SOLICITUD DE ADMISIÓN PARA EL AÑO 2018

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1 SOLICITUD DE ADMISIÓN PARA EL AÑO 2018 Para el Grado: Fecha: A. INFORMACIÓN PERSONAL Apellidos: Nombres: Lugar de Nacimiento: R H : FOTO Fecha de Nacimiento: Edad: Estrato: Tipo de Documento de Identidad: NIP NUIP R.C. T.I. C.C. Documento Identidad No.: Actualmente vive con: Barrio: E.P.S : Dirección: Teléfonos: Número de Hermanos: Correo Electrónico Alumno: B. EDUCACIÓN ANTERIOR GRADO ESTABLECIMIENTO AÑO GRADO ESTABLECIMIENTO AÑO Transición 6. Grado. 1. Prim. 7. Grado. 2. Prim. 8. Grado. 3. Prim. 9. Grado. 4. Prim. 10. Grado. 5. Prim. 11. Grado. C. INFORMACIÓN DEL PADRE BIOLÓGICO(TAL COMO APARECE EN EL REGISTRO CIVIL) Apellidos: Nombres: Vive?: Documento de Identidad: Lugar de Nacimiento: Edad: Ocupación: Estudios, (Máximo Nivel): Título: Celular: Empresa donde Labora: Cargo: Dirección Residencia: Dirección Oficina: Correo Electrónico: D. INFORMACIÓN DE LA MADRE BIOLÓGICA(TAL COMO APARECE EN EL REGISTRO CIVIL) Apellidos: Nombres: Vive?: Documento de Identidad: Lugar de Nacimiento: Edad: Ocupación: Estudios, (Máximo Nivel): Título: Celular: Empresa donde Labora: Cargo: Dirección Residencia: Dirección Oficina: Correo Electrónico: E. DATOS ACUDIENTE Apellidos: Nombres: Edad: Documento de Identidad: Ocupación: Empresa: Dirección Oficina: Dirección Residencia: Correo Electrónico: Celular: Parentesco con el Alumno: Nosotros los Padres de Familia o Acudientes o aquí firmantes, autorizamos al Liceo Católico para consultar al Centro de información financiero (CIFIN) o al Centro de acopio de datos que el colegio contrate. PADRE MADRE ACUDIENTE C.C.No. C.C.No. C.C.No.

2 Versión 1 Página 2 de 6 CUESTIONARIO DE ADMISIÓN Estimados padres de familia, para el colegio es importante conocer a su hijo(a) y su núcleo familiar, por esto, a continuación encontrara una serie de preguntas relacionadas con la salud física y mental de su hijo(a). Llene esta información lo más completa, detallada y abiertamente posible. Toda la información aquí contenida es privada y se rige por disposiciones legales para su tranquilidad y confianza. Si ciertas preguntas no se aplican a su hijo(a), déjelas en blanco. Gracias por su colaboración. Información proporcionada por: Parentesco o Relación: Fecha de hoy Información Institucional 1) Por qué medio tuvo conocimiento del colegio Liceo Católico? a) Amigo b) Familiar c) Exalumno c) Periódico d) Internet e) Otro (Favor ampliar) 2) Qué aspecto lo motivó para realizar el proceso de admisión de su hijo(a) con nuestra institución? a) Ubicación b) Nivel Académico c) Enfoque empresarial d) Disciplina y Convivencia e) Otro (Favor ampliar) 3) En cuanto a la formación académica de su hijo(a), qué expectativas tiene con nuestro colegio? 4) Le parece importante que el colegio brinde actividades extracurriculares lúdico-deportivas para sus hijos? Favor enunciar cuales: Historia Personal Niño(a) 1) Nombre del niño (a) 2) Edad 3) Genero: M F 4) Peso 5) Estatura 6) Fecha de nacimiento y lugar de nacimiento 7) Dirección de la casa 8) Teléfono 9) Nivel escolar (curso) 10) Nombre de la Madre 11) Cedula de ciudadanía 12) Ocupación 13) Nombre del padre 14. Cedula de Ciudadanía de 15) Ocupación

3 Versión 1 Página 3 de 6 Historia Médica 16) Mencione cualquier enfermedad mayor u operaciones que haya tenido su hijo (a) 17) Liste cualquier molestia física que se esté presentando actualmente (ej. Dolores de cabeza, mareos) 18) Liste molestias físicas presentadas en el pasado (ej. Traumas, contusiones etc.) 19) En promedio cuántas horas duerme su hijo (a) en la noche? 20) Su hijo hace siesta (duerme en las horas de la tarde)? Cuántas horas? 21) Tiene su hijo (a) dificultades para quedarse dormido en las noches? Si No 22) Si la presenta alguna dificultad para dormir desde cuándo la presenta? Historia Familiar 23) Edad de la madre Si ya murió, cuantos años tenía su hijo (a)? 24) Edad del padre Si ya murió, cuantos años tenía su hijo (a)? 25) Si los padres están separados, o divorciados. Cuantos años tenía su hijo(a) cuando esto sucedió? 26) Número de hermanos Sus edades: 27) Número de hermanas Sus edades: 28) Fue el hijo # En una familia de niños (a) 29) Su hijo(a) es adoptado, o fue criado con padres diferentes a los biológicos? Si No 30) Describa brevemente la relación del hijo (a) con sus hermanos y/o hermanas: Hermanos biológicos: Hermanastros y medios hermanos: Otros: 31) Cuál es la relación familiar entre su hijo (a) y sus padres? Madre soltera Padre soltero Padres sin casarse Padres casados juntos Padres divorciados Padres separados Con madre y padrastro Con padre y madrastra Niño adoptado Otro, describa

4 Versión 1 Página 4 de 6 32) Describa brevemente Cómo se imparte la disciplina en su hogar?: Historia de Desarrollo 33) Describa brevemente cualquier problema durante el embarazo o en el parto: 34) Por favor, señale cuando sucedieron los siguientes eventos importantes del desarrollo: Comportamiento Edad en que Comentarios Caminar Hablar Ir al baño 35) Por favor califique su opinión sobre el desarrollo de su hijo (a) (comparado con otros de la misma edad) en las siguientes áreas: Área Bajo promedio En el promedio Sobre el promedio Social Física Lenguaje Intelectual Para cada área del desarrollo que usted califico arriba como bajo promedio, por favor describa cual le genera preocupación actualmente. Sea específico: 36) Enuncie las tres fortalezas más relevantes de su hijo (a): 1) 2) 3) 37) Enuncie las tres dificultades o necesidades de mejoría en su hijo (a): 1) 2) 3)

5 Versión 1 Página 5 de 6 38) Enuncie las tres principales dificultades de su hijo (a) en casa: 1) _ 2) 3) 39) Describa brevemente las amistades de su hijo (a): 40) Describa brevemente los pasatiempos e intereses de su hijo (a): Comportamiento de preocupación 41) Por favor señale con qué frecuencia ocurren los comportamientos. Aquellos que ocurren frecuentemente o que son de especial preocupación pueden ser descritas en la siguiente página. 1. Pierde la compostura Nunca Rara vez A veces Frecuentemente 2. Discute con adultos Nunca Rara vez A veces Frecuentemente 3. Rechaza peticiones de adultos Nunca Rara vez A veces Frecuentemente 4. Molesta deliberadamente a personas Nunca Rara vez A veces Frecuentemente 5. Culpa a otros por sus errores Nunca Rara vez A veces Frecuentemente 6. Se molesta fácilmente por otros Nunca Rara vez A veces Frecuentemente 7. Enojado / resentido Nunca Rara vez A veces Frecuentemente 8. Rencoroso / Vengativo Nunca Rara vez A veces Frecuentemente 9. Desafiante Nunca Rara vez A veces Frecuentemente 10. Molesta a otros Nunca Rara vez A veces Frecuentemente 11. Inicia peleas Nunca Rara vez A veces Frecuentemente 12. Tuvo contacto o ha usado armas? Nunca Rara vez A veces Frecuentemente 13. Cruel físicamente hacia otros Nunca Rara vez A veces Frecuentemente 14. Incendio intencional Nunca Rara vez A veces Frecuentemente 15. Ha hurtado? Nunca Rara vez A veces Frecuentemente 16. En contra de la gente Nunca Rara vez A veces Frecuentemente 17. Huye de casa Nunca Rara vez A veces Frecuentemente 18. Dificultad para organizar tareas Nunca Rara vez A veces Frecuentemente

6 Versión 1 Página 6 de Pierde cosas Nunca Rara vez A veces Frecuentemente 20. Se distrae fácilmente Nunca Rara vez A veces Frecuentemente 21. Olvidadizo en actividades diarias Nunca Rara vez A veces Frecuentemente 22. Intranquilo Nunca Rara vez A veces Frecuentemente 23. Dificultad para quedarse sentado Nunca Rara vez A veces Frecuentemente 24. Corre / trepa en exceso Nunca Rara vez A veces Frecuentemente 25. Dificultad para jugar tranquilo Nunca Rara vez A veces Frecuentemente 26. Hiperactivo Nunca Rara vez A veces Frecuentemente 27. Dificultad para esperar su turno Nunca Rara vez A veces Frecuentemente 28. Interrumpe a otros Nunca Rara vez A veces Frecuentemente 29. Problemas de pronunciación Nunca Rara vez A veces Frecuentemente