Nueva tecnología VMNI REVALORACIÓN CRITERIOS VENTILACIÓN MECÁNICA VMNI-VMI. FACTORES PRONÓSTICO Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO

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María Rosa Molina Velázquez
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2 Nueva tecnología VMNI REVALORACIÓN CRITERIOS VENTILACIÓN MECÁNICA VMNI-VMI. FACTORES PRONÓSTICO Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO

3 Extrahospitalario Hospitalario Opcion Asistencial Transporte Urgencias Ventilacion Mecanica Neumologia UCI Nivel I Nivel II Nivel III Nivel IV

4 ASISTENCIAL ECONÓMICA PRONÓSTICO COMORBILIDAD TRATAMIENTO ASOCIADOS MONITORIZACIÓN INGRESO EN UNIDADES DE MAYOR COSTE -UCI SUBGRUPO POSIBILIDAD INCREMENTO FRECUENCIA REINGRESOS

5 ICU-MECHANICAL VENTILATION INDICATION-COPD FAILURE OF THE RESPIRATORY MUSCLES ALVEOLAR HYPOVENTILATION Lung Failure Alveolar Collapse Hypercapnia respiratory Acidosis alveolar Hypoxemia Reduction of FRC, Compliance, Intrapulmonary RL-Shunt, arterial Hypoxemia Increase of work of breathe Ventilatory support CMV, SIMV, IPS Implementation of positive Exspiratory Pressure PEEP, CPAP

6 Inicio de la intubación. Paro cardiaco, distension gástrica. Durante el curso de la ventilación. Lesion de la mucosa vía aérea, ulceración edema, infeccion nosocomial, barotrauma, Tras la ventilación mecánica o weaning. Estenosis traqueal, atrofia muscular, Rashkin et al. Acute complications of endotracheal intubation. Chest. 1986;

7 Oxigenoterapia Fisiopatologia-Opcion terapeutica Ventilación Mecánica No Invasiva Hipoxemia Hipocapnia Normo Hipercapnia Intubación Orotraqueal Insuficiencia respiratoria aguda Fatiga Muscular

8 Bronchodilators Steroids Mechanical disadvantage AIRWAYS DISEASE Hyperinflation upper airway resistance airflow obstruction Secretions Inspiratory threshold load Capacity Malnutrition Methylxanthines Fluid retention Diuretics Abnormal arterial blood gas tensions Load Drive Sleep deprivation Loss of wakefulness drive Chronic nocturnal hypoventilation Sedative drugs

9 NPPV resulted in decreased mortality (RR 0.41; 95% CI 0.26, 0.64), decreased need for ETI (RR 0.42; 95%CI 0.31, 0.59) Greater improvements within 1 hour in ph (WMD 0.03; 95%CI 0.02, 0.04), PaCO 2 (WMD kpa; 95%CI -0.78, -0.03), RR (WMD 3.08 bpm; 95%CI 4.26, -1.89). Complications associated with treatment (RR 0.32; 95%CI 0.18, 0.56) and length of hospital stay were also reduced with NPPV (WMD 3.24 days; 95%CI 4.42, -2.06) Lightowler, Elliott, Wedzicha & Ram BMJ 2003; 326:185

Disease (n) Baseline ph ETI or surrogate Mortality Mode plus settings (cm H2O) and use on day 1 when stated. 1. Bott et al COPD (60) Ward 7.35 0/30 v 5/30 3/30 v 9/30 Volume cycled ventilators. Use 7.

10 Disease (n) Baseline ph ETI or surrogate Mortality Mode plus settings (cm H2O) and use on day 1 when stated. 1. Bott et al COPD (60) Ward /30 v 5/30 3/30 v 9/30 Volume cycled ventilators. Use 7.63 hrs on day Brochard et al 3. Kramer et al Mixed (31) COPD (85) ICU 7.28 v v 74% 9 v 29% PSV 20. Use at least 6 hours per day. COPD (23) 4. Barbe et al COPD (24) ER Ward ICU 7.28 v v v 73% 9 v 67% 1/16 v 2/15 IPAP 11.3 EPAP 2.6. Use 20.1 hours on day /12 v 0/12 0/12 v 0/12 IPAP 14.8 EPAP 5. Use 2 x 3 hour sessions per day 5. Angus et al COPD (17) Ward 7.31 v /9 v 5/8 0/9 v 3/8 IPAP 14 to 18 cm H2O 6. Wood et al Mixed (27) COPD (6) ER 7.35 v /16 v 5/11 4/16 v 0/11-7. Celikel et al COPD (30) ICU 7.27 v /16 v 6/15 0/15 v 1/15 PSV 15.4 for mean of 26.7 hours. 8. Bardi et al COPD (30) Ward 7.36 v /15 v 2/15 0/15 v 1/15 IPAP 13 EPAP 3 9. Martin et al COPD (23) Non COPD (38) ICU 7.27 v v v 21.3 / 100 ICU days 10. Plant et al COPD (236) Ward 7.32 v % v 27% 2.4 v 4.27 / 100 ICU days 10% v 20% IPAP 11 EPAP 5.7 IPAP 10 to 20 EPAP 5. Use Median 8 hrs on day 1.

Confirm the feasibility of NIV Confirm the effectiveness of NIV Selected patients / enthusiastic Units Reduced complications - particularly infectious 16%

11 Confirm the feasibility of NIV Confirm the effectiveness of NIV Selected patients / enthusiastic Units Reduced complications - particularly infectious 16% v 48% 1,18 v 60% 2 Reduce ICU / Hospital stay 23 v 35 days 1, 9 v 15 days 2 1. Brochard et al NEJM 1995; 333: Girou et al JAMA 2000; 284:2361-7

12 Edad avanzada Fumador activo Pobre respuesta broncodilatadora Hipoxemia severa no controlada Cor pulmonale Pobre capacidad funcional residual EPOC DE LARGA DURACIÓN. EPOC CON OBSTRUCCIÓN AL FLUJO AÉREO GRAVE (FEV1 < 30%) EXISTENCIA DE CO-MORBILIDAD ELEVADA (CARDIOPATÍA, DESNUTRICIÓN, ARRITMIAS) FRECUENCIA DE REINGRESOS PREVIOS SEVERIDAD DE LA AGUDIZACIÓN ( NIVEL DE ACIDOSIS E HIPERCAPNIA Y OXIGENACIÓN)

13 FACTORES DE RESPUESTA- VMNI- Factores Respiratorios No Respiratorios Exito Fracaso Precoz 7-50% Tardio

15 Acidosis: Basal ph (sensivilidad 97%, especifidad 71%). (7,22 vs 7,28 Ambrosino, Brochard). Hipercapnico: (PaCO2). ( 30 min, 1 hora, largos periodos) Frecuencia Respiratoria ( no siempre vista) Indice de Severidad APACHE II (21(4), (Ambrosino ) SAPS II Benhamou. CVF (Capacidad Vital Forzada) FEV. (Flujo Espiratorio Forzado) Anton et al Bajo peso.

16 PERFIL CLINICO VMNI. FACTORES PRONOSTICOS EPOC REAGUDIZADO-II Causa de Reagudización del EPOC (variable) Consolidación Radiologica. Edad Status Neurologico( nivel de conciencia / 1 hora ( Bronchard) Tolerancia VMNI (Benhamou, Ambrosino) Compliance (Soo Hoo) Nivel de fugas Falta de Dentición (Soo Hoo et al) Patología de base. Afectación otros órganos.

18 n=137 Acute exacerbations of COPD 23% deteriorated after 48 hours Mortality IMV 53%, continuing NIV 92% (NIV group ph 7.1 IMV 7.29) Late failure predicted by 1. Low ADL scores 2. Ph 3. CO-MORBIDITY AT ADMISSION Moretti et al Thorax 2000; 55:819-25

23 Variables associated with in HOSPITAL NIV FAILURE (n=22/120)

25 Reality-Based Clinical Decision-Making CLINICAL EXPERTISE RESEARCH EVIDENCE PATIENT PREFERENCE

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