Radioterapia en tumores de cabeza y cuello

Transcripción

1 Radioterapia en tumores de cabeza y cuello Lucas CAUSSA Esp en Radioncología CMPC Viernes 9 junio 2017

2 RADIOTERAPIA CIRUGÍA CANCER QUIMIOTERAPIA

3 Qué es..?..es la disciplina de la medicina que utiliza las radiaciones ionizantes con fines terapéuticos. Daño directo e indirecto del ADN

4 Efecto en Tejido Normal Cambios inducidos dependen de: Dosis total Fraccionamiento Tiempo total Volumen tratado Porcentaje de órgano sano Dosis limitante

5 Modificadores de la Tolerancia Cirugía Quimioterapia Tabaquismo Diabetes Dieta durante el tratamiento Colagenopatías Enfermedades circulatorias Desnutrición - Otras patologías

6 Tecnología

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8 en Argentina.. 2 causa de muerte Cáncer Tasa de incidencia anual 216 / hab CyC: 12 / hab (<5% de todos los canceres) casos nuevos de cáncer por año.

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12 Epidemiología Incidencia >500000/año/mundial Alta mortalidad muertes/año Más frecuente, años 60% diagnóstico localmente avanzado Factores de riesgo: tabaco, alcohol, HPV Incluye: Cavidad oral Faringe (naso-oro-hipo) Laringe (supraglótico, glótico, infraglótico)

13 Manejo interdisciplinario Cirujano de CyC, ORL Radioncólogo Oncólogo clínico Estomatólogo Enfermera especializada Fonoaudiológo Nutricionista

14 RT en estadios tempranos La indicación depende de: sitio primario, edad, comorbilidades, preferencia del paciente, calidad de vida luego del tratamiento, experiencia en radioterapia o cirugía. RT preferida en orofaringe (base de lengua), hipofaringe y laringe. Qx o braquiterapia en cavidad oral

15 RT en Ca. Localmente avanzado RT convencional (70 Gy), fallo LR 30-50%, SV 5 años 30% Radioresistencia: Alta carga de células clonogénicas Repoblación acelerada durante RT Células hipóxicas rodeadas de neoangiogénesis Sobre-expresión de EGFR

16 RT en Ca. Localmente avanzado Para mejorar los resultados: Fraccionamiento alterado Escalación de dosis (IMRT) QT concomitante QT de inducción Terapias biológicas

17 RT con fraccionamiento alterado

18 Radio-quimioterapia Racional: >CLR por: inhibición de la reparación del daño letal y SL, radiosensibilización de cél.hipoxicas, reducción de carga tumoral-mejora flujo sanguineo, redistribución de las células en G2-M <mtts distancia (30% en pts alto riesgo)

19 Radio-quimioterapia Timing: secuencial, concomitante Drogas: MTX, 5-Fu, CDDP, Carbo, Taxanos.. Mono- Poliquimioterapia > 100 Fase III

20 Radio-quimioterapia MACH-NC (Pignon, Lancet 00;355:949-55) Update Bourhis 2004 Aumento 5% en SG-5años c/cualquier timing QT Aumento 8% SG c/ QT concomitante Neoadyuvante es <efectivo que concomitante En concomitante, beneficio si CDDP Poli no es mejor que monoquimioterapia <Beneficio en >70 años

21 Radio-quimioterapia Meta-análisis Alemán (Budach, BMC 06;6:28) Beneficio de 12 meses de SV con RTQT conco CDDP y 5-Fu, solos o combinados, >beneficio Beneficio absoluto del 13-15% en SV 2 años con RTQT conco vs RT convencional

22 Preservación de laringe Forastiere, NEJM 03;349: SCC de laringe avanzado CDDP/RT concomitante vs CDDP/5-Fu inducción+rt vs RT sola Laringe intacta 2 años: 88%, 75% y 70%, respectiv/ CLR: 78%, 61% y 56% Ambos regimenes c/qt, <mtts. distancia y >SLR pero > toxicidad de alto grado

23 Avances de la radioterapia 1D 2D/ Braqui LDR 3D (TAC) IMRT Braqui HDR IGRT ART CURA >QOL

24 RT: OBJETIVOS Entregar de manera homogénea la dosis prescripta en un volumen tumoral para mejorar la tasa de control local Proteger los órganos a riesgo para disminuir toxicidad y mejorar calidad de vida

25 Es necesario: Conocer y determinar el volumen a irradiar y órganos a proteger Elegir la técnica apropiada

26 NUEVA TECNOLOGIA Simulación virtual TC: identificar en 3D la región a tratar mediante imágenes axiales, que serán transferidas a un planificador computado tridimensional

27 Accesorios

28 Cambio de concepto: 2D a 3D

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30 Planificación 3DCRT IMRT

31 IMRT H&N Ha demostrado altas tasas de control local y sobrevida libre de complicaciones S. Seung IJROBP 2008, 72(4),

32 IMRT en Orofaringe Autor Año N F/U ½ (m) Definitivo (%) Estadio III-IV (%) QT (%) Control local y/o regional %(años) SG % (años) Chao CLR: 87 (4) 87 (4) de Arruda CL:98 CR:88 (2) 98 (2) Garden CLR:93 (2) 94 (2) Lawson CL:92 CR:97(2) 90 (2) Sanguineti CL:94 CR:85 (3) ND Huang CL:94 CR:94 (3) 83 (3) Daly CLR:92 (3) 83 (3) Eisbruch FLR:9 (2) ND MSKCC FL:5 FR:6(3) 85 (3)

33 Técnica 3DCRT Dos campo laterales Un campo anterior. Protección de Médula. Espinales Boost Unión de campos!! Dosis OAR IMRT step&shoot rapidarc Protección de estructuras sanas!!

34 Importancia de volúmenes de tratamiento Porque ser precisos en los volúmenes? Evitar subdosis marginales --- < recidivas RT más selectiva << toxicidad OARs Disminuir volúmenes electivos innecesarios Casos favorables (irradiación unilateral Ca. de amigdala, HPV+ ) <<< toxicidad OARs. Mejor QOL

35 Dibujo de Volúmenes para planificación

36 GTV: Volumen tumoral macroscópico Extensión y localización expresa, palpable o visible / demostrable del crecimiento maligno Varios GTV (= o niveles de dosis) Adenopatías metastásicas

37 GTV Nodal PET + Criterios TAC de invasión patológica: Diametro >1cm (ganglios RF >0.5cm) <1cm pero más esféricos que elipsoides Heterogeneidades sugestivas de centro necrótico Agrupación de 3 o más ganglios borderline

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39 CTV: Volumen de enfermedad subclínica CTV peritumoral Vías de diseminación Barreras naturales Densidad células tumorales distancia al primario CTV ganglionar Límites en N0 Límites en N+ Expansión geométrica, mm Expansión anatómica

40 Guía consenso CTV ganglionar

41 Guía consenso CTV ganglionar

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43 Niveles de Dosis UM 35fx HPV+, no fumador HPV- PTV1 70 Gy (2 Gy / fx) 70 Gy (2 Gy / fx) PTV2 56 Gy (1.6 Gy / fx) 59.5 Gy (1.7 Gy / fx) PTV3 PTV1 PTV2 PTV3 Niveles de Dosis MSKCC 33fx 56 Gy (1.6 Gy / fx) 70 Gy (2.12 Gy / fx) 59.4 Gy (1.8 Gy / fx) 54 Gy (1.64 Gy / fx) Niveles de Dosis Centro Dean Funes 30fx PTV1 PTV2 PTV3 70 Gy (2.3 Gy / fx) Niveles de Dosis 60 Gy Centro (2 Gy / Dean fx) Funes 20fx 54 Gy (1.8 Gy / fx) PTV1 60 Gy (3 Gy / fx) PTV2 54 Gy (2.7 Gy / fx) PTV3 48 Gy (2.4 Gy / fx)

44 ÓRGANOS A RIESGO Médula espinal, tronco, cerebro Parótidas, glándulas submaxilares Cavidad oral Esófago, constrictores de faringe Laringe Ojos, cóclea, nervios ópticos Labios, mandíbula xerostomía Disfagia, aspiración

45 ÓRGANOS A RIESGO Xerostomia G2 24 meses: 83% 3D vs 29% IMRT, p<0.0001

46 Más allá de las parótidas Glándulas parótidas Saliva serosa Submaxilares y sublinguales Producción serosa y mucinosa Glándulas salivales menores (cav oral) Producción mucinosa Mucina Provee lubricación Controla la permeabilidad mucosa Protege la membrana celular contra patógenos

47 Irradiación electiva DAHANCA Cuello negativo con >10% probabilidad mtts Cav. Oral: niveles I-III bilat (ex. Mucosa bucal o encía bien lateralizados, se hace unilateral) Orofaringe: niveles II-III bilat (nivel IV si compromete el III. Unilateral en tumores bien lateralizados) Hipofaringe: niveles II-IV bilat. Laringe T2: niveles II-III y VI si compromete subglotis

48 Irradiación unilateral N - Tumores de amigdala T1-2 N0 O Sullivan: 3.5% falla contralateral con RT amigdala + cuello ipsilateral. >riesgo cuando T compromete paladar y base lengua o N+ (si ambos: 21% fallo contralat) IJROBP Vol. 51, No. 2, pp , 2001

49 Irradiación unilateral

50 Irradiación unilateral N+ Rusthoven: 20 pts con Ca. de amígdala lateralizados T1-3 (sin compromiso de base de lengua ni linea media de paladar) N1-2b (f-up 19 meses) prospectivamente RT primario + cuello ipsilateral: no fallos contralaterales Xerostomia G2 1pt (5%), no tox G3 IJROBPVol. 74, No. 5, pp , 2009

51 Irradiación unilateral N+ HPV+ Gamez: 23 pts con Ca. Orofaringe, N+ (70% N2), lateralizado >1cm línea media, sin compromiso base lengua. Cuello contralateral neg (clinico y PET). HPV+ No fallos contralaterales 100% CLR, OS 2 años 96% Baja toxicidad (9% xerostomia G2, no tox >G2) IJROBP Volume 90 Number 1S Supplement 2014

52 Novedades Omision nivel V en irradiacion orofaringe localmente avanzado. HPV + con IMRT Individual superselective nodal RT para N0 basada en sentinel node SPECT/CT ayuda a seleccionar los niveles de drenaje a tratar ASTRO 2016

53 Conclusiones IMRT imprescindible en CyC <<<TOXICIDAD Fundamental una meticulosa selección y delineación de los niveles ganglionares Status HPV (mejor pronóstico): ayudaría en la selección de niveles y dosis Cada vez mayor selección de niveles

54 Conclusiones No desviarnos de nuestro objetivo Calidad de Vida Control tumoral

55 Muchas Gracias por su Atención