Unitats de Cures Intermedies Respiratòries. Estructura i organització

Transcripción

1 Unitats de Cures Intermedies Respiratòries. Estructura i organització Joan Ramon Badia UCIIR - Pneumologia Institut del Tòrax Hospital Clínic jrbadia@clinic.ub.es

2 La acreditación de unidades docentes de Neumología y el Plan de Formación 1. Las dos únicas referencias al paciente agudo grave son: La unidad docente debe disponer de equipos de VM no invasora El centro debe disponer de un servicio de Medicina Intensiva 2. El plan de formación vigente (actualmente en revisión) contemplaba muy poco la formación en Neumología Intensiva: 3 meses de rotación en UCI + guardias 1. Alvarez Sala JL et al. Arch Bronconeumol 2003;34: Castillo J et al. Arch Bronconeumol 1994;30:307-10

3 Niveles de atención al paciente respiratorio grave Nivel 0: Pueden ser atendidos en sala convencional Nivel 1: Pacientes con riesgo de deterioro clínico o los que provienen de niveles superiores Nivel 2: Pacientes que requieren atención por fallo de un solo órgano, o cuidados postoperatorios, o los que provienen del nivel superior (step-down) Nivel 3: Pacientes que requieren soporte respiratorio avanzado o básico con fallo de al menos dos órganos Eur Respir J 2002;19:1202-6

4 implicación de neumólogos en los niveles Insuficiencia respiratoria: primera causa de ingreso en UCI 2. Aportan conocimiento en fisiopatología y técnicas (FBS, VMNI) 3. Se pueden adaptar fácilmente a los niveles Pueden seguir a los pacientes ambulatoriamente Eur Respir J 2002;19:1202-6

5 Las Unidades de Cuidados Respiratorios Intermedios RICU: Respiratory intermediate care unit RIICU: Respiratory intensive intermediate care unit IRCU: Intermediate respiratory care unit RHDU: Respiratory high dependence unit NRCU: Noninvasive respiratory care unit ICA: Intermediate care area

6 a favor de intermedios respiratorios Las UCI son caras en recursos (staff) La EPOC exacerbada puede requerir mucho tiempo de ventilación mecánica (60% en weaning) 40% patients en la UCI no reciben cuidados intensivos activos (p.ej. monitorización,...) 40% de EPOC en UCI requieren ventilación invasiva Disminución de los recursos en personal de enfermería Muchos pacientes pueden ser tratados con VMNI

7 Sugerencia de localización para la High-Dependency Unit Vincent JL. Intensive Care Med 1999;25:1345

8 Los modelos propuestos Convencional: Independiente de la UCI Paralelo: Adyacente a la UCI Integrado: Dentro de la UCI

9 Comparación de los modelos paralelo e integrado Modelo paralelo Modelo integrado Vincent JL. Intensive Care Med 1999;25:1345

10 Modelo paralelo: al lado de la UCI Cheng DCH. Crit Care Med 1999;27:2266

11 Comparación de modelos estructurales para Unidades de Cuidados Intermedios (I) Convencional Paralelo Integrado Estructura Libre Adyacente a UCI Intra-UCI Continuidad de cuidados Mínima Alta Máxima Administración-Formación Duplicada Similar/igual Igual Servicios de soporte No Si Si Equipos de monitorización < UCI < UCI = UCI Técnicas de enfermería Estandarizada Separada Compartidas Compartidas Cheng DCH. Crit Care Med 1999;27:2266

12 Comparación de modelos estructurales para Unidades de Cuidados Intermedios (II) Convencional Paralelo Integrado Flexibilidad del planning de Mínima Alta Máxima enfermería Carga de trabajo enfermería Alta Baja Baja coste/paciente Laboratorio, RX, No Si, compartido Total Flexibilidad selección casos Mínima Alta Máxima Reducción estancia No Probable Si Costes de cuidados Altos Menores Menores Cheng DCH. Crit Care Med 1999;27:2266

13 Lugar de la UCRI en el diagrama de flujo hospitalario Nava S. Thorax 1998;53:798

14 Encuesta europea. Nov-1999 a Ene-2000 Cuestionario para comunicar UCRIs Definición de UCRI: Criterios de ingreso Tipo de intervención y equipamiento Dotación de personal Definición de niveles de unidades de cuidados respiratorios: Unidad de cuidados intensivos respiratorios Unidad de cuidados respiratorios intermedios Unidad de monitorización respiratoria

15 Criterios de ingreso Fallo orgánico simple (respiratorio) IRA que requiere monitorización VM por traqueostomía (weaning) UCIR: Definición Intervención y equipamiento VMNI Disponer de ventiladores de soporte vital IET-VMI (hasta traslado a UCI) Monitorización mínima: SpO2, ECG, FR, PANI Dotación de personal Enfermería / paciente (1/4 mínimo por turno) Mínimo 1 médico senior formado en VMI y VMNI Terapia respiratoria Médico disponible inmediatamente 24/día

16 Criterios mayores Definición de los 3 niveles de cuidados Intensivos Intermedios Monitorización Enfermería:paciente > 1:3 1:3 o 1:4 < 1:4 Equipamiento camas Monitores polifuncionales Ventiladores soporte vital Monitores polifuncionales Ventiladores VMNI Monitores polifuncionales Ventiladores VMNI Ventiladores VMNI Ventiladores soporte vital disponibles en la unidad Tratamiento 1 fallo orgánico 1 fallo orgánico 1 fallo orgánico Médicos asistenciales 24h/día Disponibles Localizable (dentro del inmediatamente 24h/día Ventilación mecánica VMI (y VMNI ) VMNI (y VMI solo después de IET) hospital) VNI si es necesario Criterios menores Broncoscopio En la unidad En la unidad Dentro o fuera de la unidad Gases arteriales En la unidad En la unidad Dentro o fuera de la unidad ERS Task Force. Eur Respir J 2002; 20:1-9

17 Localización (%) Localización de las unidades según los 3 niveles de cuidados Intensivos Intermedios Monitorización Unidad Independiente Dentro UCI General Dentro Sala Neumología Dentro Área Urgencias ERS Task Force. Eur Respir J 2002; 20:1-9

18 Porcentaje de intervenciones Tipo de intervención según los 3 niveles de cuidados Intensivos Intermedios Monitorización VMI VMNI Monitorización ERS Task Force. Eur Respir J 2002; 20:1-9

19 Unidades de Cuidados Respiratorios Intermedios: Resumen Unidades destinadas a: Ventilación no invasiva Weaning difícil Monitorización respiratoria no invasiva Cuidados y retirada de traqueostomía Terapia respiratoria y rehabilitación Menor ratio enfermería paciente que UCI: 1/3, 1/4. Entorno menos agresivo y complejo para pacientes ERS Task Force. Eur Respir J 2002; 20:

20 Dos médicos staff Una coordinadora enfermería Enfermería 1:2 UVIR: 6 camas UCRI: 4 camas Enfermería 1:4 Fisioterapia Salas de Neumología y Cirugía Torácica

21 UVIIR 2008

22 UVIIR 2008

23 UVIIR 2008

24 UVIIR 2008

25 Definición y justificación Criterios de ingreso Localización e infraestructura

26 Áreas para pacientes respiratorios de gravedad intermedia Áreas para pacientes de gravedad intermedia (31%) Camas intermedios nº No Si Andalucia Aragon Baleares C. Valenciana Canarias Castilla Leon Catalunya Extremadura Galicia Madrid Pais Vasco Específica (NMO) Integrada (NMO) No depende NMO Distribución por CCAA nº Distribución de las áreas nº

27 Equipamiento en áreas para pacientes respiratorios de gravedad intermedia SpO2 ECG F. respiratoria P. arterial no invasiva P. arterial invasiva Débito cardíaco Capnografía Monitorización Respiradores VNI Respiradores VM invasiva Aspiradores Bombas infusión EV Bombas nutrición enteral Camas eléctricas Grúas pacientes Equipo IT-reanimación Analizador gases art. Equipamiento %

28 Guardia médica y dotación de fisioterapia en Neumología No Localizable Presencia tiempo parcial Presencia 24 h Guardia médica Neumología Fisioterapeutas en Neumología %

29 Ventilación no invasiva en Neumología Utilización habitual de VNI en Neumología 6 78 (93%) No Si < >150 Nº pacientes ventilados al año En centros con áreas para pacientes intermedios respiratorios (33%) No Si % Uso general Específicas Camas para pacientes con VNI %

30 Organización de la VNI en Neumología Ventiladores hospitalarios Ventiladores domiciliarios Máscaras nasales Máscaras naso-bucales Olivas nasales Máscara facial total Piezas bucales Helmet Máscaras industriales Máscaras a medida Médico responsable de VNI hospitalaria Material para VNI % No Si 54 (70%) centros Neumología Urgencias UCI Urgencias UCI Plantas Otros hospitales Indicación médica de VNI % Origen de pacientes con VNI en Neumología %

31 Pacientes habitualmente ventilados en Neumología EPOC agudizada Bronquiectasias-FQ Deformidades caja torácica Enf. neuromusculares lentas ELA y enf. NM rápidas Obesidad-hipoventilación Insuf. cardíaca grave Neumonía grave IRA en inmunodeprimidos IRA postoperatoria Weaning difícil Postop. Tx pulmonar %

32 Monitorización respiratoria en Neumología Monitorización respiratoria Pacientes monitorizados Específicas Uso general (41%) Tipos de camas No Si Hemoptisis amenzante TEP Exploraciones riesgo Asma grave agudizada EPOC agudizada grave Otras IRCA grave Neuromusculares graves Control postoperatorio Neumonía grave Insuf. cardíaca grave Inmunodeprimidos IRA postoperatoria % %

33 Encuesta Nacional SEPAR. Conclusiones La ventilación no invasiva y por TQT: Requieren elevada dotación de personal y equipamiento La mayoría de centros españoles no disponen de áreas con dotación de personal y equipamiento óptimas Del 2004 al 2008 han aumentado: Los hospitales que usan VNI habitualmente El número de áreas para pacientes respiratorios de gravedad intermedia

34 Criterios de ingreso en intensivos e intermedios respiratorios Criterios de IT (inmediatos o corto plazo) Pacientes IT-VM IRA o IRCA que requiere VNI: Fase inicial o acidosis grave (ph<7.25) Fase estabilización o acidosis menos grave (ph>7.25) IRA o IRCA grave sin VNI: Con inestabilidad hemodinámica grave Sin inestabilidad hemodinámica grave Step-down (de UCI a sala) Postoperatorio Cirugía Torácica: Necesidad de destete controlado Riesgo elevado del IT en postop. Sin necesidad de destete controlado Exploraciones diagnósticas con monitoritzación Endoscopia respiratoria de riesgo IRA o IRCA y necesidad de monitoritzación: Invasiva No invasiva UCI X X X X X X X Intermedios X X X X X X X

35 Tipos de enfermos atendidos en la UCIR Pacientes con IRA que requieren VMNI Pacientes con IRA con criterios de gravedad y que no requieren VM Pacientes dados de alta de la UVIR u otras UCIs Paciente con weaning difícil (traqueostomía) Pacientes post-operados de cirugía torácica Estudios diagnósticos de riesgo o que requieren monitorización: broncoscopia, test de reactividad vascular,..

36 Indicadores clínicos antes y después de la apertura de una UCRI. 20 APACHE-II 25 Mortalidad 8 Estancia '97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05 0 '97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05 0 '97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05 UCI Intermedios

37 Uso de ventilación mecánica antes y después de la apertura de una UCRI. Ventilación mecánica VMNI '97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05 0 '97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05 VMI VMNI UCI Respiratoria Intermedios

38 Conclusiones UCIR: área de presente y futuro en el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria grave por Neumología Deben formar parte de los servicios de Neumología Adecuada formación de especialistas en Neumología en la atención al paciente con insuficiencia respiratoria grave La VMNI en un pilar fundamental