI. Consta de enfermería especializada y los pacientes son atendidos por el servicio de Neumología en horario de mañana y de manera continua mediante guardia presencial de Neumología. Se utilizaron los siguientes ventiladores de forma indistinta: Elyseé, Trilogy, Vivo 40. En todos los casos se usó el modo ventilatorio de presión soporte. b) Población de estudio Se incluyeron a todos los pacientes con una edad mayor o igual a 70 años que ingresaron en la UMR con el diagnóstico de insuficiencia cardíaca y acidosis respiratoria (ph<7,35 y PaCO 2 45 mmhg) en los que se inició VMNI. El diagnóstico de insuficiencia cardíaca se basó en las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología 8 y el de la EPOC según los criterios GesEPOC/GOLD 9,10. Todos los pacientes tenían órdenes de no intubación, que se definió cuando: 1) el paciente rechazó la intubación orotraqueal (IOT) o tenía firmado un documento de instrucciones previas en este sentido, 2) el médico que atendió en situación de urgencia al paciente (Servicio de Urgencias, Neumología, Medicina Interna o Cuidados Intensivos) no le consideró por su situación basal o por el pronóstico de su enfermedad candidato a IOT y 3) cuando el paciente no pudiese comunicarse y su cuidador primario o representante expresase la voluntad del mismo de no realizar medidas de IOT. Se excluyeron a los pacientes que: 1) ingresaron en la UMR para monitorización y no requirieron VMNI, 2) aquellos pacientes en los que no se indicó VMNI o se procedió a la IOT en Urgencias, 3) a los pacientes en los que se inició la VMNI en otras plantas de hospitalización o en la Unidad Coronaria y posteriormente no fueron trasladados a la UMR o 4) aquellos pacientes que rechazaron la VMNI. El estudio cumplía las normas del comité de ética de nuestro hospital y se siguieron las recomendaciones según la normativa de Helsinki 11. Los pacientes o sus cuidadores principales firmaron el consentimiento informado. Se recogieron los datos de los pacientes del sistema informático del HULP, que permite el acceso a la historia clínica informatizada, para completar los datos del seguimiento al año. c) Variables recogidas Las variables relativas a las características sociodemográficas de los pacientes, antecedentes médicos, datos relativos a la caracterización de la EPOC y datos recogidos en el Servicio de Urgencias y durante el ingreso del paciente se esquematizan en la tabla 1. Posteriormente se recogieron datos sobre evolución al año desde el alta: número de ingresos, motivos de ingreso, necesidad de VMNI, tasa de fallecimientos. El periodo de seguimiento se dividió en 4 etapas: etapa A (alta-1 mes), etapa B (1 mes-3 meses), etapa C (3 meses- 6 meses), etapa D (6 meses- 12 meses). Durante el año posterior al ingreso se perdió el seguimiento de 6 pacientes del sistema informático del HULP. Se contactó telefónicamente con los pacientes/familiares, pudiendo recuperar datos de seguimiento de todos ellos. d) Análisis estadístico En el análisis descriptivo se utilizaron medias, recorrido (máximo y mínimo) y desviación estándar para las variables cuantitativas, mientras que las variables cualitativas se expresaron como frecuencias y porcentajes. Para medir la asociación entre variables cuantitativas independientes se utilizó el test t-student, y entre variables cualitativas se utilizó el test chi-cuadrado. Se obtuvieron, mediante tablas de contingencia, la relación entre dos variables cualitativas y el riesgo relativo. El nivel de significación se asumió cuando p < 0,05. Revista de Patología Respiratoria Vol. 17 Nº1 - Enero-Marzo

3 Tabla 1. Variables recogidas durante el estudio. Basal Urgencias Ingreso Demográficos Edad, sexo. LVD, CPI, composición del hogar, hábito tabáquico. Caracterización EPOC: OCD/VMD, BODE/BODExref, fenotipo según GesEPOC 8, PFR, TC torácica y tratamiento. Índice de Charlson, episodios de insuficiencia cardíaca previos. Clínicos Síntomas referidos por el paciente. Necesidad de drogas vasoactivas. Valoración por UCI. Características de la exploración física. Complicaciones durante el ingreso. Días de ingreso. Valoración e ingreso en UCI (necesidad de ventilación mecánica invasiva). Fallecimientos (durante el ingreso y a los 90 días). Pruebas complementarias ECG, características de la radiografía de tórax. Datos analíticos: hemograma, bioquímica (perfil renal, ionograma), NT-proBNP y PCR, gasometría arterial. LVD: limitaciones de la vida diaria; CPI: cuidador primario informal; OCD/VMD: oxígeno domiciliario y ventilación mecánica no invasiva; PFR: pruebas funcionales respiratorias; TC: tomografía computarizada; ECG: electrocardiograma. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 15.0 para Windows. Resultados Durante el periodo del estudio ingresaron en la UMR 176 pacientes, de los cuales 28 cumplieron los criterios de inclusión (Fig. 1). Del total de pacientes incluidos, 18 fueron mujeres (64,3%), con una edad media de 78,5 años (desviación estándar DE±8,5). Las principales características sociodemográficas y clínicas de la muestra se recogen en la tabla 2. El 81,5% (22 pacientes) tenía un diagnóstico previo de IC y todos realizaban seguimiento en consultas: 45,5% Cardiología, resto en Medicina Interna y/o Atención Primaria. El 70,4% (19 pacientes) presentó un ingreso por ICA en el año previo. De estos, 7 pacientes (36,8%) ingresaron en acidosis respiratoria (AR) y necesidad de VMNI. En el subanálisis por causas relacionadas con fallecimiento durante el ingreso, los pacientes con un ingreso previo en AR tuvieron más probabilidad de fallecer (p=0,003). La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) medida mediante ecocardiograma fue de 60%. Las principales causas de IC fueron: disfunción diastólica (22,2%), cor pulmonale (22,2%), valvulopatías (11,1%), hipertensión arterial (11,1%) e isquemia cardíaca (7,4%). La VMNI se inició en el 70,4% de los casos en Urgencias. El índice Apache II al ingreso fue de 18,2 (DE±4,5). La principal alteración electrocardiográfica fue la fibrilación auricular (37%). Los datos gasométricos (ph y P aco 2) al inicio de la VMNI, tras la 1ª hora y las 24 horas del inicio de la VMNI se muestran en la tabla 3. Las principales complicaciones durante el ingreso fueron las de origen cardiovascular: insuficiencia renal aguda (18%), fibrilación auricular (14,8%), infarto agudo de miocardio (3,6%). La estancia media fue de 9,3 días (DE±6,3 días), 7,20 días (DE±8,9) en el grupo de pacientes que Figura 1. Diagrama de flujo de los pacientes del estudio. falleció durante el ingreso ( grupo exitus ) y 12,59 (DE±8) en el que fue dado de alta ( grupo no exitus ). La tasa de fallecimiento durante el ingreso fue del 25% (7 pacientes). En la tabla 4 se recogen las diferencias entre los dos grupos ( grupo exitus y grupo no exitus ). Enfermedad pulmonar obstrucitva crónica (EPOC) El 63% (17 pacientes) tenía un diagnóstico previo de EPOC, con un volumen espiratorio en el primer segundo 6 Revista de Patología Respiratoria Vol. 17 Nº1 - Enero-Marzo 2014

4 Tabla 2. Características sociodemográficas y clínicas del grupo del estudio. N (%) Media (DE) Máximo Mínimo Sexo (mujeres) 18 (64,3%) Edad (años) 78,5 (8,5) Índice de Charlson 3,84 (1,8) 9 1 Comorbilidades respiratorias: EPOC SAHS TB 17 (63%) 8 (28,6%) 3 (10,7%) Nº de fármacos que toma 6 (2,1) 14 2 Grado de dependencia: IAVD PDAVD DAVD Movilidad: Anda por casa Cama-sillón Encamado 10 (37%) 7 (25,9%) 6 (22,2%) 7 (25,9%) 3 (11,1%) 1 (3,7%) Institucionalizado 3 (11,1%) Cuidador 9 (33,3%) Disnea (MRC): Grado III Grado IV Terapias respiratorias: OCD VMD Tratamiento ICC: Diuréticos Nitratos IECAS ARAII Digoxina Betabloqueantes 11 (40,7%) 3 (11,1%) 10 (37%) 1 (3,7%) 19 (71%) 1 (3,7%) 7 (25,9%) 3 (11,1%) 4 (14,8%) 5 (18,5%) Tabla 3. Evolución gasométrica de la muestra. Al inicio VMNI 1ª hora tras VMNI 24 horas tras VMNI Al alta ph (DE) 7,242 (0,0893) 7,298 (0,0962) 7,355 (0,082) 7,406 (0,033) PaCO 2 mmhg (DE) 82,608 (19,145) 76,55 (17,434) 65,8182 (14,407) 55,194 (11,518) PaO 2 mmhg (DE) 58,842 (21,72) 78,636 (18,238) 69,20 (19,752) 63,135 (10,783) Bicarbonato meq/l (DE) 34,794 (5,246) 36,527 (5,3801) 38,250 (5,954) 34,211 (5,773) DE: desviación estándar. (FEV 1) medio del 28,86% (DE±26,2%). Al ingreso fallecieron 3 pacientes con EPOC e IC (17,6%). El FEV 1 fue estadísticamente menor en los pacientes con IC y EPOC (FEV 1 24,2%) que fallecieron que en los pacientes con IC y EPOC que no fallecieron (FEV 1 36,1%), p=0,024. Seguimiento Se observó un incremento en el número de visitas a Urgencias e ingresos hospitalarios tras aumento del tiempo después del alta (Tabla 5). En la etapa A de seguimiento (alta-1 er mes) la causa más frecuente de ingreso fue la ICA (66,67%), al igual que en la etapa D (6-12 meses) con un 58,3%. En cortes intermedios de seguimiento el ingreso por AEPOC vs ICA no mostró diferencias (periodo entre 1-6 meses). En la etapa A el 100% de los pacientes que requirieron VMNI fue por causa de la ICA, en la etapa B y C el diagnóstico principal al inicio de la VMNI fue AEPOC y, finalmente, en la etapa D en 2 pacientes se inició VMNI en relación con ICA y 1 paciente por AEPOC. No se registró ningún fallecimiento hasta la etapa final (6 meses-12 meses) donde fallecieron 4 pacientes (3 pacientes con diagnóstico de ICA y 1 paciente con diagnóstico AEPOC + ICA). En todos los tramos de seguimiento al menos un paciente ingresó en AR con necesidad de VMNI. La supervivencia final al año fue del 60,71%. Discusión Según los datos de nuestro estudio piloto, la VMNI parece una técnica eficaz en el tratamiento de la acidosis respi- Revista de Patología Respiratoria Vol. 17 Nº1 - Enero-Marzo

5 Tabla 4. Diferencias entre el grupo exitus y el grupo no exitus durante el ingreso. Exitus (n=7) No exitus (n=21) p-valor RR Edad 80,4 79,3 n.s Sexo (mujer) ,382 Charlson 3,8 (1,92) 3,9 (1,84) 0,971 EPOC ,239 FEV1 24,2% 36,1% 0,024 %FEVI 64,1 50,3 0,691 OCD previo 1 paciente (14,3%) 6 pacientes (28,6%) 3,33 VMD previo 0 1 0,627 Ingresos en AR previo 6 ingresos 2 ingresos 0,003 2,0 Limitaciones: - IAVD - PDAVD - DAVD ,255 Institucionalizado 1 2 0,602 Disnea III-IV (MRC) 5 9 0,004 ph inicio VMNI 7,19 7,25 0,004 PaCO 2 inicio VMNI 88,3 68,5 0,004 Creatinina (mg/dl) 0,99 1,29 n.s Leucocitos (/mm 3 ) ,288 % Neutrófilos 69,4 77,6 0,05 PCR 1,5 5,7 0,005 Tensión arterial media (mmhg) 75,2 76 n.s Frecuencia respiratoria (rpm) ,071 Temperatura ( C) 36,6 36,4 n.s IAVD: independiente para actividades de la vida diaria; PDAVD: parcialmente dependiente para actividades de la vida diaria; DAVD: dependiente para actividades de la vida diaria; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; MRC: Medical Research Council. Tabla 5. Seguimiento al año de la muestra. Etapa A Etapa B Etapa C Etapa D Visitas a Urgencias 1 visita 6 pacientes 4 pacientes 4 pacientes 12 pacientes 2 visitas No 1 paciente 1 paciente 1 paciente 3 visitas No No No No Ingresos hospitalarios 1 ingreso 6 ingresos 4 pacientes 4 pacientes 12 pacientes 2 ingresos No 1 paciente 1 paciente 1 paciente 3 ingresos No No No No Motivo ICC 66,67% 33,33% No 58,33% EPOC No 33,33% 33,3% 16,67% Otras ITU (16,67%), HDA (16,67%) Neuromuscular y fractura (16,67%) Urología, COT, endocrinología Sepsis, deshidratación e ICTUS UCI (IOT) No No No No VMNI 3 pacientes (100% ICA) 1 paciente (100% AEPOC) 2 pacientes (100% AEPOC) 3 pacientes (66,6% ICA, 33,3% AEPOC) Exitus No No No 4 pacientes Etapa A: alta-1 mes; Etapa B: 1 mes- 3 meses; Etapa C: 3 meses- 6 meses; Etapa D: 6 meses- 12 meses. VMNI: ventilación mecánica no invasiva; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; IOT: intubación orotraqueal; ITU: infección del tracto urinario; HDA: hemorragia digestiva alta; ICTUS: infarto isquémico cerebral; COT: cirugía ortopédica y traumatológica. ratoria (AR) secundaria a la IC de cualquier causa en una población anciana (edad media 79,64 años), con múltiples comorbilidades (índice de Charlson 3,8) y con limitaciones de la vida diaria (aproximadamente el 50% requería algún tipo de ayuda para comer, vestirse o asearse; 33% tenía cuidador y un 40% no salía de casa). En el momento actual existe una recomendación fuerte de uso (IA) de la VMNI en la ICA, en especial en pacientes que ingresan en edema agudo de pulmón, incluso en pacientes con órdenes de no intubación 12,13. Si bien las mejores respuestas se obtienen en el grupo de pacientes con EPOC, Pladeck y cols comprobaron en un trabajo con 30 pacien- 8 Revista de Patología Respiratoria Vol. 17 Nº1 - Enero-Marzo 2014

6 tes, que la VMNI mejoró la PaO 2 y redujo la mortalidad y la necesidad de intubación de forma equiparable entre los pacientes con EPOC e ICA 14. Un metaanálisis del grupo de Weng determinó un riesgo relativo (RR) de mortalidad de 0,64 y de necesidad de intubación de 0,44 en el grupo de pacientes con ICA en los que se usó VMNI 15. En cambio, la utilización de estos dispositivos no ejerce un factor protector sobre la prevención de nuevos eventos de ICA. Por otro lado, en relación al dispositivo a utilizar (CPAP vs VMNI), en la actualidad no existen diferencias entre ambos 16,17. Gray y cols. 18 publicaron una serie de pacientes aleatorizándolos en 3 grupos de tratamiento: grupo OCD, grupo CPAP y grupo VMNI. Los autores no encontraron diferencias en la mortalidad durante el ingreso con el uso de dispositivos de ventilación mecánica (en este estudio CPAP y/o VMNI) (11,7% CPAP y 11,1% VMNI, p=0,81). Comparado con el grupo OCD la ventilación mecánica mejoró la disnea (p=0,008), los parámetros hemodinámicos (p=0,004) y la acidosis (p<0,001). Con frecuencia los pacientes con EPOC asocian comorbilidades cardiovasculares, entre ellas la IC. La combinación de ambas patologías aumenta la morbimortalidad 19. El grupo de Macchia y cols demostraron que la existencia de una disfunción diastólica es un factor independiente de mal pronóstico en pacientes con EPOC 20. Diferentes trabajos, mediante la medición de marcadores biológicos como el NT-proBNP o con la realización de un ecocardiograma, han verificado la existencia de una disfunción ventricular izquierda y/o signos de hipertensión pulmonar, incluso en pacientes previamente asintomáticos, durante la AEPOC 21. El grupo de pacientes con elevación de marcadores biológicos presentan peor pronóstico. En el trabajo de Stolz los pacientes que ingresaron en UCI también presentaron niveles de NT-proBNP significativamente más elevados que la media (p-valor=0,07) 22. Factores asociados a mal pronóstico Según nuestros datos, los principales factores que parece que se asocian con mal pronóstico son un ph más bajo al ingreso (7,19 vs 7,25, p=0,004) y una P aco 2 más elevada (88,3 vs 68,5 mmhg p=0,004), un ingreso previo en AR secundaria a ICA (p=0,003), mayor grado de disnea de la MRC (p=0,004) y en el grupo de pacientes con EPOC un FEV 1 más bajo (36,1% vs 24,2%, p=0,024). El resto de parámetros no mostraron una diferencia estadísticamente significativa, pero sí una mayor tendencia en el grupo exitus de: mayor edad (80,40 años frente a 79,3 años), mayor limitación de la movilidad (los pacientes no salían a la calle) y mayor frecuencia respiratoria al ingreso (32 vs 26 rpm, p=0,071). Algunos grupos han identificado la edad con un factor independiente de mal pronóstico en la VMNI, si bien diferentes trabajos han demostrado que la VMNI es una técnica bien tolerada en ancianos y con resultados clínicos extrapolables a población más joven En nuestra opinión, el factor asociado a peor pronóstico en el grupo etario de mayor edad sería la situación funcional, aunque actualmente no disponemos de datos que verifiquen esta hipótesis en el grupo de pacientes que requieren VMNI. Pensamos que sería interesante verificar esta relación, ya que permitiría diferenciar grupos de riesgo tras la VMNI y se podría explicar la peor evolución de estos pacientes tras un ingreso en AR. La mortalidad durante el ingreso fue del 25% y la global al año de seguimiento del 39,3%. En el trabajo de Ortega González y cols la mortalidad del ingreso se situó en torno al 33,3% en el grupo IC (8 pacientes incluidos) 26. Seguimiento al año La principal causa de reingreso fue la ICA (46,5%), seguido de la AEPOC (16,7%). La principal causa de AR durante este periodo fue de nuevo la ICA, requiriendo VMNI el 55,6% de los pacientes ingresados con este juicio clínico. Este comportamiento se podría explicar por un lado por una situación final de la enfermedad cardiológica que hace que reingrese precozmente en acidosis respiratoria y, por otro lado, el empeoramiento funcional progresivo del paciente podría explicar el ingreso tardío en AR. Estos son datos son similares a los de otros grupos como el de Chu y cols. 27 que publicaron una serie de 110 pacientes con AR que fueron tratados con VMNI. De estos, el 79,9% reingresó al año del alta, el 63,3% con un nuevo episodio de ICA y el 49,1% falleció durante el periodo de seguimiento. Las principales limitaciones de nuestro estudio fueron: 1) realización de un estudio observacional, por tanto, no es posible confirmar sino sugerir conclusiones, aunque sobre una realidad habitual en nuestra práctica clínica; 2) reducido número de pacientes, dado que no se considera la posibilidad de VMNI por su situación clínico-funcional; 3) no existe grupo control con CPAP o OCD. En conclusión, la VMNI es una técnica eficaz en el tratamiento de la IRA secundaria a ICA en pacientes de edad avanzada y múltiples comorbilidades. En nuestra opinión la edad no debería ser un criterio único para limitar el esfuerzo terapéutico. Nuestros datos sugieren que la VMNI supone un deterioro funcional que favorece el reingreso en estos pacientes y serían necesarios más estudios para poder caracterizar mejor el subgrupo de pacientes que se pueden beneficiar de su uso. Bibliografía 1. Deleme S, Ray P. Acute respiratory failure in the elderly: diagnosis and prognosis. Age Ageing. 2008; 37: Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, De Simone G, Ferguson TB, Flegal K, et al. Heart disease and stroke statistics-2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2009; 119: San Román Terán CM, Guijarro Merino R, Guil García M, Villar Jiménez J, Martín Pérez M, Gómez Huelgas R. Analysis of 27,248 hospital discharges for heart failure: a study of an administrative database Rev Clin Esp. 2008; 208: Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, Drexler H, Follath F, Harjola VP, et al.; EuroHeart Survey Investigators; Heart Failure Revista de Patología Respiratoria Vol. 17 Nº1 - Enero-Marzo

7 Association, European Society of Cardiology. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey on hospitalized acute heart failure patients: description of population. Eur Heart J. 2006; 27: Chivite D, Formiga F, Pujol R. La insuficiencia cardíaca en el paciente anciano. Rev Clin Esp. 2011; 211: Metha S, Hill NS. Non invasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163: Azonlay E, Demonle A, Jabe S, Konatchet A, Meert AP, Papazian L, et al. Palliative noninvasive ventilation in patients with acute respiratory failure Intensive Care Med. 2011; 37: ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur Heart J. 2008, 29: Miratvilles M. Guía española de la EPOC (GesEPOC).Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Arch Bronconeumol. 2012; 48: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Executive and Science Commitee. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Updated 2013). Disponible en org 11. Williams JR. Manual de ética médica, 2ª edición. Asociación Médica Mundial; Brochar L. Noninvasive ventilation for acute respiratory failure. JAMA. 2002; 288: Ambrosino N, Guarracino F. Unusual applications of noninvasive ventilation. Eur Respir J. 2011; 38: Pladeck T, Hader C, Von Orde A, Rasche K, Wiechmann HW Weng. Non-invasive ventilation: comparison of effectiveness, safety, and management in acute heart failure syndromes and acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. J Physiol Pharmacol. 2007; 58: Masip J, Betbesé AJ, Páez J, Vecilla F, Cañizares R, Padró J, et al. Non-invasive pressure support ventilation versus conventional oxygen therapy in acute cardiogenic pulmonary oedema: a randomised trial. Lancet. 2000; 356: Vital FM, Saconato H, Ladeira MT, Sen A, Hawkes CA, Soares B et al. Non-invasive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary edema. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (3): CD Gray A, Goodacre S, Newby DE, Masson M, Sampson F, Nicholl J. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. N Engl J Med 2008; 359: de Miguel Díez J, Chancafe Morgan J, Jiménez García R. The Association between COPD and heart failure risk: a review. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2013;8: Macchia A, Rodriguez Moncalvo JJ, Kleinert PD, Comignani PD, Gimero G, Arakaki D, et al. Unrecognised ventricular dysfunction in COPD. Eur Respir J. 2012; 39: Gale CP, White JE, Hunter A, Owen J, Allen J, Watson J, et al. Predicting mortality and hospitality admission in patients with COPD: significance of NT-proBNP, clinical and echocardiographic assessment. J Cardiovasc Med. 2011; 12: Stolz D, Breidthardt T, Christ-Crain M, Bingisser R, Miedinger D, et al. Use of B-type natriuretic peptide in the risk stratification of acute exacerbation of COPD. Chest. 2008; 133: Segrelles G, Zamora E, Girón R, Vázquez E, Gómez-Punter RM, Fernandes G, et al. Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en una población anciana que ingresa en una Unidad de Monitorización Respiratoria: causas, complicaciones y evolución al año de seguimiento. Arch Bronconeumol. 2012;48: Kida Y, Minakata Y, Yamada Y, Ichinose M. Efficacy of noninvasive positive pressure ventilation in elderly patients with acute hypercapnic respiratory failure. Respiration. 2012; 83: Cuvellier A, Benhamaou D, Muir F. Non-invasive ventilation of elderly patients in the intensive care unit. Rev Mal Respir. 2003; 20: Ortega A, Peces-Barbas G, Fernández I, Chumbi R, Cubero N, González-Mangado N. Evolución comparativa con ventilación mecánica no invasiva de pacientes con EPOC, síndrome de hipoventilación-obesidad e insuficiencia cardíaca congestiva ingresados en una Unidad de Monitorización Respiratoria. Arch Bronconeumol. 2006; 42: Valipour A, Cozzarini W, Burghuber OC. Non-invasive pressure support ventilation in patients with respiratory failure due to severe acute cardiogenic pulmonary edema. Respiration 2004; 71: Chu CM, Chan VL, Lin AW, Wong IW, Leung WS, Lai CK. Readmission rates and life threatening events in COPD survivors treated with non-invasive ventilation for acute hypercapnic respiratory failure. Thorax. 2004; 50: Revista de Patología Respiratoria Vol. 17 Nº1 - Enero-Marzo 2014